DESCONTAMINAÇÃO CORONORRADICULAR: Conceitos e aspectos técnicos

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3 CAPÍTULO 2 DESCONTAMINAÇÃO CORONORRADICULAR: Conceitos e aspectos técnicos Francisco Roberto Bueno de Moraes 1 Rodrigo Guerreiro Bueno de Moraes 2 Celso Emilio Tormena Júnior 3 O tratamento e controle da doença periodontal está diretamente relacionado com a remoção do biofilme dentário e de seus depósitos. Dentre as atitudes clínicas mais importantes, merecem destaque: A motivação e a instrução em higiene bucal. A descontaminação coronorradicular por meio da raspagem dental. O objetivo deste capítulo é apresentar os fundamentos técnicos que norteiam a prática dessa segunda atitude clínica que envolve a remoção profissional dos acúmulos não desejáveis da superfície dos dentes. 1 Especialista em Periodontia pelo Conselho Federal de Odontologia; professor adjunto aposentado da PUCCAMP; coordenador do curso de especialização em Periodontia da ABENO NAP Odonto. 2 Especialista em Periodontia e mestre em Odontologia pela Universidade Paulista; docente do curso de especialização em Periodontia da ABENO NAP Odonto; coordenador dos cursos de atualização em Periodontia da EAP APCD/Pinheiros; membro da equipe docente da ANEO. 3 Especialista em Periodontia e mestre em Odontologia pela Universidade Paulista; docente do curso de especialização em Periodontia da ABENO NAP Odonto; coordenador dos cursos de atualização em Periodontia da EAP APCD/Pinheiros; membro da equipe docente da ANEO.

4 CONCEITOS E ASPECTOS GERAIS Para Plemons & Eden (2007), a raspagem dental é o procedimento clínico de principal valia para o combate aos agentes etiológicos da doença periodontal o biofilme dentário e o cálculo (salientando seu potencial de retenção de camadas do biofilme dentário). Pádua Lima & Pádua Lima (1998), Bueno de Moraes & Pádua Lima (2001) e Tormena Jr. et al. (2007) atestaram a importância da busca pela mais ampla remoção do biofilme, do cálculo e de seus perpetuadores (caso do cemento e até mesmo das porções de dentina alterada pelos microrganismos do biofilme dentário). Ainda em acordo com Plemons & Eden (2007), a raspagem e o alisamento radicular são procedimentos clínicos que requerem tempo e habilidade para sua efetiva prática. A consciência de que a remoção total do biofilme dentário e do cálculo das superfícies radiculares, especialmente nas bolsas profundas, é de difícil obtenção, não justificaria a negligência perante a necessidade de perseverança para a busca pela melhor descontaminação coronária e radicular, conforme os apontamentos de Tormena Jr. et al. (2007). Para Shermann et al. (1990) e Rabbani et al. (1981), o remanescente da remoção do biofilme dentário e do cálculo variou entre 11% a 85% nos diferentes estudos que comparam os efeitos clínicos dessa prática. Esses achados mostraram-se discrepantes ao ponto de colocarem em dúvida a sistematização e o aprimoramento técnico dos diferentes profissionais da Odontologia para a prática da raspagem dentária, conforme o perfil de formação profissional. Em 2001, Bueno de Moraes & Pádua Lima ponderaram sobre a importância da busca pela maior plenitude na descontaminação coronária e radicular, com o intuito de que os eventuais remanescentes fossem significativamente minimizados ou, se possível, totalmente eliminados, para que não prejudicassem o controle da saúde periodontal a longo prazo meta final do tratamento praticado. Corroborando as considerações anteriores, Cortelli, Lotufo, Oppermann, Sallum, et al. (2005) definiram o procedimento para a descontaminação dentária profissional da seguinte forma: Raspagem, alisamento e polimento supragengival (RAP): procedimento mecânico que visa a remoção supragengival do biofilme dentário e do cálculo, bem como a obtenção de superfícies dentárias lisas e polidas. Raspagem e alisamento radicular (RAR): procedimento mecânico voltado para a mais completa descontaminação e remoção do biofilme dentário e de todos os seus perpetuadores, acompanhado de um aplainamento radicular que torne toda a extensão da superfície dentária instrumentada o mais lisa e resistente possível. Para Bueno de Moraes & Bueno de Moraes (1998), toda essa gama de procedimentos deveria ser praticada com raspadores periodontais manuais devidamente afiados, em área supragengival ou subgengival de maneira a facilitar a percepção táctil do operador e favorecer o combate das situações observadas nas figuras 2.1 a PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA

