INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS RESPIRAÇÃO BUCAL: ASPECTOS ORTODÔNTICOS JOSÉ NUNES DE OLIVEIRA NETO ARACAJU-SE 2012

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS RESPIRAÇÃO BUCAL: ASPECTOS ORTODÔNTICOS JOSÉ NUNES DE OLIVEIRA NETO Monografia apresentada ao programa de especialização em ortodontia do Instituto de Ciências de Saúde - FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ARACAJU, como parte dos requisito para a obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Msc. Walter Pinheiro Noronha Aracaju-Se 2012

3 Catalogação na Publicação Serviço de Documentação Odontológica Instituto de Ciências da Saúde Faculdades Unidas do Norte de Minas Gerais / SOEBRÁS Núcleo Avançado de Aracaju-SE OLIVEIRA NETO, José Nunes de. Respiração Bucal: aspectos ortodônticos. Revisão da literatura. \ José Nunes de Oliveira Neto; orientador: Msc. Walter Pinheiro Noronha. Aracaju, p. Monografia (Especialização em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia) Faculdades Unidas do Norte de Minas Gerais Núcleo avançado de Aracaju-Se. 1. Respiração Bucal 2. Hábitos 3. Maloclusão. AUTORIZO A REPRODUÇÃO E A DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Aracaju, / / Assinatura: jnoneto@hotmail.com

4 JOSÉ NUNES DE OLIVEIRA NETO RESPIRAÇÃO BUCAL: ASPECTOS ORTODÔNTICOS Monografia apresentada ao programa de especialização em ortodontia do Instituto de Ciências da Saúde, FUNORTE/SOEBRÁS, como parte dos pré-requisitos para obtenção do título de Especialista. Área de Concentração: Ortodontia. Aracaju, / / Resultado: Banca Examinadora 1) Prof. (a). Dr. (a). Julgamento: Assinatura: 2) Prof. (a). Dr. (a). Julgamento: Assinatura: 3) Prof. (a). Dr. (a). Julgamento: Assinatura:

5 RESUMO O papel da respiração bucal no desenvolvimento da má oclusão tem sido muito discutido na literatura. A respiração bucal apresenta efeitos no desenvolvimento crânio faciais e consequentemente alterações dento alveolares. Dessa forma é fundamental que o ortodontista conheça os aspectos relacionados ao respirador bucal, conhecendo o mecanismo respiratório e definindo as principais causas e conseqüência da respiração bucal, isso é de fundamental importância para que o profissional possa conduzir o tratamento ortodôntico bem e o correlacione com outras áreas de saúde, dentre elas a fonoaudiologia, otorrinolaringologia e fisioterapia. Para a realização deste estudo, foi traçado um objetivo específico a ser alcançado qual seja: Tratar da Síndrome do Respirador Bucal versando sobre diagnóstico, etiologia e tratamento ortodôntico, com enfoque multidisciplinar, objetivando a reabilitação oral. Para tanto, metodologicamente, optou-se pela pesquisa bibliográfica a respeito do tema, buscando respaldo em livros didáticos que tratassem sobre o tema, além de pesquisa feita a artigos disponibilizados nas bases de dados científicas. Palavras-chave: Respiração Bucal; Hábitos; Maloclusão.

6 ABSTRACT The role of mouth breathing in the development of malocclusion has been much discussed in literature. Mouth breathing has effects on brain development and facial dento alveolar changes accordingly. Thus it is essential thatthe orthodontist know about the aspects related to mouth breathing, knowing about respiratory mechanism and defining the main causes and consequences of mouth breathing, this is essential to enable the professional to lead thegood and orthodontic treatment correlate with other areas of health, among themspeech pathology, otolaryngology and physical therapy. For this study, stroke was aspecific objective to be achieved which is: Dealing with chronic oral breathingdealing on diagnosis, etiology and orthodontic treatment with a multidisciplinary approach, aiming at the oral rehabilitation. For that, methodologically, we opted forliterature on the subject, seeking support in textbooks that treat on the subject, andsurvey articles available on the World Wide Web. Keywords: Breath oral habits, malocclusion.

7 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Esquema do trajeto...12 Figura 2 O caminho perfeito Figura 3 Maloclusão de classe I Figura 4 Maloclusão de classe II Figura 5 Maloclusao de classe III... 30

8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Sinais e sintomas dos respirador bucal...12

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA RESPIRAÇÃO BUCAL CLASSIFICAÇÃO DO RESPIRADOR BUCAL CONSEQUÊNCIAS DA RESPIRAÇÃO BUCAL ASPECTOS ORTODÔNTICOS: OCLUSÃO DENTÁRIA TRATAMENTO ORTODÔNTICO DISCUSSÃO CONLUSÕES REFERÊNCIAS... 37

10 7 1 INTRODUÇÃO A respiração é vital ao ser humano, a passagem do ar pelo nariz é importante, pois através dele o ar é umidificado, filtrado e aquecido, onde podem chegar aos pulmões com boa qualidade e dessa forma proteger as vias aéreas inferiores. Além disso, a respiração nasal favorece o crescimento e o desenvolvimento craniofacial. Quando um indivíduo não consegue respirar corretamente pelo nariz, vai buscar outra maneira de respirar e consequentemente vai acatar a respiração pela boca. Atualmente, é difícil estabelecer uma definição precisa do que seria o respirador bucal, consequentemente o diagnóstico clínico é um dos maiores desafios na clínica ortodôntica. A maioria dos sujeitos com esta síndrome pode respirar nasalmente em graus variados, e outros, apesar de respirarem desta forma, podem não apresentar qualquer obstrução anatômica da via aérea nasal. Na anamnese dos respiradores bucais, é necessária a verificação do histórico médico de seus pais, com ênfase na respiração bucal, deve-se observar a presença de alergias, adenóides e tonsilas hipertrofiadas. A avaliação com ênfase em cirurgia deve ser feita, pois os portadores podem ser beneficiados pelos procedimentos como uma adenoidectomia ou uma tonsilectomia. É fundamental o tratamento interdisciplinar do indivíduo respirador bucal e que cada especialidade tenha ciência da reabilitação e dos objetivos em comum no tratamento, que procure falar a mesma linguagem e realize a prevenção conjuntamente, não trabalhando isoladamente com foco restrito à sua área de atuação. Terapias isoladas dificilmente possibilitarão a normalização morfofuncional da face, com recuperação de sua saúde, função e estetica.

