FLUXOGRAMA ALTERAÇÕES DO SNC

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1 FLUXOGRAMA ALTERAÇÕES DO SNC Lucieni Conterno & Oscar Chagas

2 ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS EM PACIENTES HIV+ NO PRONTO SOCORRO O acometimento do SNC em pessoas com infecção pelo HIV representa a terceira causa de atendimento no pronto socorro da FAMEMA. As doenças neurológicas relacionadas ao HIV dependem diretamente do estágio da doença, cuja melhor medida é o número de CD4. Na avaliação inicial do paciente com infecção pelo HIV é útil determinar inicialmente se o paciente apresenta ou não sinais focais de localização. Cefaléia persistente pode representar infecção em SNC, mesmo sem outros sintomas concomitantes (ex: meningite por criptococo). Não é comum a presença de febre. Ausência de sinais meníngeos não exclui infecção SNC. Nos usuário de drogas injetáveis deve-se pensar em outros diagnósticos diferenciais como seqüela neurológica por endocardite, abscessos cerebrais, meningite, AVCi por tromboembolismo, AVCh por ruptura de aneurisma micótico. Usuários de cocaína e anfetaminas tem maior risco de convulsões e AVCi. Agentes retrovirais não-nucleosídeos (Efavirenz) podem causa síndromes psiquiátricas. História Clínica Duração dos sintomas: os sinais/sintomas neurológicos do paciente com infecção pelo HIV e comprometimento neurológico podem não ser similares aos dos pacientes imunocompetentes. Pesquisar: Sintomas sugestivos de aumento da pressão intra-craniana: cefaléia persistente ou progressiva ou pela manhã, náuseas/vômitos, rebaixamento no nível de consciência. Sintomas focais: hemiparesia, hemiplegia, hemianopsia, afasia, reflexos assimétricos. Convulsões. Se possível checar CD4 e carga viral. Medicamentos em uso, abuso de drogas especificar, ocorrência de trauma.

3 Diagnóstico diferencial das alterações em Sistema Nervoso Central em pacientes com infecção pelo HIV Com sinais focais/localização Toxoplasmose SNC. Linfoma primário do SNC. Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). Sífilis meningovascular. Criptococcoma. Tuberculoma. Aspergilloma. AVC. Sem sinais focais ou de localização Demência associado ao HIV. Meningite por criptococo. Meningite asséptica pelo HIV. Encefalite por citomegalovirus. Meningite por tuberculose. Encefalite por varicela zoster. I- Paciente com comprometimento SNC e lesão cerebral focal Usualmente o paciente está alerta, exceto se há efeito de massa, meningite ou encefalopatia metabólica. Pacientes com CD4 < 200 são mais acometidos por infecções oportunistas e linfoma primário do SNC, enquanto CD4 > 200 há mais acometimento cerebrovascular, principalmente por complicações de infecções como neurotuberculose e meningite por sífilis. CD4 < Toxoplasmose Ocorre devido a reativação de infecção prévia assintomática pelo Toxoplasma gondii. É rara quando paciente está recebendo profilaxia com Trimetoprin- Sulfametoxazol para Pneumocisti carinii. Pode se apresentar com déficit neurológico, alteração do estado mental, convulsões, com duração de semanas a meses associado a cefaleia, as vezes febre. 2. Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP) Déficit focal associado a hemianopsia ipsilateral ou hemiparesia, duração de meses, sem febre ou cefaléia. Representa reativação de infecção assintomática pelo JC vírus. 3. Linfoma Primário do SNC Déficit motor ou disfunção cognitiva com piora progressiva, às vezes com cefaléia, com duração de meses.

4 Outras Causas menos comuns de lesões focais 4. Ventriculo encefalite por Citomegalovirus- CD4 < 100 Ocorre em pacientes em estádios avançados de imunodepressão. Apresentam ataxia ou alteração em pares cranianos. Pode apresentar polirradiculopatia (síndrome da cauda eqüina com paresia, incontinência e hiporeflexia), evolução de dias a semanas. Sem alterações cognitivas. Líquido cefalorraquidiano pode apresentar elevação de proteínas, predomínio de polimorfonucleares, glicose baixa ou normal similar a meningite bacteriana. 5. Abscesso Déficit focal progressivo com ou sem cefaléia. Suspeitar em pacientes com bacteremia comprovada ou suspeita (usuários de drogas injetáveis, cateter vascular presente, infecção crônica de pele, prótese de válvula cardíaca) ou infecção craniofacial. Considerar bacteremia fúngica quando CD4 < 50 e associação com sinusite. 6. Tuberculoma Apresentação similar ao abscesso. Raro, porém pode aparecer na síndrome de reconstituição imune em pacientes que inicaram recentemente o uso de TARV. 7. Sífilis Meningovascular Após Sífilis secundária e acidente vascular isquêmico com ou sem clínica de meningite. 8. Micose angioinvasiva (Aspergillus, mucormicose) CD4 < 50 associado a sinusite ou lesão em palato ou abscesso cerebral em associação com acidente vascular encefálico hemorrágico. 9. Vasculopatia por Varicela Zóster Lesões múltiplas de pequemos vasos associado a história recente ou remota de varicela-zoster. 10. Complicações da Endocardite Bateriana Embolismo séptico (infarto, abscesso ou ambos), ruptura de aneurisma micótico, meningite bacteriana.

