03/07/2012. Mônica Corso Pereira. Ação: organizando um ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias
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1 Ação: organizando um ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias Mônica Corso Pereira Unicamp e PUC Campinas (SP) Ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias História clínica Tomografia computadorizada da alta resolução Imunoglobulinas Triagem doença do colágeno Cloro no suor Pesquisa e cultura de BAAR e fungos Espermograma IgE, RAST para Aspergillus Causas e situações associadas às bronquectasias? Qual a melhor classificação? Congênitas Adquiridas Fibrose Cística Discinesia ciliar Imunodeficiência humoral Hipergamaglobulinemia Síndrome de Young Infecções pulmonares virais: sarampo, coqueluche, adenovirus Infecções pulmonares bacterianas: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae, anaeróbios, Mycobacterium tuberculosis, micobactérias atípicas, entre outras Bronquite crônica tabágica Agenesia de cartilagem Deficiência de alfa-1 antitripsina Síndrome de Swyer-James Sequestro pulmonar Síndrome da unha amarela SIDA Doenças auto-imunes Asma brônquica Obstruções brônquicas Aspiração de conteúdo gástrico Inalação de substâncias tóxicas Aspergilose broncopulmonar alérgica Doença do hospedeiro versus enxerto 1
2 VEF1 VEF1 VEF1 VEF1 03/07/2012 Ficha de coleta de dados FICHA PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PORTADORES DE BRONQUIECTASIAS Nome: HC: DN: / / Primeiro atendimento ambulatorial: / / Fem ( ) Masc ( ) Acompanhamento s Agentes Cultura de Escarro Consulta de / /, refere persistência ou recorrência dos seguintes sintomas: Tosse ( ) Produção de Secreção ( ) Dispneia aos esforços ( ) Sibilância ( ) Exame Físico: baqueteamento digital ( ) Alteração persistente na ausculta pulmonar ( ) SpO2 % Peso: Altura: IMC: Outros achados relevantes: Tabagismo: Nunca fumou ( ) Fumante atual ( ) Ex-fumante ( ) Carga tabágica (AM) Antecedentes Respiratórios: Idade no início dos sintomas: 18 anos ( ) >18 anos ( ) Tratou de TBC? Não( ) Sim( ); Tinha BK positivo? (na época): Não( ) Sim( ) Não sabe ( ) Diagnóstico de Pneumonia: Não( ) Sim ( ) Se sim, quantas vezes Sinusites anteriores: Não( ) Sim( ) Otites anteriores:não( ) Sim( ) Diagnóstico de Asma na infância? Não( ) Sim( ) Cirurgia torácica? Não( ) Sim( ) Se sim, qual e quando? Outros Diagnóstico: Fibrose Cística ( ) Discinesia Ciliar* ( ) Sequela Tbc ( ) Deficiências de Imunoglobulinas ( ) (qual? ) ABPA ( ) HIV ( ) Doenças do colágeno ( ) (qual? ) Idiopática ( ) *Situs inversus? Não( ) Sim( ) BAAR s Pesquisa Cultura Fungos s Pesquisa Cultura TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, após 3 minutos) s / / / / / / / / / / Distância (m) SpO2 Inicial/final/ / / / / / / / / / / PA Inicial/final/ / / / / / / / / / / FC Inicial/final/ / / / / / / / / / / Borg Inicial/final/ / / / / / / / / / / Espirometria Exames Realizados para o Diagnóstico: 1) TCAR : datas: ( / / ) ( / / ) ( / / ) 2) Teste do Suor Na Cl ( / / ) Na Cl ( / / ) Na Cl ( / / ) 3) Imunoglobulinas :IgG IgA IgM ( / / ) IgG IgA IgM ( / / ) 4) IgE (1) ( / / ) (2) ( / / ) 5) Espermograma ( / / ) Não realizado ( ) Assinalar resultado conforme faixas de referência: Bom (B), Moderado (M), Ruim (R) Contagem (número total) ( ) Motilidade ( ) Vitalidade ( ) 6) Doença do colágeno Não ( ) Sim ( ) Especifique ( / / ) 7) Outros: Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev FEF FEF Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev FEF FEF Papel da Tomografia no diagnóstico Técnica de alta resolução Avaliação de gravidade e extensão do quadro Sinais de acometimento de pequenas vias aéreas (correlação com função pulmonar) Procurar achados específicos(?) FC 2
3 FC DC GVHD 3
4 FC SIDA e bronquiolite 4
5 Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicos 86 pacientes Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias, variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ) Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação Martinez-Garcia et al CHEST 2005; 128:
6 Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicos 86 pacientes Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias, variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ) Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação fatores quem em conjunto explicam 55% da variabilidade no questionário de qualidade de vida. Martinez-Garcia et al CHEST 2005; 128: Acompanhamento Número de exacerbações, antibióticos usados Quantidade e aspecto da secreção Sintomas diários (tosse, expectoração, cansaço, atividades da vida diária) Adesão ao tratamento prescrito BTS guideline for non-cf bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65 Fatores associados com a queda da função pulmonar em pacientes bronquectásicos (não-fc) adultos 76 pacientes, 48% de homens, idade 69,9 anos, seguidos por 2 anos Queda de 52mL de VEF1/ano Colonização por Pseudomonas (OD 30,4; p=0,005) Mais de 1,5 exacerbação grave /ano(od 6,9; p=0,014) Mais inflamação sistêmica(od 3,1; p=0,023) Martinez-Garcia et al, CHEST :