11 8 Este trabalho, através de revisão literária, teve por objetivo tratar a respeito da síndrome do respirador bucal versando a respeito do diagnóstico, etiologia e tratamento, observando a importância dos conhecimentos ortodônticos no enfoque multidisciplinar com o objetivo reabilitador.

12 9 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho, através de revisão literária, teve por objetivo tratar a Síndrome do respirador bucal versando sobre diagnóstico, etiologia e tratamento ortodôntico, com enfoque multidisciplinar, objetivando a reabilitação oral. Metodologicamente, optou-se pela pesquisa bibliográfica, fazendo uso de artigos que tratem do tema e de estudos já realizados a esse respeito. Para tanto, foram utilizados livros, além da pesquisa na internet.

13 10 3 REVISÃO DE LITERATURA Desde o nascimento, a respiração nasal é uma situação vital elementar para o ser humano. Alterar o padrão respiratório, e adquirir uma respiração bucal de suplência, é uma adaptação funcional que acarreta modificações não somente nos órgãos e aparelhos diretamente envolvidos, mas também na dinâmica corporal como um todo. A respiração bucal de suplência, sendo uma função adaptativa do Sistema Estomatognático, promove alterações estruturais que permitam sua instalação e funcionalidade (KRAKAUER, 2000). Estas alterações são acompanhadas de desequilíbrios miofuncionais, que podem causar mudanças nas funções estomatognáticas e no eixo corporal. Dentre as diversas características posturais do indivíduo respirador bucal, destacam-se a anteriorização da cabeça com retificação cervical, protrusão dos ombros e abdômen, hiperlordose lombar e anterversão pélvica, ou seja o centro de equilíbrio situa-se cada vez mais anterior. 3.1 RESPIRAÇÃO BUCAL O ser humano nasce para respirar pelo nariz, entretanto, em alguns casos esta respiração passa a ser bucal ou mista. A respiração bucal ocorre por força de uma obstrução nasal completa ou incompleta, uni ou bilateral. Ela é rara mas, quando isto acontece, torna-se necessário conhecer as causas deste transtorno. O desenvolvimento morfológico craniofacial e oclusal apresentam uma longa e controvérsia história no que se diz a respeito da relação com a função respiratória, tanto tempo quanto a ortodontia é conhecida. Possíveis alterações esqueléticas e

14 11 dentárias decorrentes do padrão respiratório têm instigado cientistas por algum tempo nas áreas da ortodontia, otorrinolaringologia e fonoaudiologia (FRASSON et al., 2006). Em estudo realizado por Leech (1958), observando a competência labial e modo respiratório das pessoas, descobriu que 1/3 delas com incompetência labial eram respiradores bucais. O costume da respiração exclusivamente ou parcialmente, em menor ou maior grau pela cavidade bucal é considerado uns dos mais freqüentes e várias são as suas causas e por isso é recomendado denominar Síndrome do Respirador Bucal. A apneia do sono, outros distúrbios respiratórios e até pequenos processos alérgicos podem provir de conseqüências da respiração bucal (BACKLUND, 1963). Ressalta-se, aqui que a respiração bucal não é uma doença, mas sim uma síndrome com sinais e sintomas característicos e com um grande número de etiologias, tanto intrínsecos quanto extrínsecos ao nariz (NAKASATO, 2005). Neste mesmo sentido, Vasconcelos e Gosling (2003) ratifica que a respiração bucal não é vista como uma doença, podendo ser o reflexo de causas que levam à obstrução nasal. Na figura 1, tem-se a representação do respirador nasal e do bucal. Logo após, no quadro abaixo, pode-se vislumbrar o caminho perfeito percorrido pela ar num respirador nasal.

15 12 Figura 01. Esquema que representa o trajeto realizado pelo ar em um respirador nasal e por um respirador bucal. O paciente respirador oral apresenta a rinofaringe permeável à passagem do ar, ao passo que o respirador bucalapresenta o trajeto obstruído pelo tecido adenoideano. Fonte: BUSTILLOS, D. A. O caminho certo percorrido pelo ar deveria ser com a respiração sem esforço e sem ruído. O esquema abaixo mostra o caminho que deveria ser feito para uma respiração perfeita: Figura 2- O Caminho Perfeito A respiração deve ocorrer sem esforço e sem ruído. 1. O ar entra pelo nariz. 2. Segue pela orofaringe (região que fica atrás da garganta) e entra na laringe (onde estão as cordas vocais). 3. Depois, desce pela traquéia (uma continuação da laringe). 4. Chega aos brônquios (na entrada dos pulmões). 5. E, finalmente, atinge os pulmões. FONTE: Guedes. Segundo Marchesan (1995) são causas mais freqüentes do respirador bucal de suplência são: [...] obstruções nasais e ou obstruções faríngeas. As obstruções nasais podem ocorrer por, desvio de septo, corpo estranho, hiperplasia de mucosa, tumores, pólipos, fraturas ou atresias. As obstruções faríngeas ocorrem com maior freqüência por hiperplasia das tonsilas, faríngea ou palatinas ( adenóide e/ou amígdalas). A flacidez dos músculos da face também pode levar a boca a se abrir originando a respiração bucal.