5 II- Paciente com comprometimento SNC sem lesão cerebral focal Pacientes com Cefaléia persistente ou rebaixamento do nível de consciência ou alteração cognitiva ou distúrbio do comportamento sem a presença de afasia, hemiparesia, hemiplegia ou alteração dos reflexos em hemicorpo podem ter lesão cerebral difusa, meningite, delírio, alterações psiquiátricas ou convulsão. Distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia, secreção inapropriada do hormônio antidiurético, síndrome perdedora de sal ou hipernatremia do diabetes insipidus), podem descompesar pacientes com infecção do SNC ou linfoma primário do SNC CD4 < Meningite Criptocócica Queixa mais comum é cefaléia leve/moderada persistente. Alguns apresentam sinais de hipertensão intracraniana (rebaixamento da consciência,), inclusive coma) náuseas, agitação. A cefaléia pode ser de forte intensidade, raramente associada a sinais meníngeos, exceto quando quadro de síndrome da reconstituição imune. 2. Demência Associada ao HIV Mais comum em pacientes sem esquema de tratamento para o HIV. Apresentam alteração cognitiva (lentidão do pensamento, déficit de memória), alterações de comportamento e motoras ao longo de meses com hiperreflexia. Com avançar da doença, surgem alteração de marcha. Não há rebaixamento do nível de consciência, exceto em casos avançados ou associação com outras comorbidades. Outras Causas de Meningite 3. Tuberculose Sinais de meningite crônica (cefaléia, sinais meníngeos, alteração do estado mental e de pares cranianos), podendo também cursar com acidente vascular isquêmico de pequenos vasos. Pode aparecer na síndrome da reconstituição imune. 4. Sífilis Ocorre semanas a meses após infecção primária, usualmente como meningite asséptica ou crônica, associada ou não a alteração nos pares cranianos. Pode ser manifestação isolada da sífilis secundária.

6 Pode complicar com acidente vascular isquêmico, convulsões ou hidrocefalia. 5. Invasão linfomatosa Cefaléia, alteração do estado mental, alteração de pares cranianos ou síndrome da cauda eqüina podem ocorrer. Usualmente com história de linfoma. 6. Bacteriana o Principalmente Pneumococo e Meningococo. Considerar Listeria monocytogenes. 7. Doença cerebral multifocal Toxoplasmose e linfoma primário do SNC podem ocasionalmente apresentar lesão cerebral difusa. Em USUÁRIOS DE DROGA 8. Encefalopatia metabólica Insuficiência hepática ou renal, alterações eletrolíticas, hipo ou hiperglicemia, hipotireoidismo e deficiência de vitamina B12. Alterações laboratoriais e radiográficas Exames iniciais devem incluir Hemograma completo. Eletrólitos Uréia/Creatinina para descartar distúrbios hidroeletrolíticos. AST/ALT. Tempo de protombina. TC DE CRÂNIO Necessária nas avaliações iniciais. Paciente com contra-indicação para uso do contraste, indicada TC sem contraste antes da coleta de líquor para identificação de lesões que a contra indiquem (hidrocefalia, hemorragia ou efeito de massa). Alterações focais: sugestivas de patologias como toxoplasmose, linfoma primário do SNC e leucoencefalite progressiva multifocal. Alterações difusas, ou que não captam contraste ou a presença de atrofia tornam os diagnósticos acima menos prováveis. Não havendo e sinais de hipertensão intra-craniana (HIC) deve-se colher líquor. Análise do Líquido cefalorraquidiano Coleta do líquido cefalorraquidiano deve ser realizada quando a TC for inconclusiva para o diagnóstico e sem sinais de HIC. Solicitar : quimiocitológico, pesquisa de fungos, VDRL, cultura para bactérias e fungos e BAAR.

7 Tratamento inicial do paciente com infecção do SNC Neurotoxoplasmose Meningite por criptococo meningite por tuberculose Piremetamina VO 200mg dose inicial. Posteriormente passar para 50 mg (<60kg) ou 75mg ( 60kg)/dia + Sulfadiazina 1g (<60kg) ou 1,5g ( 60kg) VO 6/6h + Ácido folínico 15mg VO/dia. Anfotericina B 0,7mg/kg/dia EV + Fluconazol mg/dia VO. Rifampicina/Isoniazida/Pirimetamina/Etambutol: Coxip 4 : 2cp 20 a 35kg; 3cp 36 a 50kg; 4cp > 50kg. Associar dexametasona ou predinisona (1mg/kg/d) Neurosífilis Penicilina G milhões de unidades/dia (3 4 milhões EV 4/4h ou em bomba de infusão). Encefalite por varicela-zóster Encefalite por citomegalovírus Meningite bacteriana adquirida na comunidade Aciclovir 10-15mg/kg/dia EV 8/8h. Ganciclovir 5mg/kg cada 12 horas Considerar administração de dexametasona até 15 minutos anteriormente a administração de ATB, 0,15mg/kg 6/6h quando suspeita de Pneumococo. Ceftriaxone 2g EV 12/12h ou 1x/dia + Ampicilina 1-2g/dia EV 4/4h. Esquema para cobertura de Listeria monocytogenes, meningococo e pneumococo. Se alergia as penicilinas, Trimetropin- Sulfametoxazol 10/20mg/kg 6/6 ou 12/12h. Referências: 1. Emily L. Ho, Cheryl A. Jay. Altered mental status in HIV infected patients. Emergency Medicine Clinics of North America, vol.28, p , Ronald D. Wilcox. HIV in the emergency department. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; p Rodrigo Hasbun. Meningitis. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; p Trevor J. Mills. Acute Encephalitis. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; p Lisa D. Mills. Epidural Abscess and Brain Abscess. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; p Andrew Nevins, Mark Holodniy. HIV-Associated Central Nervous System Infections. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; p

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