Fluxograma sistema respiratório

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1 Fluxograma sistema respiratório Lucieni Conterno & Oscar Chagas

2 QUADRO RESPIRATÓRIO EM PACIENTES HIV Pacientes com infecção pelo HIV possuem risco maior que a população geral para desenvolverem Pneumonia, Tuberculose, além dos quadros específicos da imunodeficiência, como Pneumocistose, Histoplasmose, criptococose. Os quadros respiratórios, principalmente os infecciosos, são a principal causa dos atendimentos realizados no Pronto Socorro da FAMEMA e geralmente há necessidade de internação. A apresentação clínica dos quadros respiratórios pode ser muito semelhante, sendo necessários vários exames para o diagnóstico definitivo. Existe em geral uma relação entre as infecções respiratórias e o Nível de CD4: CD4 < 200 cel/ml CD4 < 100 cel/ml CD4 < 50 cel/ml Pneumonia por Pseudomonas aeruginosa Toxoplasma gandii. Sarcoma de Kaposi Pneumocistose. Pneumonia por Criptococo. Pneumonia Bacteremiana. Tuberculose Histoplasma capsulatum Aspergillus Citomegalovírus Mycobacterium avium. Questionar na história clínica Duração dos sintomas: Agudo até 7 dias: a maior probabilidade é de Pneumonia Bacteriana. Subagudo entre 7 dias e 1 mês: a maior probabilidade é de Pneumocistose. Crônico Mais de 1 mês: a maior probabilidade é de Tuberculose ou Infecções fúngicas Tosse e expectoração: Seca ou com secreção hialina é comum na pneumocistose Produtiva, ou purulenta é comum na pneumonia bacteriana ou tuberculose Hemoptise: pode ocorrer na tuberculose. Falta de ar: em repouso, aos esforços, progressiva sugere pneumocistose. Sintomas constitucionais: Febre e sudorese freqüente na pneumonia bacteriana, tuberculose ou infecções fúngicas Perda de peso pode ocorrer na Tuberculose e infecções fúngicas. Quando há alterações do estado mental associadas ao comprometimento respiratório, pensar em Toxoplasmose e Criptococose.

3 Linfonodopatia, odinofagia e alterações visuais podem ocorrer em quadros por Citomegalovirose. Investigar possível contato com pessoas portadoras de Tuberculose. Exame Físico Profissionais de saúde, presidiários e moradores de rua estão sob maior risco desta infecção. No HIV a incidência de Tuberculose primária é maior que em outros grupos, quando é mais comum casos de reativação. Identificar sinais de sepse ou de infecção respiratória grave: Taquicardia: FC > 100 bpm; Taquipnéia: FR > 24ipm; Temp. > 37,8⁰C. Oximetria de pulso: se SatO2 < 90% indica gravidade Ausculta pulmonar: Estertoração, diminuição do murmúrio, sibilos. Alterações na pele por infecções bacterianas, fúngicas, virais e neoplásicas podem estar associadas com as alterações pulmonares. Fundo de olho pode mostrar alterações virais, fúngicas e por micobactérias. Exames a serem solicitados Todo paciente com HIV e quadro respiratório moderado/grave ou em sepse deve ser solicitado: RaioX de Tórax; Hemograma, DHL, Uréia, Na, K, glicemia; DHL normal: torna o diagnóstico de Pneumocistose improvável. DHL elevado: ocorre na pneumocistose e em menor nível na Tuberculose. Gasometria Arterial:

4 Hipoxemia sugere pneumocistose (se <70mmHg indica severidade da doença e necessidade de corticosteróides) ou Pneumonia grave. 2 Hemoculturas: pode diagnosticar a etiologia da Pneumonia bacteriana Pesquisa de BAAR e fungos no escarro. Quando a tosse for seca, sem expectoração estimular a produção de escarro através de nebulização com solução salina hipertônica. Tomografia de Tórax: Útil quando se suspeita de Pneumocistose e radiografia normal (padrão de vidrofosco) Útil para avaliar derrame pleural, adenomegalia intratorácia, nódulos pulmonares e cavitações. Avaliação de Gravidade Pacientes com os seguintes sinais de gravidade tem necessidade de internação 1. CD4<200cel/ml (se disponível). 2. Oximetria de pulso < 90% ou po2 < 70mmHg. 3. Comprometimento bilateral ou multilobar. 4. Sepse grave: Débito urinário < 0,5 ml/kg/h em 2h ou Creatinina > 2 mg/dl. Acidose metabólica inexplicada. PH 7,3 com BE 5. Déficit de base > 5 meq/l. Lactato plasmático > 1,5 valores normais. Saturação Venosa de Oxigênio < 70%. Hipotensão: PA sistólica < 90mmHg ou queda maior que 40mmHg. Disfunção orgânica não explicada Alteração do estado mental nova ou Escala de Coma de Glasgow < 13. Bilirrubinas > 3mg/dl. Plaquetas < INR > 1,5 ou TTPa > 60 segundos. Glicose > 150 em pacientes não diabéticos. Choque Séptico: Hipotensão refratária apesar da ressuscitação volêmica adequada, associada com disfunção de órgãos. Realizar ressuscitação Volêmica: 20-40ml/kg EV em 30min. Repetir se necessário 2-3 vezes, avaliando periodicamente FC, FR, FC, Diurese e Ausculta pulmonar.

