A contribuição das causas de morte para os diferenciais educacionais em mortalidade nas regiões metropolitanas brasileiras

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1 A contribuição das causas de morte para os diferenciais educacionais em mortalidade nas regiões metropolitanas brasileiras Resumo: O objetivo deste trabalho foi investigar diferenciais educacionais na mortalidade adulta trazendo a perspectiva das causas de morte para o ano de Foram utilizados os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, a partir da base de dados elaborada pelo grupo de trabalho Adult mortality differentials by SES in Brazil and other Latin American countries. Tendo o foco deste trabalho na mortalidade adulta, considerou-se apenas os grupos etários de 45 anos e mais. Diante da existência de dados faltantes de escolaridade, essas informações foram imputadas utilizando o método hot deck apenas para capitais brasileiras que apresentavam uma baixa proporção de dados faltantes. A estimação do diferencial foi realizada através de um método de decomposição da probabilidade de morte de uma tabela de vida de múltiplos decrementos e da idade média a morte proposto por Firebaugh et. al (2014). Os grupos de causas de morte avaliados foram aqueles que juntos compõem mais de 70% de toda a mortalidade adulta nas localidades selecionadas, sendo eles: Doenças infecto parasitárias; Neoplasmas; Doenças do aparelho circulatório; Doenças do aparelho respiratório; Causas externas; e Causas de morte mal definidas. Os resultados apontaram para a presença do gradiente educacional na longevidade considerando homens, mulheres e ambos os sexos para todas as categorias de anos de estudo. Para as causas de morte abordadas, as perdas em longevidade foram mais significativas para doenças do sistema circulatório e neoplasias, sendo que as perdas relacionadas a esse primeiro grupo de causas foram mais intensas para homens e as perdas do segundo grupo foram mais intensas para as mulheres. Ao comparar-se os resultados entre homens e mulheres, encontrou-se que o diferencial foi mais intenso entre os homens, similar aos resultados obtidos na literatura de diferenciais para o Brasil. A comparação entre a categoria de menor escolaridade e as categorias de maior escolaridade se mostraram ganhos em longevidade mais intensos associados à transição para a categoria de 8 a 11 anos de estudo contrapostos aos ganhos gerados pela transição para 12 anos ou mais de estudo.

2 Introdução Nas últimas décadas, os países da América Latina experimentaram reduções significativas nos níveis gerais de mortalidade adulta. Embora pouco se saiba sobre a distribuição desses ganhos entre os vários subgrupos populacionais na região, é provável que não tenha havido uma redução significativa nos diferenciais de mortalidade adulta existentes. Estudos desenvolvidos para regiões com dados de melhor qualidade apontam que indivíduos em posições mais altas na hierarquia social tendem a viver mais e com melhor saúde (ELO; PRESTON, 1996; PRESTON; TAUBMAN, 1994; ROSTRON et.al, 2010). A literatura acerca dos diferenciais educacionais na mortalidade já está bem estabelecida nos países desenvolvidos que possuem dados de boa qualidade de mortalidade ELO; DREVENSTEDT, 2002; KITAGAWA; HAUSER, 1968; PRESTON; ELO, 2014). Comparativamente, os países com dados de pior qualidade possuem uma literatura escassa acerca desse tópico. Quanto ao Brasil, a qualidade dos dados de mortalidade é comprometida devido aos persistentes erros de declaração de idade e a baixa precisão da informação relacionada ao status socioeconômico do falecido (GRUSHKA; PRESTON, 1996). No caso da mortalidade adulta esse cenário pode ser agravado pelo fato da informação sobre o falecido ser fornecida por alguém que pode não conhecê-lo bem. Consequentemente, pouco é conhecido no Brasil a respeito do gradiente educacional na mortalidade e menos ainda sobre o comportamento desse mesmo gradiente no que tange às várias causas de morte. Ignorar as causas de morte em estudos sobre diferenciais de mortalidade é o mesmo que desconsiderar o efeito de exposição ou a eficácia anticoncepcional nos estudos de fecundidade. Ambos representam variáveis biológicas através das quais todas as influências sociais e ambientais devem necessariamente operar (PRESTON, 1976, p. 1 2). Dessa maneira, este trabalho se propõe a estimar e analisar a contribuição de grupos de causas de morte para as diferenças na mortalidade por categorias de anos de estudo e sexo, em 15 das 26 capitais brasileiras no ano de Essa estimação é realizada através do método de decomposição proposto por Firebaugh et. al (2014) que tem como foco a mortalidade adulta, ou seja, considerando os grupos etários de 45 anos e mais. Métodos As informações de óbitos foram obtidas do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) para 2014, enquanto as informações de população foram retiradas do Censo Demográfico de Os grupos etários de interesse são os quinquenais entre 45 anos até 80 anos e mais. A escolha pelo limite inferior das idades de interesse é justificada pelo fim de todas as possíveis transições que constituem a entrada na vida adulta (casamento, primeiro filho, emprego e fim da vida escolar/universitária). De maneira a sobrepor os obstáculos gerados por dados faltantes (missing) para escolaridade, utiliza-se a base de dados elaborada pelo grupo de trabalho Adult mortality

