TITULO: TEMPO DE PERMANÊNCIA E MORTALIDADE HOSPITALAR COMPARAÇÃO ENTRE HOSPITAIS PÚBLICOS E PRIVADOS

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1 TITULO: TEMPO DE PERMANÊNCIA E MORTALIDADE HOSPITALAR COMPARAÇÃO ENTRE HOSPITAIS PÚBLICOS E PRIVADOS Autores: Mônica Martins Departamento de Administração e Planejamento em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz FIOCRUZ. Régis Blais GRIS, Départment d Administration de la Santé, Faculté de Médicine, Université de Montreal, Canadá

2 Introdução A utilidade de indicadores de desempenho clínico para monitorar a qualidade da assistência tem sido destacada na literatura. A análise comparativa de indicadores de resultado constitui um importante instrumento para o monitoramento do desempenho dos prestadores, sobretudo daqueles que prestam cuidado hospitalar. Variações no cuidado hospitalar se explicam primeiramente por diferenças no perfil de pacientes atendidos, portanto a comparação de indicadores requer a caracterização e mensuração do perfil de casos atendidos e da gravidade destes 3. A disponibilidade de grandes bases de dados administrativos informatizados, também, fomentou este tipo de abordagem, permitindo que estes fossem crescentemente utilizados no monitoramento do desempenho 7. Considerando a importância de controlar as características dos paciente diferentes estratégias metodológicas são empregadas. Diversos sistemas de classificação de pacientes segundo a gravidade são disponíveis 3. Os sistemas mais refinados de classificação de gravidade requerem a incorporação de variáveis clínicas, nem sempre de fácil obtenção, o que representa uma dificuldade para o seu uso. Alguns sistemas têm sido desenvolvidos para aplicação em bancos de dados administrativos. As metodologias que utilizam as comorbidades como forma de ponderar seu efeito sobre o prognóstico do paciente são adequadas ao uso de base de dados administrativas, esta fonte de dados dispõem em geral de informação diagnostica.

3 Pode-se supor que diferenças entre organizações públicas e privadas são dadas por diferenças quanto aos objetivos ligados à competição e à lucratividade, à administração e aos mecanismos de controle e regulação, à incorporação tecnológica, à eficiência e ao processo de cuidados ao pacientes. O objetivo deste trabalho é avaliar si variações no desempenho clínico dos hospitais mensurado pela mortalidade e tempo de permanência, são relacionadas à natureza jurídica (público ou privado), levando em conta diferenças nas características dos pacientes tratados (incluindo a gravidade do caso). Metodologia Este estudo é limitado a região de Ribeirão Preto (SP) e refere-se aos anos de 1996 à Foram selecionados motivos de admissão específicos (infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia, doenças cérebro-vasculares e outras doenças isquêmicas do coração excluindo IAM ). As informações utilizadas são provenientes da base de dados sobre produção hospitalar da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto que cobre 100% das internações realizadas na região 5. Pacientes com idade menor de 18 anos foram excluídos. Com este critério selecionou-se casos. Ajuste de risco. Analisar comparativamente o desempenho de hospitais coloca a importância de medir diferenças no perfil de casos tratados, evitando-se assim tratar como semelhantes unidades com perfis assistenciais diferenciados. Com este propósito, os fatores de risco dos pacientes (gravidade) são variáveis utilizadas para o ajuste dos indicadores de desempenho clinico dos hospitais. Neste estudo utilizou-se as seguintes variáveis: sexo, idade, diagnóstico principal e medidas de gravidade baseadas nas comorbidades. O índice de