16 13 Para Francesco et al. (2004) A respiração oral é um fator de desestabilização das vias aéreas superiores durante o sono. Sendo assim, a apnéia do sono é bastante comum nestes indivíduos, principalmente nas crianças. Segundo Frejman (2011), o respirador bucal apresenta algumas características tais como: - Alteração dos órgãos fonoarticulatorios (hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula, alteração de tônus com hipofunção dos lábios e bochechas, lábio superior retraído ou curto, e inferior evertido ou interposto entre as unidades dentarias, lábios secos e rachados com alteração de cor, gengivas hipertrofiadas com alteração de cor e freqüentes sangramentos); - Língua com postura anormal posicionada na arcada inferior ou entre as unidades dentarias, deixando de exercer sua função modeladora do palato e também com tonicidade prejudicada; - Alterações corporais (deformidades toráxicas, musculatura abdominal, olheiras com assimetria de posicionamento dos olhos, olhar cansado, cabeça mal posicionada em relação ao pescoço, trazendo alterações para a coluna no intuito de compensar o mal posicionamento, ombros caídos para frente comprimindo o tórax, assimetria facial, indivíduo muito magro e as vezes obeso, e sem cor); - Alterações das funções bucais (mastigação ineficiente levando a problemas digestivos e engasgos pela incoordenação da respiração com a mastigação, deglutição atípica com ruído, projeção anterior de língua, contração exagerada de orbicular, movimentos compensatórios de cabeça, fala imprecisa, trancada, com excesso de saliva, sem sonorização pelas otites freqüentes, com alto índice de ceceio anterior ou lateral e voz rouca ou anasalada);

17 14 - Hipertrofias de adenóides (tem seu desenvolvimento desde o período intra uterino); - Estrutura facial alterada (Dolicofacial ou dolicocefálico ou face longa e estreita: flacidez de toda a musculatura da face); - Estreitamento da arcada superior gerando uma má oclusão dentária e espaço insuficiente para a língua (sendo a alteração mais comum em relação a dentição a classe II, divisão I e II de Angle, "over jet", mordida cruzada ou aberta e classe III), e alterações do palato e da narina, desvio de septo. - Olfato prejudicado, também acompanhado pela diminuição gustativa, halitose e redução do apetite; - Mau funcionamento da tuba auditiva (caracteriza-se por apresentar a membrana timpanica opacificada e retraída, em conseqüência da ventilação nasal deficiente); - Diminuição da acuidade auditiva, repetitivas otites médias serosas, membrana timpânica alterada, surdez; - Coração super excitado, batimentos arrítimicos, cardiopatias várias (principalmente em crianças com excesso de peso, pois não tem ânimo ou resistência para fazer esportes, a não ser natação, quando reforça seu padrão respiratório), lentidão do aparelho digestivo, desordens intestinais, tosse amigdalite repetitiva, anemia, rinofaringites crônicas, cefaléias, problemas pulmonares, traquiobronquites, bronquiectasias, crises asmatiformes, sinusite; - Má oxigenação cerebral ocasionando dificuldade de atenção e concentração e com isso problemas de aprendizagem. Também observando as características do respirador bucal enumeradas por Petreli (1994), têm-se:

18 1 Musculatura dos lábios geralmente frouxa e ressecada; lábio inferior, na maioria das vezes, evertido e o superior retraído; o volume dos lábios é sempre desigual, sendo o do lábio inferior maior que o superior. 2 Atresia de maxila, com conseqüente mordida cruzada posterior. 3 Hipertonia do músculo mentoniano. 4 Deglutição atípica. 5 Olhar perdido no horizonte. 6 Inquieto, ansioso, irritado, impaciente, hiperativo, sono agitado, que leva a sonolência durante o dia, podendo provocar baixo rendimento escolar. 7 Coluna vertebral fletida para frente. 8 Omoplatas salientes. 9 Musculatura abdominal flácida. 10 O respirador bucal pode desenvolver as seguintes complicações: Agravamento do ronco. Agravamento da apnéia (parada da respiração) Vícios posturais, na tentativa de conseguir um equilíbrio respiratório mínimo. Maior numero de infecções das vias aéreas, como rinites, sinusites, amigdalites, bronquites, pneumonias e otites. Aumento na incidência de cáries. Alterações de cor e volume da gengiva, provocadas pelo ressecamento da boca, em função do aumento do fluxo de ar que passa por meio dela. Maloclusão dentária. Alterações da ATM. 11 Cavidade bucal entreaberta, com a conseqüente rotação para baixo e para trás da mandíbula. 12 Língua baixa, apoiada no assoalho bucal rotando tanto a mandíbula como o osso hióide para baixo e para trás. 13 Face alongada e hipotônica. 14 Mastigação descoordenada. 15 Narinas estreitas. 16 Desatento, e quase sempre com capacidade auditiva diminuída devido ao aumento de produção de muco e o acumulo deste na Trompa de EUSTÀQUIO, obstruindo-a, e ao aumento da pressão atmosférica que interfere na aeração destas 17 Tórax retraído. 18 Pontas dos ombros para frente. 19 Abdome saliente. 20 Postura de pernas e pés alterados. 15

19 16 Uma das principais características dos respiradores bucais é a face adenoideana: olhar triste e desatento, dificuldade de concentração com repercussão na aprendizagem, olheiras profundas, lábios hipotônicos e ressecados, alterações posturais, cefálico-corporais e orofaciais, cavidade bucal aberta, entre outras. Além disso, protrusão dento alveolar, arco maxilar atrésico e em formato de V e acentuação do crescimento facial vertical podem ser encontrados, o que pode ser considerado um fator agravante em indivíduos dolicofaciais. Em virtude do significante impacto dessa síndrome na face, vários pesquisadores têm estudado cada vez mais o assunto, conscientes da importância da função respiratória (MOLINA,1995). Nobre (2007) revela que existem diversos fatores que contribuem para o surgimento de uma respiração bucal que podem ser de natureza obstrutiva ou decorrente de maus hábitos. São eles: O que são fatores de natureza obstrutiva? Hipertrofia de adenóides (aumento no tamanho das adenóides). Hipertrofia de amígdalas (aumento no tamanho das amígadalas). Desvio de septo, que pode ser provocado por traumas, acidentes domésticos ou durante o parto. Corpos estranhos (são objetos que a criança coloca no nariz, como caroços de feijão, arroz, bolinhas de gude, tampas de caneta, peças pequenas de brinquedos, etc...). Pólipos ou tumores que podem ser benignos ou malignos, trazendo obstrução nasal muitas vezes de um lado só da narina. Estes fatores citados acima desencadeiam alterações secundárias como: Apnéia noturna Sinusites Rinites Otite Média Secretora (infecções frequentes no ouvido) Roncos Baba noturna Coriza (secreção que sai pelo nariz, mesmo a criança não estando doente ou gripada)

