Tratamento endodôntico em molar decíduo com fístula no palato relato de caso

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1 658 Full Dent. Sci. 2014; 5(20): Tratamento endodôntico em molar decíduo com fístula no palato relato de caso Endodontic treatment of deciduous molar with palatine fistula case report Joseane Mary de Queiroz Nascimento 1 Gimol Benchimol de Resende Prestes 2 Maurício Bacarin Silva 3 Resumo A realização da Endodontia em decíduos com comprometimento pulpar é importante, uma vez que a permanência destes na cavidade bucal servirá de guia para a erupção dos permanentes sucessores. Ocorre que quando a lesão endodôntica não é tratada e se estende além da polpa coronária pode surgir uma fístula, sinal clínico de que na região existe infecção em atividade. A incidência de fístula no palato em crianças é rara. O objetivo deste artigo foi relatar um caso clínico de tratamento endodôntico radical realizado em molar superior decíduo com presença de fístula. Paciente infantil, gênero feminino, 3 anos, apresentava inicialmente edema facial no lado esquerdo e dor de grande intensidade. O dente 64 tinha uma restauração com recidiva de cárie e polpa necrosada com fístula no palato, levando ao diagnóstico de abscesso dentoalveolar agudo. Foi feito como urgência cirurgia de acesso e localização dos condutos radiculares com uso de formocresol como medicação e o dente foi restaurado provisoriamente. Retorno após 7 dias, com sensível melhora do quadro clínico. Com respeito às técnicas de manejo do comportamento infantil, na sequência foi realizado um eficiente preparo biomecânico e obturação com cimento de óxido de zinco e eugenol. A restauração definitiva foi feita com resina composta após 7 dias. Controle após 8 meses não apresentou alterações clínicas ou radiográficas. A manutenção de elementos decíduos na arcada permite completar seu ciclo biológico e proporcionar condições apropriadas para o crescimento e desenvolvimento das bases apicais e do sucessor permanente. Descritores: Endodontia, dente decíduo, fístula dentária. Abstract Endodontics in deciduous teeth with compromised pulp is important, since their permanence in the oral cavity will guide the permanent successor eruption. When the endodontic lesion is not treated it extends beyond the coronary pulp and a fistula may appear indicating a clinical sign of infection activity in this site. The incidence of palatal fistula in children is rare. The aim of this paper was to report a clinical case of endodontic treatment performed in a deciduous superior molar presenting fistula. A 3-year-old female patient presented facial edema on the left side and great intensity pain. Dental element 64 was restored. However, it 1 Graduada em Odontologia IAES, Mestranda em Periodontia UNIFEB. 2 Ma. e Drª. em Odontopediatria UFSC, Profª. de Odontopediatria UEA. 3 Me. em Ciências da Saúde UFAM, Esp. em Odontopediatria UEA, Prof. da disciplina de Odontopediatria UEA. do autor: joseane.mqnascimento@gmail.com Recebido para publicação: 11/10/2013 Aprovado para publicação: 20/11/2013 Como citar este artigo: Nascimento JMQ, Resende GB, Silva MB. Tratamento endodôntico em molar decíduo com fístula no palato relato de caso. Sci. 2014; 5(20): Relato de caso / Case report

2 Full Dent. Sci. 2014; 5(20): had recurrence of decay and pulpal necrosis with palatal fistula, leading to diagnosis of acute dentoalveolar abscess. As an urgency procedure, access surgery and location of radicular canals were made and formocresol used as an interappointment dressing in pulpectomy with temporary restoration. There was an improvement in her clinical state after 7 days. Respecting the management of infant behavior, it was performed an efficient biomechanical instrumentation and filling with zinc oxide eugenol cement. Definitive restoration was made with composite after 7 days. After 8 months there was no clinical or radiographic worsening. The permanence of deciduous teeth in the dental arches allows the end of their biological cycle and provides appropriate conditions to apical