PARTICIPAÇÃO DA ORTODONTIA E FONOAUDIOLOGIA EM PACIENTES RESPIRADORES BUCAIS

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1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS PARTICIPAÇÃO DA ORTODONTIA E FONOAUDIOLOGIA EM PACIENTES RESPIRADORES BUCAIS MARCOS EUGÊNIO DIAS NUNES Santo André 2011

2 2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS PARTICIPAÇÃO DA ORTODONTIA E FONOAUDIOLOGIA EM PACIENTES RESPIRADORES BUCAIS MARCOS EUGÊNIO DIAS NUNES Monografia apresentada ao colegiado de Pósgraduação da FUNORTE (núcleo Santo André, Faculdade Unidas do Norte de Minas), como prérequisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Profª. Mariangela da Silva Braga Santo André 2011

3 3 PARTICIPAÇÃO DA ORTODONTIA E FONOAUDIOLOGIA EM PACIENTES RESPIRADORES BUCAIS MARCOS EUGÊNIO DIAS NUNES Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE / SOEBRAS Núcleo Santo André como parte dos requisitos para obtenção do título de ESPECIALISTA pelo Programa de Pós- Graduação em ODONTOLOGIA Área de Concentração Ortodontia Data de aprovação / / COMISSÃO EXAMINADORA Orientador: Prof. Mariangela da Silva Braga Prof. Ms. José Eduardo dos Santos Prof. Ms. Mário Oshima CONCEITO FINAL :

4 4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha fiel companheira e esposa amada, Fga. Daniela Abrahão Bernardes, que muitas vezes secou minhas lágrimas me incentivou e que seguiu bravamente nessa nossa conquista. Você, somente descobre o homem se conhecer a mulher!. Eu digo que a conquista foi nossa porque as decisões, os caminhos são sempre partilhados embora pareça em alguns momentos que esta corrente se mostrasse incapaz de segurar inúmeros percalços. No entanto a cada dia descobrimos que o laço é mais forte que esperávamos. Dedico também a minha irmã, Joana D arc Dias Nunes, por ocupar o papel de mãe, segunda mãe, sou abençoado por isso. Dedico também a memória dos meus pais, meu eterno porto seguro, em especial a minha mãe de cuja recente perda fez em mim uma força interior a qual não havia encontrado.

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, carinhosamente a minha esposa que sempre me apoiou nos momentos mais difíceis, aos meus familiares neles incluo também como meus os da minha esposa, a (os) verdadeira (os) amiga (os), aos professores e funcionários do curso que me ajudaram em mais esta jornada. Agradeço ao mestre José Eduardo dos Santos pela oportunidade e esclarecer que sua passagem pela minha história foi de grande valor profissional, intelectual e pessoal mostrando que as adversidades somente nos alavancam para o crescimento em qualquer de suas vertentes. Agradeço aos meus pais que me deram a vida e embora não estando mais presentes me ensinaram valores morais e éticos inigualáveis.

6 6 RESUMO O presente estudo teve como objetivo destacar as principais características associadas à ocorrência da respiração bucal, tornando conhecidas suas principais causas e conseqüências, e destacando o que há de mais recente em relação à reabilitação destes pacientes, por meio da combinação entre ortodontia e outras especialidades, em especial a fonoaudiologia. A metodologia empregada foi basicamente a revisão de literatura, através da consulta a fontes recentes de pesquisa, como artigos, periódicos e revistas cientificamente conceituadas. Concluise que no tratamento e reabilitação de pacientes que sofrem da síndrome do respirador bucal, observa-se uma eminente necessidade de uma abordagem interdisciplinar, que tem como intuito a obtenção de resultados mais satisfatórios e plenos. Na abordagem ortodôntica, o objetivo passa pela busca do restabelecimento precoce de uma oclusão ideal, proporcionando também o equilíbrio muscular e a harmonia facial, e conseqüentemente a estabilidade. A escolha da melhor forma e técnica de tratamento da maloclusão irá depender de uma detalhada avaliação diagnóstica. Especificamente em relação à contribuição da fonoaudiologia, este profissional é o encarregado de proporcionar a melhora na homeostase das funções do sistema estomatognático (mastigação, deglutição, fonoarticulação e respiração), ou seja, tudo o que estiver relacionados aos músculos. Palavras-chave: Respirador Bucal. Respirador Oral. Síndrome do Respirador Oral. Ortodontia. Maloclusão. Fonoaudiologia.

7 7 ABSTRACT This study aimed to highlight the main characteristics associated with the occurrence of mouth breathing, to make known their causes and consequences, and emphasizing what is most recent in relation to the rehabilitation of these patients through the combination of orthodontics and other specialties in particular the speech. The methodology used was basically a literature review, by consulting the sources of recent research, such as articles, scientifically reputable journals and magazines. We conclude that the treatment and rehabilitation of patients suffering from chronic oral breathing, there is an imminent need for an interdisciplinary approach, which has the intention to obtain more satisfactory results and full. In orthodontic approach, the goal is the pursuit of an early restoration of an ideal occlusion and also provide muscle balance and facial harmony, and hence stability. Choosing the best form and technique of treatment for malocclusion will depend on a detailed diagnostic evaluation. Specifically regarding the contribution of speech, this professional is responsible for providing an improvement in the homeostasis of the stomatognathic system functions (chewing, swallowing, speech articulation and breathing), ie everything that is related to the muscles. Keywords: Mouth Breather. Mouth Breather. Mouth breathing syndrome. Orthodontics. Malocclusion. Speech.

