Matriciamento: "Uma estratégia para a produção de cuidado em saúde"

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1 Matriciamento: "Uma estratégia para a produção de cuidado em saúde" Gustavo T. Cunha Professor do Departamento de Saúde Coletiva da FCM - Unicamp

2 Matriciamento, Gestão e Conhecimento Complexidade e Fragmentação dos Sistemas de Saúde Democracia Organizacional / Modelos de Gestão / Trabalho Criativo

3 Desafio da Atenção a Saúde no SUS Integralidade no Sistema Sinergia de Ações Ações Coordenadas e Singularizadas. Pessoas responsáveis por pessoas. Ações coletivas sobre Determinantes de saúde Fragmentação da Atenção Conflitos de Condutas e Iatrogenia. Des-responsabilização. Ações Individualizantes

4 DO RIGOR NA CIÊNCIA Naquele Império, a Arte da Cartografia alcançou tal Perfeição que o mapa de uma única Província ocupava toda uma Cidade, e o mapa do império, toda uma Província. Com o tempo, esses Mapas Desmesurados não foram satisfatórios e os Colégios de Cartógrafos levantaram um Mapa do Império, que tinha o tamanho do Império e coincidia pontualmente com ele. Menos Afeitas ao Estudo da Cartografia, as Gerações Seguintes entenderam que esse dilatado Mapa era Inútil e não sem Impiedade o entregaram às Inclemências do Sol e dos Invernos. Nos desertos do Oeste perduram despedaçadas Ruínas do Mapa, habitadas por Animais e por Mendigos; em todo o País não há outra relíquia das Disciplinas Geográficas. (Suárez Miranda: Viajes de Varones Prudentes, livro quarto, cap. XLV, Lérida, 1658.) [Jorge Luis Borges. (trad. Josely Vianna Baptista). In: O fazedor, 1999]

5 Construção das Redes Assistenciais 1- Redes Estruturadas a) Redes Regionais => Sistemas Regionais de Saúde. (7508 e COAP). b) Redes TEMÁTICAS: temas / problemas de saúde (podem transbordar regiões) 2- Redes Singulares c) dos Serviços ( Linha de Cuidado? ): para cada pessoa um cardápio adequado e dialogado entre todos profissionais responsáveis d) Intersetoriais: compondo a rede além dos serviços de saúde, com outros atores sociais.

6 Rede Regional e Temática ER e AM Redes Singulares e Intersetorial

7 Desafios Pessoas Responsáveis por Pessoas x Pessoas Responsáveis por Procedimentos e Doenças.

8 Desafios BAIXA percepção de interdependência ALTA conflitividade e culpabilização do outro / fora Dificuldade de construção de REDES assistenciais personalizadas.

9 MODELOS DE GESTÃO E A CLÍNICA

10 Identificação dos Fatores de Qualidade na APS no NHS Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study CAMPBELL,S.M BMJ O clima na equipe esteve associado com alta qualidade da atenção ao diabetes, ao melhor acesso, à continuidade e à satisfação geral. Foi a única variável que esteve associada com alta qualidade da atenção para um grande número de variáveis.

11 Inventário do Clima na Equipe Team structure, team climate and the quality of care, in primary care: CAMPBELL,S.M BMJ PARTICIPAÇÃO ( safety do ambiente de decisão): engloba os resultados da informação compartilhada, influência mútua do staff, sentir-se compreendido e aceito INOVAÇÃO: suportabilidade da equipe para novas idéias e compartilhamento de recursos REFLEXIVIDADE: capacidade das discussões na equipe de reverem condutas, objetivos, comunicaçoes e decisões. TRABALHO ORIENTADO POR TAREFAS: a ênfase do time no monitoramento da qualidade, no monitoramento mútuo e na avaliação de fragilidades, praticidade em situaçoes de risco. CLAREZA DE OBJETIVOS: concordância de objetivos e percepção de suas finalidades. TRABALHO EM EQUIPE: interdependência e percepção de time

12 Carga Psíquica: estratégias defensivas Haveria cinco tipos de estratégias defensivas utilizadas pelo pessoal do hospital para proteger-se da sobrecarga emocional e afetiva face ao contato com a dor e o sofrimento: 1- coesão interna entre a equipe baseada na ajuda mútua. 2- hiperatividade verbal ou cinética de modo a afastar a angústia. 3- absenteísmo como expressão da falencia de defesas competentes para o enfrentamento de dificuldades. 4- verbalização de questões nao vinculadas ao trabalho - os chistes e as anedotas como válvula de escape da tensão e 5- Agressividade reativa contra o paciente através de zombarias, colocaçoes cínicas e ridicularizações. (Libouban (1985) in Hospital dor e morte como ofício - pg 155/156, PITTA, A.))

