Tratamento dos craniofaringiomas por via trans-esfenoidal resultados e seguimento pós-operatórios

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1 ARTIGO ORIGINAL Tratamento dos craniofaringiomas por via trans-esfenoidal Ribeiro Teixeira JA* Plese JP** Marino Jr. R*** Sinopse Introdução: O craniofaringioma é uma neoplasia benigna de difícil tratamento mesmo com ampla variedade de pro- cedimentos terapêuticos disponíveis. Este fato decorre das suas características biológicas peculiares e de sua localização habitual. Material e métodos: Este é um estudo retrospectivo de pacientes com diagnóstico de craniofaringioma operados pela via trans-esfenoidal no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Trinta e quatro pacientes, operados no período de 98 a 2000, tiveram seus prontuários avaliados. Dados referentes à condição clínica, exames de tomografia e ressonância magnética, bem como dados endocrinológicos foram verificados antes e após o procedimento cirúrgico, referentes ao último retorno ambulatorial conhecido. Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística. Resultados: A faixa etária foi de 4 a 45 anos; 55,88% dos pacientes eram do sexo feminino. A média do tempo de seguimento foi de 5,7 anos (d.p.= 5,9 anos); 44% dos casos tinham exame de imagem inicial mostrando compressão de vias ópticas pelo tumor. Fístula liquórica foi a complicação mais freqüente associada ao procedimento. Conclusão: Concluímos que a via trans-es- fenoidal é um procedimento válido para este tipo de tumor. Os melhores resultados foram para os tumores de volume menor. Recebido: 0/2/2005; Aprovado 28/2/2005 * Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ** Professor Associado de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. *** Professor Titular de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. As seqüelas endócrinas são muito freqüentes no seguimento em longo prazo. Palavras-chave Neoplasias cerebrais, craniofaringioma, sela túrcica, procedimentos neurocirúrgicos, prognóstico, estudos retrospectivos. Abstract Trans-sphenoidal approach to craniopharyngiomas. Postoperative and follow-up results Introduction: Craniopharyngioma is a benign neoplasm difficult to be treated by any available therapeutic procedure due to its usual location and particular characteristics. Methods: This paper is a retrospective analysis of patients with craniopharyngioma operated through trans-sphenoidal approach at Hospital das Clínicas of University of São Paulo Medical School. Thirtyfour patients operated from 98 through 2000 had their records analyzed. Data concerning clinical status, CT scans, MR exams and endocrine status were verified before and after the surgical procedure, at the last known clinical evaluation. All data was submitted to statistical analysis. Results: The age range varied from 4 to 45 years old. 55,88% of patients were women. The average follow-up time was 5.7 years (s.d.= 5.9 years). Initial image exams showed optical pathway compression in 44% of patients. CSF leak was the most frequent postoperative complication. Conclusion: We conclude that the trans-sphenoidal approach for craniopharyngiomas is a valid procedure. The best results were for the smaller tumors. Endocrinal sequels are frequenty obtured with found at long term follow-up. Key-words Brain tumors, craniofaryngioma, pituitary sella, surgical results.