8 8 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS p. 1. INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITFERATURA A síndrome do respirador oral Conceitos e Definições Fatores Etiológicos Ocorrência Sinais clínicos e principais alterações morfofuncionais Diagnóstico Tratamento e Interdisciplinaridade Prevenção Abordagem Ortodôntica Objetivos do tratameto ortodôntico na abordagem ao paciente respirador bucal Maloclusões associadas à ocorrência da síndrome do respirador bucal Correção ortodôntica das maloclusões DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

9 9 1 INTRODUÇÃO Partindo-se do pressuposto de que a respiração nasal é algo fundamental para o pleno desenvolvimento do organismo, sendo também uma condição essencial para o estabelecimento de uma boa qualidade de vida, a observação de qualquer anormalidade, que resulte em alteração desta condição, pode acarretar em graves conseqüências para o desenvolvimento do organismo como um todo. Neste contexto, a respiração bucal é uma síndrome que pode atingir crianças e adultos, sendo uma intercorrência muito comum nos dias atuais, não somente no Brasil como em todo o mundo. Este tipo de intercorrência tem sido cada vez mais estudado nos últimos anos, tendo sido observada também uma crescente pesquisa no sentido da busca pela abordagem interdisciplinar para este tipo de ocorrência, visando não somente a correção das alterações dentoesqueléticas por meio do tratamento ortodôntico mas também agregando os conhecimentos de outras ciências, como a fonoaudiologia e fisioterapia, entre outras. Destarte, este trabalho visa mostrar os principais fatores associados à ocorrência de respiração bucal, as conseqüências desta anomalia para o desenvolvimento físico e psicológico de um indivíduo, as recomendações em relação ao tratamento desta anomalia, as principais ciências que podem, além da ortodontia, contribuir para a reabilitação destes pacientes, o importante papel da fonoaudiologia no processo de reabilitação destes indivíduos. No que tange ao objetivo deste estudo, destacaremos as principais características associadas à ocorrência da respiração bucal, tornando conhecidas suas principais causas e conseqüências, e destacando o que há de mais recente em relação à reabilitação destes pacientes, por meio da combinação entre ortodontia e outras especialidades, em especial a fonoaudiologia. A metodologia empregada será, basicamente, a revisão de literatura, através da consulta a fontes recentes de pesquisa, como artigos, periódicos e revistas cientificamente conceituadas. Não tendo o intuito de esgotar as discussões em relação ao tema, o presente estudo visa contribuir para que profissionais e estudantes possam compreender um pouco mais do que há de mais recente em termos de pesquisas não somente

10 10 nacionais, mas também internacionais em relação à reabilitação destes pacientes, tendo como proposta a combinação tratamento ortodôntico e tratamento interdisciplinar.

11 11 2 PROPOSIÇÃO O presente estudo tem como intuito informar sobre as características, as conseqüências e possibilidades de tratamentos para os pacientes portadores de respiração oral aos profissionais e estudantes nas áreas afins para que estes possam compreender um pouco mais do que há de mais recente em termos de pesquisas não somente nacionais, mas também internacionais em relação à reabilitação destes pacientes, tendo como proposta o tratamento ortodôntico associado a outras disciplinas como otorrinolaringologia, fisioterapia, psicologia, nutrição e em especial a fonoaudiologia.

12 12 3 REVISÃO DE LITERATURA A literatura tem relacionado a obstrução das vias aéreas, a permanência dessa obstrução e o desenvolvimento do complexo craniofacial. Acredita-se que a obstrução prolongada traz como conseqüência o surgimento de um quadro de respiração bucal, conduzindo a uma alteração desfavorável no complexo craniofacial, ocasionando o desenvolvimento de um conjunto de modificações funcionais, dento-alveolares e esqueléticas, apresentando-se clinicamente como mordida aberta postural, arco maxilar estreito, em forma de V, palato profundo e maloclusão de Classe II e a presença de mordida cruzada, mordida aberta anterior, interposição lingual. Os trabalhos desenvolvidos pela vasta literatura abaixo colacionados são base deste estudo, a saber: Straub, 1944 em estudo com crianças alérgicas constatou que 61% de sua amostra apresentavam constrição do arco maxilar, juntamente com vestíbulo-versão dos incisivos superiores. Emslie et al,1952, relataram que a respiração bucal provoca alterações do desenvolvimento craniofacial e da oclusão dentária, através da desarmonia das forças musculares da bochecha, lábios e língua. Linder-Aronson & Bäckströn, 1960 compararam a oclusão dentária de 115 crianças com respiração bucal e nasal, verificando se a criança permanecia de boca aberta ou fechada, respectivamente. Realizaram também um teste de resistência nasal à respiração, que constituiu em registrar simultaneamente o fluxo de ar e o gradiente de pressão entre a nasofaringe e as narinas. As adenóides foram estudadas em telerradiografias de perfil. Nenhuma diferença ocorreu entre o grupo de respiradores nasais e os outros grupos, segundo os seguintes aspectos: sobremordida, inclinação do incisivo superior mais proeminente, largura do arco superior e oclusão lingual dos molares inferiores em relação aos superiores.

13 13 Sillman, 1964, em estudo longitudinal dos arcos dentários, utilizou uma amostra de 65 indivíduos leucodermas, acompanhados desde o nascimento até os 25 anos de idade. O estudo concluiu que as alterações nas dimensões de largura posterior foram significantes apenas durante o período do nascimento até os quatro anos de idade. Harvold (1968) atribuiu o típico estreitamento do arco palatino e postura de lábios entreabertos, a um desequilíbrio de forças entre a língua e a musculatura perioral e facial. O potencial para a disfunção existe quando o desequilíbrio muscular está presente. Ricketts, 1968 através da análise da telerradiografia em norma lateral descreveu o conjunto de alterações dento-esqueléticas associadas à respiração bucal: mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral; mordida cruzada funcional unilateral, com desvio mandibular, para a mesial de um lado e para a distal do outro; mordida aberta anterior; perímetros dos arcos maxilares diminuídos; possível abertura do ângulo mandibular e condições de pseudoclasse III, em mordidas cruzadas bilaterais, com rotação anterior da mandíbula; estreitamento da cavidade nasal, etc. Linder-Aronson, 1970, demonstrou relação estatisticamente significativa entre obstrução das vias aéreas causadas por aumento do tecido adenoideano e certos padrões esquelético-dentais. Essas alterações incluíram rotação mandibular no sentido horário, posicionamento da mandíbula numa posição mais vertical e posterior e mordida aberta. Linder-Aronson, 1974 avaliaram crianças respiradoras bucais em período prévio e posterior à cirurgia de adenoidectomia, a fim de constatar as modificações morfológicas dentoalveolares ocorridas após o procedimento cirúrgico (alteração da inclinação dos incisivos superiores e inferiores, e mudança na largura da arcada superior). Os resultados demonstraram que as crianças submetidas à operação tiveram um aumento significantemente maior no ângulo dos incisivos superiores e inferiores, respectivamente, às linhas sela-nasio e mandibular em relação ao grupo