5 DESCONTAMINAÇÃO CORONORRADICULAR: CONCEITOS E ASPECTOS TÉCNICOS FIG. 2.1 Zona de fratura de cemento radicular (C) envolta por (B) biofilme dentário. (Fonte: Newman et al., 2007). FIG. 2.2 Corte histológico de porção radicular onde se observa cálculo inserido em zona de transição de cemento e dentina (Fonte: Newman et al., 2007). FIG. 2.3 Extensão do cálculo além do cemento C claro = cemento; C escuro = ilhas de cálculo; e D = dentina (Fonte: Newman et al., 2007). FIG. 2.4 Penetração microbiana dos canalículos dentinários em área acometida por doença periodontal (Fonte: Adriaens et al., 1988). 39

6 AVALIANDO RESULTADOS Pádua Lima & Pádua Lima (1998) destacaram que o objetivo do procedimento clínico para a descontaminação coronária e radicular deveria envolver a percepção final de uma superfície dentária descontaminada lisa e dura. Essa percepção relaciona-se com a sondagem da parede dental instrumentada utilizando as lâminas afiadas dos raspadores ou as sondas modificadas 17 e 23 para a percepção da lisura obtida no pós-raspagem. Para Bueno de Moraes & Pádua Lima (2001), essa aferição clínica de lisura e resistência, obtida a partir da raspagem com instrumentos manuais afiados, seria compatível com a busca por uma descontaminação plena, centrada na melhor remoção possível do biofilme, do cálculo e de seus perpetuadores, que se inserem sobre as superfícies dentárias submetidas à falta de controle do biofilme dentário, conforme mostram as figuras 2.5 a 2.10 E FIG. 2.5 Sondas periodontais (da esquerda para a direita): sonda milimetrada; sonda modificada 17 e sonda modificada 23 (Fonte: Brunetti et al., 2007). FIG. 2.6 Sonda periodontal modificada 17 em ação para a avaliação da lisura radicular após a instrumentação. (Fonte: Brunetti et al., 2007). FIG. 2.7 Sonda periodontal modificada 23 sendo friccionada sobre a parede radicular voltada à furca e sobre o assoalho da mesma, após a instrumentação periodontal. (Fonte: Brunetti et al., 2007). FIG. 2.8 Diferenças na extremidade da sonda exploradora clínica numero 5 [ponta aguda] e as sondas periodontais modificadas [ponta romba] (Fonte: Brunetti et al., 2007). 40 PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA

7 DESCONTAMINAÇÃO CORONORRADICULAR: CONCEITOS E ASPECTOS TÉCNICOS 2.9 A 2.9 B 2.9 C 2.9 D 2.9 E 2.9 F 2.9 G FIG. 2.9 A-G Caso clínico e cortes histológicos de dentes tratados dentro da filosofia da busca pela descontaminação plena para a remoção do biofilme dentário, cálculo e dos seus perpetuadores (caso do cemento e das porções alteradas de dentina) [C = cemento e D = dentina]. (Fonte: Bueno de Moraes e Pádua Lima, 2001, apud Rosenberg et al., 1996). Pádua Lima & Belline (1995) e Tormena Júnior et al. (2007) ressaltaram que a somatória das atitudes clínicas voltadas à orientação do paciente e dos procedimentos para a melhor descontaminação profissional coronária e radicular possibilitariam a preservação de uma limpeza dentária compatível com a obtenção do selamento das bolsas periodontais tratadas através do epitélio juncional longo ou da nova inserção periodontal conforme definição do Glossário de Termos e Definições em Periodontia da AAP (American Academy of Periodontology), em Obviamente, as dificuldades na obtenção e na manutenção final dessa cicatrização desejada sugerindo um resultado clínico compatível com o retorno à saúde periodontal relacionam-se com uma série de variáveis independentes ou interdependentes, caso do hábito por uma higiene bucal adequada, do padrão anatômico da região a ser raspada (concavidades, furcas, defeitos ósseos com anatomias complexas etc.), da acessibilidade (dentes posteriores ou anteriores), da presença de apinhamentos, das bolsas profundas, da destreza manual do operador, dos fatores de risco locais (contornos protéticos desfavoráveis, por exemplo) ou dos fatores de risco sistêmico (diabetes melito e tabagismo, por exemplo) conforme Tormena Júnior et al. (2007). Os parâmetros clínicos compatíveis com a saúde (obtidos ao final da instrumentação e das atitudes proativas dos pacientes frente à higiene bucal) são mensurados em uma reavaliação clínica a ser praticada após 35 dias da raspagem, seja por via cirúrgica ou não cirúrgica (PLEMONS & EDEN, 2007). Caso contrário, medidas terapêuticas e clínicas adicionais deverão ser consideradas em função do planejamento e do prognóstico estabelecido para o caso respeitando o planejamento inicial e o resultado da reavaliação clínica e/ou radiográfica. 41

