HÉRNIAS INCISIONAIS COMPLEXAS - SÉRIE DE CASOS TRATADOS COM REALIZAÇÃO DE PNEUMOPERITÔNIO PROGRESSIVO PRÉ-OPERATÓRIO

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1 DOI: / e HÉRNIAS INCISIONAIS COMPLEXAS - SÉRIE DE CASOS TRATADOS COM REALIZAÇÃO DE PNEUMOPERITÔNIO PROGRESSIVO PRÉ-OPERATÓRIO COMPLEX VENTRAL HERNIAS - SERIES OF CASES TREATED WITH REALIZATION OF PREOPERATIVE PROGRESSIVE PNEUMOPERITONEUM Leonardo Maciel da Fonseca 1 ; Max Wellington Satiro Justino 1 ; Diego Derly Cáceres Lessa 1 ; Tiago Giaj- Levra Vandaleti 1 ; Jubert Magalhães 1. RESUMO As hérnias incisionais complexas, com perda de domicílio, são afecções de difícil tratamento e, com grande potencial de complicações. Dentre as complicações, destaca-se a síndrome compartimental abdominal. Essa síndrome é potencialmente fatal e, é caracterizada pela hipertensão abdominal associada à redução do retorno venoso, débito cardíaco e diurese e piora do padrão ventilatório. Este estudo relata quatro casos de grandes hérnias incisionais, em que foi utilizado o pneumoperitônio pré-operatório como auxiliar do tratamento cirúrgico. Esse procedimento é utilizado para aumentar o continente, para adequar-se ao conteúdo das hérnias incisionais complexas, permitindo a redução da incidência da síndrome compartimental, além de facilitar a realização da herniorrafia. Descritores: Hérnia Incisional. Pneumoperitônio Artificial. Hipertensão Intra-Abdominal. Herniorrafia. ABSTRACT Complex incisional hernias with loss of domain are difficult to treat conditions, with great potential for complications. Complications include abdominal compartment syndrome. This syndrome is potentially fatal, and is characterized by abdominal hypertension associated with reduced venous return, cardiac output and diuresis, and worsening of the ventilator pattern. This study reports four cases of large incisional hernias, in which preoperative progressive pneumoperitoneum was used as an aid to surgical treatment. This procedure is used to enlarge the continent to fit the content of the complex incisional hernias, allowing the reduction of the incidence of the compartment syndrome, in addition to facilitating herniorrhaphy. Keywords: Incisional Hernia. Pneumoperitoneum, Artificial. Intra-Abdominal Hypertension. Herniorrhaphy. INTRODUÇÃO As hérnias incisionais complexas (HIC) são aquelas que apresentam grandes defeitos da parede abdominal, associadas à perda de domicílio de vísceras e possível infecção dos tecidos moles. São difíceis de reparar, especialmente associadas a múltiplas recorrências 1. Diferentes métodos foram descritos com objetivo de se conseguir o fechamento fascial em pacientes com HIC e, assim tentar reduzir a morbidade da reconstrução da parede abdominal e diminuir o risco de síndrome compartimental no pósoperatório. As técnicas mais populares incluem liberações fasciais, com separação de componentes da parede abdominal, utilização de retalhos cutâneos miofasciais e técnicas para expansão da quantidade de tecido dentro da parede abdominal. Isso tem 1 Hospital Augusto de Oliveira Camargo, Serviço de Cirurgia Geral, Indaiatuba, SP, Brasil. sido alcançado pelo uso de pneumoperitônio pré-operatório (PPP), expansores teciduais e o emprego da toxina butolínica 2-5. O PPP é um procedimento idealizado há mais de 60 anos, sendo recomendado para pacientes com grandes hérnias da parede abdominal. Esse artifício visa aumentar o espaço intra-abdominal para acomodar melhor o conteúdo herniado. Nas HICs, o saco herniário contém grande quantidade de vísceras, que não retornam espontaneamente para a cavidade abdominal. Nessas hérnias, a redução do conteúdo para o interior da cavidade peritoneal, seguida da reconstrução da parede abdominal, sem nenhum meio para aumentar o volume intraabdominal, pode aumentar de forma significativa o risco de desenvolvimento da síndrome compartimental abdominal no pós-