20 17 O que são fatores chamados de maus hábitos ou hábitos deletérios? Sucção de dedos Sucção de chupetas ou mamadeiras que não tenham bicos ortodônticos (são bicos que tem o formato da boca da criança, sem causar alterações) Morder tampas de canetas, chupar objetos por tempo prolongado, não sendo somente aquele chupar por descoberta do objeto. Alterações faciais e corporais no Respirador bucal Nakasato (2005) cita alguns sinais e sintomas do respirador bucal na tabela 1: Tabela 1 Sinais e sintomas do respirador bucal Respiração bucal Obstução nasal Dor de garganta Ardência ou prurido na faringe Muco espesso aderido à garganta Tosse seca persistente Cefaléia matinal IVAS recorrentes Halitose Enurese noturna Fonte: NAKASATO, Sonolência / Irritabilidade Dificuldade alimentar / aerofagia Mau aproveitamento escolar Fáscies de respirador bucal crônico Aumento de cáries dentárias Deformidades dento-faciais Faringe opaca com metaplasia granulosa e mais vascularizada Pectus scavatum Gomes (1999) revela que para o respirador bucal conseguir respirar melhor, posiciona o pescoço para frente, tentando tornar mais reta a sua postura e, assim, fazendo o ar chegar mais rápido da cavidade bucal aos pulmões. Colocando o pescoço para frente, as omoplatas se elevam e a região anterior do tórax fica deprimida, tornando a respiração mais rápida e curta, com pequena ação do diafragma. Essas alterações musculares fazem com que o corpo tenda a ir para

21 18 frente e para baixo, provocando novas compensações na postura de braços e pernas. Dentre as causas mais freqüentes da respiração bucal, segundo Petrelli (1994) e Marchesan (1995) pode se enumerar: rinite, hipertrofia de amígdalas faringeana ou palatina e complementa que a respiração bucal pode ser provocada por hipotonia da musculatura elevadora da mandíbula, por causa da alimentação pastosa, levando à boca aberta com a língua mal posicionada, por uma postura viciosa ou ainda por maus hábitos. Barroso (1997) cita, ainda, como causas do respirador bucal: hábitos deletérios, processos alérgicos e postura inadequadas ao dormir. Francesco (2004) afirma que O respirador bucal apresenta sono bastante desconfortável em função das dificuldades respiratórias, apresentando sintomas característicos. A síndrome do respirador bucal tem várias etiologias, dentre as quais poderá ser uma rinite; sinusite; hipertrofia de cornetos; desvio do septo nasal; hipertrofia de tonsila faríngea ou palatina; malformações nasais; hábitos; traumas nasais; tumores na cavidade nasal e rinofaríngea; polipose nasal; hipotonia da musculatura mandibular ou até mesmo malformações craniofaciais (JOSEPH,1982). Para Chiaratti (2009), a causa mais comum da respiração bucal é a obstrução das vias respiratórias. Muitos são os fatores que podem impedir parcial ou totalmente o fluxo normal pelas vias aéreas superiores, entre eles podemos citar: desvio de septo nasal; hipertrofia de cornetos; rinite alérgica; amídalas e adenóides aumentadas. Na visão de Di Francesco (1999), a respiração bucal não pode ser classificada como uma alteração fisiológica, mas como condição patológica, já que é

22 19 na cavidade nasal que se esbarra com a primeira barreira imunológica contra agentes agressores e como causas de obstrução nasal. Quanto às complicações, Aragão (1986) evidencia as principais complicações destes indivíduos: 1) Irrupção dentária assincrônica, pois o maxilar em compressão, as trajetórias funcionais musculares alteradas, levará a esta assincronia; 2) Aumento da incidência de lesões de cáries, pois as glândulas salivares secretam mais muco, que vai se apor aos dentes; 3) Formação de pólipos e vegetações adenoideanas, devido à falta de ventilação nas vias aéreas superiores; 4) Complicações pulmonares, devido o ar entrar diretamente pela boca (ele não é aquecido nem filtrado pelas narinas). 3.2 CLASSIFICAÇÃO DO RESPIRADOR BUCAL Frejman (2011) classifica o respirador bucal da seguinte maneira: O respirador bucal orgânico apresenta obstáculos mecânicos que podem ser nasais, retronasais e bucais. O diagnóstico é feito através da clínica e de radiografia. Oliveira (2001) ao falar sobre o respirador bucal orgânico, diz que: Existe o respirador bucal orgânico que apresenta obstrução mecânica à passagem do ar pelo nariz por vários motivos como, hipertrofia ou má posição de adenóide; hipertrofia de cornetos; hipertrofia de coanas; hipertrofia de amígdalas; desvio do septo e pólipos nasais. Já o respirador bucal funcional quase sempre já passou por uma tonsilectomia e também amigdalectomia, entretanto, ainda continuam respirando pela cavidade bucal, mesmo tendo o trato respiratório superior permeável. São característicos deste respirador quadros de catarros repetitivos, características das rinites alérgicas (RODRIGUES et al.,2005).

23 20 No respirador bucal impotente funcional são os que apresentam quadro alterado de respiração por disfunção neurológica (KUMAR et al., 2002). 3.3 CONSEQUÊNCIAS DA RESPIRAÇÃO BUCAL Como conseqüências da respiração bucal podem-se citar: rendimento físico e escolar diminuídos por dormirem mal; incoordenação global; impaciência, irritabilidade, inquietude, ansiedade, medo; relacionamento social, familiar e afetivo reduzidos; cansaço, depressão, impulsividade, desânimo; crescimento físico diminuído decorrente da má alimentação; alteração da fala, provenientes das deformidades dos dentes e da face; otites acompanhada de um quadro de hipertrofia das adenóides, podendo levar a diminuição da audição; sono agitado e pesadelos; impossibilidade de dormir na posição que quer, mas sim na que pode (decúbito ventral ou de lado); sono durante o dia; enurese noturna e quedas da cama; sugação do polegar, chupetas ou rói unha; ronco noturno e excesso de baba no travesseiro; expressão facial vaga; redução do apetite, alterações gástricas, sede constante, engasgos, palidez; o desenvolvimento morfológico craniofacial e oclusal apresentam uma longa e controvérsia história no que se diz a respeito da relação com a função respiratória, tanto tempo quanto a ortodontia é conhecida. Possíveis alterações esqueléticas e dentárias decorrentes do padrão respiratório têm instigado cientistas por algum tempo nas áreas da ortodontia, otorrinolaringologia e fonoaudiologia (FRASSON et al., 2006). Com relação ao desenvolvimento, para Sabatoski et al. (2002) as principais alterações ocorrem na morfologia craniofacial.