2 6 Introdução O craniofaringioma é uma neoplasia com comportamento biológico bastante peculiar quando comparado a outros processos expansivos intracranianos. Apesar de ser histologicamente benigna, apresenta características de localização e adesividade a estruturas nobres do encéfalo, o que a torna uma das afecções de mais difícil tratamento, dentro da especialidade da neurocirurgia 2. A origem do craniofaringioma ainda não está totalmente estabelecida. Uma das hipóteses mais aceita é a de que esta lesão seria proveniente da transformação neoplásica de restos celulares do processo de migração da bolsa de Rathke 3,5. A sua localização mais freqüente é nas regiões parasselar e selar 3. Histologicamente, pode ser dividida em dois subtipos: o adamantinomatoso e o escamoso papilífero 5. Freqüentemente causa sintomas graves e debilitantes, como insuficiência hipofisária e alterações neurológicas focais, visuais e neuropsicológicas 3,33,4. Devido a todas estas características particulares, o craniofaringioma não possui proposta terapêutica única, sendo utilizado vários meios diferentes de tratamento, que variam conforme o paciente, o caso e a experiência do serviço médico,3,8,9,4. Estão incluídas a remoção cirúrgica, com diferentes tipos de vias de acesso e técnicas 5,22,27,32,40,5 ; a radioterapia, com suas várias modalidades 2,3,42,44 e a quimioterapia intratumoral 7,30. A cirurgia trans-esfenoidal foi desenvolvida no começo do século passado, tendo como pioneiros Giordano 29, Schloffer 43, Halsted 7 e Cushing 3 apud Landolt (997) 29. Foi Cushing (94) 3 apud Landolt (997) 29 quem padronizou a técnica cirúrgica, tornando-a semelhante a que é utilizada atualmente 9,29, sendo igualmente o responsável pela descontinuidade desta via de acesso após 20 anos de uso 9,6,9,29. A cirurgia trans-esfenoidal renasceu na década de 960, com a introdução, por Hardy 8 e Guiot 6, da radioscopia intra-operatória e da microcirurgia, como complementos da técnica de Cushing 6,8,9,20,29. A cirurgia transesfenoidal passou então a ser amplamente aceita e utilizada, tornando-se indicação de primeira escolha para o tratamento dos adenomas hipofisários 6,8-20,29. Com a difusão do uso da via trans-esfenoidal, a constatação de que os craniofaringiomas podem ser intrasselares ou possuir expansão para a cavidade selar, bem como o conhecimento do grau de dificuldade da cirurgia tradicional para a ressecção do craniofaringioma, neurocirurgiões com experiência na cirurgia trans-esfenoidal, almejando menor morbidade cirúrgica através de um acesso extra-axial, passaram a utilizar o acesso para craniofaringiomas selecionados 9,0,6,25-27,30,32,33,36,5. Até o momento, poucas séries de pacientes com craniofaringiomas tratados por cirurgia trans-esfenoidal foram publicadas na literatura comparada. Ainda está em discussão os critérios de indicação da via trans-esfenoidal para o tratamento dos craniofaringiomas, bem como os resultados endocrinológicos, visuais, morbidade, mortalidade e recidiva, principalmente em comparação com a cirurgia tradicional por craniotomia 0,,6,24,26,27,30,32-34,36,5. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão crítica atual da literatura sobre o tema, e efetuar uma análise retrospectiva dos resultados obtidos dos casos de craniofaringioma operados pela via trans-esfenoidal no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Casuística e métodos Para a realização deste trabalho foi feita uma revisão dos prontuários de pacientes com diagnóstico de craniofaringioma, que foram submetidos a tratamento cirúrgico por craniectomia trans-esfenoidal no HC-FMUSP, no período de 98 a Trinta e quatro prontuários, que tiveram seus diagnósticos confirmados por critérios clínicos, exames de imagem, exame anatomopatológico e achados intra-operatórios, apresentando informações suficientes, foram incluídos no estudo. Foram extraídas informações dos filmes de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) disponíveis, bem como de seus respectivos laudos. As informações aferidas dos laudos e anotações de prontuário permitiram que fosse elaborada uma escala quantitativa da extensão vertical da neoplasia, semelhante