INQUÉRITO NACIONAL DE LABORATÓRIOS DE MICROBIOLOGIA DE

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA INQUÉRITO NACIONAL DE LABORATÓRIOS DE MICROBIOLOGIA DE HOSPITAIS COM 10 OU MAIS LEITOS DE UTI E HOSPITAIS SENTINELAS MARIA REGINA ALVES CARDOSO CONSUELO GONÇALVES FERREIRA CARLOS EMÍLIO LEVY MAIO 2007

2 SUMÁRIO PÁG. 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO MÉTODO RESULTADOS Informações gerais Infra-estrutura Características gerais Equipamentos Meios de cultura Recursos humanos Quadro de profissionais Capacitação e atualização profissional Procedimentos pré-analíticos Solicitação de exames microbiológicos Coleta e identificação da amostra Meios de transporte da amostra Cadastro do paciente no laboratório Qualidade Controle externo da qualidade Sistema de garantia da qualidade Cepas padrão, controle de temperatura e análise de água Biossegurança Laboratório e CCIH Procedimentos analíticos... 93

3 Microscopia Automação Identificação bacteriana Enterobactérias Não fermentadores Estreptococos Estafilococos Neisseria Hemófilos C. diphtheriae Agentes de interesse em DST Anaeróbios Micobactérias Fungos Outros procedimentos de interesse Controle de qualidade de bolsa de sangue, alimentação parenteral e soros Bacterioteca Tipagem bacteriana Teste de Sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) Procedimentos práticos realizados Resistência antimicrobiana: MRSA, VISA, VRE e ESBL Cepas padrão no controle de qualidade do TSA CONSIDERAÇÕES FINAIS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ANEXOS

4 LISTA DE ABREVIATURAS ATCC CAP CCIH CDC CIM CLSI CVE DNase EPM ESBL FIOCRUZ HCFMUSP HTM IAL ISO KB LACEN LEMC MIC MRSA NCCLS ORSA PALC PELM PEM American Type Culture Collection College of American Pathologists Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Centers for Disease Control and Prevention Concentração inibitória mínima Clinical and Laboratory Standards Institute Centro de Vigilância Epidemiológica Desoxirribonuclease Escola Paulista de Medicina Extended-spectrum β-lactamase producing Fundação Oswaldo Cruz Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Haemophilus Test Medium Instituto Adolfo Lutz International Organization for Standartization Método de Kirby-Bauer Laboratório Central de Saúde Pública Laboratório Especial de Microbiologia Clínica (UNIFESP) Minimal inhibitory concentration Methicillin-resistant Staphylococcus aureus National Committe for Clinical Laboratory Standards Oxacillin Resistance Staphylococcus aureus Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (SBPC) Proficiência em Ensaios Laboratoriais Programa de Excelência em Microbiologia

5 PNCQ POP PYR SBAC SBPC SS SUS TSB TSI UNICAMP UNIFESP USP VISA VP / VM VRE WHO Programa Nacional de Controle de Qualidade (SBAC) Procedimento Operacional Básico Pyrrolidonil aminopeptidase Sociedade Brasileira de Análises Clínicas Sociedade Brasileira de Patologia Clínica Agar Salmonella Shigella Sistema Único de Saúde Triptcase Soy Broth Meio tríplice açúcar ferro Universidade Estadual de Campinas Universidade Federal de São Paulo Universidade de São Paulo Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus Voges-Proskauer / Vermelho-de-metila Vancomycin-resistant Enterococcus World Health Organization

6 LISTA DE TABELAS PÁG. Tabela 1: Distribuição de hospitais com 10 ou mais leitos de UTI e laboratórios de microbiologia visitados segundo localização. Brasil, grandes áreas, Tabela 2: Distribuição dos laboratórios visitados segundo localização e vínculo com o hospital. Brasil, Tabela 3: Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo prestador. Brasil, (n= 464) Tabela 4: Distribuição dos laboratórios visitados segundo produção total de exames. Brasil, (n= 464) Tabela 5: Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo de serviços prestados. Brasil, (n= 464) Tabela 6: Distribuição dos laboratórios visitados segundo percentual SUS de serviços prestados. Brasil, (n= 315) Tabela 7: Classificação dos laboratórios por tipo prestador, segundo suas condições físicas gerais. Brasil, (n= 464) Tabela 8: Principais inadequações encontradas nos laboratórios.brasil, (n= 201) Tabela 9: Número e percentual dos laboratórios visitados em relação a existência de ambientes/áreas separadas de trabalho. Brasil, (n= 464) Tabela 10: Laboratórios visitados por conjuntos mínimos de equipamentos para o funcionamento da microbiologia. Brasil, (n=464) Tabela 11: Laboratórios visitados com sistema automatizado para hemocultura, micobactérias, identificação bacteriana e antibiograma. Brasil, (n= 464) Tabela 12: Inventário de equipamentos por laboratório visitado. Brasil, (n= 464)... 50

7 Tabela 13: Laboratórios visitados e inventário de meios de cultura. Brasil, (n= 464) Tabela 14: Laboratórios visitados que possuem meios de cultura para semeadura de materiais clínicos para o isolamento de microorganismos mais freqüentemente envolvidos na infecção hospitalar. Brasil, (1) (n= 464) Tabela 15: Número de laboratórios visitados segundo formação dos profissionais responsáveis pelos laudos microbiológicos. Brasil, (n=464) 57 Tabela 16: Distribuição dos laboratórios segundo formação dos profissionais responsáveis pelos laudos microbiológicos. Brasil, (n=464) 58 Tabela 17: Distribuição dos laboratórios segundo formação dos profissionais responsáveis pela execução da rotina bacteriológica. Brasil, (n= 464) Tabela 18: Laboratórios visitados segundo o tipo de formação dos profissionais contratados como técnicos. Brasil, (n=340) Tabela 19: Número de laboratórios visitados segundo especialidade dos profissionais (*). Brasil, (n= 464) Tabela 20: Especialidade dos profissionais nos laboratórios visitados (*). Brasil, Tabela 21: Distribuição dos laboratórios visitados segundo capacitação dos profissionais em laboratório de microbiologia. Brasil, (n=464) Tabela 22: Laboratórios nacionais citados onde ocorreu a capacitação em microbiologia. Brasil, (n= 180) Tabela 23: Distribuição dos laboratórios por tipo prestador, segundo existência de plano de capacitação institucional. Brasil, Tabela 24: Atualização na área de microbiologia, no período de , freqüentados pelos profissionais dos laboratórios visitados. Brasil, (n= 345) Tabela 25: Instituições promotoras dos cursos na área de microbiologia, no período de , freqüentados pelos profissionais dos laboratórios visitados. Brasil, Tabela 26: Padronização da solicitação dos exames. Brasil, (n=531)... 67

8 Tabela 27: Tabela 28: Tabela 29: Tabela 30: Tabela 31: Tabela 32: Tabela 33: Tabela 34: Tabela 35: Tabela 36: Tabela 37: Tabela 38: Tabela 39: Tabela 40: Tabela 41: Tabela 42: Informações especificadas no formulário de solicitação de exames. Brasil, (n= 422) Equipe ou profissionais responsáveis pela coleta de amostras nos hospitais selecionados. Brasil, (n= 531) Responsáveis e periodicidade do treinamento para os coletores nos hospitais selecionados, segundo o laboratório. Brasil, (n=344) Identificação da amostra por laboratório segundo tipo de informação especificada. Brasil, (n= 531) Tipo de meio de transporte para amostras clínicas utilizados. Brasil, (n= 417) Distribuição dos laboratórios segundo participação em programa de controle externo da qualidade. Brasil, (n= 464) Distribuição dos laboratórios que participam de programa de avaliação externa da qualidade segundo o programa. Brasil, (n= 349) 76 Número de laboratórios segundo o programa de controle externo da qualidade. Brasil, (n= 349) Distribuição dos laboratórios segundo certificação de sistema de garantia da qualidade. Brasil, (n= 464) Distribuição dos laboratórios segundo profissionais responsáveis pela qualidade. Brasil, (n= 464) Distribuição dos laboratórios que possuem certificação da qualidade por tipo de programa de acreditação. Brasil, (n= 78) Número de laboratórios que realizam controle de temperatura de estufa e geladeira. Brasil, Distribuição dos laboratórios visitados segundo existência de energia elétrica alternativa, por tipo prestador. Brasil, Laboratórios que fazem análise periódica da água segundo a instituição responsável pela análise. Brasil, Distribuição dos profissionais designados para biossegurança segundo a dedicação e a formação. Brasil, (n= 140) Laboratórios segundo tipo de distribuição de gás utilizado. Brasil,

9 Tabela 43: Distribuição dos laboratórios segundo participação na CCIH do respectivo hospital para o qual presta serviços microbiológicos. Brasil, Tabela 44: Cargo do representante do laboratório na CCIH, de acordo com declaração do laboratório. Brasil, Tabela 45: Percentual de laboratórios segundo declaração sobre a existência de microorganismos sob vigilância nos hospitais para os quais prestam serviços. Brasil, Tabela 46: Microorganismos sob vigilância, citados pelos laboratórios. Brasil, Tabela 47: Serviço que possue dados acumulados do perfil de sensibilidade dos microorganismos isolados, segundo o laboratório. Brasil, Tabela 48: Percentual de laboratório que fazem microscopia, segundo o método utilizado. Brasil, (n= 464) Tabela 49: Percentual de laboratórios que realizam diferentes métodos microscópicos. Brasil, (n= 464) Tabela 50: Percentual de laboratórios com rotina bacteriológica para identificação e antibiograma totalmente ou parcialmente automatizada. Brasil, (n= 179) Tabela 51: Número de laboratórios que fazem triagem na identificação de enterobactérias. Brasil, Tabela 52: Número de laboratórios por tipo de teste usado para identificação de enterobactérias. Brasil, (n=464) Tabela 53: Percentual de laboratórios segundo provas bioquímicas realizadas. Brasil, (n= 253) Tabela 54: Percentual de laboratórios segundo meios de cultura utilizados na semeadura inicial das fezes. Brasil, Tabela 55: Distribuição dos laboratórios segundo utilização de caldo de enriquecimento para fezes e tipo de caldo. Brasil, (n=464) Tabela 56: Percentual de laboratórios que utilizam anti-soro para enteropatógenos segundo algumas especificações do produto e controle de qualidade. Brasil, (n= 342)