14 controle, assim como aumento significante da largura da arcada superior entre os primeiros molares. 14 Schulhof (1978) demonstrou a importância do exame da via aérea faríngea no diagnóstico ortodôntico. Relatou um caso clínico de um paciente do sexo masculino de 12,5 anos que apresentava fissura palatina submucosa, a qual foi reparada por meio da faringoplastia, resultando na completa obstrução da via aérea respiratória nasal. Após cinco anos, observou-se o desenvolvimento de mordida aberta completa com 6º de abertura do eixo facial. Apontaram a respiração bucal como causa de vários problemas ortodônticos que incluem a maloclusão Classe II, mordida cruzada posterior, posição mais baixa da língua e problemas de crescimento vertical, podendo ser obstáculo para o sucesso do tratamento ortodôntico. Linder-Aronson, 1979 avaliou a presença de mordida cruzada ou tendência à mordida cruzada, assim como tendência para mordida aberta, em pacientes com obstrução nasal causada por hipertrofia adenoideana. Harvold (1979) fez um estudo em que um grupo de 10 macacos foram convertidos a respiradores bucais através da obstrução de suas vias aéreas superiores, durante um ano. Todos desenvolveram uma passagem de ar em forma de v com a língua que passou a exercer uma pressão tênue e constante nos incisivos mandibulares criando uma mordida cruzada anterior associada à mordida aberta, diagnosticada em todos os casos. Com a remoção da obstrução nasal, os casos de mordida cruzada anterior tenderam a reverter a um quadro oclusal normal. Harvold et al,1981, testaram hipóteses que relacionam a respiração bucal com possíveis alterações no complexo craniofacial e na dentição. Utilizaram uma amostra com 42 macacos, divididos em 21 pares, de acordo com a idade e com o sexo, mantendo o máximo de similaridade entre os animais. Obstruíram as narinas dos animais do grupo experimental, com tampões de silicone e, em cada um dos 42 animais, implantaram marcadores metálicos na maxila, na mandíbula e no crânio. Realizaram registros a cada três meses, durante o período experimental, e após a remoção dos tampões de silicone. Todos os animais do grupo experimental

15 15 apresentaram aumento na altura facial, na inclinação do plano mandibular e no ângulo goníaco, porém estas alterações foram mais evidentes no grupo que adotara uma postura mais inferior da mandíbula. Dados eletromiográficos mostraram um aumento no tônus dos músculos pterigóides lateral, medial e temporal anterior, nos animais que mantiveram a boca aberta. Gradativamente, algum tipo de maloclusão se desenvolveu: Classe II, Classe III, mordida cruzada e mordida aberta. Concluíram que as alterações faciais, esqueléticas e dentárias, associadas à respiração bucal, dependerão das adaptações dos músculos a este novo padrão de respiração. Joseph 1982, em revista de literatura aponta a freqüência das mordidas cruzadas e mordidas abertas anteriores, em pacientes com obstrução nasal e que desenvolveram respiração bucal. Ele também cita que a remoção das interferências pode permitir a normalização dos padrões de desenvolvimento do indivíduo. Bresolin et al 1983, por meio da análise de 45 crianças respiradoras bucais de etiologia alérgica, com suspeita de crescimento facial diferente do padrão normal, observou, entre outras alterações morfológicas, alteração da largura intermolares da maxila, que se apresentava mais estreita e associada com a alta prevalência de mordida cruzada posterior. Melsen et al em 1987 estudaram a relação entre o padrão de deglutição, o padrão respiratório e as diferentes maloclusões. Constituíram uma amostra de 824 crianças italianas (424 meninos e 400 meninas) com idades variando de 13 a 14 anos. Determinou-se o padrão respiratório, independentemente, por dois profissionais. Realizaram avaliação da postura labial com as crianças em posição relaxada. Avaliaram os desvios oclusais no sentido horizontal, sagital e transversal, bem como a presença de apinhamentos ou diastemas. A freqüência de respiração nasal foi de 86,6% e da predominantemente bucal de 5,5%, e 7,7%. As crianças respiradoras bucais exibiram maior freqüência de distoclusão, mordida aberta, mordida cruzada e apinhamentos. Blacklund (1988) chegou à conclusão de que há uma significativa correlação entre respiração bucal, a posição da língua e dos lábios. Não encontrou relação alguma entre respiração bucal, adenóides ou altura facial. O autor conclui ainda, que

16 não se pode estabelecer uma relação entre respiração, arco maxilar superior, inclinação dos incisivos e overjet. 16 Moreira, 1989 avaliou 60 crianças de ambos os sexos, brasileiras, leucodermas, entre quatro e seis anos, sendo 30 portadoras de respiração bucal, e 30 com respiração normal. O autor investigou se na fase da dentição decídua, existe alguma alteração esquelética mensurável, associada à respiração bucal. Concluiu que há diferenças significantes entre a distância dos dois caninos e profundidade do palato entre os grupos avaliados. Não houve diferença significante para distância intermolares em ambos os grupos. Houve correlação entre a distância intermolares e a profundidade do palato para o grupo respirador bucal. Behfelt et al, (1989) constatou que na presença de uma mordida aberta anterior, deve ser avaliado o padrão mastigatório, o selamento labial e o mecanismo de respiração. Quando há presença de uma mordida aberta anterior, a língua é naturalmente posicionada para frente durante a deglutição, para haver o fechamento do espaço e compensar o selamento labial. Combinada com o aumento das tonsilas, a língua é deslocada para fora. Isto irá contribuir para haver uma pressão desnecessária sobre os dentes anteriores superiores e inferiores. Tourne (1990) acredita que a respiração bucal é um fator etiológico importante para at síndrome do respirador bucal, mas não descarta a idéia de que o componente hereditário é mais importante e que a respiração bucal seria apenas um fator agravante de todo um quadro. O autor refere ainda que não se pode provar uma relação de causa e efeito entre os fatores envolvidos. Pode-se, entretanto, fazer uma associação entre a obstrução nasofaringeana e as modificações esqueletais apresentadas nesses casos. Hulcrantz et al 1991, com uma amostra de 22 crianças portadoras de doenças respiratórias (associadas à obstrução tonsilar) durante o sono, detectou alta prevalência de maloclusões, principalmente relacionadas às mordidas abertas e cruzadas. Dois anos após a tonsilectomia, foi observado que 77% das mordidas abertas e que 50 a 65% das mordidas cruzadas bucais e anteriores foram normalizadas.