bases growing and development including the permanent successor teeth. Descriptors: Endodontics, deciduous tooth, dental fistula. Introdução Segundo dados do Ministério da Saúde 20 (2004), a ocorrência de cárie na dentição decídua em crianças brasileiras é expressiva e 75% dos dentes com cárie profunda apresentam comprometimento pulpar 19. A evolução da doença cárie origina lesões periapicais com presença de fístula por meio da disseminação de sua microbiota. Isso ocorre pela progressão da lesão cariosa até o nível da polpa. A cavidade pulpar completamente contaminada produz toxinas bacterianas, substâncias agressivas decorrentes da necrose séptica da polpa, que terminam por alcançar os tecidos adjacentes 28. Infecções odontogênicas que se desenvolvem dentro de lesões inflamatórias periapicais podem perfurar o tecido ósseo, drenando material supurativo inicialmente em tecido mole e, por conseguinte, dentro da cavidade oral através de uma fístula 26. Um dos objetivos da clínica de Odontopediatria tem sido a manutenção da dentição decídua em condições anátomo-funcionais até o momento de sua esfoliação fisiológica. Esses dentes são de fundamental importância para o desenvolvimento da criança, quanto à nutrição, oclusão e estética 8. O tratamento endodôntico dos dentes decíduos está indicado quando for possível sua manutenção no arco, normalmente é necessário em consequência da doença cárie ou traumatismo que podem provocar inflamação pulpar irreversível ou necrose 13. Azevedo et al. 2 (2009) relataram que o tratamento endodôntico na dentição decídua com comprometimento pulpar irreversível, principalmente em molares, tem sido questionado. A razão seria a dificuldade de manipulação do complexo sistema de canais radiculares. No entanto, existe um consenso em Odontopediatria da importância desta terapia para a manutenção de dentes decíduos nas arcadas dentárias. Diversos autores descrevem esse procedimento como complexo devido a certas peculiaridades da dentição decídua no que diz respeito à anatomia e à topografia dos canais radiculares, sua relação com as estruturas anexas, o ciclo biológico do dente e fatores etiológicos da doença pulpar 5,16. Apesar das dificuldades citadas, o primeiro estudo clínico encontrado na literatura sobre tratamento endodôntico em dentes decíduos, o qual foi realizado por Gould 14 (1972), utilizou a instrumentação, irrigação e obturação com alto índice de sucesso 13. Segundo Berguer 8 (2002), alguns aspectos devem ser considerados para a indicação correta do tratamento de um dente decíduo com necrose pulpar: importância estratégica do dente; existência de suporte ósseo e pelo menos dois terços de porção radicular; coroa clínica em condições de receber uma restauração e saúde geral do paciente em condições de normalidade. Não se discute que a terapia pulpar, em especial a pulpectomia, apresenta importante tópico na Odontopediatria, sendo o tratamento mais indicado para dentes com inflamação pulpar irreversível ou necrose em decorrência de cárie ou de traumatismo dentoalveolar 1,24. O sucesso do tratamento endodôntico em dentes permanentes está diretamente associado à redução ou à eliminação total das bactérias presentes no canal radicular 9. A microbiota encontrada em dentes decíduos é semelhante à microbiota presente em dentes permanentes com necrose pulpar e lesão periapical 24. O tratamento endodôntico de dentes decíduos deve oferecer atividade antimicrobiana e promover um reparo biológico. Ele permitirá a manutenção destes dentes no arco dentário e restabelecerá a integridade dos tecidos periapicais, daí a importância da seleção de uma técnica que satisfaça esses pré-requisitos. Devido a pouca incidência da presença de fístula no palato em criança e escassos relatos na literatura, este artigo pretende descrever a técnica que foi utilizada no tratamento endodôntico em clínica pediátrica, realizada em molar superior decíduo. Relato de caso Paciente SMF, gênero feminino, 3 anos de idade, melanoderma, residente em Manaus, compareceu à Nascimento JMQ, Resende GB, Silva MB.