24 ASPECTOS ORTODÔNTICOS: OCLUSÃO DENTÁRIA Como já visto anteriormente, a respiração bucal tem causas específicas diversas. Estas vão interferir significativamente na formação do esqueleto facial. São características próprias dos indivíduos portadores desta síndrome: face alongada, rosto estreito e com pouca expressão, lábios entreabertos, mordida cruzada, palato profundo (céu da boca) e olheiras acentuadas (MOLINA, 1995). Observando o que revela Moyers (1991), o período de dentição mista é aquele onde as unidades decíduas e permanentes estão na cavidade bucal simultaneamente e cujo início dá-se com a erupção dos primeiros molares permanentes, sendo estes considerados peças-chave para o estabelecimento da oclusão dentária dentro da normalidade. Bianchini (1995) ao falar da classificação de Angle (1907) da oclusão a partir de 1899, definindo a linha de oclusão, onde a linha vestibuloclusal do arco mandibular deve coincidir com a linha da fossa central do arco superior, quando os dentes estiverem ocluídos. CLASSE I Figura 3. Maloclusão Classe I. Fonte:SILVA (2008).

25 22 Figura 4. Maloclusão Classe II Fonte:SILVA (2008). Figura 5. Maloclusão Classe III Fonte: SILVA (2008). De acordo com o que revela Mocellin (1994) estudos a respeito da relação entre respiração bucal e deformidades de arcada dentária já vem sendo realizados desde o século passado. Marchesan (1994) revela que a respiração bucal ou de suplência, pode provocar alterações morfológicas definidas na região dentofacial, como uma Mordida

26 23 Aberta Anterior. Linder-Aronson (1979) descreve o respirador bucal com incisivos verticalizados, maxila atrésica com mordida cruzada, apinhamento dos incisivos e uma tendência a mordida aberta. Ballard e Gwynne publicaram um trabalho em 1958, onde relatam não verificar uma associação evidente entre a respiração bucal, o faceis adenoideana e a ma oclusão. Ainda no aspecto oclusal, Josell(1995) considerou que ao longo do tempo, as posições dentais no sentido vertical e horizontal podem ser comprometidas e como conseqüência, influenciar também o crescimento mandibular. Ricketts (1969) definiu que embora a condição clínica do respirador bucal esteja relacionada com o desencadeamento de má oclusão dentária, existem muitas dúvidas acerca de sua real influencia no crescimento e desenvolvimento craniofacial. Bresolin et al. (1983) verificaram que a largura inter-molar superior era bem mais estreita no grupo dos respiradores bucais, embora a largura da mandíbula não tenha sido afetada no mesmo grau. A altura do palato e a sobressaliência eram significantemente maiores nos respiradores bucais e observaram ainda, uma alta prevalência de mordida cruzada entre os indivíduos. Segundo Almeida e Weber (1990), a erupção contínua das unidades dentarias posteriores, causando mordida aberta, é devido a postura de língua em assoalho ao invés de estar em palato. Ventrilho (1999) considerou ainda que as obstruções das vias aéreas superiores induzem alterações do crescimento facial, favorecendo modificações das funções estomatognáticas e desenvolvimento de uma má oclusão.

27 TRATAMENTO ORTODÔNTICO Torna-se necessário se ter um diagnóstico preciso das más oclusões supramencionadas e seus agentes etiológicos, a fim de que se possa traçar um plano de tratamento eficiente e se evitem recidivas e tratamentos prolongados (PACHECO et al., 2000). Na visão de Rubin (1980), o ortodontista tem uma responsabilidade considerável na prevenção da deformidade facial. É este o profissional mais adequado para monitorar o crescimento desta deformidade. Vai fazer parte da equipe multidisciplinar que deverá tratar dos portadores da Síndrome do Respirador Bucal. Entretanto, o diagnóstico é muito genérico e nem sempre aponta a etiologia do problema, mas as conseqüências faciais e dentárias. Há a necessidade de uma co-participação de toda a equipe multidisciplinar no sentido de buscar oferecer uma melhor qualidade de vida a seu paciente. Afinal, o respirador bucal, como anteriormente discutido, necessita estar preparado para passar a reaprender a respirar normalmente, ou seja, passar a ser um respirador nasal. Desta forma, organicamente, estará se preparando para filtrar o ar que respira e, assim diminuir as impurezas que, fatidicamente, quando trabalha a respiração bucal, está levando para seu organismo (BENTEMULLER, 2008). Ratificando a supramencionada idéia, Ricketts (1969) revela que a intervenção ortopédica pode converter um respirador bucal em respirador nasal. Adicionalmente, pode-se melhorar a postura da cabeça e conseqüentemente corporal. Para que se possa ter um diagnóstico preciso no tratamento ortodôntico dos respiradores bucais, imprescindível é a realização de um exame clínico detalhado.

28 25 Este se compõe de três partes básicas: análise da saúde intra-bucal, dos tecidos moles e duros; proporções dento-faciais e estética facial, além da função das estruturas orofaciais (BUSTILLOS, 2011) Há de se ressaltar que este tratamento específico, mesmo sendo mais frequente na infância e pré-adolescência, na atualidade, já se pode trabalhar, de forma eficiente, também em adultos e com resultados satisfatórios. Cada caso exige aparelhos específicos, de acordo com as necessidades de cada indivíduo (MARCHESSAN, 1993). Para Paranhos e Cruvinel (2003) há algumas alternativas técnicas em Ortodontia e Ortopedia facial para auxiliar o tratamento do respirador bucal: 1) Aparelho de Macnamara: com função de disjunção palatina e desoclusão dentária. É dentossuportado, com característica de expansão ortopédica e indicação para dentadura permanente. Possui duas "goteiras" de acrílico, que são cimentadas às unidades dentárias posteriores. 2) Técnica de Marinho: aparelho semelhante ao Mcnamara, por usar acrílico autopolimerizável e apresentar um aparelho compatível com quantidade de expansão. É dentomucossuportado e possui uma resina que envolve, por vestibular, até o limite cevical, os dentes caninos, pré-molares e molares, bem como as faces oclusais e palatinas. É preconizada meia volta pela manhã e meia volta à noite, perfazendo um total de 1 milímetro por dia para que ocorra a disjunção palatina. 3) Aparelho Quadri-Hélice: promove expansão às custas principalmente, de vestibularização das unidades dentárias e processos alveolares. É um aparelho fixo ativo, com a propriedade de expansão seletiva, também responsável por pequena disjunção da sutura palatina. É constituído de duas bandas, simetricamente posicionadas, geralmente nos primeiros molares superiores, e quatro helicóides, dois anteriores e dois posteriores. Existem derivações quanto ao