2 operatório 6. A indicação para realização do PPP é ainda controversa. Há autores que a defendem, principalmente com o objetivo de diminuir as complicações pós-operatórias. Contudo outros são contrários, principalmente devido à sua complexidade e falta de comprovação em relação à eficácia. Também consideram o seu emprego impraticável quando a musculatura abdominal é atrófica ou não está presente. Além disso, os seus efeitos no aumento da pressão intra-abdominal não são bem conhecidos; e argumentam que, da mesma forma que vários órgãos abdominais são capazes de se adaptar a esse aumento durante o pneumoperitônio, é possível que também possam tolerar certo grau de tensão da parede músculo-aponeurótica no pós-operatório 3. O objetivo deste trabalho é descrever uma série de casos de pacientes com HIC, em que foi empregada a técnica de PPP antes do tratamento operatório, bem como discutir suas indicações e limitações. RELATO DO CASO Caso 1 Paciente, 54 anos de idade, sexo masculino, com história de sigmoidectomia a Hartmann devido diverticulite complicada, e posterior reconstrução do trânsito intestinal. Após esses dois procedimentos, paciente evoluiu com grande hérnia incisional (Figura 1a). Foi admitido 21 dias antes da herniorrafia para realização do PPP. Para a insuflação de ar ambiente na cavidade abdominal, foi empregado um cateter duplo lúmen, utilizado em punções venosas centrais. Esse foi puncionado no hipocôndrio esquerdo de acordo com a técnica de Seldinger, e orientação por ultrassonografia (Figura 1b). A posição do cateter também foi confirmada por radiografia simples do abdômen. Para realização do PPP foi insuflado diariamente na cavidade abdominal, e de forma progressiva, 600ml a 1200ml de ar ambiente. A progressão do volume insuflado foi realizada de acordo com a sintomatologia do paciente, principalmente dor abdominal e desconforto respiratório. Também foram realizadas dosagens diárias dos níveis séricos de creatinina, sódio e potássio. Esses exames objetivavam identificar alterações da função renal, decorrentes do aumento da pressão intra-abdominal. Em caso de sintomatologia ou alteração desses exames, o volume era reduzido ou, até não se realizava a insuflação no dia. E após correção das alterações, retomava-se a progressão do volume insuflado, até o máximo de 1200ml. Neste paciente, em três dias não foi realizada a insuflação de ar devido à elevação de creatinina. Durante a herniorrafia foram realizadas separação dos componentes da parede abdominal, e aproximação e rafia do peritônio e saco herniário, sendo posicionada tela de polipropileno subaponeurótica. A aponeurose foi aproximada medialmente após incisões de relaxamento. Foram deixados drenos de aspiração a vácuo sobre a tela e no subcutâneo. O paciente evoluiu bem, sem intercorrências. Ele recebeu alta hospitalar no terceiro dia pós-operatório. O dreno foi mantido por 21 dias e, o paciente foi orientado a utilizar uma cinta abdominal por 90 dias. A figura 1c mostra o resultado do pósoperatório. Figura 1 - a) Hérnia incisional complexa antes da realização do pneumoperitônio pré-operatório; b) Nota-se cateter duplo lúmen puncionado no hipocôndrio esquerdo para insuflação de ar ambiente e realização do pneumoperitônio pré-operatório; c) Imagem do pós-operatório do paciente do caso 1, com diagnóstico de hérnia incisional complexa, submetido à pneumoperitônio préoperatório e herniorrafia. Caso 2 Paciente, 37 anos, sexo masculino, com história de retossigmoidectomia a Hartman devido diverticulite. Esse paciente evoluiu com grande hérnia incisional e paracolostômica (Figura 2a). Foi admitido para realização da reconstrução do trânsito intestinal e correção dos defeitos da parede abdominal.