3 660 Full Dent. Sci. 2014; 5(20): clínica de Odontopediatria da Faculdade do Amazonas - IAES, relatando dor intensa e edema na face na região de molar superior lado esquerdo (Figura 1). Ao exame clínico constatou-se a ausência de vitalidade do elemento 64, face edemaciada, presença de fístula no palato (Figura 2) e restauração. No exame radiográfico verificou-se a presença de cárie, extensa restauração deficiente e o germe do permanente (Figura 3). A partir dos sinais e sintomas, o diagnóstico foi de abscesso dentoalveolar agudo. Considerando o valor estratégico do dente 64 para servir de guia para a erupção do 1º pré-molar permanente que ocorre somente por volta dos 9 anos e a necessidade que o dente decíduo fosse preservado, o tratamento proposto foi a necropulpectomia. Durante o atendimento na clínica de Odontopediatria o manejo do comportamento foi fundamental para que fosse realizado o tratamento. Buscou-se construir um relacionamento de confiança com a paciente, promovendo o autocontrole da criança e diminuindo o medo e a ansiedade (Figura 4). Inicialmente foi realizado o tratamento de urgência devido à condição de dor intensa, iniciou-se com a abertura e acesso à câmara pulpar com broca esférica (Figura 5), remoção de todo o teto e da polpa coronária com broca endo-z e localização dos três condutos (2 Vestibulares e 1 Palatino) com a lima especial nº10 (Dentsply ). A medicação utilizada foi o formocresol (Biodinâmica ) em bolinha de algodão estéril e restauração provisória (Villevie ). No retorno da paciente após sete dias foi visível a melhora no aspecto clínico, com redução do edema na face e da fístula no palato (Figuras 6 e 7). Para início dos procedimentos, a paciente foi anestesiada com Lidocaína a 3% e Norepinefrina 1: (Lidostesim 3% ) usando a técnica terminal infiltrativa (Figura 8). Figura 1 Aspecto inicial da paciente. Figura 2 Fístula no palato. Relato de caso / Case report Figura 3 Radiografia periapical. Figura 4 Comportamento confiante da paciente durante o atendimento.

4 Full Dent. Sci. 2014; 5(20): Figura 5 Abertura e acesso. Figura 6 Aspecto da paciente na segunda consulta, após sete dias. Figura 7 Redução da fístula após sete dias. Figura 8 Anestesia infiltrativa. Após a realização do isolamento absoluto (Figura 9), iniciou-se a remoção da restauração provisória com broca esférica (Figura 10) para obter acesso à câmara pulpar. A odontometria foi realizada com a técnica de Ingle modificada, tendo como referência apical a borda oclusal do sucessor até a borda oclusal do dente decíduo. Para o preparo biomecânico utilizou-se três limas Flexofile (Dentsply ) de 1ª série, todas na medida de 9 mm, nº15, 20 e 25 (Figura 11A-C) e irrigação dos canais com hipoclorito de sódio a 1% (Biodinâmica ) (Figura 12). Após a instrumentação, foi efetuada a secagem dos canais com cone de papel absorvente (Dentsply ) estéril no comprimento de trabalho (Figura13). Os canais radiculares foram obturados com cimento de óxido de zinco (AAF do Brasil ) + Eugenol (Biodinâmica ) (Figura 14), e espatulados em placa de vidro para que o cimento ficasse em ponto de suspiro (Figura 15). O material obturador foi levado até o interior dos condutos radiculares com a broca Lentulo na medida do comprimento de trabalho (Figura 16) de forma que todos os condutos fossem preenchidos. Foi realizada radiografia periapical do elemento para verificação do total preenchimento dos 3 condutos com o cimento obturador (Figura 17) e restauração provisória (Villevie ). Após sete dias foi feita a substituição da restauração provisória pela restauração definitiva em resina composta cor A1(3M ) (Figura 18). Após oito meses, a paciente compareceu à clínica sem queixas e sem alterações clínicas no elemento tratado (Figura 19). Radiograficamente o dente apresentou-se preenchido por material obturador, e a presença do germe do sucessor permanente em posição e preservado (Figura 20). Nascimento JMQ, Resende GB, Silva MB.

5 662 Full Dent. Sci. 2014; 5(20): Figura 9 Isolamento absoluto. Figura 10 Remoção da restauração provisória. A B C Figura 11 (A-C) Imagem com lima flexofile todas em 9 mm. A) Lima nº15. B) Lima nº20 e C) Lima nº25. Relato de caso / Case report Figura 12 Irrigação com hipoclorito de sódio 1%. Figura 13 Secagem com cone de papel absorvente estéril.

