ESTRATÉGIA DA POSIÇÃO PRONA EM PREMATUROS DE BAIXO PESO NA VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TRATAMENTO DA HIPOXEMIA

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1 ESTRATÉGIA DA POSIÇÃO PRONA EM PREMATUROS DE BAIXO PESO NA VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TRATAMENTO DA HIPOXEMIA STRATEGY OF THE PRONE POSITION IN PREMATURES WITH LOW WEIGHT IN THE MECHANICAL VENTILATION OF THE HYPOXEMIA TREATMENT Aline Pereira da Rocha*,Taiane Cardoso Guimarães**, Elisângela Ferreira Vaz***, André Rebello****Rosa Maria Donadello Diogo Maini *Acadêmica do curso de Fisioterapia na UCB, **Acadêmica do curso de Fisioterapia na UCB, ***Acadêmica do curso de Fisioterapia na UCB, ****Professores da UCB e Mestres em Ciência da Motricidade Humana RESUMO O presente estudo analítico prospectivo de coortes tem como objetivo determinar o efeito do posicionamento prono na melhoria da oferta de oxigênio em prematuros de baixo peso em ventilação mecânica no tratamento da hipoxemia. A amostragem da pesquisa foi constituída de 10 prematuros de acordo com os critérios de inclusão e exclusão deste estudo, internadas na UTI Neonatal dos hospitais Geral de Bonsucesso e Maternidade Alexander Fleming com diagnóstico de hipoxemia em ventilação mecânica. O Registro dos dados protocolados a curto prazo, ou seja, no período de 24 horas, pela manhã e tarde, no período abril a junho de Os resultados desse estudo analítico prospectivo de coortes concluiu que a posição prona foi benéfica para prematuros de baixo peso sob ventilação mecânica na reversão da hipoxemia, pois favoreceu a redução dos parâmetros ventilatórios, como a PIP e a freqüência, o que pode ser atribuído à melhora da mecânica respiratória em prono, assim garantiu uma melhor oferta de oxigênio. O presente estudo pretendeu analisar os resultados obtidos com o posicionamento prono na reversão da hipoxemia. Palavras Chaves: Prematuro, Hipoxemia, Baixo Peso, Ventilação Mecânica, Posição Prona.

2 ABSTRACT Objective: the present prospectivo analytical study of coortes it has as objective to determine the effect of the positioning prono in the improvement of offers of oxygen in prematures of low weight in ventilation mechanics in the treatment of the hypoxemia. Methods: The sampling in accordance with goes to be made in a group of 10 prematures the criteria of inclusion and exclusion of this study, interned in the UTI Neonatal of the hospitals Geral of Bonsucesso and Maternidade Alexander Fleming with diagnosis of hipoxemia in mechanical ventilation. The Register of the protocolled data will be made in a period short-term the 24-hour ones per the morning and late, in the period April the June. Results: The results of this prospectivo analytical study of coortes carried through with simple methodology and not dispendiosos resources, are concluded that the position prona was beneficial for prematures of low weight under ventilation mechanics in the reversion of the hipoxemia, therefore favored the reduction of the ventilatórios parameters, as the PIP and the frequency, what it can be attributed to the improvement of the respiratory mechanics in prono, thus guaranteed the one best one offers of oxygen. Conclusion: The present study prono in the reversion of the hipoxemia intends to analyze the results gotten with the positioning. Key words: Premature, Hypoxemia, Low weight, Mechanical ventilation, Prone position INTRODUÇÃO A hipoxemia é definida como a baixa concentração de oxigênio no sangue. Clinicamente, é diagnosticada pela gasometria sendo a PaO2 < 90mmhg (GRIPPI MA, 1998). No tratamento da hipoxemia durante a ventilação mecânica é bastante comum que se utilizem parâmetros exagerados no respirador, provocando com isso lesões secundárias (RYAN,1996). A ventilação Mecânica é uma assistência ventilatória com movimentos de gases dos pulmões por uma fonte externa, conectada diretamente ao paciente, sendo assim, é indicado para melhorar a hipoxemia, diminuindo o trabalho respiratório e reduzindo o trabalho do miocárdio (ROZOV e CARVALHO,1987). A utilização de recursos adicionais em pacientes com hipoxemia e submetidos à ventilação mecânica, visando a melhora na oxigenação, constitui, atualmente, um dos maiores desafios da terapia intensiva (CURLEY, 2000). O Posicionamento corporal na fisioterapia respiratória busca favorecer resultados mais eficazes no tratamento de neonatos com disfunções pulmonares. A posição supina é freqüentemente a mais utilizada em RN com permanência hospitalar por facilitar a manipulação dos mesmos, entretanto, esse posicionamento interfere na mecânica respiratória. No tratamento da hipoxemia nos Prematuros de baixo peso em 2