3 Foi realizada a punção da cavidade abdominal de forma semelhante ao paciente do caso 1 e, insuflado diariamente com 600ml a 1200ml de ar ambiente por 21 dias. Também foram avaliadas as possíveis complicações da síndrome compartimental, e o volume insuflado variava de acordo com queixas manifestadas pelo paciente. Esse paciente não apresentou alterações da função renal durante a realização do PPP, contudo, frequentemente apresentava queixas de dor e desconforto abdominal. Em duas ocasiões foram realizadas tomografias do abdômen sem contraste venoso, que não mostraram alterações. Inicialmente foi realizada a reconstrução do trânsito intestinal com anastomose colorretal primária. Neste paciente não foi possível à aproximação da camada peritoneal, bem como da aponeurose. Foi optado então por colocação de uma tela intraperitoneal (Symbotex Medtronic ). Foram realizadas colecistectomia, apendicectomia e dermolipectomia, e deixado dreno com sistema de drenagem a vácuo supra-aponeurótico. O paciente evoluiu sem intercorrências. O dreno foi mantido por cerca de 14 dias, e também foi orientada a utilização de cinta abdominal elástica por 90 dias. A figura 2b mostra o aspecto do pósoperatório. Caso 3 Trata-se de paciente de 52 anos, sexo masculino, com história de laparotomia exploradora devido trauma abdominal fechado, sendo submetido à sigmoidectomia a Hartmann. Posteriormente esse paciente evoluiu com formação de hérnia incisional (Figura 3). Figura 3 - Hérnia Incisional complexa do paciente do caso 3. Figura 2 - a) Hérnia abdominal e paracolostômica; b) Imagem do pós-operatório do paciente do caso 2, com diagnóstico de hérnia incisional complexa e hérnia paracolostômica, submetido à pneumoperitôneo pré-operatório, reconstrução do trânsito intestinal e herniorrafia incisional. Este paciente foi admitido para realização de PPP durante 21 dias, por meio de cateter puncionado no hipocôndrio esquerdo. Foi optado por insuflar 600ml diários de ar ambiente, devido ao menor tamanho da hérnia em relação aos pacientes relatados anteriormente.

4 A função renal e os sintomas clínicos do paciente foram acompanhados diariamente. Não foi notada alteração laboratorial durante a realização do PPP, contudo em um dia não houve insuflação de ar ambiente devido queixa de dores abdominais. Neste caso não foi possível a aproximação do peritônio e também da aponeurose devido grande afastamento das bordas do músculo reto abdominal. Foram colocadas uma tela infraperitoneal (Symbotex - Medtronic ), e outra tela de polipropileno supra aponeurótica. Foram realizadas colecistectomia e apendicectomia. Drenos com sistema de aspiração a vácuo foram deixados em posição infra e supraponeurótica. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências e o resultado é visibilizado na figura 4. foi colocada uma tela de polipropileno infraaponeurótica. Esta foi aproximada medialmente após a realização de incisões de relaxamento. Figura 4 - Resultado final do pós-operatório do paciente relatado no caso 3. Caso 4 Paciente, 34 anos de idade, sexo masculino, com história de retossigmoidectomia a Hartmann por diverticulite complicada, apresentando grandes hérnias incisional e paracolostômica (Figura 5a). Este paciente foi admitido para a realização da reconstrução do trânsito intestinal e correção dos defeitos da parede abdominal. Foi realizada a punção da cavidade abdominal de forma semelhante aos pacientes anteriores, e insuflado diariamente com 600 a 1200ml de ar ambiente, por 21 dias (Figura 5b). Também foram avaliadas as possíveis complicações da síndrome compartimental e o volume insuflado variava de acordo com queixas manifestadas pelo paciente. O paciente não apresentou alterações da função renal, ou queixas álgicas durante a realização do PPP. Foi realizada a reconstrução do trânsito intestinal com anastomose colorretal primária O peritônio foi aproximado e então Figura 5 - a) Hérnia incisional complexa e paracolostômica do paciente relatado no caso 4; b) Cateter venoso central puncionado no hipocôndrio esquerdo. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências. O resultado final do tratamento pode ser visto na figura 6. Figura 6 - Resultado final do pós-operatório do paciente relatado no caso 4. DISCUSSÃO As HICs apresentam acentuada atrofia do tecido músculo-aponeurótico da parede abdominal, com perda das suas fun-