6 Full Dent. Sci. 2014; 5(20): Figura 14 Material obturador de cimento de óxido de zinco e eugenol. Figura 15 Cimento em ponto de suspiro. Figura 16 Obturação com Lentulo. Figura 17 Radiografia periapical do elemento 64 obturado. Figura 18 Restauração definitiva em resina composta. Figura 19 Elemento 64 preservado. Figura 20 Radiografia periapical do elemento 64 preservado. Discussão A cárie dental tem aumentado em escala mundial, gerando um problema em termos de saúde pública e das técnicas de tratamento disponíveis 3. Segundo o Ministério da Saúde 20 (2004), a presença de cárie na dentição decídua em crianças brasileiras é significativamente alta, principalmente em crianças com idade menor ou igual a 3 anos; e em crianças entre 5 a 12 anos, apresentando pelo menos três dentes cariados, corroborando com os achados do caso. A manutenção de dentes decíduos é um conceito importante e está normalmente relacionado ao tratamento endodôntico 3. No dente decíduo, a câmara pulpar é mais ampla em relação aos dentes permanentes, Nascimento JMQ, Resende GB, Silva MB.

7 664 Full Dent. Sci. 2014; 5(20): Relato de caso / Case report os cornos pulpares são mais proeminentes. Esta anatomia pode facilitar a exposição da polpa pela cárie dental ou lesão traumática, como fraturas dentais, levando a necrose do tecido pulpar. A necrose pulpar implica na parada dos processos metabólicos da polpa dental e, consequentemente, a perda da sua estrutura e também de suas defesas naturais. A exposição do tecido pulpar ao meio bucal e sua decomposição fornecerão condições ideais para a proliferação microbiana no interior do canal radicular 11,29. Em casos de necrose pulpar, todos os microrganismos da cavidade bucal tem a capacidade de invadir o canal radicular, mas as condições existentes em seu interior permitem apenas o crescimento de um grupo restrito de bactérias capazes de fermentar aminoácidos e peptídeos 29. A terapêutica proposta foi o tratamento endodôntico radical, já que a coroa clínica estava em condições de receber uma restauração. Foi considerada a importância estratégica do dente 64 que atua guiando a erupção do 1º pré-molar permanente (elemento 24) e também mantém o espaço, uma vez que o sucessor só irá erupcionar por volta dos 9 anos de idade. A pulpectomia é um tratamento de rotina na prática clínica odontopediátrica, constituindo uma das últimas estratégias para preservar o dente que teve o tecido pulpar necrosado ou comprometido de forma irreversível 18,27. A Endodontia Pediátrica pode ser descrita por manobras clínicas e terapêuticas da doença pulpar na dentição decídua e mista 3. O tratamento endodôntico de dentes decíduos, também denominado de pulpectomia, tem como passos principais a instrumentação, a irrigação e o preenchimento dos canais com um material obturador. São propostos na literatura diferentes técnicas de tratamento e medicamentos para promover a limpeza e a desinfecção dos canais radiculares de dentes decíduos. A técnica usada é a que promove um eficiente preparo químico-mecânico e obturação com cimento de óxido de zinco e eugenol (OZE). A técnica escolhida para a odontometria foi a de Ingle modificada 7,15. Segundo Bakland 3 (2012), a Endodontia em decíduos difere da técnica usada em permanentes em vários aspectos, tais como: a morfologia de decíduos e de dentes em erupção varia consideravelmente daqueles dentes permanentes com raízes apicificadas; as metas do tratamento são diferentes já que os decíduos serão necessários por um curto prazo (2 a 3 anos); as raízes sofrem rizólise antes da esfoliação, por isso materiais endodônticos convencionais não são indicados; o manejo psicológico da criança pode ser um grande desafio. Para Toledo,Massara 30 (2012), o que dificulta o acesso e a instrumentação dos canais radiculares de dentes decíduos é a peculiar conformação e a topografia de seus canais radiculares com curvaturas acentuadas e uma grande quantidade de canais acessórios. Além do aspecto anatômico, o processo de rizólise em dentes decíduos acontece de forma irregular e nem sempre é detectado radiograficamente. Fato que dificulta o estabelecimento do limite apical tanto na instrumentação quanto para a obturação dos canais, havendo a possibilidade de lesar o periodonto e atingir o germe do dente permanente 