10 Tabela 57: Percentual de laboratórios segundo provas utilizadas na identificação de não fermentadores. Brasil, (n=425) Tabela 58: Origem do sangue utilizado no agar sangue pelos laboratórios. Brasil, (n= 460) Tabela 59: Provas realizadas pelos laboratórios que identificam estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Brasil, (n=412) Tabela 60: Percentual de laboratórios segundo provas utilizadas para diferenciação do Staphylococcus. Brasil, (n=464) Tabela 61: Percentual de laboratórios segundo procedimentos utilizados para pesquisa de neisseria. Brasil, (n= 414) Tabela 62: Percentual de laboratórios segundo tipo de procedimento utilizado para hemófilos. Brasil, (n= 382) Tabela 63: Percentual de laboratórios segundo meios de cultivo utilizados para o isolamento de hemófilos entre os laboratórios que fazem cultura. Brasil, (n= 382) Tabela 64: Percentual de laboratórios segundo meios de cultivo utilizados para o isolamento de hemófilos, entre os laboratórios que fazem cultura e nunca isolaram hemófilos. Brasil, (n= 86) Tabela 65: Agentes pesquisados pelos laboratórios que fazem exames de material do trato genital. Brasil, (n= 406) Tabela 66: Métodos utilizados para pesquisa de Chlamydia. Brasil, (n= 154) Tabela 67: Percentual de laboratórios que possuem rotina para anaeróbios, segundo tipo de identificação e antibiograma. Brasil, (n=124) Tabela 68: Percentual de laboratórios segundo tipo de recurso empregado para criação de atmosfera de anaerobiose. Brasil, (n=124) Tabela 69: Distribuição dos laboratórios segundo tipo de recurso empregado para criar de atmosfera de anaerobiose. Brasil, (n= 124) Tabela 70: Número de laboratórios segundo pesquisa e identificação de micobactérias atípicas. Brasil, (n= 464)

11 Tabela 71: Percentual de laboratórios que fazem pesquisa para micobactérias segundo os recursos laboratoriais utilizados. Brasil, (n=449) Tabela 72: Distribuição dos laboratórios que fazem pesquisa para micobactérias segundo o tipo de método utilizado, isoladamente ou associado. Brasil, (n= 449) Tabela 73: Número de laboratórios segundo método utilizado para pesquisa de fungos. Brasil, (n= 389) Tabela 74: Número de laboratórios por tipo de fungos identificados. Brasil, (n= 389) Tabela 75: Métodos de tipagem bacteriana para investigação de surtos de infecção hospitalar citados pelos laboratórios. Brasil, (n=52) Tabela 76: Distribuição dos laboratórios que fazem Concentração Inibitória Mínima (CIM) segundo o tipo de método utilizado. Brasil, (n= 185) Tabela 77: Microorganismos para os quais os laboratórios utilizam E-test. Brasil, (n= 103) Tabela 78: Distribuição dos laboratórios que usam o método de Kirby-Bauer por material usado na preparação do inóculo. Brasil, Tabela 79: Respostas para seis questões específicas sobre procedimentos práticos utilizados pelos laboratórios para o método de Kirby-Bauer. Brasil, Tabela 80: Respostas para três questões sobre escolha das drogas testadas contra microorganismos específicos. Brasil, Tabela 81: Laboratórios que encaminharam as cepas de S. aureus vancomicina resistente e VRE isoladas para confirmação em outro laboratório. Brasil, Tabela 82: Percentual de laboratórios por bactéria para as quais pesquisam ESBL. Brasil, (n= 269) Tabela 83: Percentual de laboratórios por tipo de teste utilizado na pesquisa de ESBL. Brasil, (n= 269)

12 Tabela 84: Tabela 85: Tabela 86: Laboratórios que fazem controle de qualidade com cepas padrão e têm tabela de interpretação. Brasil, (n= 198) Tipo de cepas usadas nos laboratórios que fazem controle de qualidade. Brasil, (n= 198) Cepas padrão mais utilizadas nos laboratórios que fazem controle de qualidade. Brasil, (n= 198)

13 LISTA DE FIGURAS PÁG. Figura 1: Figura 2: Figura 3: Figura 4: Figura 5: Figura 6: Figura 7: Figura 8: Figura 9: Figura 10: Figura 11: Figura 12: Figura 13: Número de hospitais com 10 ou mais leitos de UTI e laboratórios visitados. Brasil, Distribuição dos hospitais visitados segundo localização e vínculo com o hospital. Brasil, Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo prestador. Brasil, (n= 464) Distribuição dos laboratórios visitados segundo prestação de serviços SUS. Brasil, (n= 464) Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo de prestação de serviços. Brasil, (n= 464) Distribuição dos laboratórios visitados segundo sala específica para bacteriologia. Brasil, Laboratórios visitados que possuem conjunto mínimo de equipamentos para funcionamento da bacteriologia. Brasil, (*) (n=464) Distribuição dos laboratórios visitados segundo participação em cursos de atualização no período de 1998 a Brasil, (n=464) Percentual de laboratórios com manual de coleta, conservação e transporte de amostras. Brasil, (n= 464) Existência de treinamento para os coletores de amostras do paciente nos hospitais selecionados, segundo o laboratório. Brasil, Percentual de unidades que utilizam meios de transporte para as amostras clínicas. Brasil, Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo de cadastramento do paciente. Brasil, (n= 464) Distribuição dos laboratórios segundo participação em programa de avaliação externa de qualidade e acreditação de sistema da qualidade. Brasil, (n= 464)... 78

14 Figura 14: Percentual dos laboratórios visitados que possuem de programa de segurança, manual de biossegurança e profissional designado com função específica em biossegurança. Brasil, (n= 464) Figura 15: Percentual dos laboratórios visitados que possuem câmara de segurança biológica. Brasil, (n= 464) Figura 16: Percentual dos laboratórios visitados que utilizam sistema automatizado para hemocultura e identificação bacteriana. Brasil, (n=464).. 96 Figura 17: Distribuição dos laboratórios segundo utilização de sistema automatizado na identificação de enterobactérias. Brasil, (n=464) Figura 18: Distribuição dos laboratórios segundo utilização de kits para identificação de enterobactérias. Brasil, (n= 464) Figura 19: Distribuição dos laboratórios segundo utilização de série bioquímica para identificação de enterobactérias. Brasil, (n= 464) Figura 20: Percentual dos laboratórios visitados segundo alguns enteropatógenos que objetivam isolar na coprocultura. Brasil, (n= 464) Figura 21: Percentual dos laboratórios visitados segundo utilização de anti-soros para identificação de enteropatógenos. Brasil, (n= 464) Figura 22: Distribuição dos laboratórios segundo identificação de não fermentadores. Brasil, (n= 464) Figura 23: Distribuição dos laboratórios que identificam não fermentadores utilizando kits específicos ou sistema automatizado. Brasil, (n=425) Figura 24: Percentual de laboratórios que identificam Streptococcus beta hemolítico do grupo A, S. pneumoniae e espécies de enterococos, segundo declaração do laboratório. Brasil, (n= 464) Figura 25: Percentual de laboratórios que usam sistema automatizado para identificação de S. pneumoniae e para enterococos. Brasil, (n= 464) Figura 26: Percentual de laboratórios segundo identificação de Staphylococcus por sistema automatizado. Brasil, (n= 464) Figura 27: Percentual de laboratórios segundo realização de testes para pesquisa de N. meningitidis. Brasil, (n= 464)

15 Figura 28: Percentual de laboratórios que fazem cultura para hemófilos. Brasil, Figura 29: Percentual de laboratórios segundo a freqüência com que eles isolam hemófilos entre aqueles que fazem cultura. Brasil, (n=382) Figura 30: Percentual de laboratórios que pesquisam C. diphtheriae. Brasil, (n= 464) Figura 31: Percentual de laboratórios que pesquisam C. diphtheriae, segundo recursos utilizados. Brasil, (n= 112) Figura 32: Percentual de laboratórios que fazem pesquisa em material do trato genital para doenças sexualmente transmissíveis. Brasil, (n=464) Figura 33: Distribuição dos laboratórios segundo existência de rotina para o isolamento de anaeróbios. Brasil, (n= 464) Figura 34: Distribuição dos laboratórios que possuem rotina para isolamento de anaeróbios segundo coleta específica de material. Brasil, (n=124) Figura 35: Distribuição dos laboratórios que possuem rotina para isolamento de anaeróbios segundo utilização de sistema automatizado. Brasil, (n= 124) Figura 36: Distribuição dos laboratórios segundo realização de pesquisa de micobactérias. Brasil, (n= 464) Figura 37: Distribuição dos laboratórios segundo existência de rotina para fungos. Brasil, (n= 464) Figura 38: Percentual de laboratórios que fazem análise microbiológica em bolsa de sangue, alimentação parenteral e soros. Brasil, (n= 464) Figura 39: Percentual de laboratórios que armazenam cepas de interesse. Brasil, (n= 464) Figura 40: Percentual de laboratórios que possue métodos de tipagem bacteriana para investigação de surtos de infecção hospitalar. Brasil, (n=464) Figura 41: Distribuição dos laboratórios visitados segundo realização no próprio laboratório do teste de sensibilidade aos antimicrobianos. Brasil, (n= 464)

16 Figura 42: Figura 43: Figura 44: Figura 45: Figura 46: Figura 47: Figura 48: Figura 49: Figura 50: Figura 51: Percentual dos laboratórios por teste de sensibilidade a drogas que realizam. Brasil, (n= 464) Distribuição dos laboratórios segundo utilização do NCCLS. Brasil, (n= 459) Percentual dos laboratórios segundo método utilizado no teste de sensibilidade aos antimicrobianos. Brasil, (n= 459) Distribuição dos laboratórios segundo o tamanho da placa utilizada no antibiograma. Brasil, Percentual dos laboratórios segundo a validade dos discos de antibióticos em uso. Brasil, (n= 437) Distribuição dos laboratórios por tempo de incubação das placas com discos de antibióticos para TSA de enterobactérias. Brasil, Percentual de laboratórios que fazem antibiograma para hemófilos dentre aqueles que fazem cultura. Brasil, (n= 437) Percentual de laboratórios que já isolaram MRSA, S. aureus vancomicina resistente e VRE. Brasil, (n= 459) Distribuição dos laboratórios segundo pesquisa de beta lactamase de espectro ampliado (ESBL). Brasil, (n= 459) Laboratórios que fazem controle de qualidade do antibiograma com cepas padrão. Brasil, (n= 459)

17 1. INTRODUÇÃO Introdução 19

18 A responsabilidade pelo Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar do Ministério da Saúde passou para o âmbito de atuação da ANVISA em Com o intuito de conhecer a real situação do controle de infecção hospitalar no país, a ANVISA firmou um convênio com a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP) objetivando desenvolver um inquérito nacional para verificar a estrutura organizacional e funcional de estados, municípios e serviços de saúde referentes as ações de prevenção e controle das infecções hospitalares. O estudo foi dividido em cinco partes: avaliação das unidades Federadas; avaliação dos municípios; avaliação dos estabelecimentos de saúde com internação; avaliação das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e inquérito dos laboratórios de microbiologia. Na etapa que trata do inquérito dos laboratórios de microbiologia, com o objetivo de conhecer a real situação desses serviços, foi realizado um levantamento nacional sobre as características dos laboratórios de microbiologia que prestam serviços aos hospitais, considerando a organização, os métodos e os recursos utilizados na identificação de microorganismos e na avaliação de sensibilidade aos antimicrobianos. Este relatório apresenta os resultados do levantamento realizado nos laboratórios de microbiologia dos hospitais com 10 ou mais leitos de UTI e nos hospitais sentinelas de 15 estados brasileiros. Introdução 21