5 ções anatômica e fisiológica. Essas alterações determinam grave comprometimento respiratório e visceral. A baixa pressão intra-abdominal altera a função do diafragma, promovendo o seu abaixamento e atonia progressiva. As alterações respiratórias ocorrem devido ao sinergismo alterado da parede abdominal, pela incoordenação motora entre a parede torácica, o diafragma e a musculatura abdominal. A tentativa de fechamento primário da parede abdominal, nesses tipos de hérnias, eleva o risco de hipertensão intra-abdominal, síndrome compartimental abdominal e alterações da função respiratória 7. Este trabalho descreveu uma pequena série de casos de pacientes com grandes hérnias incisionais, algumas delas associadas à colostomias e hérnias paracolostômicas, em que foi utilizado o PPP como meio de facilitar a reconstrução da parede abdominal, bem como diminuir a morbidade pós-operatória. Nesta pequena série, os resultados obtidos com o emprego desta técnica foram bastante satisfatórios e também não houve complicações significativas. O PPP foi descrito pela primeira vez em 1947 por Goñi Moreno. A técnica original propunha a insuflação de ar na cavidade abdominal por meio da realização de punções percutâneas intermitentes da parede abdominal 8. Assim, as complicações mais comuns do PPP eram frequentemente associadas à punção da parede abdominal. Em 1965, Steichen descreveu a implantação de um cateter para injeções diárias de ar, evitando as punções subsequentes 9. O procedimento sofreu algumas evoluções, incluindo o uso de um cateter de duplo lúmen inserido por meio de agulha de Veress, cateteres pigtail com filtro antibacteriano para estabelecer o pneumoperitônio, cateteres urinários e cateteres de Tenckhoff usados em diálise peritoneal. Além disso, passou-se também a utilizar o auxílio do ultrassom ou tomografia computadorizada durante a punção 10. Recente revisão sistemática listou 15 estudos, envolvendo 269 pacientes, em que foi empregado o PPP no tratamento de HIC. O fechamento fascial primário foi alcançado em 226 pacientes (84,0%). Dos pacientes que atingiram o fechamento fascial,16 pacientes apresentaram recidiva (7,2%). Telas foram utilizadas em um total de 124 pacientes. No total, 33 (12%) pacientes tiveram complicações associadas com o PPP. A complicação mais comumente relatada foi o enfisema subcutâneo (n=16), seguida de infecções da ferida (n=6). Houve dois óbitos relatados: um paciente morreu devido à pneumonia por broncoaspiração no pósoperatório, e outro, devido a complicações de uma doença pulmonar prévia. De acordo com os autores, esses óbitos não foram diretamente relacionados ao uso do PPP 11. Outro inconveniente desta técnica é a necessidade de manter o paciente internado no pré-operatório por cerca de 20 dias. Todos os pacientes aqui relatados necessitaram de ajustes no volume de ar infundido, medicação analgésica e ocasionalmente, medicação anti-emética. Em nenhum paciente foi necessário interromper o procedimento, por terem sido intercorrências de menor gravidade, contudo é fundamental acompanhar as possíveis complicações do aumento da pressão intraabdominal. Consideramos que para o tratamento das HICs é necessário à associação de diversas técnicas. Acreditamos que essa estratégia facilita o fechamento da parede abdominal, e possibilita menores índices de complicações, especialmente hipertensão intra-abdominal e síndrome compartimental. Nos pacientes aqui relatados utilizamos além do PPP, a técnica de separação de componentes, e reforço com telas sintéticas em posição retromusculoaponeurótica (sublay) preferencialmente, e quando não fosse possível, intraperitoneal (inlay). A técnica de separação de componentes foi primeiro descrita por Ramirez e colaboradores, e se tornou bem aceita para o reparo cirúrgico de HIC 5. Essa técnica depende da liberação dos músculos oblíquos externos e de sua fáscia, levando a um aumento no volume abdominal, sem forçar superiormente o diafragma, e permitindo a redução do conteúdo da hérnia, restauração da parede abdominal, com menor alteração na função pulmonar no pósoperatório 12. A utilização de telas para correção de hérnias ventrais resulta em uma redução significativa nos índices de recorrência. Contudo não há consenso sobre o tipo ideal de tela a ser utilizada, bem como a localização de sua inserção. As telas disponíveis podem sintéticas ou biológicas, e as sintéti-