3 ventilação mecânica geralmente são utilizados parâmetros exagerados no respirador, provocando com isso lesões secundárias no pulmão (PIVA, 2001). Em Prematuros de baixo peso sob ventilação mecânica controlada, a ventilação dirigese principalmente para as zonas superiores, sendo melhor a oxigenação quando o pulmão doente é posicionado inferiormente. O uso da Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) produz um desvio do fluxo sangüíneo ao pulmão doente, piorando o equilíbrio ventilação perfusão V/Q. Isto ocorre pela hiperdistensão alveolar que comprime os capilares e aumenta a resistência vascular no pulmão normal. O dano pulmonar causado pela Ventilação mecânica está relacionado a abertura (distensão) e fechamento (colapso) alveolar (RIBEIRO,1996). Por conseqüência disto, atualmente está sendo utilizada uma manobra alternativa de recrutamento pulmonar sem a necessidade de altos parâmetros do respirador que é a posição prona. A maioria dos RN tolera a posição prona sem complicações, são poucos os paraefeitos relacionados à mudança de decúbito, mas comumente, é visto o edema subcutâneo córnea, extubação acidental, perda de acesso vascular e taquicardia supraventricular (PIVA, 2001). Em posição prona, o diafragma sofre um deslocamento cefálico pelo conteúdo abdominal, o que favorece o seu movimento contra elevada pressão intra-abdominal. (AZEREDO, 1996). Estudos têm mostrado que adotando-se a posição prona em RN, levando em conta a alteração fisiopatológica e a área pulmonar afetada, pode-se prevenir a hipoxemia e melhorar a oxigenação. Isto porque a posição corporal influi na distribuição da ventilação, da perfusão V/Q, no tamanho dos alvéolos, na mecânica respiratória e na oxigenação arterial (somente em RN com alteração pulmonar). A partir disso, os efeitos do posicionamento corporal, associados as técnicas tradicionais de fisioterapia respiratória, podem beneficiar a função pulmonar e proporcionar uma melhora no resultado terapêutico em determinadas situações ou afecções pulmonares (AUTER JR,1995). A utilização da posição prona nesses prematuros submetidos à ventilação mecânica visa a melhoria na oferta de oxigênio, possibilita a redução dos parâmetros levando assim a prevenção de possíveis complicações pulmonares e sucesso do mesmo. Considerada como uma manobra alternativa de recrutamento pulmonar sem a necessidade de altos parâmetros do respirador, observa-se um melhora na relação ventilação-perfusão (V/Q), ocasionada pela reabertura de áreas não ventiladas previamente (AUTER JR, 2001). Os efeitos do posicionamento em prono em Prematuros de baixo peso com hipoxemia submetidos a ventilação mecânica têm sido investigado em diversas circunstâncias do período neonatal. Entretanto, existem alguns benefícios da posição prona na mecânica pulmonar, 3