à que foi usada por SAMII et al. (995) 4, com algumas adaptações. Com esta classificação, foi possível fazer a comparação da dimensão da neoplasia, antes e depois do procedimento cirúrgico. A escala utilizada é demonstrada na tabela. Foram analisados os dados do prontuário referentes ao estado clínico e exames de imagens referentes ao último retorno ambulatorial de cada paciente. A avaliação de imagem tardia dos pacientes utilizou o critério de classificação mais simples: ausência de tumor, tumor restrito à sela e tumor com efeito de massa (não restrito à sela e comprimindo estruturas neurais). Quanto aos exames hormonais dos pacientes, foram verificados os dados referentes ao último retorno. O pan-hipopituitarismo foi definido como deficiência em quatro ou mais eixos hormonais avaliados. Para análise dos resultados foi utilizada a planilha contendo os dados no software Microsoft Excel 2000 e, posteriormente, criado um banco de dados, utilizando o programa Intercooled Stata (versão 6.0). Foi realizada a descrição da amostra de pacientes estudada em dois momentos: antes e após a cirurgia, bem como dos achados cirúrgicos e das complicações pós-operatórias. Para a comparação dos desfechos clínicos antes e depois da cirurgia, TABELA Escala de extensão vertical da neoplasia. Extensão Escala Sem neoplasia 0 Restrito à sela I Selar + expansão supra-selar, sem compressão do quiasma II Selar + expansão supra-selar, com compressão do quiasma III Selar + expansão supra-selar com compressão do III ventrículo IV Gigante compressão dos ventrículos laterais V

3 7 foram construídas tabelas de contingência e foi utilizado o teste de χ 2 McNemar, indicado para comparar proporções calculadas a partir de observações pareadas (por exemplo, medidas realizadas em dois tempos nos mesmos indivíduos) e que se baseia nos números de pares discordantes Kirkwood (988) 25. Para a comparação entre a dimensão inicial da neoplasia e o resultado tardio de imagem foi utilizado o teste de χ 2. Em ambos os casos, adotou-se um nível de significância estatística quando o valor de p era menor ou igual a 5% (p 0,05). CASO. Paciente acompanhada desde 7 anos de idade, com queixas de turvação visual, cefaléia e amenorréia. Resultados TABELA 2 Características sociodemográficas. Características Sexo n % Faixa etária N % Masculino 5 44,2 Até 0 anos 4,76 Feminino 9 55,88 De a 20 anos 7 50,00 De 2 a 30 anos 7 20,59 Acima de 3 anos 6 7,65 FIGURA A. RM pré-operatória. Tumor classificado como grau II pelo exame de imagem. FIGURA B. Imagem pós-operatória. Tumor classificado como grau 0 pelo exame de imagem. Dos 34 pacientes incluídos no estudo, 9 (55,88%) eram mulheres. A idade dos pacientes variou de 4 a 45 anos, com média de 9,4 anos, desvio-padrão de 9,9 anos e mediana de 6,5 anos. A tabela 2 apresenta as características sociodemográficas dos pacientes. O sintoma mais freqüentemente relatado pelos pacientes foi cefaléia (n = 23), seguido por alteração visual (n = 4). Porém, se considerarmos os sintomas endocrinológicos agrupados, estes tornam-se a sintomatologia mais freqüente, com 73,5% das queixas (n = 25). Cefaléia foi o primeiro sintoma para 3 pacientes, baixa estatura para oito pacientes e alteração visual para outros oito pacientes. Na realização do exame físico e neurológico, o achado mais freqüente foi alteração de campo visual (n = 22, 64,7%), seguido por atrofia de papila e baixa estatura (cada um com n = 9, 26,5%). Os sinais relacionados a causas endócrinas somados ocorrem em 4 casos (4,%). Não foram encontradas associações entre quaisquer sintomas e as variáveis sociodemográficas. As tabelas 3 e 4 mostram a distribuição dos craniofaringiomas conforme a medida de extensão vertical, baseada nos exames de RM e TC pré e pós-operatórios. Exemplo de comparação de imagens pré e pós-operatórias pode ser vista na figura. Todos os pacientes foram abordados pela via trans-esfenoidal clássica, com uma incisão sublabial, supragengival superior e descolamento da mucosa nasal para acesso ao seio esfenoidal. Foram utilizadas radioscopia intra-operatória, microscópico cirúrgico e técnicas de microdissecação (Figura 2). Cinco pacientes com fístula