6 cas podem ser absorvíveis, não absorvíveis ou mistas 13. Existem três opções com relação ao posicionamento da tela em relação a camada músculo-aponeurótica da parede abdominal: pré-musculoaponeurótica (onlay), retromusculoaponeurótica ou retromuscular (underlay ou sublay), e intraperitoneal (inlay). Recentes revisões sistemáticas e metanálises concluíram que o reparo com telas na posição intraperitoenal deve ser evitada, pois é relacionada com a maior taxa de recorrência. A colocação de telas em posição pré-musculo-aponeurótica é associada a maior morbidade. E o posicionamento de telas retromusculoaponeurótica ou retromuscular demonstrou melhores resultados. Contudo, a qualidade e o nível dos dados disponíveis são ruins, impedindo qualquer conclusão definitiva 14,15. Com relação às intervenções cirúrgicas, observou-se que em todos os casos pode-se reduzir completamente o conteúdo dos sacos herniários, o que facilitou muito a confecção da hernioplastia. Quanto a técnica operatória, pôde-se observar que nem sempre é possível a aproximação por completa do peritônio e também da aponeurose, o que se faz necessário o uso de material sintético específico para adaptação em nível infraperitoneal. A reconstrução do trânsito intestinal não se mostrou um fator limitante para a confecção da correção de hérnia e aparentemente um momento oportuno para a submissão de tal procedimento. Nesses casos, após a realização da anastomose, e antes do início do tratamento da hérnia, todo material cirúrgico, campos e a paramentação dos cirurgiões eram trocadas. Mesmo as correções bem-sucedidas, com a utilização de grandes próteses, não são isentas de inconvenientes, pois a parede abdominal não retoma a sua elasticidade e complacência normais. Por este motivo, é importante que o paciente seja alertado da possibilidade da sua expectativa em relação ao resultado, tanto estético quanto funcional, não ser alcançada. As HICs são afecções de difícil tratamento. Estas considerações ressaltam a importância dos cuidados técnicos no fechamento das incisões laparotômicas, na prevenção das infecções da ferida operatória, nos cuidados quanto às condições nutricionais, bem como maior atenção em pacientes obesos, e nas medidas visando controlar as afecções que determinam o aumento da pressão intra-abdominal. REFERÊNCIAS 1. Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, Carbonell AM, Chang A, Franklin M, et al. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia. Hernia. 2014;18(1): Carr JA. Tissue expander-assisted ven tral hernia repair for the skin-grafted damage control abdomen. World J Surg. 2014;38(4): Dumont F, Fuks D, Verhaeghe P, Brehant O, Sabbagh C, Riboulot M, et al. Progressive pneumoperitoneum increases the length of abdominal muscles. Hernia. 2009;13(2): Ibarra-Hurtado TR, Nuño-Guzmán CM, Echeagaray-Herrera JE, Robles- Vélez E, de Jesús González-Jaime J. Use of botulinum toxin type a before abdominal wall hernia reconstruction. World J Surg. 2009;33(12): Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. "Components separation" method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg. 1990;86(3): Raynor RW, Del Guercio LR. The place for pneumoperitoneum in the repair of massive hernia. World J Surg. 1989; 13(5): Munegato G, Brandolese R. Respiratory physiopathology in surgical repair for large incisional hernias of the abdominal wall. J Am Coll Surg. 2001; 192(3): Goñi Moreno I. Chronic eventrations and large hernias: preoperative treatment by progressive pneumoperitoneum Original procedure. Surgery. 1947;22(6): Steichen FM. A simple method for establishing, maintaining, and regulating surgically induced pneumoperitoneum in preparation for large hernia repairs. Surgery. 1965;58(6): Alyami M, Passot G, Voiglio E, Lundberg PW, Valette PJ, Muller A, et al. Feasibility of catheter placement under ultrasound guidance for progressive preoperative pneumoperitoneum for large incisional hernia with loss of domain. World J Surg. 2015; 39(12):

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