3 differentials by SES in Brazil and other Latin American countries em que estes dados faltantes foram imputados utilizando o método hot deck. No método hot deck, os valores faltantes são preenchidos por uma resposta observada de uma unidade similar de modo a gerar um conjunto de dados completos (ANDRIDGE; LITTLE, 2011). Para tornar a imputação mais robusta, considerou-se apenas três categorias para escolaridade: menos de 7 anos de estudo; 8 a 11 anos de estudo; e 12 ou mais anos de estudo. Na aplicação do método foram consideradas 16 capitais brasileiras que apresentavam uma proporção baixa (menor do que 20%) de dados faltantes quanto à escolaridade no SIM. São elas: Manaus; Boa Vista; Belém; Macapá; São Luís; Fortaleza; Recife; Aracajú; Belo Horizonte; Rio de Janeiro; São Paulo; Curitiba; Florianópolis; Campo Grande; Cuiabá; e Brasília. Dessa maneira, neste trabalho as macrorregiões brasileiras considera-se a soma das capitais dos estados que compõem cada macrorregião. De forma similar, Brasil refere-se à totalidade das 16 capitais mencionadas. Os grupos de causas de morte selecionados compõem, juntos, mais de 70% do total de óbitos de indivíduos com mais de 45 anos de idade. Esses grupos de causas, com seus respectivos capítulos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde 10ª Revisão (CID-10), são: Doenças infecto parasitárias (capítulo I), Neoplasias (capítulo II), Doenças do aparelho circulatório (capítulo IX), Doenças do aparelho respiratório (capítulo X), Causas externas (capítulo XX), Causas mal definidas (capítulo XVIII). De forma a tratar a informação de causas mal definidas utiliza-se neste trabalho o método proposto por França et al (2014). Neste método adota-se uma redistribuição proporcional do grupo de causas mal definidas que não foram reclassificadas por um médico credenciado, de acordo com a reclassificação que já tenha sido realizada. A partir da base de dados tratada, utiliza-se o método de decomposição proposto por Firebaugh et al (2014), que estima a contribuição de cada causa ao hiato de longevidade entre dois grupos de características α e β. Com isso, é possível diferenciar se os indivíduos com característica α são mais propensos a morrer pela causa c que aqueles de característica β, ou se os primeiros morrem, em média, mais jovens. Nos termos de Bongaarts e Feeney (2006), a expectativa de vida é uma medida de tempo da mortalidade dado que mede o momento em que o evento ocorre. No entanto, ao lidar com múltiplas causas de morte, a expectativa de vida passa a depender não somente do efeito tempo (idade média à morte pela causa c) como do efeito quantum (probabilidade de morrer da causa c). A medida da diferença na longevidade está relacionada a esses dois componentes: variação na idade média à morte pela causa c; e a incidência da causa c, onde q c é a probabilidade média de se morrer pela causa c. O componente de idade é estimado, de maneira que a diferença entre a idade média à morte pela causa c dos dois grupos é ponderada pela probabilidade média de se morrer pela causa c, já que a diferença nas idades médias é mais importante quanto mais comum for a causa de morte.

4 componente de idade = q c(x cα x cβ) O componente de incidência define que a variação na probabilidade de morrer afeta a longevidade de maneira mais significativa para as causas que ocorrem no fim da distribuição de idade à morte. componente de incidência = (x c e ) (q cα q cβ ) Os somatórios dos componentes de idade e incidência de todas as causas somam o hiato geral da longevidade. Resultados Iniciais A decomposição levando em consideração as categorias de educação aponta a existência de um diferencial por causa, sugerindo que os efeitos associados às desigualdades socioeconômicas perduram pelo ciclo de vida. Consequentemente, incidindo sobre as probabilidades de se morrer por causas diferentes, que estão relacionadas a comportamentos de saúde diferentes. Esses dois efeitos são mais intensos para neoplasias e doenças cardiovasculares, se assemelhando aos encontrados por Rogers et al (2016) para os EUA. Como adota-se 45 anos como o limite inferior para os grupos etários, o efeito das causas externas para a sobremortalidade masculina não e tão significativo. Os resultados deste trabalho apontam que o diferencial regional, ou seja, composições de causas de morte diferentes para as macrorregiões segundo nível de desenvolvimento socioeconômico, é pequeno tanto para mulheres como para homens. Com isso, as regiões ou melhor, o conjunto de suas capitais estaduais selecionadas - apresentam uma composição similar de causas com exceção para as causas externas, que são mais intensas no Norte e Nordeste. É importante colocar que neste trabalho utilizam somente dados de capitais dos estados, com isso, aspectos diferenciais urbano-rural não são objeto desta discussão. As causas selecionadas de morte para todos os exercícios de decomposição apresentam um efeito significativo sobre o diferencial em expectativa de vida, sendo que a soma de todos os efeitos para cada grupo de causa em todas as macrorregiões é capaz de explicar em média 80% do diferencial total. As decomposições entre grupos de escolaridade para homens e mulheres sugerem que para ambos os casos também tem-se um diferencial educacional por causa. Para as mulheres, observa-se que os efeitos mais intensos ocorrem para as neoplasias enquanto para os homens este efeitos são maiores para doenças do aparelho circulatório. No caso feminino, principalmente para neoplasias e doenças dos sistemas circulatório e respiratório, os coeficientes de idade e incidência para os diferenciais entre os grupos com 8 a 11 anos de estudo e 12 anos e mais são menores comparados com os diferenciais estimados para os dois restantes. Esse mesmo comportamento é observado no caso masculino, porém com menos intensidade. Com isso, os ganhos em expectativa de vida produzidos pela transição entre a categoria de 8 a