29 26 número de helicóides ou mesmo com arco em W, mais usados para dentaduras decíduas, podendo ser cimentados ou de encaixe. 4) Técnica de Planas: consiste na reabilitação neuroclusal, com o fim de anular a memória nociceptiva, liberando os músculos pouco estimulados pelos agentes etiológicos da maloclusão, sendo excelente auxiliar no tratamento da disfunção temporomandibular. É composto de duas partes, uma superior e outra inferior, com grampos em gota, arco de Hawley e, em alguns casos, molas digitais para facilitar o alinhamento dentário. Visa à expansão superior e inferior simultaneamente, sem travamentos oclusais, tendo como desvantagem ser pouco eficaz na reeducação lingual, durante o tratamento, pois deixa espaço reduzido em conseqüência da presença das pistas. 5) Técnica de Maurício: Por mais que seja de ativação lenta, tem comprovação de pequena disjunção palatina, além de remodelação óssea alveolar. O aparelho é composto de um parafuso expansor, posicionado na altura dos primeiros pré-molares, com resina acrílica autopolimerizável, encapsulando os dentes posteriores para ter um movimento dentário de corpo. Também é constituído de um arco de Hawley, podendo haver modificações, como a presença ou não de molas digitais, com a função de melhorar o alinhamento dental. O aparelho facilita a remoção dos hábitos de sucção digital e interposição de língua (MAGALHÃES, 2008). Segundo Simões (2003), os aparelhos ortopédicos funcionais utilizados no tratamento da Síndrome do Respirador Bucal seriam os SN1, SN3 e SN6 que atuarão, também, na musculatura do lábio e língua, atuando soltos e frouxos na boca. Os usuários seriam induzidos pela aparatologia a fechar os lábios e manter a língua na papila incisiva, o que possibilitaria a respiração nasal. Assim, eles se manteriam treinados para a adaptação funcional, estimulando as áreas necessárias para se obter a resposta neuromuscular adequada. O aparelho SN1 atuaria com a

30 27 finalidade de atuar nessas determinadas e manter uma estabilidade funcional, principalmente naqueles indivíduos com grande crescimento vertical que é diagnosticado através de exames como a radiografia panorâmica e a telerradiografia. O SN3 seria usado principalmente em caso em que há divergência do plano oclusal, biprotrusão ou mordida aberta, pois este aparelho tem efeito de excitação neural de desenvolvimento transversal e/ou controle da região anterior; tem melhores condições de ancoragem mandibular; pode atuar no espaço bucal funcional e nos movimentos látero-protrusivos e é ideal para a mudança de postura terapêutica com predomínio de rotação. A aparatologia SN6 ajustaria a posição da mandíbula, abotoando-a na maxila, mantendo a língua bem posicionada, dentro dos limites fisiológicos adequados, que favorece, inclusive o selamento labial, para que os tecidos moles sejam coadjuvantes no tratamento, juntamente com a respiração (MAGALHÃES, 2008).

31 28 4 DISCUSSÃO A respiração nasal é de fundamental importância para o crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, influenciando o desempenho das funções de sucção, mastigação, deglutição e fala. Uma respiração morfofuncionais no sistema estomatognático (ARAGÃO, 1986). São diversos os fatores que propiciam a respiração bucal: obstrutivos habituais e também, segundo estudos recentes, ausência ou insuficiência da amamentação natural (ARAGÃO, 1986; BIANCHINI, 1995). Marchesan (1994) e Bianchini (1995) revelam que quase sempre os indivíduos de face longa são respiradores bucais. Bianchini (1995) também relaciona a respiração bucal a indivíduos que apresentam mordida cruzada unilateral associada a alteração esquelética de Classe II. Linder-Aronson (1979) discute a respeito da dificuldade de diagnóstico diferencial dos respiradores nasais e bucais, justamente pelo fato de os respiradores bucais geralmente terem alguma capacidade para ventilação nasal. Somente com uma obstrução total ou estenose das vias respiratórias nasais é que tem-se uma respiração completamente bucal. Por essa razão ele denominou de respiradores bucais também os portadores que respiram pela cavidade bucal embora possuam alguma habilidade para a respiração nasal. Ballard (1951) afirma que a postura lingual está em contato com o palato mole nos indivíduos com respiração bucal. Isto acontece por força de não se manter o contato. Há uma separação dos lábios por força da incompetência da musculatura bucal anterior e, desta forma, não há como se manter uma inconscientemente.

32 29 Acontecendo obstrução nasal e respiração bucal, verificar-se-á a manutenção da postura. Isto ocorre mesmo que os lábios apresentem competência muscular e a mandíbula estando abaixo de sua posição de repouso. Esta é a mesma concepção de Backlund (1963) que ainda completa revelando que o respirador bucal quase sempre está com os lábios separados, e aumenta o terço facial inferior. Josell (1995) ao abordar sobre a relação entre hábitos bucais e seus efeitos sobre o crescimento e desenvolvimento craniofacial, revela que a posição de repouso da língua é o fator mais importante no desenvolvimento da má oclusão. A respiração bucal é mantida através do abaixamento da mandíbula, posicionamento da língua para frente e extensão da cabeça. Observando o que revelam Almeida e Weber (1990), na respiração bucal, há o posicionamento da mandíbula na parte inferior com a língua em repouso no assoalho da boca. Esta seria a alteração postural que induziria as modificações dentárias e esqueléticas,semelhantes às causadas pela sucção digital. Há uma estreita relação entre a disposição anatômica do palato mole e a dimensão antero-posterior da parte óssea naso-faringe. Quando está é profunda, a modelagem é plana. A postura lingual apresenta-se anterior e protrusiva quando há excesso de adenóides (RICKETTS, 1969, MOLINA, 1989). Para Almeida e Weber (1990) é o posicionamento inadequado da mandíbula inferiormente com a língua em assoalho bucal que promove as modificações dentárias e esqueléticas. Os mesmos autores revelam que a causa da erupção contínua da unidade dentária posterior, causando mordida aberta, é a a postura de língua em assoalho.