19 2. OBJETIVOS Objetivos 23

20 Caracterizar os serviços laboratoriais de microbiologia dos hospitais com 10 ou mais leitos de UTI no Brasil. Objetivos específicos: Identificar os laboratórios quanto à localização e tipo de vínculo com o hospital, tipo prestador e produção de exames. Caracterizar os laboratórios de microbiologia quanto: à sua organização e seus recursos (físicos e humanos); aos procedimentos relacionados ao controle de qualidade e biossegurança; aos procedimentos de microbiologia desenvolvidos (pré-analíticos e analíticos); à sua participação no controle de infecção hospitalar. JUSTIFICATIVA O levantamento de informações sobre os laboratórios de microbiologia de hospitais com 10 ou mais leitos de UTI poderá servir para conhecer melhor a realidade desses serviços e orientar o planejamento de ações e de investimentos visando a melhoria técnica e do desempenho dos laboratórios. Objetivos 25

21 Método MÉTODO

22 PERÍODO DO ESTUDO E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS LABORATÓRIOS Foram incluídos no estudo os laboratórios responsáveis pelos exames microbiológicos dos hospitais com 10 ou mais leitos de UTI das 5 regiões do Brasil, compreendendo os estados do AM, PA, BA, PE, PI, SE, ES, MG, RJ, SP, PR, RS, SC, MT e o DF. O levantamento dos dados foi realizado no período de abril de 2002 à julho de Os hospitais com 10 ou mais leitos de UTI foram identificados a partir do cadastro de hospitais do Brasil, consolidado pelo Departamento de Epidemiologia, da Faculdade de Saúde Pública da USP para a avaliação do Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar. Todos os hospitais com 10 ou mais leitos de UTI dos estados referidos acima, identificados nesse cadastro, foram selecionados e somaram 531 unidades. Entretanto, 531 unidades foram visitadas, pois o inquérito foi finalizado antes que 15 laboratórios do Rio Grande do Sul fossem visitados. Todos os laboratórios que realizam exames bacteriológicos para esses hospitais foram incluídos no estudo e somaram 464 unidades. A diferença entre número de unidades hospitalares e laboratoriais se deve ao fato de que 34 laboratórios realizam exames microbiológicos para 96 hospitais. COLETA DE DADOS Os dados referentes aos laboratórios foram coletados por meio de visita agendada às unidades prestadoras de serviços microbiológicos aos hospitais selecionados. Quando os exames microbiológicos de rotina de um determinado hospital eram realizados em outra unidade laboratorial localizada fora do hospital, a visita era feita naquela unidade responsável pela realização do exame. As visitas e entrevistas nos laboratórios eram agendadas previamente, momento no qual se explicava ao responsável pelo laboratório o motivo da visita. Durante a visita, o profissional da equipe utilizou um questionário estruturado com questões específicas para caracterizar o serviço de microbiologia do laboratório. As questões do questionário foram respondidas pelo responsável pelo laboratório (ou outro profissional indicado por ele) e pelo profissional responsável pela execução dos exames microbiológicos. O questionário usado na entrevista foi elaborado a partir de documentos para avaliação de serviços laboratoriais da OMS (2001a; 2001b; 2001c) e também teve como referência o Método 29

23 questionário utilizado em um inquérito realizado em 1992 em laboratórios de hospitais universitários (LEVY, 1993). O questionário foi revisado e discutido com profissionais da área de microbiologia e testado em alguns hospitais do estado. As questões do referido questionário foram divididas em 9 itens: Identificação do laboratório Infra-estrutura Recursos humanos Equipamentos e insumos Procedimentos fase pré- analítica fase analítica fase pós-analítica Sistema da qualidade Biossegurança Os entrevistadores possuíam formação universitária na área (farmacêuticos, biomédicos ou biólogos) e foram treinados por um profissional da área de microbiologia. Foram consideradas somente as informações disponíveis nos laboratórios no momento da visita. Algumas questões foram observadas pelo entrevistador e quando havia discordância da resposta dada pelo entrevistado com o que era observado pelo entrevistador, foi considerado a observação feita pelo entrevistador. Exemplo: infra-estrutura física geral, validade dos discos de antibióticos e dos anti-soros para enteropatógenos, formulários para solicitação de exame, identificação das amostras antes de registradas pelo laboratório, livros e manuais no laboratório, certificados de participação em controle de qualidade externa e outras. Nos casos em que mais de um hospital era atendido por um mesmo laboratório, a visita foi feita com um questionário para cada hospital. Para análise desses dados foi considerado: a) apenas um caso quando a questão era referente somente ao laboratório (sua organização, seus recursos e seus procedimentos internos); b) todos os casos quando envolvia a relação laboratório e hospital: localização do laboratório, tipo de vínculo com o hospital, participação do laboratório na CCIH. Método 30

24 ANÁLISE DOS DADOS Os dados coletados foram codificados e armazenados no EpiData, versão 2.1 e analisados no STATA, versão 7.0. Para análise dos dados utilizou-se como referência as normas e procedimentos definidos nas publicações da ANVISA/ Ministério da Saúde ou, quando foi necessário, em legislação específica. Os Módulos I II e III do Manual de procedimentos básicos em microbiologia clínica para o controle das infecções hospitalares (ANVISA 2000, 2003a) foram utilizados como referência em quase todos os itens analisados. O Módulo IV do mesmo manual (ANVISA, 2003b), que trata de testes de sensibilidade aos antimicrobianos, ainda não tinha uma versão final, porém utilizou-se a versão ainda não publicada como referência. Utilizou-se em conjunto, como referência, o National Committe for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), atualmente Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Método 31

25 Resultados RESULTADOS

26 Resultados: Informações gerais INFORMAÇÕES GERAIS

27 HOSPITAIS E LABORATÓRIOS SELECIONADOS Laboratórios de microbiologia de 531 hospitais com 10 ou mais leitos de UTI foram incluídos no inquérito: 67,8% na região sudeste, 18,5% na região sul, 7,4% na região nordeste, 3,4% na região norte e 3,0% na centro-oeste (Tabela 1, Figura 1). Foram visitadas e seus responsáveis entrevistados, 464 unidades laboratoriais que fazem os exames microbiológicos para os 531 hospitais selecionados (Tabela 1 e Figura 1). A diferença entre o número de unidades hospitalares e laboratoriais se deve ao fato de que 34 laboratórios realizam exames microbiológicos para 96 hospitais. O estado de São Paulo concentrou o maior número de unidades (cerca de 40%), em seguida o estado do Rio de Janeiro concentrou cerca de 15% das unidades participantes do inquérito (Anexo 1). Tabela 1 Distribuição de hospitais com 10 ou mais leitos de UTI e laboratórios de microbiologia visitados segundo localização regional. Brasil, grandes áreas, Grande área Hospitais (com 10 ou mais leitos de UTI) Laboratórios visitados (microbiologia) n % n % Norte 18 3,4 15 3,2 Nordeste 39 7,4 34 7,3 Sudeste , ,5 Sul 98 18, ,8 Centro-oeste 16 3,0 15 3,2 Total , ,0 Percentual de hospitais (n=531) e laboratórios (n=464) 3,0% 3,4% 7,4% 3,2% 3,2% 7,3% 18,5% 67,8% 18,8 67,5 Centro-oeste Norte Nordeste Sul Sudeste Hospitais Laboratórios visitados Figura 1 Número de hospitais com 10 ou mais leitos de UTI e laboratórios visitados. Brasil, grandes áreas, Resultados: Informações gerais 37

28 LOCALIZAÇÃO DO LABORATÓRIO E TIPO DE VÍNCULO COM O HOSPITAL Em 61,8% dos hospitais os exames microbiológicos são feitos em laboratórios intra-hospitalares e em 38,2% dos hospitais esses exames são realizados em laboratórios localizados fora do hospital (Tabela 2). Em 50,3% dos hospitais a prestação dos serviços microbiológicos é realizada por laboratórios independentes e em 48,8% por laboratórios institucionais. Quando consideramos o vínculo do laboratório de microbiologia em relação a sua localização temos que: dos 328 hospitais com laboratórios intra-hospitalares, 70,7% (232 em 328) são unidades institucionais (Figura 2); dos 203 hospitais com laboratórios extra-hospitalares 84,2% (171 em 203) são contratados (Figura 2). Tabela 2 Distribuição dos laboratórios visitados segundo localização e vínculo com o hospital. Brasil, Localização do laboratório Tipo de vínculo com o hospital Total Institucional Independente Outro (1) n % n % n % n % Intra-hospitalar , , ,8 Extra-hospitalar 27 5, ,2 5 0, ,2 Total , ,3 5 0, ,0 Nota: - dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento (1) encaminham exames para laboratórios de referência do respectivo estado Hospitais com laboratórios para microbiologia intra-hospitalares (n=328) Hospitais com laboratórios para microbiologia extra-hospitalares (n=203) 2,5% 29,3% 84,2% 70,7% Ins titucio nal Independente 13,3% Ins titucio nal Independente Outro Figura 2 Distribuição dos laboratórios visitados segundo localização e vínculo com o hospital. Brasil, Resultados: Informações gerais 38

29 TIPO PRESTADOR (NATUREZA JURÍDICA) As unidades privadas somam 70,9% do total, as públicas somam 19,6% e 9,5% são universitárias (públicas ou privadas) (Tabela 3 e Figura 3). Tabela 3 Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo prestador. Brasil, (n= 464). Tipo prestador Nº de laboratórios (n=464) n % Público 91 19,6 Federal 11 2,4 Estadual 52 11,2 Municipal 28 6,0 Privado ,9 Sem fins lucrativos 88 19,0 Com fins lucrativos ,9 Universitário 44 9,5 Público 30 6,5 Federal 18 3,9 Estadual 11 2,4 Municipal 1 0,2 Privado 14 3,0 Sem fins lucrativos 12 2,6 Com fins lucrativos 2 0,4 Laboratório segundo tipo prestador (n=464) Universitário 9,5% 19,0% Público 19,6% Privado 70,9% 51,9% Privado sem fins lucrativos Privado com fins lucrativos Figura 3 Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo prestador. Brasil, (n= 464). Resultados: Informações gerais 39