4 comorbidade empregado para avaliar o desempenho entre hospitais públicos e privados foi selecionado com base no resultado da comparação da validade do Índice de comorbidade de Charlson (ICC) 1 e do índice desenvolvido neste estudo 4. Este novo índice foi desenvolvido empiricamente com base nas 30 condições clinicas examinadas originariamente por Charlson et al. 1 e em outras comorbidades cuja freqüência na população estudada era igual ou superior à 1%. Um peso é atribuído para cada comorbidade com base no risco relativo (regressão de Cox). Com base na capacidade preditiva destes índices de comorbidade optou por utilizar o índice desenvolvido nesta pesquisa (estatística C: novo índice = 0,76 vs. ICC = 0,72). Análise dos dados. O tempo de permanência é compreendido como uma medida do processo de cuidado que representa a dimensão de eficiência técnica do desempenho clínico. A mortalidade é uma medida de resultado que expressa a dimensão de efetividade. Foram desenvolvidos modelos específicos para cada um dos indicadores de desempenho analisados. As variáveis dependentes foram: tempo de permanência (numero de dias) e mortalidade (ocorrência de óbito sim/não). As analises realizadas compreendem dois níveis: o paciente e o hospital. As variáveis independentes foram classificadas enquanto atributos dos hospitais e dos pacientes. As estimativas da gravidade dos casos foram realizadas ao nível do pacientes. As informações sobre as características dos hospitais foram utilizadas ao nível do hospital. O tempo de permanência foi também utilizado como variável independente no modelo testado para a mortalidade hospitalar. A estrutura dos hospitais foi mensurada com base no tamanho (numero de leitos) e volume de caso. A natureza jurídica (pública e privada) dos hospitais foi a variável independente relacionada a estrutura dos hospitais privilegiada neste estudo. A informação sobre a fonte de pagamento

5 da internação (SUS/não SUS) foi utilizada ao nível do pacientes como indicativo da condição social e estabilidade finaneira. O tempo médio de internação hospitalar, a idade média e o escore médio de gravidade dos pacientes de cada hospital foram testados também ao nível do hospital. Para comparar o desempenho clinico dos hospitais utilizou-se a regressão múltipla multi-nível, de forma a levar em conta a estrutura hierárquica dos dados analisados 2. O modelo hierárquico logístico foi utilizado para analisar a mortalidade hospitalar e um modelo hierárquico linear foi utilizado para o tempo de permanência (transformação logarítmica). Os casos cujo tempo de permanência foi superior a 30 dias foram analisados separadamente por serem considerados desviantes. Resultados As internações motivadas pelos diagnósticos selecionados foram nos anos estudados. A idade média era de 61 anos com uma predominância de homens (55%). O índice de comorbidade médio foi 0,64. A duração média das internações foi de 5,6 dias. A taxa de mortalidade foi de 10,4%. Cinqüenta e oito porcento das internações foram financiadas pelo SUS. Os hospitais se distinguem com relação ao numero de leitos, ao volume total de casos e ao perfil de casos (idade média entre 44 e 62 anos; índice médio de comorbidade entre 0 e 0,93). No modelo hierárquico logístico a natureza jurídica do hospital, controlado por outras variáveis centradas na média, mostrou um efeito protetor (odds ratio = 0,41). Isto eqüivale a dizer que a probabilidade de morte dos pacientes admitidos para os diagnósticos trabalhos

6 num hospital privado é 144% maior que aquela dos pacientes admitidos em hospitais públicos. Os estabelecimentos públicos atendem pacientes mais graves (numero de comorbidade: hospitais públicos 1,5 vs. hospitais privados 0,5; índice de comorbidade: hospitais públicos 1,58 vs. privados 0,52) e oferecem maior chance de obter resultados favoráveis. Com relação ao tempo de permanência no modelo hierárquico linear não se observou a hipótese de variabilidade entre hospitais públicos (6,7 dias) e privados (5,3 dias). Menos de 1% dos casos (n=260) permaneceram mais de 30 dias (desviantes), comparativamente aos casos não desviantes estes foram mais submetidos à cirurgias (0,58 vs. 0,14 procedimentos); houve maior proporção de internações financiadas pelo SUS (77% vs. 58%) e maior proporção de internações em hospitais públicos (57% vs. 21%). Discussão A avaliação do desempenho dos serviços de saúde e da qualidade do cuidado é essencial. A complexidade do conceito de desempenho traz dificuldades para explicar as variações e para fazer um julgamento sobre a existência de problemas na qualidade dos cuidados 6. A avaliação de indicadores de desempenho permitiu desenhar um retrato pontual e simplificado dos fatores em jogo, que são tanto diversificados como difíceis de mensurar, foram utilizados aqui somente dois indicadores. Por outro lado, este estudo traz novos elementos ao debate sobre o caracter pluralista do sistema de saúde brasileiro: o desempenho clínico dos hospitais públicos, mensurados pela mortalidade hospitalar