13 Racionalidade Gerencial Hegemônica (O Taylorismo já era? - CAMPOS 2000) Alguns Princípios Tayloristas ( ): 1- Trabalhador adequado (seleção, treinamento, supervisão). 2- Divisão de trabalho, especialização. 3- Separação entre planejamento e execução. 4- Programação prévia (best one way). 5- homo economicus etc

14 Conseqüências Saber é sempre prévio, nunca dialético (dificuldade para lidar com imprevistos, mudancas e singularidades) Culpabilização, Infantilização, Segregação (f. guattari), Finalidade da Instituicão é só a Missão (prestar servico)

15 Conseqüências Fragmentação do Processo de Trabalho (04 esferas separadas: planej-decisão-execuçãoavaliação) Individualização do trabalho Redução do Objeto de Trabalho (gestão por procedimentos - ) Desresponsabilizacao Alienacao (gestão apesar dos Sujeitos) Redução do Objeto de Trabalho /Investimento

16 DISTRIBUIÇÃO DE PODERES NA ORGANIZAÇÃO BUROCRÁTICO-TAYLORISTA

17 Organograma por especialidades / corporações profissionais

18 DISTRIBUIÇÃO DE PODERES NA ORGANIZAÇÃO DEMOCRÁTICA: UNIDADES DE PRODUÇÃO / ER-AM

19 Proposta de ER e AM no Organograma Direção geral (Supervisor e Assessoria) Colegiado de Direção (Supervisor, Assessoria, Coordenadores das Unidades de Produção, Supervisores Matriciais) Coordenador Unidade de Produção X Colegiado da U.P. X (Equipe da U.P. X ) Coordenador Unidade de Produção Y Colegiado da U.P. Y (Equipe da U.P. Y Coordenador Unidade de Produção W Colegiado da U.P. W (Equipe da U.P. W Apoiador a Apoiador b Apoiador c Apoiador d Supervisor e

20 Equipe de Referência e Apoio Matricial Na Região Município A E2 E1 E1 E2 E1..3 E1-4 NASF s ESF ESF ESF ESF Município B

21 Aspectos Conjunturais FUNÇÕES MAIS FRÁGEIS DA ABS: Coordenação (CLÍNICA) Porta Filtro (Acesso e Proteção) Especialista na População Adscrita Cardápio específico e mutante para resolutividade. DESIGUALDADE E SAÚDE COMPROMISSO DO SUS MODELOS DE GESTÃO

22 Aspectos Conjunturais A insuficiência estrutural (que precisa ser explicitada e politizada) Prioridades da Gestão x Prioridades dos Apoios x Prioridades da Equipes x Prioridades dos Usuários.

23 Aspectos Conjunturais Dificuldade de Apoiar Mudanças nas Práticas Clínicas. Dificuldade de Lidar com Gestores das equipes apoiadas. Dificuldade de Lidar com Determinantes Coletivos do Adoecimento

24 EQUIPE DE REFERENCIA E APOIO MATRICIAL

25 Profissional de Referência O conceito de Profissional de Referência é utilizado para a reorganização da estrutura e do funcionamento dos serviços de saúde segundo duas diretrizes básicas: Definição clara de responsabilidade do profissional encarregado da condução de um determinado caso clínico ou sanitário; Ampliar possibilidade de construção de vínculo entre profissional e usuário. CAMPOS, G.W.S

26 Equipe de Referência Equipe de referência é um arranjo organizacional que busca redefinir o poder de gestão e de condução de casos; em geral, fragmentado entre especialidades e profissões de saúde, concentrando-o em uma Equipe Interdisciplinar; Coincidir a unidade de gestão com unidade de produção interdisciplinar; CAMPOS, G.W.S

27 Equipe de referência A equipe de referência será composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais na condução de problemas de saúde dentro de um certo campo; Eles serão responsáveis por acionar rede complementar necessária a cada caso, estes profissionais, equipes ou serviços farão apoio matricial; CAMPOS, G.W.S

28 Clínica ampliada e Equipe de Referência A composição de Equipes de referência busca criar possibilidades de se operar com clínica ampliada nos serviços de saúde; Considera-se que nenhum especialista poderá, de modo isolado, assegurar uma abordagem integral; a combinação de equipes com apoio especializado matricial objetivam facilitar a clínica ampliada. CAMPOS, G.W.S

29 Responsabilidade Equipe de referência é responsável pela condução de casos individuais, familiares ou comunitários; Responsabilidade de condução é a tarefa de encarregar-se de um caso ao longo do tempo, de maneira longitudinal; CAMPOS, G.W.S

30 Apoio Matricial O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência; O Apoio tem duas dimensões: suporte assistencial; e técnico-pedagógico; Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio. CAMPOS, G.W.S

31 Apoio Matricial Depende da construção compartilhada do espectro de responsabilidades de cada referência e de cada apoio, bem como do papel de cada unidade de produção e de cada serviço dentro da rede; O funcionamento em rede depende da responsabilidade de cada unidade articular-se em co-responsabilidade sistêmica. CAMPOS, G.W.S