30 PRODUÇÃO TOTAL DE EXAMES E TIPO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS Em relação à produção total de exames, 37,5% dos laboratórios têm um volume mensal aproximado no intervalo de a exames. Em seguida, com 18,1%, ficam os laboratórios que produzem de 30 a 50 mil exames / mês. Nos extremos, 6,7% fazem menos do que exames / mês e 12,1% mais que exames por mês (Tabela 4). A prestação de serviços SUS é realizada por 67,9% (315 em 464) dos laboratórios visitados e 30,4% (141 em 464) atendem somente planos de saúde e particulares (Tabela 5 e Figuras 4 e 5). Entre os prestadores SUS, 37,1% (117 em 315) são exclusivamente SUS, ou seja, não atendem particulares ou convênios saúde. Os laboratórios, que da sua produção total fazem de 80 a 100% de exames SUS, correspondem a 56,5% (Tabela 6). Um laboratório declarou que atende SUS, convênios e particulares, porém a sua demanda é exclusivamente SUS. Tabela 4 Distribuição dos laboratórios visitados segundo produção total de exames. Brasil, Produção total Nº de laboratórios n % , , , , ,4 > ,1 Ignorado 8 1,7 Total ,0 Percentual de laboratórios por prestação de serviços SUS (n=464) Não atendem SUS 32,1% Atendem SUS 67,9% Figura 4 Distribuição dos laboratórios visitados segundo prestação de serviços SUS. Brasil, (n= 464). Resultados: Informações gerais 40

31 Tabela 5 Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo de serviços prestados. Brasil, Tipo de prestação de serviços Nº de laboratórios n % Total ,0 Prestam serviços SUS ,9 SUS ,2 SUS e Planos de Saúde 8 1,7 SUS e Particulares 3 0,7 SUS, Planos de Saúde e Particulares ,1 SUS e outros (1) 1 0,2 Não prestam serviços SUS ,4 Particulares 6 1,3 Planos de Saúde e Particulares ,1 Outros (2) 8 1,7 Nota: (1) Orçamento público oriundo de outra secretaria. (2) Caixa de previdência e orçamento público oriundo de outra área. Laboratórios e prestação de serviços (n=464) 1,7% 0,2% 30,4% 25,2% SUS SUS, planos de saúde e particulares Particulares e planos de saúde Outro SUS e outros 42,5% Figura 5 Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo de prestação de serviços. Brasil, (n= 464). Resultados: Informações gerais 41

32 Tabela 6 Distribuição dos laboratórios visitados segundo percentual SUS de serviços prestados. Brasil, Prestação de serviços SUS (%) Nº de laboratórios n % , , , , , , , , ,5 Ignorado 14 4,5 Total ,0 Resultados: Informações gerais 42

33 Resultados: Infra-estrutura INFRA-ESTRUTURA

34 CARACTERÍSTICAS GERAIS Durante a visita aos laboratórios, a estrutura física geral dos mesmos foi observada principalmente em relação ao estado geral da edificação, tamanho da área física, revestimento de pisos, paredes e tetos, ventilação, condições de limpeza do ambiente, estado de conservação. A distribuição e os tipos de ambientes existentes no laboratório foram assinalados separadamente e ambiente foi considerado como um espaço fisicamente determinado e especializado para o desenvolvimento de determinada(s) atividade(s), caracterizado por dimensões e instalações diferenciadas (ANVISA, 2002a). As condições físicas gerais dos laboratórios apresentavam-se boas em 54,7% dos laboratórios visitados (254 em 464): 43,7% privados e 11,0% públicos (Tabela 7). Foram observadas deficiências na estrutura física geral em 43,3% das unidades visitadas (201 em 464) As principais deficiências encontradas estão listadas na Tabela 8. Em relação às atividades desenvolvidas na área de microbiologia, observamos grande variação de instalações e condições dos ambientes de trabalho (Tabela 9): 87,9% das unidades visitadas (408 em 464) possuem sala de bacteriologia separada (Figura 6): 118 dos 121 laboratórios públicos (97,5%) e 290 dos 343 laboratórios privados (84,5%); 11,2% (52 em 464) não têm ambiente separado para bacteriologia. Estão aí incluídos 24 laboratórios que apresentaram condições físicas gerais boas, no entanto não têm sala específica para bacteriologia. Os 4 laboratórios restantes estavam em reforma. Somente 59 laboratórios (12,7%) possuem ambiente separado para micologia, a maioria das unidades que desenvolvem essa atividade o faz junto à bacteriologia. Cinqüenta laboratórios (10,8%) não têm sala especifica nem para bacteriologia, nem para micologia. Apenas 23 laboratórios (5%) possuem ambiente específico para virologia. Para parasitologia, 62,1% (288 em 464) têm sala própria e 37,9% não. Os laboratórios que contam com sala própria para preparação de meios de cultura somaram somente 131 unidades (28,2% do total). Entre os que não têm estão 11 laboratórios compram todos os meios prontos. Para lavagem e esterilização de materiais 84,7% possuem ambiente específico e 15,3% (71 em 464) não. Ainda relacionado a distribuição de ambientes, 19 laboratórios não têm ambientes específicos para bacteriologia, preparação de meios e nem para esterilização. Ao contrário, somam 76 unidades que têm ambientes separados para essas três atividades (16,4%) 87,7% dos laboratórios têm sala de coleta de amostras. Entre os 12,3% restantes (57 em 464), que não possuem sala para coleta, estão incluídos aqueles cujas áreas técnicas visitadas são Resultados: Infra-estrutura 45

35 independentes da área que coleta a amostra e aqueles que não atendem público externo diretamente recebendo material de unidades de coleta ou de enfermarias e ambulatórios. Tabela 7 Classificação dos laboratórios por tipo prestador, segundo suas condições físicas gerais. Brasil, Condições físicas gerais Nº de laboratórios / Tipo Prestador Público Privado Total n % n % N % Boas 51 11, , ,7 Com deficiências 70 15, , ,3 Reforma ou mudança ,1 5 1,1 Ignorado ,9 4 0,9 Total , , ,0 Nota: - dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento Tabela 8 Principais inadequações encontradas nos laboratórios. Brasil, (n= 201). Inadequações encontradas Nº de laboratórios N % Área física pequena ,7 Má conservação 88 43,8 Ventilação 38 18,9 Revestimento (pisos, paredes, teto) 28 13,9 Ambiente desorganizado 25 12,4 Outros 31 15,4 Ignorado 21 10,4 Resultados: Infra-estrutura 46

36 Laboratórios com ambiente separado para bacteriologia (n=464) Não 11,2% Sim 87,9% Em reforma 0,9% Figura 6 Distribuição dos laboratórios segundo sala específica para bacteriologia. Brasil, Tabela 9 Número e percentual dos laboratórios visitados em relação à existência de ambientes/áreas separadas de trabalho. Brasil, (n= 464). Organização / Ambiente separado Nº de laboratórios (n=464) RECEPÇÃO DO PACIENTE n % Sala de Espera ,1 Coleta de amostras ,7 ÁREA TÉCNICA Bacteriologia ,9 Micologia 59 12,7 Virologia 23 5,0 Parasitologia ,1 SERVIÇOS DE APOIO Recepção de amostras ,0 Processamento de amostras ,0 Esterilização ,7 Preparação de meios de cultura (*) ,2 Almoxarifado ,0 ORGANIZAÇÃO Sala administrativa ,1 Sala de reuniões ,0 Armários para funcionários ,5 Copa ,7 Nota: (*) 11 laboratórios, que não possuem ambiente separado para preparação de meios, compram todos os meios prontos. Resultados: Infra-estrutura 47

37 EQUIPAMENTOS O conjunto de equipamentos existentes em 100% dos laboratórios visitados é composto por estufa bacteriológica, microscópio e geladeira (Tabela 10 e Tabela 12). Somente 63 dos 464 laboratórios visitados (13,6%) possuem todos os equipamentos que formam o conjunto mínimo indicado para o funcionamento da bacteriologia (Figura 7 e Tabela 10). Foi considerado como conjunto mínimo de equipamentos (Anexo 2): estufa bacteriológica, forno de Pasteur, autoclave, microscópio, centrifugador, homogeneizador, banho Maria, destilador, balança, bico de Bunsen, geladeira e capela de fluxo laminar. A capela de fluxo laminar, componente do conjunto mínimo, existe em 40,7% dos laboratórios (189 em 464) (Tabela 12). Mesmo quando excluímos a capela de fluxo laminar do conjunto mínimo de equipamentos, o número de laboratórios continua pequeno: 117 unidades ou 25,2% do total (Tabela 12). 46,1% das unidades laboratoriais visitadas (203 em 464) não possuem sistema automatizado para hemocultura, para micobactérias ou para identificação bacteriana e antibiograma (Tabela 11). Dos laboratórios que possuem algum sistema automatizado (56,2%), 211 têm automação para hemocultura, 193 para identificação bacteriana e antibiograma e somente 39 para micobactérias (Tabela 11). Apesar de ter o equipamento, a automação para a hemocultura está desativada em 8 laboratórios, para micobactérias em 2 laboratórios e para identificação bacteriana e antibiograma em 12 unidades. Laboratórios que têm sistema tanto para hemocultura como para identificação bacteriana e antibiograma automatizados somaram 143 unidades, 30,8% do total (Tabela 11). Laboratórios por conjunto mínimo de equipamentos (n=464) % ,2 Possuem conjunto mínimo de equipamentos Não possuem 88,8 (*) Conjunto mínimo de equipamentos: Anexo 2. Figura 7 Laboratórios visitados que possuem conjunto mínimo de equipamentos para funcionamento da bacteriologia. Brasil, (n=464) (*) Resultados: Infra-estrutura 48

38 Tabela 10 Laboratórios visitados por conjuntos mínimos de equipamentos para o funcionamento da microbiologia. Brasil, (n= 464). Conjunto mínimo de equipamentos para funcionamento da microbiologia clínica Estufa bacteriológica, forno de Pasteur, autoclave, microscópio, centrifugador, homogeneizador, banho Maria, destilador, balança, bico de Bunsen, geladeira e capela de fluxo laminar Estufa bacteriológica, forno de Pasteur, autoclave, microscópio, centrifugador, homogeneizador, banho Maria, destilador, balança, bico de Bunsen, geladeira Nº de laboratórios n % 63 13, ,2 Estufa bacteriológica, autoclave, microscópio, centrifugador, banho Maria, destilador, balança, bico de Bunsen, geladeira ,8 Estufa bacteriológica, autoclave, microscópio, centrifugador, destilador, balança, bico de Bunsen, geladeira ,0 Estufa bacteriológica, microscópio e geladeira ,0 Nota: Um laboratório possui todos os equipamentos do conjunto mínimo (1), porém a CFL está desativada. Foi considerado como não possui o conjunto mínimo de equipamentos indicado. Nove laboratórios não têm destilador ou sistema de filtração por membrana, compram água ou usam de outro setor. Foram considerados como NÃO possuem o conjunto mínimo quando dependia somente do destilador. Tabela 11 Laboratórios visitados com sistema automatizado para hemocultura, micobactérias, identificação bacteriana e antibiograma. Brasil, Sistema automatizado Nº de laboratórios N % Sim ,2 Hemocultura 63 13,6 Hemocultura + Micobactéria 5 1,1 Hemocultura + Identificação e antibiograma ,1 Hemocultura + Micobactéria + Identificação e antibiograma 31 6,7 Identificação e antibiograma 47 10,1 Identificação e antibiograma + micobactéria 3 0,6 Não ,8 Total ,0 Resultados: Infra-estrutura 49