17 17 Champagne (1995) considera a mordida aberta anterior como um dos maiores problemas funcionais, quase sempre, é muito difícil corrigi-la, pois é um problema miofuncional relacionado a distúrbios respiratórios ou de deglutição. O autor também destacou que a postura da língua tem um papel importante na etiologia da mordida aberta. A teoria do equilíbrio sugere que pressões leves são responsáveis pelo movimento e posição dos dentes. Pedrazzi, 1997 relata que uma mordida aberta com padrão de crescimento no sentido horário, dificilmente tem sua origem relacionada somente ao fator genético, na maioria dos casos, a língua e a postura mandibular são as maiores coadjuvantes. Afirmou ainda que forças mal orientadas e respiração bucal são causas primárias de alguns dos problemas do desenvolvimento esquelético e que juntos manifestam-se como mordida aberta estrutural. A respiração bucal necessita de uma postura lingual baixa na cavidade bucal e uma mandíbula posicionada de forma mais ântero-inferior, para que com isso tenha uma maior passagem de ar. Quando um respirador bucal está mastigando há uma projeção lingual, onde forças são direcionadas contra os dentes anteriores para que se crie um selamento labial durante a deglutição. Há necessidade de uma forma excessiva dos músculos periorais, para o selamento do vestíbulo. A resultante dessa força e da postura lingual afeta o padrão de crescimento esquelético individual. A direção de crescimento e a configuração esquelética da mandíbula serão influenciadas indiretamente pelos meios respiratórios e diretamente pela posição da língua e postura mandibular. Yamada et al, 1997 observaram os efeitos da obstrução respiratória nasal artificialmente induzida no crescimento craniofacial em macacos jovens. Utilizaram 11 animais, sendo sete incluídos no grupo experimental e quatro no grupo controle. Em seguida, dividiram o grupo experimental em dois subgrupos: obstrução leve e obstrução severa. Avaliaram a função nasal respiratória em termos de resistência de fluxo aéreo nasal. Compararam as estruturas craniofaciais dos animais do grupo experimental e controle por meio de análises cefalométricas. Associaram a obstrução respiratória com a rotação mandibular para baixo, crescimento do côndilo para cima e para trás, ângulo goníaco divergente, mordida aberta anterior e presença de diastemas na região ântero-inferior. Estas mudanças apresentaram valores significantemente maiores do grupo experimental com obstrução respiratória

18 18 severa. Concluíram que a instalação da obstrução nasal antes e durante o período de crescimento da puberdade poderia resultar em deformidades craniofaciais permanente. Katherine em 1998 sugere que o clínico na avaliação do respirador bucal em exame intra-oral deve esperar encontrar o arco maxilar em V, aumento da abóbada palatina e mordida cruzada posterior associada à maloclusão dental Classe II. A etiologia da obstrução nasal causadora da condição deve ser diagnosticada e corrigida, e deste modo a intervenção ortodôntica apropriada pode ser realizada para impedir o crescimento facial vertical, através da expansão maxilar para corrigir a mordida cruzada posterior. Grabber et al (1999) demonstrou que os fatores epigenéticos e ambientais são de interesse na etiologia da mordida aberta. Fatores epigenéticos incluem postura, morfologia e tamanho da língua; padrão de crescimento esquelético da maxila e mandíbula, particularmente da mandíbula; e relação vertical das bases maxilares. A respiração nasal com distúrbios ou obstrução pode causar uma mudança na postura ou na função, tanto da língua quanto da mandíbula, o que pode levar a uma maloclusão de mordida aberta. Manganello et al, 2002 realizou uma pesquisa com 30 crianças entre 7 e 10 anos. Essas foram divididas em dois grupos de 15 crianças cada, sendo grupo I respiradores bucais e grupo II respiradores nasais. Foi possível realizar uma comparação entre os grupos I e II, com relação ao padrão de crescimento facial no sentido ântero-posterior e possíveis alterações dento-faciais através dos traçados cefalométricos. Verificou-se que 66,66% das crianças do grupo I apresentavam mordida cruzada posterior, sendo que em 33,33% desse total foi verificada a presença de mordida cruzada posterior bilateral. Mordida aberta anterior esquelética foi encontrada em 40% dos pacientes do grupo I caracterizada, em telerradiografia de perfil, por um aumento da altura facial ântero-inferior, ângulo goníaco obtuso e ramo mandibular encurtado. Lessa et al., 2005 fez um estudo com 60 crianças de 6 a 10 anos de Ribeirão Preto (USP-FO). Essas crianças foram divididas em dois grupos. Um grupo controle

19 19 com 30 crianças respiradoras nasais e um grupo experimental com 30 respiradoras bucais cujas vias aéreas estavam obstruídas. Foram avaliadas radiografias cefalométricas laterais de ambos os grupos que comprovaram maior inclinação mandibular (ângulo goníaco obtuso) nos respiradores bucais, seguidos de alterações no crescimento vertical como maior altura facial anterior inferior, ou seja, deslocamento da mandíbula no sentido horário (rotação para baixo e para trás) e menor altura posterior da face. 3.1 A SÍNDROME DO RESPIRADOR ORAL Conceitos e definições Abinitio, devem-se ressaltar pareceres, a saber: Acrescentam os referidos: Apenas as cavidades nasais que possuem as condições essenciais para o processo de filtragem das partículas e microorganismos presentes no ar, fazendo assim com que seja possível sua chegada até os pulmões na temperatura ideal e ainda favorecendo a oxigenação. No tanger de Lima, 2003, p.16 (apud ARAGÃO, 1998): No mesmo passo Kazakevich & Kajihara (apud PARANHOS, CRUVINEL 2003,p.1): A respiração nasal, condição para a boa qualidade de vida,é fundamental para o desenvolvimento do organismo. Para Camargo, em publicação no ano de 2004, com título Respiração: movimento de vida / Breathing: moviment of life, a respiração é uma função vital e que integra outros processos, interferindo diretamente no organismo como um todo. Além disso, é consenso entre vários autores a relação entre posição do corpo e