4 como maior volume corrente, menor função diafragmática, menor incoordenação toracoabdominal, decréscimo do Co² expirado e melhora da complacência (ANTUNES, 2003). Este estudo foi proposto em prematuros de baixo peso na ventilação mecânica, com o objetivo de determinar os efeitos da posição prona a curto prazo no tratamento da hipoxemia. MÉTODOS Este estudo clínico prospectivo e não randomizado realizou-se na unidade de terapia intensiva (UTI) Neonatal, dos Hospitais Geral de Bonsucesso e Maternidade Alexander Fleming, no ano de 2006 no período em curto prazo de abril a junho. A amostra incluiu 10 Recém-Nascidos Prematuros (menor que 37 semanas) de baixo peso (abaixo de 1000Kg) em ventilação mecânica com hipoxemia. A mesma atende os seguintes critérios: De inclusão: - Idade gestacional menor que 37 semanas e peso de nascimento inferior a 1000 Kg; - RN que apresentasse hipoxemia necessitando de ventilação mecânica na primeira semana de vida; - Ausência de malformação congênita e de condições clínicas ou cirúrgicas que impossibilitam o posicionamento em prono; - Mudança de posição prona no período de 72 horas. De exclusão: - Intercorrência clínica ou cirúrgica que impossibilitasse a manutenção da posição prona, no início do estudo, ou que interrompesse o tratamento; - Impossibilidade de obtenção de todos os dados do protocolo; - Violação inadvertida do protocolo, ou permanência do RN fora da posição de estudo por mais de uma hora por dia na parte da manhã e a tarde além do previsto; - RN que possuam cateter umbilical. Dos 10 RNs incluídos nenhum foi a óbito no período do estudo. O protocolo consistia em alterar duas vezes a posição do RN entre prono e supino, e acompanhar o comportamento das variáveis. O procedimento iniciou-se após a higiene, exame físico, coleta de exames laboratoriais inclusive a Pao2 e Pco2, radiografias torácicas, e depois de 1 hora de dieta. O RN é posicionado por 30 minutos na posição supina, sendo registrado e preenchido o protocolo a 4

5 seguir e; posteriormente posiciona-se o RN em prono por mais 30 minutos e novos dados são registrados. A observação ocorreu durante as 24 horas do dia, pela manhã e pela tarde, no período de abril a junho e sempre após a intervenção da fisioterapia respiratória de rotina. O protocolo não submeterá o registro e intervenção fisioterapêutica, sendo essa uma questão para o próximo estudo. Tabela de estudo: Hospital RN Peso Nascimento: Peso Atual: Diagnóstico: Idade gestacional: Idade Corrigida: Data do início: Data do término: Posição Data Hora FC FR/IMV Spo2 Fio2 Supino 30` Prono 30` Supino 30` Prono 30` Os RNs foram monitorizados por saturímetro (Dixtal Dx 2010) continuamente, registrando a intercorrência de cada RN quanto à freqüência respiratória, freqüência cardíaca, a saturação de O ² e os parâmetros do ventilador. Na comparação entre o posicionamento supino e prono, as variáveis foram analisadas através de testes estatísticos. RESULTADOS O total foi de 10 Recém-Nascidos de ambos os sexos (04 meninas e 06 meninos) com idade gestacional menor que 37 semanas apresentando peso menor que 1000 kg. Na comparação entre os grupos supino e prono, utilizou-se o teste t de Student ou o teste de Mann Withney, desvio padrão da media e o teste p para as variáveis quantitativas. As características dos parâmetros estão abaixo: 5