39 Tabela 12 Inventário de equipamentos por laboratório visitado. Brasil, (n= 464). Equipamentos Nº de Laboratórios (n= 464) n % Estufa 30 o C 87 18,6 Estufa o C ,0 Estufa de CO ,3 Estufa de esterilização ,4 Microscópio binocular ,0 Microscópio fluorescente ,0 Microscópio campo escuro ,2 Microscópio contraste de fase 82 17,7 Jarra de CO 2 (ou lata) ,5 Jarra anaeróbios ,2 Geladeira ,0 Freezer (-20 o C) ,7 Freezer (-70 o C) 43 9,3 Banho Maria sem agitador ,4 Centrífuga ,8 Centrífuga refrigerada 46 9,9 Citocentrífuga 96 20,7 Agitador / Mixer ,5 Bico de Bunsen ,5 phmetro ,4 Capela de fluxo laminar (1) ,7 Autoclave ,3 Destilador de água (2) ,5 Deionizador ,9 Balança ,7 Computador ,5 Impressora ,6 Notas: (1) Em 2 laboratórios a CFL está desativada (2) Destilador ou sistema de filtração por membrana Resultados: Infra-estrutura 50

40 MEIOS DE CULTURA Nenhum meio de cultura, entre aqueles considerados neste trabalho, foi comum a todos os laboratórios. Os meios mais freqüentes foram o agar sangue, Mac Conkey (ou Teague ou EMB), Mueller-Hinton e agar chocolate (Tabela 13). 420 laboratórios (90,5%) possuem os quatro meios básicos: agar sangue, agar chocolate, Mac Conkey e Mueller-Hinton; 442 laboratórios (95,3%) possuem agar sangue e agar chocolate. Tabela 13 Laboratórios visitados e inventário de meios de cultura. Brasil, (n=464). Meios de cultura Nº de laboratórios (n=464) n % Agar sangue ,4 Mac Conkey ou Teague ou EMB ,6 Agar Müeller-Hinton ,6 Agar chocolate ,3 SS ,0 Caldo BHI ou Tripticase soja ,5 CLED ,9 Agar Sabouraud ,7 Agar Müeller-Hinton com sangue ,7 Loweinstein Jensen ,6 Caldo tioglicolato ,5 Thayer Martin ,3 Agar Mycosel (ou similar) ,4 Agar para anaeróbios 72 15,5 Meio para Campylobacter 46 9,9 O Manual de procedimentos básicos em microbiologia clínica para o controle de infecção hospitalar, módulo 3, publicado pela ANVISA (2003a), relaciona meios de cultivo indicados para semeadura de materiais clínicos para o isolamento de microorganismos mais freqüentes envolvidos na infecção hospitalar, cujo quadro se encontra no Anexo 3. Na Tabela 14 relacionamos o número de laboratórios que possui os meios indicados para cada material clínico: 99,4% dos laboratórios possuem o meio de cultivo indicado para ponta de cateter; 99,1% possuem CLED ou agar sangue e Mac Conkey para semeadura de urina; 97,2% possuem os meios para ferida cutânea/cirúrgica, esperma prostático, fístula/dreno e material nasal/orofaríngeo; Resultados: Infra-estrutura 51

41 95,0% possuem os meios para líquor, sangue e material uretral; 92,9% para secreção ocular, de ouvido, vaginal e líquido de diálise; 79,7% dos laboratórios têm Mac Conkey e SS, indicados para fezes; Cerca de 50% dos laboratórios possuem os meios indicados no referido manual para o cultivo de material proveniente de abscesso profundo, cerebral e pulmonar, biópsia, endométrio, gânglio, osso (biópsia/aspirado), peritoneal e pleural. Quando para esses mesmos materiais excluímos a exigência de tioglicolato e incluímos caldo BHI, o percentual de laboratórios sobe para cerca de 70% (Tabela 14); Somente 45 laboratórios (9,7%) possuem todos os meios para semeadura de todos os materiais clínicos relacionados no referido manual. Resultados: Infra-estrutura 52

42 Tabela 14 Laboratórios visitados que possuem meios de cultura para semeadura de materiais clínicos para o isolamento de microorganismos mais freqüentemente envolvidos na infecção hospitalar. Brasil, (1) (n=464). Material Clínico / Meio de Cultivo Nº de laboratórios (n=464) n % Abscesso profundo Agar sangue, Mac Conkey e tioglicolato Agar sangue, Mac Conkey e caldo BHI ,4 78,0 Ferida cutânea/cirúrgica (2) Agar sangue e Mac Conkey ,2 Abscesso cerebral (2) Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey e Tioglicolato Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey e caldo BHI Abscesso pulmonar Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey e Tioglicolato Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey e caldo BHI Biópsia Agar chocolate, agar sangue e tioglicolato Agar chocolate, agar sangue e caldo BHI ,7 74,8 53,7 74,8 54,7 76,1 Fezes (coprocultura) Mac Conkey e SS ,7 Líquido de diálise Agar chocolate, agar sangue e Mac Conkey ,9 Endométrio / Amniótico Agar chocolate, agar sangue e tioglicolato Agar chocolate, agar sangue e caldo BHI ,7 76,1 Escarro piogênicos Agar sangue e Mac Conkey ,2 Escarro para tuberculose Loweinstein Jensen ,6 Esperma prostático Agar sangue e Mac Conkey ,2 Fístula / Dreno Agar sangue e Mac Conkey ,2 Gânglio (2) Agar chocolate, agar sangue e tioglicolato Agar chocolate, agar sangue e caldo BHI ,7 76,1 Lavado Brônquico (2) Agar chocolate e Mac Conkey ,1 Líquor (2) Agar chocolate e agar sangue ,0 (Continua) Resultados: Infra-estrutura 53

43 Tabela 14 Laboratórios visitados que possuem meios de cultura para semeadura de materiais clínicos para o isolamento de microorganismos mais freqüentemente envolvidos na infecção hospitalar. Brasil, (1) (n=464). (Conclusão) Material Clínico / Meios de Cultivo Nº de laboratórios (n=464) N % Nasal / Orofaríngeo Agar sangue e Mac Conkey ,2 Osso (Biópsia / Aspirado) Agar sangue, Mac Conkey e tioglicolato Agar sangue, Mac Conkey e caldo BHI ,4 78,0 Ocular Agar chocolate, agar sangue e Mac Conkey ,9 Ouvido Agar chocolate, agar sangue e Mac Conkey ,9 Peritoneal / Ascítico Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey e Tioglicolato Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey e caldo BHI Pleural Agar chocolate, Mac Conkey e tioglicolato Agar chocolate, Mac Conkey e caldo BHI ,7 74,8 53,7 74,8 Ponta de cateter Agar sangue ,4 Sangue / Hemocultura Agar chocolate e agar sangue ,0 Uretral Agar chocolate e agar sangue ,0 Urina CLED ou Agar sangue e Mac Conkey ,1 Vaginal / Endocervical Agar chocolate, agar sangue e Mac Conkey ,9 Todos os materiais acima Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey, Lowenstein Jensen, Sabouraud e caldo BHI ,0 Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey, tioglicolato, SS, Thayer Martin, CLED, Loweinstein Jensen, Sabouraud e Mycosel 45 9,7 Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey, tioglicolato, SS, CLED, Loweinstein Jensen, Sabouraud e Mycosel 74 15,9 Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey, tioglicolato, SS, CLED, Loweinstein Jensen e Sabouraud ,4 Notas: (1) Materiais de cultivo e meios respectivos segundo o Manual de procedimentos básicos em microbiologia clínica para o controle de infecção hospitalar, Módulo 3. Brasília, Ministério da Saúde, (2) Para pesquisa de micobactérias e fungos: Loweinstein Jensen 295 laboratórios (63,6%) + 1 em outro setor Sabouraud 356 laboratórios (76,7%) + 7 em outro setor Sabouraud e Mycosel 189 laboratórios (40,7%) +6 em outro setor Resultados: Infra-estrutura 54

44 Resultados: Recursos humanos RECURSOS HUMANOS

45 QUADRO DE PROFISSIONAIS Exceto em 5 laboratórios, cujos laudos são assinados por profissionais contratados como técnicos, pelo menos um profissional de nível superior é o responsável pelo resultado do exame microbiológico: farmacêutico-bioquímico (em 65,5%), biomédico (em 34,9%), médico (em 30,6%) e biólogo (18,3%) (Tabelas 15 e 16). A composição do quadro de profissionais que fazem a execução da rotina bacteriológica é muito variada, como pode ser visto na Tabela 17: Na maioria dos laboratórios a execução da rotina é feita por profissionais de nível superior e por técnicos (291 em 464: 62,7%). Em 122 laboratórios (26,3%) todos que executam a rotina têm formação universitária farmacêutico-bioquímicos, biomédicos, biólogos ou médicos e são contratados como tal (Tabela 17). Em 50 laboratórios (10,8%) a rotina é executada por profissionais contratados como técnicos. Existem profissionais contratados como técnicos que possuem formação universitária em 90 laboratórios (Tabela 18). Em 189 laboratórios (40,7%) há profissionais especializados em uma ou mais das quatro áreas consideradas na pesquisa: bacteriologia, micologia, virologia e parasitologia. Na maioria dos laboratórios (275 em 464: 59,3%) não há especialistas em nenhuma dessas quatro áreas (Tabelas 19 e 20). A bacteriologia é a especialidade mais comum, estando presente em 176 laboratórios (37,9%) (Tabelas 19 e 20). Tabela 15 Número de laboratórios visitados segundo a formação dos profissionais responsáveis pelos laudos microbiológicos. Brasil, (n = 464). Profissional que Nº de laboratórios assina o laudo N % Farmacêutico-bioquímico ,5 Biomédico ,9 Médico ,6 Patologista clínico ,8 Microbiologista 10 2,2 Infectologista 3 0,6 Outra especialidade 14 3,0 Biólogo 85 18,3 Outro profissional 13 2,8 Resultados: Recursos humanos 57