20 funcionalidade do Sistema Estomatognático, estando um dependente diretamente do outro para o desenvolvimento das suas funções vitais. 20 No mesmo diapasão, Lima, em defesa de sua monografia, 2003, considera: A partir do momento que este padrão fisiológico de respiração é substituído por um padrão de suplência bucal ou misto, tem-se então o chamado indivíduo respirador bucal. Na realidade, a partir do momento em que há uma modificação nesta condição natural, a própria natureza irá desencadear, por um princípio de sobrevivência, um padrão de respiração bucal. Sopesando as citações acima Marques et al, 2010, p.438, afirmam: A respiração é considerada como uma função vital do organismo, tendo seu desenvolvimento a partir do primeiro momento de vida logo após o nascimento. Sendo a respiração nasal uma função fisiológica, ela é necessária para que as estruturas orofaciais mantenham-se e desenvolvam-se saudavelmente. Sopesando as citações acima Marques et al, 2010, p.438, afirmam: A respiração nasal está associada a funções normais de mastigação, deglutição, postura da língua e lábios, além de proporcionar a ação muscular correta e que permite um adequado crescimento facial e desenvolvimento ósseo Fatores etiológicos Lima, 2003, em sua monografia Síndrome do respirador bucal: abordagem fisioterapêutica, ainda destacou casos ligados à infecções repetitivas das vias aéreas superiores, má oclusão dentária, traumas faciais, hipertrofia das estruturas dos cornetos nasais tumores nasais como fatores etiológicos desencadeantes. Destarte, estudos de Oliveira 2001, bem como os acima referidos demonstraram que há uma classificação, de acordo com a etiologia das causas ligadas à respiração bucal. Conforme estes autores, basicamente, há 3 tipos de respiradores bucais, que são:

21 21 - respirador bucal orgânico: apresenta obstáculos mecânicos que podem ser nasais, retronasais e bucais. Tais obstáculos são diagnosticados clinica e radiograficamente. São exemplos a estenose nasal e a atresia maxilar, o retrognatismo, alteração de tônus, postura e tamanho da língua e outros. Pode-se descrever ainda a ptose lingual ou glossoptose provocada pela atresia mandibular; - respirador bucal funcional: geralmente são pacientes que já foram submetidos à tonsilectomia ou amigdalectomia mas ainda respiram pela boca, mesmo tendo o trato respiratório superior absolutamente permeável. Nestes pacientes são comuns os quadros catarrais repetitivos, característicos das rinites alérgicas; - respirador bucal neurológico ou impotente funcional: são pacientes que desencadeiam o quadro alterado de respiração em razão de algum tipo de disfunção neurológica, inclusive com eventuais alterações psiquiátricas. Ademais, no artigo Relação da oclusão dentária com a postura de cabeça e coluna cervical em crianças respiradoras orais, Costa, 2005, p.88, em seus estudos buscaram analisar as apresentações mais frequentes de postura da cabeça e coluna cervical e sua relação com o tipo de má oclusão dentária no plano sagital em crianças respiradoras orais. Foram avaliadas 177 crianças do Centro de Referência do respirador Bucal da Universidade Federal de São Paulo, com faixa etária entre 5 e 12 anos, sendo 95 do sexo masculino e 82 do feminino. Todas as crianças foram submetidas à avaliação otorrinolaringológica, alergo-imunológica, ortodôntica e fsioterápica. Os dados obtidos mostraram 41% de pacientes com má oclusão classe II, 37% com má oclusão classe I, e 7% com má oclusão classe III. Em todos os tipos de má oclusão no plano sagital, a postura protrusa de cabeça foi predominante, independentemente da faixa etária e do sexo. A coluna cervical apresentou curvatura normal, retificada ou com hiperlordose, nos pacientes portadores de má oclusão classe I e II. Naqueles com á oclusão classe III, a coluna cervical mostrou-se com curvatura normal ou retificada. Assim, os autores concluíram que a a posição de protrusão da cabeça é predominante no respirador oral, sem depender do tipo de má oclusão dentária no plano sagital, faixa etária e sexo. No artigo Etiology, clinical manifestatiosn and concurrent findings in mouthbreating children, Abreu et al, 2008,p.530, consideram que os quadros obstrutivos

22 estão relacionados à hipertrofia irredutível das adenóides e/ou amígdalas e aos desvios do septo nasal e rinites, manifestando-se de forma isolada ou associada. 22 Referido artigo ainda destaca: As adenóides estão presentes em todas as crianças imunologicamente sadias desde o nascimento, atingindo seu pico de crescimento entre os 4 e 5 anos e passam por um processo de atrofia que se completa em torno dos 10 anos. Em alguns casos, as adenóides podem aumentar de tamanho e causar a obstrução total ou parcial da respiração nasal. Do mesmo modo, em determinadas situações as amígdalas podem aumentar até o ponto de invadir a nasofaringe, ou ainda estenderse inferiormente para a região da hipofaringe. Assim, a hipertrofia das adenóides e/ou amígdalas, de caráter irredutível, está diretamente envolvida na fisiopatologia dos quadros de obstrução à respiração nasal, das otites médias, sinusites e nasofaringites, sendo também estes fatores considerados como a causa primária da desordem respiratória relacionada ao sono, comprometendo o desenvolvimento físico e cognitivo da criança. Acrescentam, ainda: Dentre as rinites, a alérgica vem sendo apontada como uma das causas mais importantes para a instalação da síndrome do respirador oral crônica durante a fase de crescimento de uma criança, causando não somente alterações do desenvolvimento normal do esqueleto facial, mas também interferindo de forma significativa na saúde geral, no controle da asma e na qualidade de vida. Destarte, deve-se considerar basicamente, que este é um processo inflamatório da mucosa nasal que resulta na obstrução nasal uni ou bilateral, com obstrução intermitente ou persistente a partir da hipertrofia dos cornetos inferiores, médios ou superiores. Do mesmo modo, conforme autores acima mencionados, os desvios do septo nasal são também intercorrências freqüentes nestes pacientes, e se originam no período pré-natal, no parto ou durante o crescimento. Entretanto, causam distúrbios respiratórios somente quando obstrutivos. Os estudos dos referidos autores buscaram investigar a etiologia, as principais manifestações clínicas e as alterações presentes em crianças de 3 a 9