6 Na tabela 1 observam-se os resultados do Teste-t de student pareado para os valores médios das variáveis referentes à avaliação realizada no grupo em posição supino. TABELA 1: Resultado do Teste t para as variáveis intra-grupo na posição supino VARIÁVEIS x/s Pré Pós t p FC 144,9 ± 12,86 141,20 ± 8,78 1,29 0,22 FR/IMV 68,00 ± 32,83 68,60 ± 31,61-0,50 0,62 Spo2 89,00 ± 2,47 91,70 ± 2,54-4,62 0,03 Fio2 0,87 ± 0,92 0,93 ± 0,83-0,28 0,78 FC = freqüência cardíaca; FR/IMV = relação entre freqüência respiratória e inspiração voluntária máxima; Spo2 = saturação; Fio2 = oferta de oxigênio; x/s= desvio padrão da média; t= Teste t- de student; p = valor Na tabela 2 observam-se os resultados do Teste-t de student pareado para os valores médios das variáveis referentes à avaliação do grupo na posição prona. Constata-se que apenas a variável Spo2 apresentou diferença estatisticamente significativa (p<0,05). TABELA 2: Resultado do Teste t para as variáveis intra-grupo na posição prono VARIÁVEIS x/s Pré Pós T p FC 142,2 ± 11,01 136,1 ± 10,52 1,66 0,13 FR/IMV 66,1 ± 30,09 65,4 ± 29,9 0,51 0,61 Spo2 94,4 ± 2,99 96,1 ± 2,18-2,48 0,05 Fio2 0,86 ± 0,92 0,93 ± 0,82-0,33 0,74 FC = freqüência cardíaca; FR/IMV = relação entre freqüência respiratória e inspiração voluntária máxima; Spo2 = saturação; Fio = oferta de oxigênio; x/s= desvio padrão da média; t= Teste t- de student; p= valor Na tabela 3 observam-se os resultados do Teste-t de student independente para os valores médios das variáveis referentes à avaliação inter- grupo antes do procedimento. 6

7 Tabela 3: Resultados do Teste t inter-grupo antes dos procedimentos VARIÁVEIS t p FC 0,50 0,62 FR/IMV 0,11 0,91 Spo2-4,32 0,03 Fio2 0,02 0,98 FC = freqüência cardíaca; FR/IMV = relação entre freqüência respiratória e inspiração voluntária máxima; Spo2 = saturação; Fio2 = oferta de oxigênio; x/s= desvio padrão da média; t= Teste t- de student; p= valor Na tabela 4 observam-se os resultados do Teste-t de student independente para os valores médios das variáveis referentes à avaliação inter-grupo após o procedimento. Tabela 4: Resultados do Teste t inter-grupo depois dos procedimentos VARIÁVEIS t P FC 1,17 0,25 FR/IMV 0,23 0,81 Spo2-4,15 0,05 Fio2 0,00 1,00 FC = freqüência cardíaca; FR/IMV = relação entre freqüência respiratória e inspiração voluntária máxima; Spo2 = saturação; Fio2 = oferta de oxigênio; x/s= desvio padrão da média; t= Teste t- de student; p= valor 7

8 Os Resultados na Saturação: A relação Spo2 media antes de ser posta na posição prona era 89 ± 2,47, variando de Gráfico da Saturação Supino Pós Prono Pós Supino Pré Prono Pré Supino SpO2 Prono SpO SpO2 85 a 92%. Os valores médios para a relação Spo2 após a mudança para posição prona eram 96,1 ± 2,18, variando de 93 a 99%. Houve uma diferença significativa entre a relação Spo2 e a posição prona após 30 minutos ( p > 0,05) e supino ( p = 0,03). Na saturação de oxigênio, entretanto, os episódios de dessaturação foram mais freqüentes em supino. No grupo em posição prono, os parâmetros ventilatórios foram diminuídos mais rapidamente, e a necessidade de reintubação foi menos freqüente. Não houve efeitos adversos da posição prona. Os Resultados na Freqüência Cardíaca e Respiratória: Gráfico da Freqüência Cardíaca Supino Pós Prono Pós Supino Pré Prono Pré Supino FC Prono FC Fc A relação da FC media antes de ser posta na posição prona era 144,9 ± 12,86, variando de 122 à 162 bpm. Os valores médios para a relação FC após a mudança para posição prona eram 136,1 ± 10,52, variando de 123 à 158 bpm. 8