46 Tabela 16 Distribuição dos laboratórios segundo formação dos profissionais responsáveis pelos laudos microbiológicos. Brasil, (n= 464) Profissional que assina o laudo Nº de laboratórios n % Farmacêutico-bioquímico ,9 Biomédico 53 11,4 Farmacêutico-bioquímico e Biomédico 37 8,0 Médico 35 7,5 Médico e Farmacêutico-bioquímico 31 6,7 Médico e Farmacêutico-bioquímico e Biomédico 24 5,2 Biólogo 20 4,3 Médico e Biomédico 14 3,0 Biomédico e Biólogo 13 2,8 Médico e Biólogo 13 2,8 Farmacêutico-bioquímico e Biólogo 11 2,4 Médico e Farmacêutico-bioquímico e Biólogo 11 2,4 Médico e Farmacêutico-bioquímico e Biomédico e Biólogo 11 2,4 Técnico 5 1,1 Farmacêutico-bioquímico e técnico 4 0,9 Biomédico e Outro 3 0,6 Farmacêutico-bioquímico e Biomédico e Biólogo 4 0,9 Médico e Biomédico e Biólogo 2 0,4 Médico e Biomédico e Outro 1 0,2 Ignorado 1 0,2 Total ,0 Resultados: Recursos humanos 58

47 Tabela 17 Distribuição dos laboratórios segundo formação dos profissionais responsáveis pela execução da rotina bacteriológica. Brasil, 2002 (n= 464). Formação profissional do pessoal que executa a rotina bacteriológica Nº de laboratórios n % Nível superior ,3 Farmacêutico-bioquímico 52 11,2 Biomédico 27 5,8 Biólogo 14 3,0 Farmacêutico-bioquímico / Biomédico 11 2,4 Biomédico / Biólogo 8 1,7 Farmacêutico-bioquímico / Biólogo 4 0,9 Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Biólogo 2 0,4 Médico e Biomédico 1 0,2 Médico / Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Biólogo 1 0,2 Médico / Farmacêutico-bioquímico 1 0,2 Médico 1 0,2 Nível superior e nível técnico ,7 Farmacêutico-bioquímico / Técnico ,4 Biomédico / Técnico 35 7,5 Biólogo / Técnico 29 6,3 Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Técnico 24 5,2 Biomédico / Biólogo / Técnico 15 3,2 Médico / Técnico 14 3,0 Farmacêutico-bioquímico / Biólogo / Técnico 12 2,6 Farmacêutico-bioquímico / Técnico / Outro 10 2,2 Médico / Farmacêutico-bioquímico / Técnico 9 1,9 Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Biólogo / Técnico 7 1,5 Médico / Farmacêutico-bioquímico / Biólogo / Técnico 4 0,9 Médico / Biomédico / Técnico 3 0,6 Médico / Biólogo / Técnico 2 0,4 Médico / Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Técnico 2 0,4 Médico / Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Biólogo / Técnico 2 0,4 Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Técnico / Outro 2 0,4 Farmacêutico-bioquímico / outro 1 0,2 Médico / Técnico / Outro 1 0,2 Médico / Biomédico / Biólogo / Técnico 1 0,2 Nível técnico 50 10,8 Técnico 46 9,9 Técnico / Outros 4 0,9 Ignorado 1 0,2 Total ,0 Resultados: Recursos humanos 59

48 Tabela 18 Número de laboratórios visitados segundo o tipo de formação dos profissionais contratados como técnicos. Brasil, (n= 340) Técnicos Nº de laboratórios n % Com formação universitária 90 26,5 Sem formação universitária ,5 Total ,0 Tabela 19 Número de laboratórios visitados segundo especialidade dos profissionais (*). Brasil, (n= 464). Especialidade dos Nº de laboratórios profissionais (*) n % Bacteriologia ,9 Micologia 60 12,9 Parasitologia 38 8,2 Virologia 10 2,2 Nota: (*) Foram consideradas as seguintes especialidades: bacteriologia, micologia, parasitologia e virologia. Tabela 20 - Especialidade dos profissionais nos laboratórios visitados. Brasil, (*) Nº de laboratórios Tipo de especialista (*) N % Com Especialista (*) ,7 Bacteriologista ,5 Bacteriologista e Micologista 28 6,0 Bacteriologista e Micologista e Parasitologista 17 3,7 Bacteriologista e Parasitologista 13 2,8 Micologista 8 1,7 Bacteriologista e Micologista e Virologista 4 0,9 Parasitologista 4 0,9 Bacteriologista e Micologista e Parasitologista e Virologista 3 0,6 Bacteriologista e Virologista 1 0,2 Bacteriologista e Parasitologista e Virologista 1 0,2 Virologista 1 0,2 Sem Especialista (*) ,3 Total ,0 Nota: (*) Foram consideradas as seguintes especialidades: bacteriologia, micologia, parasitologia e virologia. Resultados: Recursos humanos 60

49 CAPACITAÇÃO E ATUALIZAÇÃO PROFISSIONAL Profissionais de 180 laboratórios (38,8%) tiveram capacitação em outro laboratório: 33,6% em laboratórios nacionais referência em microbiologia, 2,4% em laboratórios internacionais e 2,8% nos dois, nacional e internacional (Tabela 21). Os LACEN (s) foram os mais citados (Tabela 22). Em 158 unidades laboratoriais (34,1%) o entrevistado afirmou que o laboratório tem um plano de capacitação institucional: cerca de 36% dos laboratórios privados e 29% dos públicos (Tabela 23). Porém, em 12 desses 158 laboratórios não houve participação dos profissionais em qualquer curso no período de 1998 a 2005 (12/158: 7,6%). No total, 345 laboratórios (74,4% de 464) tiveram profissionais participando de cursos de atualização na área de microbiologia no período de 1998 a 2005: em 199 deles (57,7% de 345) por iniciativa pessoal do profissional, visto que não há plano de capacitação institucional nessas unidades. Em 25,6% dos laboratórios visitados (119 unidades) nenhum profissional participou de cursos durante o período citado (Figura 8). Os temas citados dos cursos de atualização e as instituições promotoras podem ser vistos nas Tabelas 24 e 25 respectivamente. Participação em encontros científicos foi a forma mais freqüente de atualização (30,7% dos laboratórios). Tabela 21 Distribuição dos laboratórios visitados segundo capacitação dos profissionais em laboratório de microbiologia. Brasil, (n= 464). Capacitação / Tipo de laboratório Nº de laboratórios n % Capacitação em outro laboratório de microbiologia ,8 Laboratório de referência nacional ,6 Laboratório internacional 11 2,4 Laboratório de referência nacional e laboratório internacional 13 2,8 Não freqüentaram outro laboratório de microbiologia ,2 Resultados: Recursos humanos 61

50 Tabela 22 Laboratórios nacionais citados onde ocorreu a capacitação em microbiologia. Brasil, (n= 180). Laboratórios de referência nacional Nº de laboratórios n % Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN) 79 43,9 Laboratório de hospital universitário (HC) 38 21,1 Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) 4 2,2 Instituto de pesquisa 6 3,3 Outros 26 14,4 Ignorado 13 7,2 Tabela 23 Distribuição dos laboratórios por tipo prestador, segundo existência de plano de capacitação institucional. Brasil, Plano de capacitação institucional Nº de laboratórios / Tipo prestador Público Privado Total n % n % n % Sim 35 28, , ,1 Não 86 71, , ,9 Total , , ,0 Participação em cursos de atualização (n=464) (*) Sim 74,4% Não 25,6% Figura 8 Nota: (*) Período considerado: Distribuição dos laboratórios visitados segundo participação em cursos de atualização no período de 1998 a Brasil, (n= 464). Resultados: Recursos humanos 62

51 Tabela 24 Atualização na área de microbiologia, no período de , freqüentados pelos profissionais dos laboratórios visitados. Brasil, (n= 345). Atualização / Temas Nº de laboratórios (n= 345) n % Encontro científico ,7 NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) 66 19,1 Atualização em microbiologia 61 17,9 Resistência aos antimicrobianos 40 11,6 Atualização em micologia 37 10,7 Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos 19 5,5 Infecção hospitalar 13 3,8 Identificação bacteriana 11 3,2 Controle de qualidade 11 3,2 Coleta e transporte de amostras 10 2,9 Micobactérias 10 2,9 Biossegurança 3 0,9 ESBL 2 0,9 Auditoria 2 0,9 Outros ,2 Tabela 25 Instituições promotoras dos cursos na área de microbiologia, no período de , freqüentados pelos profissionais dos laboratórios visitados. Brasil, (n= 345). Atualização / Instituições promotoras Nº de laboratórios (n= 345) n % Encontro Científico ,7 Universidade 80 23,2 Consultoria 74 21,4 Reuniões de núcleos ou associações profissionais 39 11,3 Empresas representantes produtos de laboratório 35 10,1 Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN) 24 7,0 Próprio laboratório 21 6,1 Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) 15 4,3 Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) 6 1,7 Ministério da Saúde 5 1,4 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) 4 1,2 Instituto Evandro Chagas (PA) 2 0,6 CCIH 2 0,6 Outras 74 21,4 Resultados: Recursos humanos 63

52 4.4. PROCEDIMENTOS PRÉ-ANALÍTICOS Resultados: Procedimentos pré-analíticos 65

53 SOLICITAÇÃO DE EXAMES MICROBIOLÓGICOS Os laboratórios declararam que dos 531 hospitais, 422 (79,5%) têm formulários padronizados para solicitação dos exames microbiológicos. Em 17,5% a padronização é inexistente e 3% não souberam informar (Tabela 26). Porém, apesar de existirem formulários padronizados, as informações que devem constar nesses formulários não são padronizadas. Assim, como cada hospital padroniza o seu respectivo formulário a variação entre as informações é muito grande (Tabela 27). Na Tabela 27 pode-se observar que dados pessoais do paciente e tipo de exame solicitado foram as informações que mais freqüentemente estavam indicadas na requisição de exames (99,5% e 95,7% respectivamente). O uso prévio de antibiótico foi a que menos apareceu (36,3%). Todas as informações investigadas neste trabalho (Tabela 27) constam do modelo de requisição de exames microbiológicos recomendado no Manual de Microbiologia da ANVISA (2000), entre outras. Dos 531 hospitais, somente 93 (17,5%) possuem especificadas no formulário todas as seis informações. Tabela 26 Padronização da solicitação dos exames. Brasil, (n= 531). Formulários para solicitação de exames Nº de hospitais N % Padronizado ,5 Não padronizado 93 17,5 Não Sabe 16 3,0 Total ,0 Tabela 27 Informações especificadas no formulário de solicitação de exames. Brasil, (n=422). Informações na requisição de exames Nº de hospitais N % Dados pessoais do paciente ,5 Tipo de teste requisitado ,7 Data e hora da coleta ,3 Descrição e via de obtenção da amostra ,0 Dado clínico epidemiológico do paciente ,6 Indicação de uso prévio de antibiótico ,3 Resultados: Procedimentos pré-analíticos 67