33 30 Para Rubim (1980),há uma relação espacial da mandíbula com o complexo craniomaxilar e a influência da função muscular dos elevadores da mandíbula. O modo respiratório do paciente é que influencia na postura de repouso da mandíbula. Acontecendo a obstrução nasal, consequentemente ocorre o abaixamento da mandíbula, permitindo a passagem do ar na via bucal (MOYERS,1991). Na observação de Breuer (1989) a postura de repouso da língua é atrás e abaixo do assoalho bucal, não contrapondo às forças laterais exercidas sobre os maxilares superiores pelos bucinadores, alterando, desta forma, a altura da abóboda palatina. Ventrillo (1999), em seus estudos, revela que a manutenção correta da postura da mandíbula, em situações de posicionamento constante dos lábios entreabertos, exige a ação de diferentes músculos; e durante o curso do desenvolvimento, essa ação muscular adaptativa, produz variações morfogenéticas que podem resultar em má oclusão, alterações e desvios esqueléticos faciais. Em estudo realizado por Bresolin et al (1983), das características faciais de trinta crianças alérgicas com respiração predominantemente bucal, utilizando telerradiografia cefalométrica lateral, que aquelas com idade variando de seis a doze anos, incluídas no grupo de respiradores bucais, foram selecionadas por meio dos seguintes critérios: na avaliação médica, pareciam ser predominantemente respiradores bucais, com selamento labial incompetente em posição de repouso (observação corroborada pelos pais) e possuiam obstrução nasal com moderado a severo edema da mucosa nasal. Tinham, também, história de rinite alérgica perene e teste de pele positivo para alérgenos ambientais. As análises radiográficas cefalométricas dessas crianças foram comparadas com a mesma análise de um

34 31 grupo controle de 15 crianças sem alergia, com avaliação médica normal e com respiração predominantemente nasal. As crianças respiradoras bucais mostraram maior crescimento vertical da face, estreitamento maxilar e retrusão mandibular, suportando a hipótese de que crianças com obstrução nasal, com respiração predominantemente bucal, apresentaram características faciais da síndrome da face longa. Em estudo realizado por Sabatoski et al. (2002), observaram o modo respiratório e as alterações craniofaciais, em 95 crianças, leucodermas, sendo quarenta do gênero masculino e cinqüenta e cinco do feminino, com faixa etária entre de seis anos e cinco meses a oito anos e dez meses, dividiu-se, inicialmente, em dois grupos: oclusão normal e maloclusão Classe I de Angle. Após a avaliação do modo respiratório, estes grupos foram subdivididos em quatro subgrupos: oclusão normal com respiração nasal, oclusão normal com respiração bucal; Classe I com respiração nasal e Classe I com respiração bucal. Neste estudo, a análise cefalométrica, em telerradiografias, em norma lateral envolveu a mensuração de oito grandezas angulares e três lineares. Após a análise dos resultados, foram tiradas as seguintes conclusões: a Altura Facial Anterior (AFH) foi maior e o Índice de Altura Facial (FHI) foi menor no grupo de respiradores bucais, em relação ao grupo de respiradores nasais; levando-se em consideração o modo respiratório e o tipo de oclusão, a Altura Facial Anterior (AFH) foi maior no grupo de maloclusão Classe I e respiração bucal, em relação ao grupo de oclusão normal com respiração nasal; não houve diferenças nas demais variáveis quando comparados os grupos formados de acordo com o modo respiratório ou tipo de oclusão. Em estudo realizado por Vasconcelos e Golsling (2003), foi feita uma pesquisa com um exame clínico realizado em sessenta indivíduos com idade entre

35 32 cinco e treze anos de uma clínica particular através de uma ficha de avaliação funcional. Pelos resultados obtidos, observou-se que 86,67% fazia respiração bucal na maior parte do tempo; 10% revelou respiração exclusivamente bucal, e apenas 3,3% relatou que não apresentava respiração bucal, nem mesmo por hábito. Encontraram-se cinquenta relatos de alterações do tipo rinite alérgica (83,33%); 16 relatos de bronquite (26,66%); 24 casos de sinusite (40%) e dois relatos de ausência de problemas respiratórios (3,33%). Ainda neste estudo, foram encontradas as seguintes maloclusões apinhamento dentário - 40%; mordida cruzada posterior - 30%; Classe II - 13,3%; mordida cruzada anterior - 6,6%; mordida aberta anterior - 6,6%; e Classe III - 3,5%. Observam ainda que os hábitos associados obteve-se: 43,3% das crianças faziam bruxismo; 43,3% onicofagia, e 3,3% chupavam o dedo. Assim sendo, como se pode averiguar a partir dos resultados obtidos, os autores perceberam que as alterações no padrão respiratório exercem forte influência no desenvolvimento das arcadas dentárias em formação. Destarte, percebe-se nitidamente que os indivíduos respiradores bucais podem vir a sofrer alterações no crescimento e desenvolvimento ósseo e, consequentemente, podem se instalar maloclusões dentárias, tais como: apinhamento dentário; mordida cruzada posterior; Classe II; mordida cruzada anterior; mordida aberta anterior; Classe III, dentre outras. Ressalta-se que tais alterações bucais exercem forte influência no desenvolvimento geral do indivíduo, que deveria ser tratado em tempo hábil por uma equipe multidisciplinar. Em estudo realizado por Rodrigues et al (2005) em 31 sujeitos, com idade variando entre sete e trinta e seis anos que se encontravam em tratamento ortodôntico em clínicas particulares nas cidades de Arcos, Santo Antônio do Monte e Santos Dumond, todas no estado de Minas Gerais, vários sinais importantes de