7 VEF1 VEF1 VEF1 VEF1 03/07/2012 Acompanhamento Acompanhamento s Agentes Cultura de Escarro Microbiologia do escarro (coletas frequentes) Espirometria (anual) Outros exames funcionais (TC6, por exemplo) Sinais de insuficiência respiratória crônica (SpO2, hipertensão pulmonar) Exames de imagem BAAR s Pesquisa Cultura Fungos s Pesquisa Cultura TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, após 3 minutos) s / / / / / / / / / / Distância (m) SpO2 Inicial/final/ / / / / / / / / / / PA Inicial/final/ / / / / / / / / / / FC Inicial/final/ / / / / / / / / / / Borg Inicial/final/ / / / / / / / / / / Espirometria Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev FEF FEF Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev FEF FEF Acompanhamento exame de imagem
8
9 FC FC Manejo: Nível secundário Todas as crianças com bronquectasias Pacientes colonizados cronicamente com Pseudomonas aeruginosa, MBNT, Stafilo aureus Evidência de deterioração funcional Exacerbaçoes frequentes (>3/ano) Pacientes em uso de antibiótico profilático Pacientes com bronquectasias associadas à AR, doença inflamatória intestinal, discinesia ciliar, imunodeficiências ABPA Pacientes com Insuficiência Respiratória crônica e em consideração para transplante pulmonar BTS guideline for non-cf bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65 9
10 Equipe multidisciplinar: Fisioterapia respiratória Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos Faltam estudos robustos nos pacientes com BCT não FC Adesão do paciente é fundamental Ciclo respiratório ativo Oscilação torácica expiratória Equipamentos com pressão + Drenagem postural Flutter Umidificação do ar inspirado Manejo das exacerbações Colher escarro previamente à introdução dos antibióticos Coleta periódica de cultura do escarro pode ser útil Orientar o paciente quanto aos sinais e significado da mudança nos sintomas basais, e como proceder Equipe multidisciplinar: Enfermeira Enfermagem treinada com experiência em medicações inalatórias fundamental Antibióticos inalados Medidas de higiene com pacientes colonizados por Pseudomonas e outros bichos 10
11 Cuidados no manejo ambulatorial infecção cruzada Spread of β-lactam-resistant Pseudomonas aeruginosa in a cystic fibrosis clinic 120 crianças com FC 92/120 colonizadas por pseudomonas 65/92 resistentes à cefatazidime 55/65 mesma cepa (análise genômica das cepas isoladas) Cheng K et al, The Lancet,Vol 348: , 1996 Changing Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa Infection in Danish Cystic Fibrosis Patients ( ) Culturas de escarro mensais ( ) Prevalência mensal de PA aumentou de <40% em 1976 para > 80% em 1980 Infecção cruzada? 1981 Isolamento/separação de pacientes colonizados queda progressiva até 1989 Incidência anual também caiu de 16 para 2% após introdução da separação dos pacientes e tratamento intensivo da primeira colonização Tempo de aquisição da primeira Pseudomonas: 1 para 4 anos após introdução dos procedimentos de separação (isolamento) Frederiksen B, Pediatr Pulmonol. 1999; 28: Como o nebulizador deve ser limpo e mantido? Nebulizadores podem ser origem de contaminação bacteriana O método ideal para limpar nebulizadores ainda não está bem estabelecido Pacientes devem seguir as recomendações técnicas O equipamento deve ser lavado e seco totalmente após cada utilização Lavagem de mãos Esterilização uma vez/semana (fluido esterilizante ou fervura) Secagem total é essencial Troca do filtro (cada 3 meses?) Nebulizadores e sistemas de compressão hospitalares procedimentos periódicos 11
12 Antibióticos inalados causam algum risco para os profissionais de saúde ou cuidadores? Ocasionalmente, já foi descrito rash cutâneo ou bronconstricção em cuidadores É recomendada a colocação de um filtro na porta expiratória do nebulizador para evitar a contaminação ambiental 120 Pacientes acompanhados no ambulatório da Unicamp (N=157) Bronquectasias não FC Fibrose Cística Pacientes acompanhados no ambulatório da Unicamp (N=157)
13 Pacientes acompanhados atualmente no ambulatório da Unicamp (N=157) Não Fibrose Císitica Fibrose Cística (N=44) (N=113) % Média ±dp 57 ±15, ±19,1 VEF1 % Média ±dp 1.38 ±0, ±0,5 Sat O2 aa Média±dp ±4, ±3,26 Idade Média Média±dp 57.1 ± ±17,8 Sexo Feminino 63% 60% Masculino 37% 40% Idadeno início Sintomas Trat. Anterior Tb Pseudomonas < = 18 26% 35% > 18 61% 39% Informação nãodisponível 13% 26% Não 59% 48% Sim 19% 14% Informação não disponível 22% 38% Positivo 2 exames 11% 8% Negativo 16% 13% Não consta esta informação 59% 67% Positivo 1 exame 14% 12% Sugestões Equipe multidisciplinar Enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista Investigação diagnóstica de maneira sistemática Parceria com laboratório de microbiologia, coletas frequentes de amostras para cultura Cuidados com doentes colonizados cronicamente Separar pacientes? (dia de atendimento?) Fazer intervenções terapêuticas Monitorizar com cuidado a evolução funcional dos pacientes Obrigada pela atenção! 13
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