intra-operatória e um paciente com diagnóstico de fístula no pós-operatório imediato foram mantidos com derivação lombo-peritoneal (casos 3, 7, 8, 4, 8 e 29). Destes, não houve resolução em três casos, que necessitaram de nova abordagem via trans-esfenoidal, para correção (casos 7, 8 e 8). O caso 8 evoluiu com pneumoencéfalo, decorrente da fístula e posteriormente o mesmo paciente desenvolveu meningite e ventriculite. O caso 5 apresentou igualmente meningite no pós-operatório imediato. O caso 6 retornou, após um mês e meio, ao pronto-socorro com clínica de meningite e rebaixamento de consciência. Este caso, assim como o caso 8, foram os que evoluíram a óbito por condições associadas ao procedimento cirúrgico. No caso 6 foi realizada necrópsia que evidenciou também hematoma intra-parenquimatoso parietal. Dezoito (52,9%) pacientes evoluíram com diabete insípido (DI) no pós-operatório imediato. O DI foi classificado como transitório quando relacionado ao ato cirúrgico, regredindo em no máximo sete a dez dias. A diurese nestes casos foi maior que 3 litro,s em 24 horas. Seis (7,6%) pacientes haviam sido submetidos a procedimentos neurocirúrgicos previamente à realização da ressecção de craniofaringioma pela via trans-esfenoidal: um deles à derivação ventrículo-peritoneal (caso 5), quatro à craniotomia única para ressecção do tumor (casos 6, 8, 24, 25) e um doente (caso 33) a duas craniotomias prévias, intercaladas com radioterapia. O caso 8

4 8 TABELA 3 Extensão vertical do tumor no pré-operatório. Grau Localização do tumor n % I Tumor selar II Tumor selar + supra-selar sem 5 44, III Tumor selar + supra-selar com 8 23,5 IV Tumor selar + compressão de III ventrículo 6 7,7 V Tumor selar + compressão de ventrículos 2,9 laterais ou maior VI Sem informação 4,8 Total 34 00,0 TABELA 4. Extensão vertical do tumor no pós-operatório. Grau Localização do tumor n % 0 Sem tumor 9 26,5 I Tumor selar 6 7,6 II Tumor selar + supra-selar sem 2,9 III Tumor selar + supra-selar com 2 5,9 IV Tumor selar + compressão de III ventrículo 2 5,9 V Tumor selar + compressão de ventrículos 2,9 laterais ou maior VI Sem informação 3 38,2 Total 34 00,0 CASO. FIGURA 2. Controle intra-operatório com radiografia. Utilizada técnica de injeção de contraste radiológico na cavidade cística. Três necessitaram do uso de cateter intracístico com câmara de punção, utilizado como procedimento paliativo para aspirações do conteúdo líquido (caso 3, após todos os outros procedimentos, e os casos e 33, seguindo a cirurgia trans-esfenoidal). Não foi encontrada correlação entre o tamanho do tumor antes da cirurgia e a necessidade de procedimentos terapêuticos complementares. Treze pacientes (38,2%) foram submetidos à radioterapia, após a realização da cirurgia através do acesso trans-esfenoidal (casos, 2, 3, 6, 8, 3, 9, 20, 2, 23, 24, 27 e 34). A dose usualmente utilizada foi de rad. O tempo de seguimento clínico dos pacientes variou de um mês a 9,35 anos (média = 5,7 anos, DP = 5,9 anos; mediana = 2,9 anos). Avaliamos dados referentes ao último retorno conhecido do paciente, independentemente de outros procedimentos terapêuticos realizados após a cirurgia trans-esfenoidal e do tempo decorrido desde o procedimento. Foram igualmente analisados dados referentes à avaliação endocrinológica e de imagem. Foi possível obter informações globais sobre o estado hormonal tardio de 9 (55,9%) dos 34 pacientes incluídos no estudo. Destes, 7 (89,4%) apresentavam pan-hipopituitarismo; um paciente (5,3%) apresentava deficiência hormonal parcial (deficiência em três eixos caso 34); e um doente (5,3%) não apresentava deficiências hormonais (caso 3). Dois pacientes (casos 5 e 8) apresentavam galactorréia. Destes pacientes, seis apresentavam DI permanente, necessitando de DDAVP (casos 3, 8, 3, 23, 26 e 29) e 3 não apresentavam DI. Quanto ao seguimento oftalmológico, o exame de fundo de olho, em nove pacientes (casos:, 2, 0,, 7, 2, 23, 24 e 33), já demonstrava sinais de sofrimento crônico do nervo óptico, com atrofia de papila. Foram analisados os últimos exames de imagem obtidos dos pacientes acompanhados ambulatorialmente. Estes dados podem ser apreciados na tabela 