23 23 anos, respiradoras orais, residentes na região urbana de Abaeté (MG). Para isto, realizaram um estudo com amostra aleatória representativa da população do município de habitantes. Clinicamente, foram consideradas respiradoras orais as crianças que roncavam, dormiam com a boca aberta, babavam no travesseiro e apresentavam queixas de obstrução nasal freqüente ou intermitente. As crianças com diagnóstico clínico de respirador oral foram submetidas a endoscopia nasal, teste alérgico cutâneo e raio X do cavum, hemograma, contagem de eosinófilos, dosagem de IgE total e parasitológico de fezes. Os dados foram analisados utilizando o programa SPSS versão Os resultados do estudo indicaram que as principais causas da respiração oral foram: rinite alérgica (81,4%), hipertrofia de adenóides (79,2%), hipertrofia de amígdalas (12,6%) e desvio obstrutivo do septo nasal (1,0%). As principais manifestações clínicas do respirador oral foram: dormir com a boca aberta (86%), roncar (79%), coçar o nariz (77%), babar no travesseiro (62%), dificuldade respiratória noturna ou sono agitado (62%), obstrução nasal (49%) e irritabilidade durante o dia (43%). Conforme Marques, 2010, p.438: A respiração bucal apresenta uma etiologia multifatorial, podendo ser de natureza obstrutiva, como no caso de hipertrofia das tonsilas palatinas, hipertrofia das adenóides, desvio de septo nasal, pólipos nasais, alergias respiratórias, sinusites, hipertrofias de cornetos, posição de dormir, aleitamento artificial; ou ainda decorrentes de hábitos bucais deletérios, tais como sucção digital ou de chupeta que, de acordo com a intensidade e freqüência, deformam a arcada dentária e alteram todo o equilíbrio facial. Para Kazakevich & Kajihara, 2010,01: A obstrução nasal pode ser provocada por infecções virais, bacterianas ou por agentes alérgenos, e pode ainda vir a se tornar crônica, nos casos ligados à hipertrofia das tonsilas palatinas (amídalas) ou das tonsilas faríngeas. Para estes autores, as doenças obstrutivas mais frequentes ligadas ao desencadeamento da respiração bucal são a rinite alérgica e a hipertrofia das tonsilas faríngeas.

24 Ocorrência Lima, 2003, p.20 (apud VINHA 2002) destaca: A síndrome do respirador bucal atinge bebês, crianças e adultos indistintamente, com maior concentração em grandes centros urbanos e em países desenvolvidos. Com o intuito de averiguar a incidência desta patologia no território brasileiro, para publicação do artigo Perfil da fala do respirador oral, Nishimura et al, 2009 realizaram um levantamento bibliográfico durante o ano de 2008, priorizando os estudos nacionais. A pesquisa foi realizada em 21 periódicos dos últimos dez anos, disponíveis no Portal Periódicos da CAPES, sendo 5 da área de fonoaudiologia, 1 de otorrinolaringologia, 6 de odontologia, 1 de ortodontia, 3 de pediatria, 2 de pneumologia, 2 de psicopedagogia, 1 de reumatologia e 2 de fisioterapia. Foi realizado um levantamento bibliográfico também de monografias e dissertações online, de revistas nacionais de fonoaudiologia não encontradas no Portal Periódicos da CAPES e de livros. Como conclusão, os autores constataram a escassez na literatura nacional dos últimos 10 anos principalmente sobre a fala dos respiradores orais, já que no total foram encontrados 38 estudos sobre respiração oral, mas somente 1 destes falava a respeito das alterações da fala nesses indivíduos. Marques, 2010, p.438 também, devido à escassez de trabalhos relatando a prevalência de respiradores bucais, realizaram um estudo com o objetivo de identificar a prevalência de respiradores bucais em crianças de uma escola do ensino fundamental da cidade de Londrina, no Paraná. Para tal, foram aplicados 496 questionários aos pais ou responsáveis das crianças de 1ª à 4ª série de uma escola fundamental, a fim de identificar respiradores bucais. Analise dos referidos autores salienta: O questionário incluía questões sobre hábitos, sono, comportamento, alimentação, cuidados pessoais e respiração. Para comparar as variáveis entre respiradores bucais e nasais, foi utilizado o teste de Mann-Whitney e qui-quadrado.

25 25 Para medir o efeito da exposição das variáveis explicativas sobre o desfecho primário, foi utilizada regressão logística e sua magnitude foi calculada por meio do odds ratio. Os autores observaram que a prevalência de respiração bucal nessa população foi de 56,8%. A mediana de idade foi sete anos. Não houve diferença estatisticamente significante entre os gêneros, 49,1% masculino e 50,9% feminino. O modelo final de regressão logística identificou as variáveis baba, dorme bem (associação negativa) e ronca como fatores que predizem a ocorrência da respiração bucal. Desta forma, concluíram que a prevalência de respiradores bucais foi considerada alta, semelhantemente aos dados encontrados na literatura pesquisada. Ressalte-se que em Perfil dos pacientes atendidos no setor de fonoaudiologia de um serviço publico de Recife-PE, Barros & Oliveira 2010, p.128, tem-se: Objetivo: traçar o perfil dos pacientes cadastrados e atendidos pelo setor de Fonoaudiologia de um serviço público de Recife. O estudo foi realizado a partir da coleta e análise dos dados referentes à origem do encaminhamento, faixa etária, gênero, queixas fonoaudiológicas de crianças, adolescentes, adultos e idosos, colhidos das fichas das entrevistas iniciais. A amostra foi constituída por todos os indivíduos cadastrados no setor de Fonoaudiologia de um serviço público da cidade de Recife, no período de julho de 2007 a maio de Os resultados indicaram que dos 251 pacientes atendidos, 12 foram excluídos da pesquisa, três destes obtiveram alta fonoaudiológica e nove não apresentavam os dados completos. Das fichas analisadas, houve um maior número de encaminhamento realizado por Pediatras (25%), em seguida Otorrinolaringologista (16%) e Clínico Geral (10%), sendo a maioria do sexo masculino (61%), com idade entre 0 a 11 anos de idade. De acordo com as queixas, as mais freqüentes foram de desvio fonológico (14%), seguidos de atraso de linguagem (11%), disfluência (10%) e respirador oral (8%). Em relação ao número de queixas apresentadas, 72% apresentaram uma queixa, 25% duas queixas e 2 % três queixas associadas. Assim, os autores concluíram que o perfil de pacientes atendidos no setor de fonoaudiologia de um serviço público da cidade de Recife, apesar de ser variado, é em sua maioria do sexo masculino, encaminhado