5 Diagnósticos Diferenciais Pneumonia Bacteriana Pneumocistose Tuberculose Tempo de duração dos sintomas Agudo ( 7 dias) Sub-agudo ou Crônico 7 a 30 dias Crônico >30dias Tosse seca Expectoração purulenta Pode ocorrer no início Presente Presente Ausente. Se presente pensar em PNM associada Pode ocorrer Pode ocorrer Febre Presente Geralmente ausente Noturna com calafrios Raio X Consolidação lobar Padrão reticular, Consolidações ou segmentar, intersticial simétrico segmentares e unilaterais. usualmente peri-hilar Cavitações e derrame unilateral. pleural podem estar Aspecto de vidro fosco presentes na TC CD4 >200 < 200 Qualquer valor de CD4 DHL Baixo Alto Pode estar aumentado po2 Baixo nas pneumonias graves. < 70mmHg indica gravidade e necessidade de corticóide. Manejo 1. Sintomas Agudos <1 semana 2. Sintomas crônicos 7-30 dias 1.1.Raio-X Normal IVAS 1.2 Raio-X Alterado PNM Bacteriana mais provável que Tuberculose e Pneumocistose 2.1 Raio-X Normal Pneumocistose mais provável que Tuberculose OBS.: Checar DHL, po2, Pedir pesquisa de BAAR 2.2 RaioX Alterado Intersticial, Difuso Bilateral, Peri-hilar : Pneumocistose Raio-X Consolidação Localizada: Tuberculose

6 Sintomas Agudos (<1 semana) 1.1. Radiografia Normal: IVAS Se persistirem os sintomas solicitar T.C. tórax e considerar Pneumocistose Radiogragia alterada: Pneumonia bacteriana mais provável que Pneumocistose e Tuberculose. Considerar internação e se suspeitar de Pneumocistose. Sempre investigar Tuberculose. 2. Sintomas sub-agudos/crônicos (>1 semana) 2.1 Radiografia normal Pneumocistose mais provável. Secundáriamente pensar em Pneumonia e Tuberculose. Sempre investigar Tuberculose. Iniciar tratamento empírico para Pneumocistose, particularmente se DHL elevado e hipoxemia presente. Se clínica mista ( expectoração presente ) iniciar tratamento para Pneumocistose e Pneumonia. 2.2 Radiografia com infiltrado alveolar Se tosse sem expectoração iniciar investigação específica e tratamento específico para Pneumocistose e Pneumonia Se tosse com expectoração iniciar tratamento empírico para Pneumonia e considerar investigação de Tuberculose. Tratamento Primeira opção Pneumocistose Trimetoprin/Sulfametoxazol: 15-20mg TMP/kg/dia EV (3-4 ampolas em SG5% 250ml de 8/8 ou 6/6h) 21 dias. Quando PaO2 < 70mmHg em ar ambiente ou gradiente alveolar/arterial de O2 > 35 mmhg. Prednisona 40mg 2x/d até o quinto dia, 40mg/dia até o décimo e 20mg/dia até completar 21 dias. Tuberculose Rifampicina+ Izoniazida + Pirazinamida+ Etambutol ( 150/75/400/275) Coxip 4 ( 36 a 50kg = 3 comprimidos; >50kg = 4 comprimidos).

7 Pneumonia Bacteriana 1.Casos leves a moderados: Ampicilina+( Azitromicina ou Doxiciclina ) Amoxacilina clavulanato+( Azitromicina ou claritromicina) 2.Casos graves: Ceftriaxone + Azitromicina Sinais gravidade presentes de Referências Não utilizar Fluorquinolonas até que o diagnóstico de Tuberculose seja excluído. Instituir tratamento para Pneumocistose e Pneumonia. 1. Everett Charles K., Fei Matthew W., Huang Laurance. Respiratory Emergencies in HIV- Infected Persons. Emergency Medicine Clinics of North America, vol.28, p , Ronald D. Wilcox. HIV in the emergency department. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; p Peter DeBlieux, Claudia Barthould. Community-Acquired Pneumonia and Bronchitis. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; p Juzar Ali. Tuberculosis. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; p Gerald R. Donowitz. Acute pneumonia. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone Elsevier; p Robert s Munford, Anthony F. Suffredini. Sepsis, severe sepsis and sepsis shock. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone Elsevier; p Paul E. Sax. Pulmonary manifestation of human imunnodeficiency virus infection. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone Elsevier; p

8 8. Henry Massur. Management of opportunistic infections associated with human imunnodeficiency virus infection. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone Elsevier; p Donald E. Craven, Alexandra Chrouneou. Nosocomial pneumonia. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone Elsevier; p Boyton R.J. Infectious lung complications in patients with HIV/AIDS. Current Opinion on Pulmonary Medicine; vol.11, p.203, Kanmogne G. D. Noninfectious pulmonary complications of HIV/AIDS. Current Opinion on Pulmonary Medicine; vol.11, p.208, Grubb J. R., Moorman A. C., Baker R. K., Masur H. The changing spectrum of pulmonary disease in patients with HIV infection on antiretroviral therapy. AIDS; vol.20, n.1095, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil Brasília, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia, vol. 35, ed. 6, p , Comissão de Tuberculose da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Tuberculose da SBPT. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Jornal Brasileiro de Pneumologia, vol. 35, ed. 10, pag , The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Critical Care Medicine, vol. 38, ser.2, pag , February Diane E. Stover. Approach to the HIV-infected patient with pulmonary symptoms. In: Barbara H. McGovern, editor. visited on may of Barbier F., Coquet I., Legriel S., et al. Etiologies and outcome of acute respiratory failure in HIV-infected patients. Intensive Care Medicine; vol.35, n.10, p , Mandell L. A., Wunderink R. G., Ansueto A., et al. Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases; vol.44, p.27 72, 2007.