36 33 respiração bucal foram verificados, tais como: 23 (74,20%) indivíduos com postura de lábios entreabertos; 20 (64,52%) com língua alargada; 23 (74,19%) com palato ogival e estreito, vinte (64,52%) com lábios flácidos; 22 (70,97%) com língua flácida; vinte (64,52%) com bochechas flácidas e 15 (48,39%) com mentual rígido. Quanto às más oclusões, 22 (70,97%) sujeitos apresentaram algum tipo de má oclusão, sendo três (13,64%) Classe I de Angle; 18 (81,82%) Classe II e um (4,54%) Classe III. Na avaliação das funções estomatognáticas observou-se 22 sujeitos (70,97%) apresentando mastigação alterada, sendo em 15 (68,20%) predominantemente unilateral direita e em 7 (31,80%) predominantemente unilateral esquerda. Nos estudos de Faria et al (2005), eles observaram a morfologia dentária e esquelética de crianças respiradoras nasais e bucais. A amostra foi de trinta e cinco crianças, com idade entre sete e dez anos, que submeteram-se a avaliações ortodônticas e otorrinolaringológicas. Formaram-se dois grupos: um contendo quinze crianças respiradoras nasais e outro, com vinte, respiradores bucais. Houve análise cefalométrica de cada uma delas. Pelos resultados obtidos percebeu-se a respiração alterada estava associada com: 1) retrusão maxilomandibular em relação à base do crânio, nos pacientes, respiradores bucais; 2) os ângulos SNGoGn e NSGn foram maiores no grupo de respiradores bucais; 3) a inclinação axial dos incisivos superiores e inferiores e o ângulo interincisal não foram diferentes entre os grupos. Não houve, diferença estatisticamente significante nas alturas molares superiores e inferiores entre os dois grupos avaliados. Kumar et al. (2002)., realizaram estudo cefalométrico sobre a relação do osso hióide e a primeira vértebra cervical (atlas) em respiradores bucais, estudo esse feito com 29 respiradores bucais (17 meninos e 12 meninas), com idade entre dez e 14 anos, avaliados com análise cefalométrica e comparados com 23 respiradores

37 34 nasais (11 meninos e 12 meninas). A avaliação realizada nos dois grupos foi baseada na história e avaliação clínica. O resultado deste estudo demonstrou que os respiradores bucais mantêm uma postura estendida de cabeça, resultando em um evidente aumento da distância entre o occipital e o arco dorsal da primeira vértebra cervical. Farah e Tanaka (1997) realizaram um estudo que tinha como objetivo caracterizar a postura e a mobilidade da coluna cervical e do tronco em indivíduos portadores de alterações miofuncionais orais. Participaram 26 indivíduos, de ambos os gêneros, entre 14 e 29 anos. Avaliaram-se indivíduos quanto à mobilidade da coluna cervical e do tronco e à posição da cabeça. A postura foi registrada por fotografias, segundo método personalizado. Este estudo demonstrou que esses indivíduos apresentam protração da cabeça, diminuição do ângulo tíbio-társico, hiperextensão do joelho e antepulsão da pelve, com diminuição da mobilidade cervical e do tronco. No trabalho de Saboya, foi encontrada uma grande percentual de alterações na postura da cabeça em relação ao eixo sagital, que resultam em mudanças no equilíbrio. Esse eixo é descrito na literatura fisioterápica (ROLF), devendo a orelha do indivíduo manter-se no mesmo alinhamento que o ombro. A falta de harmonia de língua, lábios, palato e mandíbula estão, em geral, associados a uma desarmonia e a falta de flexibilidade na cabeça e no pescoço. Observou-se ainda que as obstruções nasais provocam adaptações mioesqueléticas no sistema estomatognático, comprovando a atuação das matrizes funcionais de Moss no crescimento e no desenvolvimento das estruturas esqueléticas craniofaciais. De acordo com Moyers (1991), uma causa que atue durante certo tempo sobre os tecidos provocará um resultado que depende de sua freqüência, intensidade e

38 35 duração. Os aspectos clínicos relevantes de um caso típico incluem postura adaptativa de língua com comprometimento dentofacial. Conforme o tempo de instalação da respiração bucal, a criança desenvolve sinais e sintomas de severidade variável aos níveis local, corporal e psicossocial, dentre eles: face longa e estreita; cavidade bucal aberta em repouso; lábios abertos e ressecados; lábio superior curto; lábio inferior volumoso, hipotônico e evertido; língua hipotensa repousando no assoalho bucal; palato ogival e transversalmente atrésico; olheiras profundas; desarmonias oclusais como mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e incisivos superiores protusos; respiração audível; hiponasalidade; nariz pequeno, afilado, tenso ou com uma pirâmide óssea larga; desvios posturais como cabeça flétida, ombros com rotação dianteira (queda) com exposição das escápulas, cifose, lordose e região torácica mal desenvolvida e déficit de ventilação pulmonar (RODRIGUES et al.,2005).

39 36 5 CONCLUSÃO A partir do que aqui foi analisado com respaldo na revisão de literatura trabalhada, pode-se afirmar que a Síndrome da Respiração Bucal é um problema que bastante discutido pela literatura atual e que implica em problemas sérios para o indivíduos. Podem-se identificar diversas seqüelas da síndrome do respirador bucal tais como a atresia maxilar, palato profundo; mordida cruzada posterior; lábios hipotônicos; posteriorização da mandíbula; vestibularização exagerada dos dentes ântero-superiores; incompetência labial; aumento do terço inferior da face; sorriso gengival; narinas estreitas e inclinadas para cima, acompanhadas de ângulo nesolabial aberto, configuração alongada e convexa da face. Para se diagnosticar o problema, devem ser feitos exames que analisam a capacidade nasorespiratória do individuo. O tratamento ortodôntico precoce pode ser um forte aliado para a resolução do problema, pois intercepta as alterações, induz a memória sensorial de contato e vedamento labial, auxiliando na terapia miofacial. A participação do ortodontista é de fundamental na equipe multidisciplinar que vai atuar diretamente no tratamento do indivíduo. Sua principal contribuição é justamente trabalhar a expansão da arcada superior, promovendo um aumento da capacidade das vias aéreas superiores.

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