26 por pediatras, com alteração de voz e idade entre 0 a 11 anos, apresentando freqüentemente uma única queixa fonoaudiológica Sinais clínicos e principais alterações morfofuncionais Afirma Ferreira, 1998,p.28, As alterações craniofaciais e dentárias mais comuns são: crescimento craniofacial predominantemente vertical, ângulo goníaco aumentado (face longa), palato em ogiva ou inclinado para cima, dimensões faciais estreitas, hipodesenvolvimento dos maxilares, narinas estreitas ou inclinadas para cima, microrrinia com menor espaço na cavidade nasal, desvio de septo, Classe II, overjet, mordida cruzada ou aberta, protrusão dos incisivos superiores. Quanto as alterações dos órgãos fonoarticulatórios: hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula, alteração de tônus com hipofunção dos lábios e bochechas, lábio superior retraído ou curto, inferior evertido ou interposto entre os dentes, lábios secos e rachados com alteração de cor, gengivas hipertrofiadas com alteração de cor e freqüentes sangramentos, anteriorização da língua ou elevação do dorso para regular o fluxo de ar e propriocepção bucal bastante alterada. E acrescenta: Com relação às alterações corporais, as mais comuns cursam com deformidades toráxicas, olheiras com assimetria de posicionamento dos olhos, olhar cansado, cabeça mal posicionada em relação ao pescoço com conseqüências para a coluna, ombros caídos para frente, assimetria facial visível, principalmente em bucinador. Ferreira, 1998, p.29, sopesando os estudos acima mencionados relata que as alterações das funções orais são basicamente a mastigação ineficiente e incoordenada com a respiração, deglutição atípica, alterações na fala e voz rouca ou anasalada.

27 27 Oliveira, 2001, destaca ainda a facilidade de engasgos pela incoordenação da respiração com a mastigação e problemas digestivos, fala imprecisa e excesso de salivação. Conforme Lima, 2003, quando a respiração é realizada pela boca, traz uma série de alterações ósseas e musculares, especialmente durante a fase de crescimento da face. Afirma Leite et al, 2003, p.75: A síndrome do respirador bucal é caracterizada por trazer profundas alterações anatômicas que acarretam distúrbios respiratórios induzindo as crianças afetadas a utilizarem a via bucal para respirar. Entre estas alterações anatômicas, a presença da típica fácies adenoidiana é uma das mais comuns, caracterizada como uma situação em que o indivíduo sempre encontra-se com a boca aberta. Ademais, é certo que outras possíveis alterações comuns nestes pacientes são: sinusites freqüentes, otites de repetição, aumento das tonsilas faríngea e palatinas, maior incidência de cáries, halitose e diminuição da percepção do paladar e olfato, alteração do sono, ronco, baba noturna, insônia, expressão facial vaga, sede constante, menor rendimento físico, incoordenação global, cansaço freqüente, dificuldades de atenção e concentração gerando dificuldades escolares, sendo este o entender de estudiosos consagrados. Salienta-se ainda, pareceres de vários estudiosos como Chiao et al em 2003, os quais destacaram em seu estudo que o alinhamento anatômico do ser humano é compreendido como uma resposta individual à força da gravidade, a forma como cada indivíduo reage aos constantes estímulos desequilibradores que ela provoca. Frente às alterações ocasionadas neste equilíbrio, pode ocorrer a obstrução nasal crônica, originando conseqüentemente uma respiraçäo oral suplementar. Os autores realizaram um estudo com o objetivo de verificar a influência de diferentes etiologias na postura típica do respirador bucal. Foram realizadas 176 avaliações posturais em crianças de 5 a 12 anos, no Centro do Respirador Bucal da Universidade Federal de São Paulo. As crianças foram divididas em grupos de acordo com as diferentes

28 28 etiologias da respiração oral. Os autores destacaram que a avaliação postural mostrou que a postura está sendo influenciada pelo fato da criança ser respiradora oral, porém, não pôde ser observado diferenças evidentes na freqüência das alterações entre os quatro grupos amostrais. Em pesquisa realizada no trabalho Prevalência de respiradores bucais em crianças de idade escolar, destacou-se que a respiração bucal traz conseqüências nocivas também de ordem escolar, já que com a diminuição da oxigenação do Sistema Nervoso Central (SNC), freqüentemente há um déficit de atenção que prejudica o desempenho da criança na escola. Para autores como Leite em A síndrome do respirador bucal como fator de risco para queilite actínica, 2003, uma das alterações mais comuns a estes indivíduos é a típica fácies adenoidiana, caracterizando um indivíduo sempre com a boca aberta. Conseqüentemente, estas alterações anatômicas conferem ao lábio inferior posição mais propensa à ação dos raios ultravioleta e das alterações actínicas decorrentes dessa exposição mais freqüente. Os autores relatam o caso clínico de uma criança de 11 anos com síndrome do respirador bucal e alterações labiais intensas de queilite actínica. Ao final, os autores defendem a idéia de que a síndrome do respirador bucal poderia ser um fator de risco a mais para o aparecimento da queilite actínica. Silva et al 2007, p.190, na publicação Análise comparativa da mastigação de crianças respiradoras nasais e orais com dentição decídua, ressalta como objetivo: Investigar as possíveis alterações, causadas pelo modo respiratório, na mastigação de crianças com dentição decídua completa, respiradoras orais e nasais. Participaram da pesquisa 46 crianças (23 respiradoras nasais - RN e 23 respiradoras orais - RO) matriculadas em duas escolas públicas de Educação Infantil de São Caetano do Sul. Foi aplicado um questionário aos pais para coletar dados sobre a respiração das crianças, os quais foram relacionados aos achados da avaliação oromiofuncional que constatou o modo respiratório. A amostra foi dividida nos grupos RO e RN e realizada avaliação da mastigação de pão francês (por meio de observação direta e análise de vídeo-gravação). Os resultados indicaram que a