5. Foi possível localizar resultados de exames de imagem de 23 pacientes: oito deles (34,8%) não apresentavam mais neoplasia, nove (39,%) apresentavam tumor residual restrito à sela e seis (26,%) apresentavam lesão com efeito expansivo. Exemplos das imagens obtidas podem ser vistos nas figuras 3 e 4. tinha sido ainda submetido à trepanação bilateral, em decorrência de hematoma subdural crônico, que se seguiu à craniotomia. Seis pacientes necessitaram ser submetidos a outros procedimentos terapêuticos após a cirurgia. Três pacientes foram submetidos a novas cirurgias através do acesso trans-esfenoidal. Os casos 2 e 3 foram submetidos a mais duas cirurgias por esta via, e o caso a procedimento único; Mais uma craniotomia foi realizada no caso 3, seguindo as três cirurgias trans-esfenoidais prévias. No caso 3, uma craniotomia foi realizada seguindo a cirurgia trans-esfenoidal única; Discussão Em relação aos dados sociodemográficos, obteve-se uma curva de faixa etária compatível com a descrita na literatura, com um pico na faixa dos aos 5 anos. Um segundo pico ao redor dos 65 anos, como descrito por Bunin et al. (998) 4, não foi detectado, provavelmente porque o número de casos da população estudada não foi suficiente para identificá-lo. Analisando a distribuição por sexo, observou-se discreta predominância para o sexo feminino, com 55,88% dos casos. As séries na literatura mostram uma distribuição das amostras de forma quase igualitária em relação ao sexo, alternando dis-

5 9 TABELA 5. Dados de seguimento ambulatorial tardio. Caso Número de eixos DI Imagem final Caso Número de eixos DI Imagem final deficientes deficientes Óbito TU EM TU AU TU EM 20 4 TU AU TU RS TU RS 22 5 TU RS TU AU TU AU TU RS TU RS TU RS TU EM TU RS TU EM TU RS TU EM TU AU TU AU 5 5 TU AU Óbito 33 5 TU EM TU AU 34 3 TU RS AU: ausente; : ausente; DI: diabetes insípido; EM: efeito de massa; +: presente; RS: restrito à sela; ---: sem dados; TU: tumor. FIGURA 3. Imagem pós-operatória tardia do paciente 9, classificada como neoplasia residual restrita à sela. FIGURA 4. Imagem pós-operatória tardia do paciente 2, classificada como neoplasia com efeito expansivo. cretas diferenças de predomínio para o sexo masculino ou feminino 8,42. No maior estudo epidemiológico a que se teve acesso, a distribuição é considerada homogênea em relação ao sexo 4. Pode-se, portanto, inferir que eventuais diferenças são devidas a amostragens não numerosas o bastante para evitar desvios de distribuição em referência a este dado. Em relação à apresentação clínica da casuística, a cefaléia foi o sintoma isolado mais freqüente, presente em 38,2% dos casos. Este dado está de acordo com a literatura, que coloca a cefaléia como o sintoma mais referido, principalmente em séries com pacientes na faixa etária infantil 3,7,22. Os sintomas e sinais dos pacientes com diagnóstico de craniofaringioma estão diretamente relacionados à localização e ao tamanho do tumor 22. Como se tratou de amostra de pacientes com craniofaringiomas que necessariamente apresentam componente da neoplasia no interior da sela túrcica, era esperada alta incidência de sintomatologia endócrina 23,24, que correspondeu a 73,5% das queixas. Dois pacientes (casos 5 e 8) apresentavam galactorréia, devida à prolactina aumentada por compressão da haste hipofisária pelo processo expansivo, como referido na literatura consultada 6. A elevada prevalência de comprometimento visual (64,7% dos pacientes apresentavam alterações campimétricas) ressalta o fato de que nenhum dos mesmos possuía neoplasia totalmente restrita à sela túrcica, havendo expansão supra-selar em todos os casos. Destes, em 55,9% os exames de imagem permitiram identificar a compressão das vias ópticas. Um paciente (caso 9) estava totalmente assintomático, e a suspeita de diagnóstico foi por achados sugestivos identificados em radiografia simples de crânio, solicitada após traumatismo cranincefálico. O achado incidental já foi descrito na literatura 2,35. A principal informação extraída dos exames de imagem foi a aferição de tamanho, estimada pela extensão vertical, conforme a escala descrita. Nenhum craniofaringioma era restrito à sela.