9 Gráfico da Freqüência Respiratória Supino Pós Prono Pós Supino Pré Prono Pré Supino FR Prono FR FR A relação da FR média antes de ser posta na posição prona era 68 ± 32,83, variando de 49 a 160 irpm. Os valores médios para a relação FR após a mudança para posição prona eram 66,1 ± 30,09, variando de 50 a 151 irpm. Evidenciamos efeito do posicionamento na freqüência cardíaca e na freqüência respiratória dos prematuros estudados, e, neste aspecto, não há consenso na literatura. No nosso estudo, os valores de freqüência cardíaca foram menores na posição prona, enquanto que Sahni (1999) encontraram o inverso, e Meade et al. (2001) relataram diminuição da freqüência respiratória nos RNs em prono. Esta variabilidade pode ser decorrente de diferenças na casuística e no método dos estudos. A relação da FiO2 media antes de ser posta na posição prona era 0,93 ± 0,83, variando de 0,30 a 3,00. Os valores médios para a relação FiO2 após a mudança para posição prona eram 0,93 ± 0,82, variando de 0,5 a 2.1. Gráfico da Oferta de oxigênio Supino Pós Prono Pós Supino Pré Supino FiO2 Prono FiO2 0,8 0,85 0,9 0,95 FiO2 9

10 A posição do RN teve influência significativa na FiO 2, a posição prona favoreceu a diminuição do Fio2 e da freqüência respiratória do respirador, com diferença significativa entre os grupos supino. A Fio2 foi avaliada e obteve os seguintes resultados: - valores da SpO 2 maiores que 90%, não requerendo aumento transitório da FiO 2 ; - freqüência respiratória menor que 60 irpm; - freqüência cardíaca menor que 140 bpm. Os resultados deste estudo analítico prospectivo de coortes em que adotou-se, metodologia simples e recursos não dispendiosos, mostrou que a posição prona é benéfica para prematuros de baixo peso, podendo alterar parâmetros e sem efeitos indesejáveis. DISCUSSÃO A Casuística foi constituída de prematuros de muito baixo peso, com idade gestacional menor de 37 semanas. Esta é uma característica importante da amostra, pois estes RNs apresentam elevadas mortalidade neonatal e grandes limitações em sua função respiratória, seja no controle central da respiração, na imaturidade anatômica e bioquímica pulmonar, e também na mecânica respiratória. A prematuridade dos centros respiratórios (que produzem estímulos irregulares), a fraqueza da musculatura respiratória e da caixa torácica (dificultando a produção de pressões negativas), a imaturidade do parênquima pulmonar (menor número de alvéolos de capilares de fibras elásticas, estroma conjuntivo mais espesso, epitélio alveolar mais alto) são fatores de risco para que o prematuro de baixo peso fique sujeito a crises de hipoxemia, apnéia e cianose (MARCONDES,1974). Houve a preocupação na falha da manobra em prona e justifica-se por associar-se com aumento na mortalidade e prolongamento do tempo de UTI por extubação. Neste estudo não ocorreu nenhuma extubação acidental, nem perda de acesso vascular. Em um número significativo de paciente com hipoxemia o posicionamento em prona pode rapidamente melhorar a oxigenação arterial e sua inclusão no tratamento da hipoxemia. Entretanto, não se trata de uma manobra inócua e a cautela é necessária quando da decisão de colocar um recém-nascido em pronação. CONSIDERAÇÕES FINAIS Em nosso estudo, demonstramos que a posição prona é um procedimento simples e não invasivo que, quando aplicado em RNs prematuros de baixo peso com hipoxemia, em 10

11 ventilação mecânica, promove melhora na oxigenação nos primeiros 30 minutos em maioria dos RNs, sem aumentar os ricos e custos. Não registramos efeitos adversos atribuídos à mudança de posição. Utilizamos como medida principal de desfecho o impacto da oxigenação dos RNs após realizarmos mudança de decúbito, durante a ventilação mecânica. Considerando que o posicionamento prono pode ser uma boa opção para o tratamento da hipoxemia. Novos estudos devem avaliar a eficácia e segurança desse posicionamento em prematuros, pois mesmo com os dados atuais disponíveis, esta manobra é pouco utilizada por receio de alguns profissionais e por ser de difícil acesso para alguns profissionais. 11