5 11 anos de estudo para a categoria de 12 e mais são menores quando comparados às mulheres. Também, os homens apresentam efeitos mais significativos em módulo para doenças do sistema circulatório em relação aos outros grupos de causas. Discussão Os resultados iniciais apontam, em todos os casos, efeitos mais significativos em módulo para neoplasias e doenças do sistema circulatório, em contrapartida, doenças infecto parasitárias e causas externas apresentam os componentes com efeitos menos significativos. Com isso, observa-se uma sobreposição de duas fases da transição epidemiológica, no caso neoplasias e doenças cardiovasculares, bem como um efeito de seletividade, em que indivíduos menos escolarizados tem maior mortalidade por essas causas quando comparados aos indivíduos com maior escolaridade. É importante apontar que a presença de erros de declaração de escolaridade. Da mesma, como existem erros na declaração de idade para os grupos etários mais avançados, é possível que a escolaridade também apresente problemas de declaração. A redução das informações faltantes de escolaridade não implica, necessariamente, em uma maior precisão da informação declarada. Admite-se com isso que os erros de declaração de escolaridade transferem consigo uma maior ou uma menor mortalidade para outra categoria de anos de estudo, alterando os efeitos dos componentes. Além disso, este trabalho abordou dados para apenas o ano de As inferências feitas a partir dos resultados obtidos neste trabalho estão sujeitas apenas as relações desse ano e não ao longo de um período. Apesar das limitações dos dados e do método utilizados, enfatiza-se a importância do estudo do gradiente socioeconômico na mortalidade tendo em vista o cenário brasileiro de avanço da transição demográfica somado ao persistente cenário de desigualdade social. O envelhecimento populacional em ritmo acelerado, comparado aos ao experimentado nos países desenvolvidos, traz consequências importantes para as sociedades, dada a fragilidade econômica e institucional. Referência Bibliográficas ANDRIDGE, Rebecca R; LITTLE, Roderick J. A. A Review of Hot Deck Imputation for Survey Nonresponse. International Statistics Review, v. 78, n. 1, p , BONGAARTS, John; FEENEY, Griffith. The quantum and tempo of life cycle events. Vienna Yearbook of Population Research, v. 4, n. 1, p , ELO, Irma T.; PRESTON, Samuel H. Educational differentials in mortality: United States, Social Science and Medicine, v. 42, n. 1, p , ELO, Irma T; DREVENSTEDT, Greg L. Educational Differences in Cause-Specific Mortality in the United States. Yearbook of Population Research in Finland, v. 38, n. 1, p , FIREBAUGH, Glenn et al. Why the racial gap in life expectancy is declining in the United States. Demographic Research, v. 31, n. 1, p , FRANÇA, Elisabeth; TEIXEIRA, Renato; et al. Causas mal definidas de óbito no Brasil: método de redistribuição baseado na investigação do óbito. Revista de Saúde Pública, v. 48, n. 4, p , GRUSHKA, Carlos O.; PRESTON, Samuel H. Adult and old age mortality in Latin America: evaluation, adjustments and a debate over a distinct pattern f. University of Pennsylvania, KITAGAWA, Evelyn M.; HAUSER, Philip M. Differential Mortality in the United States: A Study in Socioeconomic Epidemiology. [S.l.]: Harvard University Press, PRESTON, Samuel H. Mortality patterns in national populations with special reference to recorded causes

6 of death. [S.l.]: Academic Press, PRESTON, Samuel H.; TAUBMAN, Paul. Socioeconomic Differences in Adult Mortality and Health Status. In: MARTIN, LISA G.; PRESTON, SAMUEL H. (Org.).. Demography of Aging. Washington (DC): National Research Council (US) Committee on Population, ROGERS, Richard G et al. Social, Behavioral, And Biological Factors, And Sex Differences In Mortality. Demography, v. 47, n. 3, p , ROSTRON, Brian L.; BOIES, John L.; ARIAS, Elizabeth. Education reporting and classification on death certificates in the United States. Vital and Health Statistics, 2., no 151. [S.l: s.n.], 2010.