8 RECURSOS DISPONÍVEIS A descontaminação dentária, em geral, é uma prática cogitada para instrumentos manuais, sônicos, ultrassônicos e os contra-ângulos e recursos para o polimento dentário (FIG. 2.10). Algumas publicações cogitam a utilização de instrumentos rotatórios, conforme atestaram Pattison & Pattison (1988). Dentre todos esses recursos, os mais disponibilizados e utilizados pelos clínicos e periodontistas de todo o mundo são os raspadores manuais (LASCALA, 1997). Desses raspadores, Bueno de Moraes & Bueno de Moraes (1998) destacaram as coleções de limas e as das curetas periodontais como as mais eficientes no atendimento às necessidades profissionais, conforme demonstram as figuras 2.11 e FIG Polimento coronário recursos de apoio (Fonte: Brunetti et al., 2007). FIG As curetas, apesar de representarem os modelos de raspadores com maior destaque e variedade de tipos, apresentam dificuldades em atingir as regiões mais profundas nas bolsas de trajeto sinuoso, em especial as universais (Fonte: Brunetti et al., 2007). FIG As limas periodontais (destacando as de Hirschfield) têm a possibilidade de acesso aos limites mais extremos das bolsas periodontais (Fonte: Brunetti et al., 2007). 42 PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA

9 DESCONTAMINAÇÃO CORONORRADICULAR: CONCEITOS E ASPECTOS TÉCNICOS INSTRUMENTAÇÃO MANUAL Para Bueno de Moraes & Bueno de Moraes (1998) e Pattison & Pattisson (1988), a prática da descontaminação dentária (ou raspagem, alisamento e polimento dentário) é fundamentada na habilidade manual do operador, no conhecimento da anatomia dentária e na disponibilidade de instrumentos adequados, bem como na preservação constante do corte ou fio dos raspadores por meio das técnicas de afiação preconizadas pela literatura comentada. Independente do tipo de raspador usado, o posicionamento do profissional em relação ao paciente (aspecto ergonômico) é de fundamental importância tanto para o paciente quanto para o conforto do clínico. Sob esse ponto de vista, Pattison & Pattison (1988) e Plemons & Eden (2007) destacaram que: a) O profissional deve se posicionar (guardando uma distância compatível do paciente) com as costas totalmente amparadas no encosto do mocho e com as pernas anguladas em 90 o, atentando para o apoio da sola dos pés junto ao piso. b) A cabeça do paciente (mais especificamente, sua cavidade bucal) deve representar o centro da região de atendimento clínico do paciente, sobre a qual rodará (o profissional posicionado tal qual um ponteiro de relógio). Essa situação é esquematizada pela representação didática do centro de um relógio analógico, na qual o profissional se distribui em três posições básicas ao redor da cavidade bucal do paciente, de forma a efetivar o alcance à face dental desejada. c) As posições, representadas pelo ponteiro das horas que indicam a rodagem do profissional ao redor da cavidade bucal do paciente, podem ser, respectivamente, as posições de 7h, 9h e 11/12h. Cada uma dessas posições apresenta suas vantagens e seus benefícios ao operador em função da área de trabalho almejada, conforme atestou Lascala (1997). d) De acordo com a necessidade de instrumentação (maxila ou mandíbula), a posição da cadeira determina o melhor acesso à instrumentação. Dessa forma, quando o acesso mandibular for praticado o paciente deve se encontrar mais sentado, de forma a permitir que a cavidade bucal aberta ofereça o plano oclusal o mais paralelo possível ao solo, para a melhor eficiência do desempenho profissional na descontaminação coronorradicular. e) O acesso maxilar deve considerar a posição do encosto de cabeça. O mais inclinado possível (em especial, à medida que o profissional busca os dentes superiores mais posteriores), posicionando o paciente um pouco mais deitado que na situação do trabalho na região mandibular. Ponderações sobre o posicionamento devem ser observadas em função do estado físico daquele que se submete ao tratamento. 43