6,25. Entretanto, esta complexidade topográfica não contraindica os procedimentos endodônticos em dentes decíduos quando a técnica é empregada corretamente. O benefício recebido de um preparo biomecânico criterioso associado à ação de medicamentos biocompatíveis são capazes de criar melhores condições para o organismo reparar-se, levando à tendência natural para a cura 30. Vários são os tipos de terapia endodôntica em dentes decíduos e, dentre os estudos realizados, a maioria obteve excelentes resultados em seus tratamentos, demonstrando que mesmo com a complexa anatomia dos canais é possível alcançar o sucesso no tratamento endodôntico desses dentes 2. A utilização do formocresol é preconizada como material de desinfecção de canais em Odontopediatria. Muñiz; Zeberio 21 (1991) observaram que o formocresol é capaz de desinfetar o canal radicular. Utilizou-se a técnica de pulpectomia com o formocresol como curativo de demora no caso clínico realizado e observou- -se uma redução da área da lesão. Assim, a melhora do quadro clínico sugere que o tratamento foi efetivo, promovendo uma redução da atividade de microrganismos na área da lesão. Diferentes protocolos têm sido propostos para o tratamento endodôntico de decíduos com polpa necrosada acerca do preparo biomecânico manual ou com instrumentos rotatórios, uso de medicação intracanal e o tipo de material obturador para preenchimento do canal. Embora vários materiais sejam propostos para obturação de canais de decíduos, incluindo OZE, pastas iodoformadas e pastas com hidróxido de cálcio, nenhum material preenche todos os requisitos. O material obturador de decíduos idealizado deveria selar hermeticamente o sistema de canais radiculares, ser reabsorvido sincronicamente com a rizólise fisiológica do decíduo, ser biocompatível, radiopaco, hidrofílico e bactericida, fácil de ser inserido e removido dos canais radiculares (quando necessário), ter boa adesão às paredes dos canais radiculares e não manchar os dentes 22. O OZE tem sido relatado como material obturador mais utilizado em dentes decíduos nos Estados Unidos onde sua aplicação clínica foi feita em 94% das Universidades 23. Pinto et al. 22 (2011) corroboram com esta afirmação sobre o uso frequente do OZE como material obturador em dentes decíduos. Existe levantamento no Brasil em que o OZE é o segundo mais utilizado, correspondendo a 19% das instituições de ensino superior, sendo as pastas iodoformadas as mais indicadas

8 Full Dent. Sci. 2014; 5(20): nas faculdades de Odontologia 17. Os resultados de uma revisão sistemática demonstram que não há superioridade deste material em relação ao OZE 4. Um estudo comparou clínica e radiograficamente o OZE (sucesso de 93,3%) e Calen espessada com óxido de zinco (sucesso de 87,5%) como materiais obturadores na Endodontia de decíduos que sofreram necrose por trauma e não houve diferença estatisticamente significante no período avaliado de 18 meses 22. Existem diversos trabalhos relatados na literatura utilizando o OZE 5,10,22. O sucesso clínico com a utilização desse material varia de 68,7% a 86,1% 14. Para a Academia Americana de Odontopediatria 1 (2012), o OZE pode ser usado como material obturador, e no caso clínico descrito, o resultado final foi satisfatório. Por meio da introdução de novas técnicas para tratamento endodôntico em molar decíduo que determinam simultaneamente eficiência, economia e adequação do comportamento da criança de pouca idade, o trabalho tornou-se acessível ao clínico 12. Sendo assim, apesar das dificuldades encontradas, se for realizada a seleção de uma técnica apropriada e esta for bem empregada com os cuidados necessários, o tratamento deve ser realizado. Conclusão Com base no caso clínico apresentado, conclui-se que o tratamento endodôntico realizado na clínica de Odontopediatria em molar superior decíduo com presença de fístula no palato mostrou-se eficaz. Foi observado o desaparecimento total da fístula, mantendo a integridade e saúde dos tecidos orais e possibilitando a preservação do dente decíduo por todo o ciclo biológico. Referências bibliográficas 1. AAPD. Reference Manual: Guideline on pulp therapy for primary and immature permanent teeth. AAPD. 2012;34(6): Azevedo CP, Barcelos R, Primo LG. 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