32 Pressupostos Apoio parte do pressuposto de que a gestão e o trabalho em saúde/educação se exercem entre Sujeitos, ainda que com distintos graus de conhecimento e de poder; Apoio opera em um mundo de três dimensões: a do conhecimento e da técnica, a do poder e a dos afetos. CAMPOS, G.W.S

33 Lugares do Apoio de um lugar de poder institucional de um lugar de suposto saber de um lugar de suposto saber e, ao mesmo tempo, de poder institucional: (como um profissional - clínico, pedagogo, sanitarista, etc- pode apoiar usuários?) de um lugar de paridade (suposta horizontalidade) no coletivo CAMPOS, G.W.S

34 Colocar-se na roda Transferências, Atravessamentos. O que é ou não suportável? Aproximações sucessivas. CAMPOS, G.W.S

35 Colocar-se na roda Neutralidade (?) / Contratos e Re-contratos (qual o papel de cada um?) Trabalhar em equipe Circulação da palavra Fazer crítica e receber crítica Definição de temas por vários atores. Pre-tarefas.

36 Ofertas ao coletivo e Demandas do Coletivo toda oferta é uma oferta interessada, revela as implicações de poder, afetivas e com os campos de conhecimento do apoiador. Ofertar é revelarse, é expor-se à avaliação alheia, é um exemplo Paidéia, um estímulo para superar a inércia do grupo as demandas do grupo funcionam como ofertas PARA o apoiador, são os degraus onde apoiarse para conseguir estabelecer novos compromissos e contratos, mexer com os outros e consigo mesmo CAMPOS, G.W.S

37 Ofertas a produção de valores de uso: modelos de Atenção em saúde, modelos pedagógicos, modos de organizar o trabalho, os movimentos, etc. (PARA QUE SERVE MESMO? Por Quê?) ampliação da autonomia: aprender a circular, a transitar, criar asas, depender menos do apoiador. O apoio só funciona quando o grupo consegue ampliar suas referências, de forma crítica.sem adesão automática e sem paranóia. CAMPOS, G.W.S

38 Apoio Matricial E importante que o apoiador também não saiba e também cometa erros. Ensinar (com o exemplo) como lidar afetivamente com os limites dos conhecimentos e com os erros pode ser uma oferta importante. Explicitar, sem, porém, retaliar as diferenças, também pode ser uma importante oferta do apoiador.

39 objetos de investimento x compromissos e contratos Gostar do que se faz, apostar em projetos, na construção de novas relações de afeto e de poder. Desfrutar o prazer de saber e de não saber (mas descobrir). (amigo da ignorância) agir em função de outros, estabelecendo compromissos e contratos; ou seja, sem renunciar absolutamente ao desejo ou ao interesse particular, muito ao contrário, agir tendo-os como referência, para compor espaços e modos de agir que estabeleçam estas mediações

40 UM OBJETIVO E UM SENTIDO TRIPARTIDO - trabalha-se para os outros, para produzir valor de uso para terceiros; - trabalha-se para si mesmo, para assegurar a existência social própria e dos dependentes; - trabalha-se para a reprodução das condições de trabalho e da organização. CAMPOS, G.W.S

41 Autorizar os grupos a exercer críticagenerosa e a desejar mudanças as instituições controlam as pessoas, desautorizando-as a tomar iniciativas que não estejam previstas nos regulamentos. O funcionamento psíquico e as ideologias criam bloqueios ao desejo e mesmo à compreensão de si mesmo e das relações sociais. colocar em suspenso temas sagrados, não-ditos, relações veladas, direitos não exercidos, etc. CAMPOS, G.W.S

42 Autorizar-se a ser agente e não somente apoiador Os outros não podem durante todo o tempo atuar com base na metodologia Paidéia, há momentos em que o dirigente exercerá ações administrativas, o profissional e os membros do grupo tarefas particulares, que lhe dizem mais respeito do que a outros

43 Apoio Matricial e Apoio Institucional Apoio Institucional: núcleo relacionado à Gestão. Apoio Matricial: núcleo relacionado à Clínica. Porém o NÚCLEO de um tipo de apoio é CAMPO de conhecimento do outro tipo de apoio.

44 DIFICULDADES COTIDIANAS

45 dificuldade de contrato e re-contrato sobre quais os papéis do apoio e da equipe (ABS). Dificuldade de politizar limites e usos indevidos do Apoio. Método PNH. Dificuldade do Apoio Matricial de Lidar com o campo Apoio Institucional. (escassez reforça trabalho centrado no núcleo)

46 O desafio de não levar soluções (antes de compreender e ajudar a compreender os problemas)

47 ESTRATÉGIAS COMPLEMENTARES

48 Clínica Ampliada PTS- PST Grupos Balint Tensões Paradigmáticas