6 0 A maior parte dos casos possuía expansão supra-selar, sem compressão do quiasma (44,%). Os demais eram maiores em extensão, descontando-se,8% dos casos, em que a informação não estava disponível. O gráfico dá idéia da extensão tumoral comparativa antes e depois da cirurgia. Comparando-se os resultados de imagem pósoperatórios com os pré-operatórios, verificou-se que, em nove casos (8, 4, 6, 7, 20, 22, 23, 26 e 3) 26,5%, a ressecção foi completa, pois não havia indícios de neoplasia nos exames. Houve resíduo da neoplasia circunscrito à sela em seis casos (9, 9, 2, 26, 27 e 34) 7,6%, resultado que se poderia classificar como ressecção subtotal. No restante (7,6%), pode-se dizer que a ressecção não foi satisfatória, excetuando-se os casos dos pacientes cujos dados não estavam disponíveis (38,2%). Os dados de acompanhamento obtidos foram referentes aos pacientes que permaneceram em tratamento ambulatorial, com retornos que permitiram avaliações clínicas e novos exames laboratoriais. Foram obtidos dados de 9 pacientes, em relação a informações de caráter endocrinológico. Em 7 dos casos verificou-se pan-hipopituitarismo e em um outro (caso 34) deficiência em três eixos hormonais. Um paciente (caso 3) surpreendentemente apresentou níveis hormonais normais no pré e no pósoperatórios. Estes resultados correspondem ao índice elevado de seqüela hormonal nos pacientes com estes dados disponíveis, mas dentro do esperado no contexto da revisão bibliográfica 2,37,45,47. O pan-hipopituitarismo é a seqüela comum dos craniofaringiomas 39. No presente estudo, o grau de deficiência pré-operatória já era elevado, e no balanço dos resultados pós-operatórios houve tendência para aumento no número de déficits. Novos procedimentos cirúrgicos ou radioterápicos 38,49 podem ter contribuído para o resultado final. Também é importante ressaltar que os pacientes deficientes são mais dependentes de acompanhamento ambulatorial e de medicação, permanecendo em acompanhamento. Este fato pode ressaltar ainda mais o grau de deficiência hormonal obtido, uma vez que pacientes com menor grau de deficiência podem ter desistido do acompanhamento, não sendo possível aferir o seu estado hormonal no seguimento. Foi possível correlacionar o tamanho inicial do tumor e o resultado final dos exames de imagem no referente a 22 pacientes (Tabela 6). Oito (36,3%) estavam livres de neoplasia, nove (40,9%) apresentavam tumor residual pequeno e cinco (22,7%) apresentavam lesão com efeito de massa, necessitando tratamento complementar. Pôde-se correlacionar este dado com o tamanho inicial do tumor, havendo correlação estatisticamente significativa, de forma que quanto menor o tamanho inicial, melhor o resultado de imagem final (χ 2 = 3,7, p = 0,03), em acordo com estudos na literatura que correlacionam fatores de risco e recidiva tumoral 4,50. Seis pacientes necessitaram ser submetidos a procedimentos cirúrgicos complementares, após a cirurgia transesfenoidal. O gráfico 2 mostra a diferença de resultado de imagem tardio, comparando os dois grupos: transesfenoidal como único procedimento e associado a procedimentos posteriores. Foi possível verificar que pacientes que tiveram os melhores resultados de imagem no período final de seguimento foram aqueles que necessitaram de apenas um único procedimento. Estes pacientes representaram