29 29 mordida frontal foi comum em 91,3% dos RN e 82,6% dos RO; mastigação bilateral alternada em 78,3% dos RN e 87,0% dos RO; movimentos verticais e rotatórios em 95,7% dos RN e 100% dos RO; tempo médio de mastigação de 24,10 seg. nos RN e 15,92 seg. nos RO; volume médio ingerido em 73,9% para ambos os grupos; ausência de alimento no vestíbulo bucal em 73,9% dos RN e 39,1% dos RO; ausência de ruído em 91,3% dos RN e 60,9% dos RO; lábios abertos em 4,3% dos RN e 56,5% dos RO; simetria dos músculos masseter e temporal em 100% nos dois grupos. Os autores concluíram que houve diferença estatisticamente significante na comparação dos modos respiratórios evidenciando que o modo interfere negativamente na mastigação do respirador oral quanto aos aspectos: tempo mastigatório, sobras de alimento na cavidade oral, postura dos lábios e ruído durante a mastigação. Bianchini et al, 2009, p.38, no estudo Respiração oral: causa X audição, tiveram como objetivo: Verificar a relação entre a etiologia da respiração oral e os diferentes tipos de alteração de audição. Para isto, coletaram 97 prontuários no Centro do Respirador Bucal da UNIFESP. As etiologias foram classificadas em: Hipertrofia de Adenoamígdala, Atopia, Atopia com Hipertrofia e Funcional. Os 97 pacientes realizaram exames audiométricos e foram considerados alterados aqueles que os limiares tonais (nas freqüências de 250 a 8 khz) e ósseos (de 500 a 4 khz) foram superiores a 20 dbna com Gap aéreo-ósseo maior que 10 db e com curva timpanométrica desviada apartir de -100dapa. De acordo com o grau de comprometimento, os tipos de perda foram classificadas como leve ou moderada. Na timpanometria, a curva A representou a normalidade; a curva B, Otite média e C, os casos de disfunção tubária. Como resultados, observaram que os limiares compatíveis à audição normal foram encontrados em 79,5% dos pacientes atópicos; 61,8% dos atópicos com hipertrofia; 57,7% dos com hipertrofia e em 100% dos respiradores orais funcionais. Através da correlação entre as etiologias e achados imitanciométricos verificou-se que em indivíduos atópicos prevaleceu a curva tipo C (29,5 %). Em pacientes atópicos tinham hipertrofia a curva mais encontrada foi a B (32,4%) e nos indivíduos com hipertrofia, somente, observou-se tanto curva tipo B como C, com idêntica prevalência de 21,8%. Todos os respiradores orais funcionais apresentaram curva timpanométrica tipo A. Assim, os autores concluíram que a

30 30 freqüência de respiradores orais sem alteração de audição é expressiva, independente da etiologia, porém os pacientes com hipertrofia apresentam maior suscetibilidade á alterações timpanométricas. Marques et al, 2010, p.438, destacam que as alterações morfofuncionais se caracterizam pela boca aberta, hipotonia da língua e cianose intraorbitária. Pode apresentar outras alterações importantes, como apnéia noturna, hipoventilação e desenvolvimento anormal do tórax. A face pode apresentar características de alongamento, tez entristecida, lábios entreabertos e ressecados, bochechas caídas, língua hipotônica na posição inferior ou entre os dentes, olheiras, flacidez da musculatura facial, má oclusão dentária e palato estreito e profundo. Marques et al, 2010, p.438, destacam: A respiração oral leva à protusão de cabeça, visando à manutenção da via respiratória pela necessidade de uma melhor respiração. Quando a cabeça se anterioriza, os ombros rodam inter- namente, deprimindo o tórax, o que leva a alterações no ritmo e na capacidade respiratória, pois o diafragma trabalha numa posição mais baixa e de forma assincrônica, o que ocasiona respiração rápida e curta e diminui a oxigenação. Outras alterações musculoesqueléticas são hipercifose torácica e hiperlordose lombar, escoliose, escápulas aladas, depressão submamária, abdomen proeminente, assimetrias pélvicas, hiperextensão de joelho, genu valgo, arco plantar desabado e hálux valgo. Kazakevich & Kajihara, 2010, (apud GODOY, 2003 e ABREU, MORALES; BALLO, 2003), afirmam: A má qualidade do sono é o principal fator que contribui para os problemas de atenção, uma vez que sucessivas noites mal dormidas provocam sonolência e cansaço, além de ansiedade, impaciência e agressividade, pelo esforço que a criança faz para tentar manter-se acordada. Afirmam estudiosos como Marques 2010 e Lima, 2003, que esses indivíduos podem também apresentar baixa aptidão esportiva. Além disso, são indivíduos que geralmente tem preferência por alimentos pastosos, comem de boca aberta e costuma babar no travesseiro.

31 Diagnóstico Abreu et al, 2008, p.534 destacam: O diagnóstico da SRO é clínico, e cabe ao pediatra, que na maioria das vezes tem o primeiro contato com a criança respiradora oral, fazer a anamnese detalhada, valorizando as informações sobre as manifestações clínicas para o diagnóstico precoce e intervenção adequada. Uma grande parcela dos responsáveis pelas crianças não relata espontaneamente distúrbios, tais como roncos, dormir com a boca aberta, babar no travesseiro e coceira no nariz, por julgarem que não teriam importância ou seriam normais. Desta forma, verifica-se que estas manifestações clínicas são muito freqüentes na criança respiradora oral, e devem ser reconhecidas e consideradas no diagnóstico clínico da patologia Tratamento e interdisciplinaridade Oliveira, 2001, p.89, relata: A atuação multidisciplinar nestes casos é de suma importância e necessidade, uma vez que se tratam de quadros complexos, onde é necessária a intervenção do médico (clínica, pediatria, otorrinolaringologia, alergologia), do odontólogo (ortodontia e ortopedia facial), do fonoaudiólogo, do fisioterapeuta, e em alguns casos do psicólogo e do psicopedagogo. A importância da fisioterapia respiratória é tratada por Oliveira, 2001, como sendo uma especialidade que atuará com métodos para a avaliação das disfunções provocadas pela respiração bucal. Após a avaliação das funções respiratórias, a fisioterapia respiratória irá atuar corrigindo a respiração bucal através de um treinamento de reeducação respiratória, envolvendo exercícios globais, orientação e exercícios específicos de respiração que irão ocasionar a provável redução na resistência nasal à passagem do ar inspirado. Além disso, durante a respiração