54 COLETA E IDENTIFICAÇÃO DA AMOSTRA A equipe de enfermagem é a responsável pela coleta das amostras para os exames microbiológicos em 81,9% dos hospitais (435 em 531), sozinha ou com a equipe do laboratório, médicos ou outros, dependendo do tipo e local do material a ser coletado (Tabela 28). O laboratório está envolvido com essa responsabilidade em 55,9% dos hospitais (297 em 531) (Tabela 28), sendo que em 7,0% dos hospitais (37 em 531) a responsabilidade é somente do laboratório. Em 146 dos 193 laboratórios visitados (75,6%) existe manual de coleta, conservação e transporte de amostras (Figura 9). Critérios de rejeição das amostras e tempo máximo para entrega do material no laboratório estão contemplados em 62,1% deles (90 em 145). Em 11,7% (17 em 145) não há menção no manual sobre nenhum dos dois pontos. Em 10 laboratórios (6,9%) os critérios de rejeição encontram-se no manual e, em 27 (18,6%), somente o tempo máximo para entrega do material. Em 64,8% dos hospitais (344 em 531) existe treinamento para o pessoal responsável pela coleta, segundo informação dada pelo laboratório. Em 19,0% não existe treinamento e em 16,2% (86 em 531) o laboratório não soube informar (Figura 10). A equipe do laboratório é a principal responsável pelo treinamento do pessoal envolvido na coleta em 69,5% dos 344 hospitais onde há treinamento. Na maioria dos casos os treinamentos ocorrem quando há contratação de novo coletor ou anualmente ou quando problemas são detectados. (Tabela 29). A rotulação das amostras no hospital (local da coleta) é manuscrita em 36,2% dos casos (192 em 531). Código de barra e etiqueta impressa foram citadas em 15,6% e 23,2% respectivamente. Mas, assinala-se que pode ter ocorrido confusão nessa informação entre como a amostra foi identificada na coleta, antes de chegar ao laboratório (informação que nos interessa neste caso) e a identificação feita quando a amostra entra no laboratório e é registrada. Quando consideramos nome do paciente, leito, material colhido, data e hora da coleta como padrão recomendado para identificação das amostras, somente a rotulação das amostras de 31 hospitais (5,8% do total) se enquadram nessa recomendação. As informações que constam no rótulo não seguem um único padrão, sofrendo grande variação conforme o hospital. Na maioria, consta o nome do paciente (68,0%) (Tabela 30). Resultados: Procedimentos pré-analíticos 68

55 Tabela 28 Equipe ou profissionais responsáveis pela coleta de amostras nos hospitais selecionados, segundo o laboratório. Brasil, (n= 531). Responsável pela coleta de amostras Nº de hospitais N % Equipe de enfermagem do hospital ,9 Equipe do laboratório ,9 Médico ,7 Outros 13 2,4 Não soube informar 6 1,1 Ignorado 2 0,4 Manual de coleta, conservação e transporte de amostras (n=464) Não 37,3% Sim 61,4% Não Sabe 1,3% Figura 9 Percentual de laboratórios com manual de coleta, conservação e transporte de amostras. Brasil, (n= 464). Treinamento para coleta de amostras biológicas (n=531) Não sabe 16,2% Sim 64,8% Não 19,0% Figura 10 Existência de treinamento para os coletores de amostras do paciente nos hospitais selecionados, segundo o laboratório. Brasil, Resultados: Procedimentos pré-analíticos 69

56 Tabela 29 Responsáveis e periodicidade do treinamento para os coletores nos hospitais selecionados, segundo o laboratório. Brasil, (n= 344). Treinamento para coleta de amostras Nº de hospitais correspondentes n % Responsáveis pelo treinamento Equipe do Laboratório ,5 Equipe do hospital 74 21,5 CCIH 62 18,0 Outro 27 7,8 Não soube informar 3 0,9 Periodicidade do treinamento Contratação de novo coletor 90 26,1 Anual 85 24,7 Detecção de problemas 52 15,1 Semestral 30 8,7 Eventualmente 29 8,4 Educação continuada 5 1,5 Outro 22 6,4 Não soube informar 22 6,4 Ignorado 8 2,3 Tabela 30 Identificação da amostra por laboratório segundo tipo de informação especificada. Brasil, (n= 531). Identificação da amostra Nº de hospitais correspondentes n % Nome do paciente ,0 Leito do paciente ,0 Tipo da amostra ,4 Data da coleta ,4 Hora da coleta 78 14,7 Outra informação ,5 Não está padronizada ,0 Resultados: Procedimentos pré-analíticos 70

57 MEIOS DE TRANSPORTE DA AMOSTRA Segundo declaração dos laboratórios, meios de transporte para as amostras clínicas são utilizados para 78,5% do total de hospitais (417 em 531) (Figura 11). Em 114 casos (21,5%) não há utilização de meios de transporte e em 25 deles (21,9%) o laboratório que processa os exames microbiológicos fica localizado fora do hospital. Na maioria das vezes, somente um meio foi citado pelo laboratório (66,2%: 276 em 417). Em 33,8% dos casos, mais de 1 meio de transporte foi indicado, dependendo do material clínico a ser transportado (Tabela 31). O Stuart foi o mais citado: em 254 casos quando considerado somente um meio e em 99 casos quando considerado mais de um. Meios de transporte (n=531) Sim 78,5% Não 21,5% Figura 11 Percentual de unidades que utilizam meios de transporte para as amostras clínicas. Brasil, Tabela 31 Tipo de meio de transporte para amostras clínicas utilizados. Brasil, (n= 417). Meio de transporte utilizado Nº de hospitais correspondentes n % Um meio de transporte utilizado ,6 Stuart ,9 Cary Blair 15 3,6 Amies 4 1,0 BHI 4 1,0 Salina glicerinada tamponada 3 0,7 Toddy 1 0,2 TSB 1 0,2 Mais de 1 meio de transporte utilizado (1) ,4 Nota: (1) combinações entre Stuar, Glicerina tamponada, Cary Blair e Amies Resultados: Procedimentos pré-analíticos 71

58 CADASTRO DO PACIENTE NO LABORATÓRIO Em 87,9% dos laboratórios visitados (408 em 464) o cadastramento do paciente é informatizado (Figura 12). Dos 56 laboratórios (12,1%) cujo cadastramento do paciente não é informatizado, 44 são públicos (78,6%) e 12 são privados (22,2%). Cadastro do paciente (n=464) Informatizado 87,9% Não informatizado 12,1% Figura 12 Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo de cadastramento do paciente. Brasil, (n=464). Resultados: Procedimentos pré-analíticos 72

59 Resultados: Qualidade QUALIDADE

60 CONTROLE EXTERNO DA QUALIDADE Entre os laboratórios visitados 75,2% (349 em 464) participavam regularmente de um programa de controle externo da qualidade (Tabela 32 e Figura 13): 328 mantinham no laboratório relatórios e registros da avaliação de desempenho emitida pela entidade organizadora do programa e 19 laboratórios não tinham nenhum registro no momento da visita (Tabela 32). O PELM, promovido pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica, foi o programa mais freqüente entre os laboratórios, somando 230 unidades participantes (65,9% dos 349). Em seguida, com 131 laboratórios participantes (37,5%) foi o PNCQ da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (Tabela 34). Outros programas relacionados foram o PEM do Laboratório Especial de Microbiologia da UNIFESP (5,4%) e o Surveys do CAP (College of American Pathologists) com 3,4% (Tabela 34). Quarenta e oito laboratórios participavam de mais de um programa externo da qualidade e a distribuição dos laboratórios por nome e número pode ser vista na Tabela 33. Apesar de não ser considerado com um programa de controle externo da qualidade, 2 laboratórios citaram a participação em avaliação interlaboratorial. Outros 6 laboratórios afirmaram realizar avaliação interlaboratorial em conjunto com outro programa. Do total de 464 laboratórios, 113 (24,4%) não participavam de nenhum programa externo para avaliação de desempenho (Tabela 32 e Figura 13). Doze laboratórios (3,4%) além de participarem de programas nacionais de avaliação de desempenho, participam também de programas no exterior (Tabela 33). Tabela 32 Distribuição dos laboratórios segundo participação em programa de controle externo da qualidade. Brasil, (n= 464) Programa de avaliação externa Nº de laboratórios n % Não ,4 Sim ,2 Tem registro da avaliação de desempenho ,7 Não tem registro da avaliação de desempenho 19 4,1 Ignorado 2 0,4 Ignorado 2 0,4 Total ,0 Resultados: Qualidade 75

61 Tabela 33 Distribuição dos laboratórios que participam de avaliação externa da qualidade segundo o programa. Brasil, (n= 349) Programa de controle externo da Nº de laboratórios qualidade n % Participam de 1 programa PELM ,6 PNCQ ,2 Interlaboratorial 2 0,6 Outro 3 0,8 Participam de mais de 1 programa PELM + PEM 13 3,7 PELM + CAP 7 2,0 PELM + PNCQ 16 4,6 PELM + interlaboratorial 2 0,6 PNCQ + CAP 1 0,3 PNCQ + PEM 3 0,8 PELM + PEM + CAP 1 0,3 PELM + CAP + interlaboratorial 1 0,3 PELM + PNCQ + CAP 1 0,3 PELM + PEM + interlaboratorial 2 0,6 PNCQ + CAP + interlaboratorial 1 0,3 Total ,0 Tabela 34 Número de laboratórios segundo o programa de controle externo da qualidade. Brasil, (n= 349) Programa de controle externo da Nº de laboratórios qualidade n % PELM ,9 PNCQ ,5 PEM 19 5,4 CAP 12 3,4 Interlaboratorial 8 2,3 Outros 3 0,9 Resultados: Qualidade 76

62 SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE Somente 16,8% dos laboratórios (78 em 464) possuem certificação da qualidade (Tabela 35 e Figura 13). Entre os 78 laboratórios, a certificação ISO foi a mais freqüente com 70,5% dos laboratórios acreditados (55 em 78). Os programas da SBPC (PALC), do CAP e da ONA foram responsáveis pela acreditação de 21,8%, 2,6% e 10,3% dos laboratórios respectivamente (Tabela 37). Do total de serviços visitados, 43,3% (263 em 464) possuíam pessoal designado com função específica em qualidade (Tabela 36), mas somente em 62 laboratórios (13,4%) o(s) responsável(is) têm dedicação exclusiva e formação específica. Em 99 laboratórios (21,3% de 464) havia manual da qualidade. Auditorias internas periódicas foram declaradas como existentes em 28,9% dos laboratórios (134 em 464), porém não foi exigência que se apresentasse registro das auditorias já realizadas. Tabela 35 Distribuição dos laboratórios segundo certificação de sistema de garantia da qualidade. Brasil, (n= 464) Certificação da Qualidade Nº de laboratórios N % Sim 78 16,8 Não ,0 Ignorado 1 0,2 Total ,0 Tabela 36 Distribuição dos laboratórios segundo profissionais responsáveis pela qualidade. Brasil, (n = 464). Pessoal da Qualidade Nº de laboratórios n % Não tem pessoal designado ,7 Pessoal designado com função específica ,3 Dedicação exclusiva e formação específica 62 13,4 Dedicação exclusiva 4 0,9 Formação específica 84 18,1 Não tem dedicação exclusiva e não tem formação específica 51 11,0 Resultados: Qualidade 77