quase a totalidade de casos com ausência de tumor ou tumor residual estável (6 casos, 69,6%). De forma análoga, os pacientes submetidos a mais de um procedimento apresentaram ainda neoplasia visível e passível de tratamento, exceto em um (caso 29), cujo tumor permanecia estável, restrito à sela. A análise estatística mostrou correlação significativa para esta associação (χ2 = 4,068; p = 0,00). GRÁFICO. Comparação entre a imagem pré e pós-operatória. Tumor selar + supra com compressão de ventrículos laterais Pré-operatório Tumor selar + supra com compressão de III ventrículo 2 6 Pós-operatório Tumor selar + supra com compressão de quiasma 2 8 Tumor selar + supra sem 5 Tumor selar 6 Sem tumor 9 Desconhecido 4 3

7 Tamanho inicial ia do tumor TABELA 6. Correlação entre tamanho inicial do tumor e imagem da última avaliação. Resultado de imagem tardio Ausência de tumor Tumor residual restrito à sela Lesão com efeito de massa Total Sem compressão de quiasma Com compressão de quiasma Compressão de III ventrículo Compressão de 0 0 ventrículos laterais Total GRÁFICO 2 Resultados de imagem tardios, comparativos entre pacientes submetidos a procedimento trans-esfenoidal único, e pacientes submetidos a procedimentos complementares. Tumor com efeito massa 5 Procedimento único Com procedimento complementar Tumor residual pequeno e estável 8 Ausência de tumor 8 Conclusão A craniectomia transesfenoidal é um procedimento válido para a ressecção de craniofaringiomas com componente intraselar. O melhor prognóstico, com chance real de ressecção total sem recidiva, é inversamente proporcional ao tamanho da lesão. As complicações do procedimento são potencialmente contornáveis. A seqüela endocrinológica decorrente da doença é um achado comum no seguimento em longo prazo destes pacientes, decorrentes da agressividade da doença e possivelmente de tratamentos complementares como a radioterapia e da manipulação cirúrgica. Referencias bibliográficas. BACKLUND EO. Treatment of craniopharyngiomas: the multimodality approach. Pediatr Neurosurg (Suppl )2:82-9, BACKLUND EO, AXWELSSON B, BERGSTRAND CG et al. Treatment of craniopharyngiomas the stereotactic approach in a ten to twenty-three years perspective. I. surgical, radiological and ophtalmological aspects. Acta Neurochir 99:-9, BANNA M. Craniopharyngioma: based on 60 cases. Br J Radiol 49:206-23, BUNIN GR, SURAWICZ TS, WITMAN PA, PRESTON-MAR- TIN S, DAVIS F, BRUNER JM. The descriptive epidemiology of craniopharyngioma. J Neurosurg 89:547-5, CABEZUDO JM, VAQUERO J, AREITIO E, MARTINEZ R, SOLA RF, BRAVO G. Craniopharyngiomas: a critical approach to treatment. J Neurosurg 55:37-5, CARMEL PW. Surgical syndromes of the hypothalamus. Clin Neurosurg 27:33-59, CARMEL PW, ANTUNES JL, CHANG CH. Craniopharyngiomas in children. Neurosurgery :382-9, CHOUX M, LENA G, GENITORI L. Le craniopharyngiome de l enfant. généralités. Neurochirurgie 37:5-20, CIRIC I, COZZENS JW. Craniopharyngiomas: transsphenoidal method of approach for the virtuoso only? Clin Neurosurg 27:69-87, CIRIC IS, TARKINGTON J. Transsphenoidal microsurgery. Surg Neurol 2:207-2, CROTTY TB, SCHEITHAUER BW, YOUNG WF, DAVIS DH, SHAW EG, MILLER GM, BURGER PC. Papillary craniopharyngioma: A clinicopathological study of 48 cases. J. Neurosurg 83:206-4, 995.

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