7 ajustada, é superior à dos hospitais privados. O tempo de permanência foi homogêneo entre as internações analisadas, sendo semelhante entre os dois tipos de hospital, portanto os hospitais privados estudados não têm melhor eficiência técnica que os hospitais públicos. Não se observou associação importante entre o tempo de permanência e a mortalidade hospitalar. De fato a natureza da relação entre estes dois indicadores é difícil de precisar. O tempo de permanência traduz o efeito de diversos determinantes: disponibilidade de leitos de longa permanência, política de admissão e alta das organizações, gravidade do caso, prática médica, mudanças tecnológicas, processo de cuidado, modalidade de financiamento ou busca de eficiência. Sendo assim recomenda-se que o tempo de permanência seja considerado como variável de controle quando se compara a mortalidade entre hospitais. Principais limitações. A qualidade do processo de cuidado não foi avaliada. Os resultados não podem ser generalizados para o Brasil, este estudo é circunscrito aos hospitais e a população estudada. Limites de informações inerentes à base de dados secundaria devem ser considerados. Outras variáveis ligadas, por exemplo, ao corpo clínico, as atividades de ensino e pesquisa, as tecnologias disponíveis e ao processo de cuidado não puderam ser examinadas. Podem ainda persistir imperfeições na mensuração da gravidade dos casos. Para melhor compreender as diferenças entre os prestadores públicos e privados é necessário aprofundar a avaliação das diferenças nas características da estrutura e do processo de atendimento, na cultura organizacional e nos mecanismo de regulação. Contudo, ainda que problemas conceituais e metodológicos devam ser resolvidos, as taxas de mortalidade e outros indicadores devem ser considerados como instrumentos úteis para distinguir os serviços ou prestadores cujo desempenho varie. É importante que este tipo de

8 analise seja realizada para outras unidades geográficas. Igualmente é fundamental desenvolver estratégias que permitam o monitoramento continuo do desempenho clinico dos hospitais. Para tal é necessário aprimorar o sistema de informação brasileiro no sentido de aumentar sua validade e desenvolver indicadores apropriados. O ajuste de indicadores pelos fatores de risco dos pacientes é uma condição essencial a toda comparação entre prestadores de cuidado de saúde. Neste sentido é possível desenvolver índices de comorbidade empíricos validos e com capacidade de discriminação adequada. Referências 1. Charlson ME et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Journal of Chronic Disease 1987; 40: Goldstein H. Multilevel statistical models. New York NY: Halstead Press, Iezzoni L. Risk adjustment for measuring health care outcomes. Ann Arbor MI: Health Administration Press, Martins M e Blais R. Avaliação do uso de índice de comorbidade para ajuste de risco de indicadores de performance hospitalar. Livro de Resumos do V Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Revista Brasileira de Epidemiologia; Suplemento Especial; Março de 2002, pg Rocha JSY et al. Quarenta anos da F.M.R.P. - USP - O Departamento de Medicina Social. Medicina, Ribeirão Preto 1992; 25(1): Sicotte C et al. A conceptual framework for the analysis of health care organizations performance. Health Service Management Research 1998; 11:

9 7. Wray NP et al. Case-mix adjustment using administrative databases: a paradigm to guide future research. Medical Care Research and Review 1997; 54(3):

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