10 MOVIMENTOS DO RASPADOR A base para a prática dos movimentos de raspagem deve considerar três situações claras, de acordo com Bueno de Moraes & Bueno de Moraes (1998). Dentre essas situações, podemos enumerar a empunhadura, a ativação e as variações e combinações para o apoio e o movimento do raspador sobre o dente. Para Bueno de Moraes & Bueno de Moraes (1998), na empunhadura do instrumento (em forma de caneta figura 2.13), os dedos indicador e polegar se contrapõem à região intermediária da haste com o cabo, ao mesmo tempo que a base lateral interna do dedo médio (junto a sua falangeta) oferece um apoio à haste enquanto sua polpa se apoia de forma fixa e constante sobre uma região de superfície resistente próxima à área que irá receber a instrumentação (seja o rebordo ósseo ou a coroa clínica dos dentes próximos ou do próprio dente a ser instrumentado). FIG Empunhadura do raspador para a raspagem dental (Fonte: Brunetti et al., 2007). Ainda nesse quesito, cabe realçar que a base para o início da instrumentação, a partir dos ângulos de aplicação dos raspadores sobre o(s) dente(s), tanto para as curetas como para as limas, deve ser compreendida pelo operador desejoso de praticar uma eficiente instrumentação coronorradicular conforme atestam as figuras 2.14 a 2.15 A,B B 2.14 A FIG A,B Ângulo de trabalho da cureta sobre o dente em imagem de secção transversal de uma bolsa periodontal (Fonte: Brunetti et al., 2007). 44 PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA

11 DESCONTAMINAÇÃO CORONORRADICULAR: CONCEITOS E ASPECTOS TÉCNICOS FIG A,B Ângulo de trabalho das limas periodontais sobre o dente (Fonte: Brunetti et al., 2007) A 2.15 B FUNDAMENTOS E REQUISITOS DA INSTRUMENTAÇÃO PERIODONTAL MANUAL Uma condição cogitada por Pádua Lima & Pádua Lima (1998) como uma vantagem dos raspadores manuais em relação aos ultrassônicos e sônicos diz respeito à sensibilidade táctil conferida a seu operador. Essa vantagem é significativa, em especial nos momentos de instrumentação subgengival, conforme salienta a figura FIG Ausência de visualização em grande parte do procedimento de instrumentação periodontal realça a necessidade de valorizar a sensibilidade táctil do operador treinado (Fonte: Brunetti et al., 2007). 45

12 Outro aspecto importante, conforme Bueno de Moraes & Bueno de Moraes (1998), é que o movimento de raspagem, considerando as curetas e as limas, deve ser praticado de forma a tracionar o cálculo e/ou os irritantes acumulados na superfície coronorária e radicular das faixas dentais, especialmente no sentido de apical para a cervical, conforme as figuras 2.17 A-D A 2.17 B 2.17 C 2.17 D FIG A-D Sentido de tração dos raspadores buscando os acúmulos nos limites mais distantes das bolsas periodontais. O acesso deve ser gradativo, começando pelos acúmulos mais cervicais e evoluindo para a porção mais apical. Toda essa atitude deve respeitar o critério de raspagem por faixas ou subdivisões das faces dentais (Fonte: Brunetti et al., 2007). 46 PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA

13 DESCONTAMINAÇÃO CORONORRADICULAR: CONCEITOS E ASPECTOS TÉCNICOS Ao mesmo tempo, algumas situações clínicas ou regiões impossibilitam o efetivo movimento de tracionamento dos acúmulos dentários de apical para cervical, como, por exemplo, em algumas faces linguais e palatinas dos molares ou dos pré-molares, recomendando ao operador utilizar as variações técnicas que incluam movimentos oblíquos. O objetivo é trazer o acúmulo raspado até o limite mais coronário da bolsa periodontal. Essas ocorrências levam a um perfil de instrumentação variado, conforme o destacado nas figuras 2.18 A-H A 2.18 B 2.18 C 2.18 D 2.18 E 2.18 F 2.18 G 2.18 H FIG A-H Instrumentação em sentido oblíquo e em sentidos variados para gerar o deslocamento dos acúmulos indesejados da superfície radicular. Independente do sentido, o movimento é de tração para a porção cervical externa à bolsa. A escolha do movimento deve respeitar as possibilidades de acesso à área a ser raspada e o critério de variação no sentido da raspagem para obter maior lisura e diminuir as chances de sulcos e riscos sobre a porção radicular do dente (Fonte: Brunetti et al., 2007). 47

14 Outro requisito básico é dispor de um constante teste do corte para evitar brunir o cálculo e os acúmulos indesejados sobre a superfície dental (FIG A,B) durante o ato de raspagem. A isso Bueno de Moraes e Bueno de Moraes (1998) dão o nome de movimento triangular do raspador : (...) Ao selecionar o raspador (vértice 1), recomenda-se ao operador evitar ir diretamente para a fase de instrumentação (vértice 3), sem passar por uma avaliação do poder de corte do mesmo, preenchendo, assim, o 2.o vértice do movimento triangular citado o do teste preliminar do corte e, se necessário, sua retificação. RASPAGEM DE BRUNIMENTO RASPAGEM Com corte Sem corte 2.19 A 2.19 B FIG A-B Diferenças na instrumentação baseadas na qualidade do corte do raspador (AM 065). 48 PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA

15 DESCONTAMINAÇÃO CORONORRADICULAR: Conceitos e aspectos técnicos No caso do tratamento das concavidades e furcas, destacam-se as curetas de ponta romba (com as da série PL e PLF), de acordo com Pádua Lima & Pádua Lima (1998), que conseguem raspar e aplainar com as extremidades e com os bordos laterais, minimizando a ocorrência de sulcos ou riscos indesejados na superfície dentária instrumentada, além da coleção de Gracey adequada aos limites mais apicais, conforme as figuras a seguir (Figs a 24). Em todos os casos cogitados, a afiação é de fundamental importância A 2.22 B 2.22 C 2.22 D FIG (AM 035) Acúmulo bacteriano nas concavidades dentais (Fonte: Brunetti et al., 2007). FIG (AM 034) Destaque para a área a ser instrumentada, que recomenda instrumentos sem a ponta aguda (Fonte: Brunetti et al., 2007). FIG A-D Riscos e sulcos indesejados em concavidades gerados por instrumentos de ponta aguda. Em 29B, destaque para a instrumentação das concavidades praticada pelas curetas de ponta romba da série PL. Em 29C, diferença entre PL e outra cureta universal de ponta aguda (Fonte: Brunetti et al., 2007). 49

16 C = A 2.23 B 100 a = 100 d = 0 Cureta a = Ângulo de Afiação d = Ângulo de Separação 2.23 C FIG A-C Técnicas para a afiação dos raspadores em forma de cureta (Fonte: Brunetti et al., 2007). 50 PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA

17 DESCONTAMINAÇÃO CORONORRADICULAR: Conceitos e aspectos técnicos 2.24 A 2.24 B 2.24 C FIG A-C Seleção de raspadores do tipo PL oferecem maior qualidade de ação sem gerar danos às paredes côncavas a serem instrumentadas. Sua ação é efetivamente complementada pelas curetas de Gracey em áreas de mais difícil acesso (Fonte: Brunetti et al., 2007), (A) Características das curetas PL, (B) Coleção PL/PLF, (C) Coleção de Gracey. 51

18 ATIVAÇÃO E AS VARIAÇÕES DO APOIO MANUAL Para Bueno de Moraes & Bueno de Moraes (1998), a ativação e as variações de apoio/movimento do raspador são fatores importantes relacionados com o sucesso da instrumentação clínica, seja por via cirúrgica ou não cirúrgica. Considerando que os raspadores mais cogitados, como as curetas e as limas, solicitam do operador um movimento de tração para a eliminação do acúmulo indesejado, cabe observar que a realização dos movimentos que tenham sentido e direção orientados, variando do ápice para a região cervical, da distal para a mesial e de palatino/lingual para vestibular, devem ser praticados quando da raspagem e do alisamento caso dos movimentos verticais, horizontais e oblíquos A 52 PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA

19 DESCONTAMINAÇÃO CORONORRADICULAR: CONCEITOS E ASPECTOS TÉCNICOS Os movimentos do raspador selecionado podem ser de três tipos, em função da área e do perfil de instrumento (devidamente afiado) a ser utilizado. Partindo de uma correta empunhadura do instrumento, o raspador poderá ser ativado (em função da possibilidade de movimento a ser praticada pelo operador) das seguintes maneiras: a) Com ativação de punho e antebraço: ou seja, para ativar o raspador é realizada uma seqüência de movimentos de rotação comandados pelo punho e pelo antebraço, conforme destaca a figura 2.25 A-C. Esse tipo de ativação é uma das mais recomendadas para as curetas quando utilizadas em bolsas anteriores e/ ou posteriores, devido a sua eficiência e por possibilitar o controle da fadiga manual do operador. A C D B E D 2.25 B 2.25 C FIG A-C Ativação de punho e antebraço: movimento de rotação mais utilizado para as curetas. Uma variação dessa ativação, que inclui a movimentação com os dedos, pode ser considerada também para as curetas, bem como para as limas maiores ou de Dunlop. É fundamental notar que todos os tipos de ativação utilizam o apoio fixo do dedo médio do operador, por onde irá se desenvolver o eixo rotacional durante o movimento de raspagem. O movimento exclusivo de dedo é para a lima de Hirschfield ou lima menor (Fonte: Brunetti et al., 2007). 53

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