63 Tabela 37 Distribuição dos laboratórios que possuem certificação da qualidade por tipo de programa de acreditação. Brasil, (n= 78) Programa de acreditação da Nº de laboratórios qualidade n % ISO 43 55,1 PALC 9 11,5 ONA (*) 7 9,0 CAP 1 1,3 DICQ 1 3,8 Outro (*) 3 3,8 ISO + PALC 7 9,0 ISO + DICQ 2 2,6 ISO + ONA (*) 1 1,3 ISO + outro 2 2,6 PALC + DICQ 1 1,3 PALC + CAP 1 1,3 Total ,0 Nota: (*) Certificação do laboratório em função de certificação do hospital Controle Externo da Qualidade (n=464) Acreditação (n=464) Sim 75,2% Não 24,4% Sim 16,8% Não 83,0% Ignorado 0,4% Ignorado 0,5% Figura 13 Distribuição dos laboratórios segundo participação em programa de avaliação externa de qualidade e acreditação de sistema da qualidade. Brasil, (n= 464) Resultados: Qualidade 78

64 CEPAS PADRÃO, CONTROLE DE TEMPERATURA E ANÁLISE DE ÁGUA Controle de qualidade com cepas padrão dos testes de sensibilidade aos antimicrobianos está descrito junto com o item que trata dos antibiogramas. Controle de temperatura de estufa é realizado em 419 unidades (90,3%) e de geladeira em 404 (87,1%). Cerca de 80% dessas unidades têm registro diário desse controle. O controle é feito com termômetro de máxima e mínima em 52,5% dos laboratórios que controlam temperatura de estufa e em 66% dos que fazem controle em geladeira (Tabela 38). Fonte de energia elétrica alternativa pode ser encontrada em 290 unidades: 62,5% do total (Tabela 39). Dos laboratórios visitados 47,0% (218 em 464) fazem análise periódica da água. Desses, 55,1% (120 em 218) o fazem no próprio laboratório (Tabela 40). Tabela 38 Número de laboratórios que realizam controle de temperatura de estufa e geladeira. Brasil, Controle de temperatura Nº de laboratórios n % Controle de temperatura n= 464 Em estufa ,3 Em geladeira ,1 Não fazem controle de temperatura 42 9,1 Controle em estufa n= 419 Tem registro do controle ,4 Tem termômetro de máxima/ mínima ,5 Controle em geladeira n= 404 Tem registro do controle ,4 Tem termômetro de máxima/ mínima ,1 Tabela 39 Distribuição dos laboratórios visitados segundo existência de energia elétrica alternativa, por tipo prestador. Brasil, Fonte de Tipo prestador Total energia elétrica Público Privado alternativa N % N % N % Sim 88 72, , ,5 Não 33 27, , ,5 Total , , ,0 Resultados: Qualidade 79

65 Tabela 40 Laboratórios que fazem análise periódica da água segundo a instituição responsável pela análise. Brasil, (n= 218). Análise de água / instituição responsável Nº de laboratórios n % Próprio laboratório ,1 Outras 96 44,0 Ignorado 2 0,9 Total ,0 Resultados: Qualidade 80

66 Resultados: Biossegurança BIOSSEGURANÇA

67 Dos 464 laboratórios 38,4% (178 unidades) afirmaram haver um programa de segurança do laboratório (Figura 14). Ou seja, mais da metade dos laboratórios não tem programa de segurança específico. Profissional responsável pela biossegurança Existe um responsável com função específica em biossegurança em 30,2% dos laboratórios (140 em 464) (Figura 14 e Tabela 41). Em 73 deles (52,1%) o profissional designado para biossegurança tem formação específica, segundo declaração feita pelo entrevistado, sendo que desses 73, 33 têm também dedicação exclusiva a essa função (Tabela 41). Em 63 dos 140 laboratórios (45%) o profissional da biossegurança não tem formação específica e nem dedicação exclusiva (Tabela 41). Manual de biossegurança Somente em 145 dos 464 laboratórios (31,3%) existe manual de biossegurança (Figura 14). Estão contemplados os níveis de risco no laboratório e os procedimentos para minimizar ou eliminar esses riscos em 102 dos manuais existentes (70,3%). Somente em 77 laboratórios (16,6% de 464) há os três pontos considerados: programa de segurança, manual de biossegurança e profissional com função específica ,4% % ,2% 31,3% 10 0 Programa de biossegurança Profissional designado para biossegurança Manual de biossegurança (n= 464) Figura 14 Percentual dos laboratórios visitados que possuem de programa de segurança, manual de biossegurança e profissional designado com função específica em biossegurança. Brasil, (n= 464). Resultados: Biossegurança 83

68 Tabela 41 Distribuição dos profissionais designados para biossegurança segundo a dedicação e a formação. Brasil, (n= 140). Biossegurança Nº de laboratórios Responsável com função específica n % Não tem dedicação exclusiva e não tem formação específica 63 45,0 Formação específica 40 28,6 Dedicação exclusiva e formação específica 33 23,6 Dedicação exclusiva 2 1,4 Ignorado 2 1,4 Total ,0 Vacinação do pessoal do laboratório Em 85,3% dos laboratórios (396 em 464) existe um programa de vacinação. As vacinas mais freqüentes são hepatite B, tétano, gripe e rubéola, nessa ordem. Em 64 laboratórios (13,8%) o programa é inexistente. Câmara de Segurança Biológica (CBS) Somente em 40,3% dos laboratórios (187 em 464) existe câmara de segurança biológica (Figura 15), com manutenção preventiva em 123 desses 187 laboratórios. Ou seja, somente 26,5% dos 464 laboratórios possuem CBS com manutenção preventiva. Na maioria dos laboratórios as CBS são do tipo classe II. Laboratórios que possuem câmara de segurança biológica (n=464) Não 59,3% Desativada 0,4 Sim 40,3% Figura 15 Percentual dos laboratórios visitados que possuem câmara de segurança biológica. Brasil, (n= 464). Resultados: Biossegurança 84

69 Descontaminação do material biológico Entre os 464 laboratórios visitados, 85,1% (395) descontaminam o material biológico antes de descartá-lo através de autoclavação. 12 laboratórios (2,6% do total) afirmaram utilizar outros métodos para descontaminação do material biológico: hipoclorito, formol 100%/48h, meios físico e químico e panela de pressão. 51 laboratórios (11% de 464) não descontaminam o material biológico no laboratório antes de enviá-lo para o lixo hospitalar. Gás combustível O número de laboratórios que utiliza o sistema tipo botijão ou cilindro é igual a 394 (84,9%). Porém, 203 unidades (41,2% de 464) ainda utilizam botijão dentro do laboratório (Tabela 42). 10,8% dos laboratórios possuem sistema tipo gás encanado (gás de rua). 16 laboratórios (3,4%) não utilizam gás. Tabela 42 Laboratórios segundo tipo de distribuição de gás utilizado. Brasil, Distribuição de gás Nº de laboratórios n % Botijão interno ,8 Botijão externo ao prédio ,2 Gás de rua encanado 50 10,8 Não utiliza gás 16 3,4 Ignorado 4 0,9 Total ,0 Outros A superfície das bancadas é impermeável em 93,1% dos laboratórios (432 em 464). 16,8% das unidades (78 em 464) possuem chuveiro de segurança com grande fluxo de água e lavador de olhos. 8,6% possuem somente lavador de olhos e 4,1% somente chuveiro de segurança; 327 unidades (70,5%) não têm nenhum dos dois. Resultados: Biossegurança 85

70 Resultados: Laboratório e CCIH LABORATÓRIO E CCIH

71 81,5% dos laboratórios (378 em 464) participam da CCIH (Tabela 43) e são responsáveis pelos exames bacteriológicos de 78,2% dos hospitais (415 em 531) com 10 ou mais leitos de UTI (Tabela 43). Os laboratórios que declararam não participar da CCIH correspondem a 17,3% do total (80 em 464) (Tabela 43). Esses laboratórios são responsáveis pelos exames bacteriológicos de 108 hospitais (20,3%). Em 81 desses 108 hospitais o laboratório é contratado e em 22 é institucional. Em 6 hospitais o representante do laboratório é o Presidente da CCIH (Tabela 44). Segundo declaração de 272 dos 464 laboratórios entrevistados (58,6%), que corresponde a 307 hospitais (57,8%) para os quais prestam serviços bacteriológicos, existe definição no respectivo hospital de microorganismos sob regime de vigilância (Tabela 45). Pseudomonas foi a bactéria mais freqüentemente apontada sendo citada por 176 laboratórios (Tabela 46). Cento e dezessete laboratórios (25,2%) declararam não existir microorganismos sob vigilância no hospital para o qual prestam serviços (Tabela 45). 74 laboratórios que prestam serviços para 97 hospitais (18,6%) não souberam dizer se existe ou não microorganismos sob vigilância nos respectivos hospitais, apesar de 31 desses 74 terem declarado que participam da CCIH (Tabela 45). 30,4% dos laboratórios entrevistados (141 em 464) declararam possuir dados acumulados do perfil de sensibilidades dos microorganismos isolados. Esses 141 laboratórios são responsáveis pelos exames microbiológicos de 31,3% dos hospitais (166 em 531) (Tabela 47). Em 21,1% dos laboratórios (98 em 464) que prestam serviços para 112 hospitais não há dados acumulados do perfil de sensibilidade dos microorganismos isolados ou não souberam dizer se esses dados existem na CCIH (Tabela 47). Tabela 43 Distribuição dos laboratórios segundo participação na CCIH do respectivo hospital para o qual presta serviços microbiológicos. Brasil, Participação do laboratório na CCIH Nº de laboratórios Nº de hospitais correspondentes n % n % Sim , ,2 Não 80 17, ,3 Hospital não tem CCIH 3 0,6 3 0,6 Não soube informar 2 0,4 4 0,4 Ignorado 1 0,2 1 0,2 Total , ,0 Resultados: Laboratório e CCIH 89

72 Tabela 44 Cargo do representante do laboratório na CCIH, de acordo com declaração do laboratório. Brasil, Cargo na CCIH Nº de hospitais correspondentes n % Membro consultor ,9 Microbiologista ,7 Presidente 6 1,5 Médico 6 1,5 Colaborador 1 0,2 Suporte técnico 1 0,2 Não tem cargo 4 1,0 Total ,0 Tabela 45 Percentual de laboratórios segundo declaração sobre a existência de microorganismos sob vigilância nos hospitais para os quais prestam serviços. Brasil, Existência de microorganismos sob vigilância Nº (n) e % de laboratórios Nº (N) e % dos hospitais correspondentes Laboratórios que declararam participar da CCIH n =378 N=415 Sim , ,2 Não 95 25, ,1 Não sabe 31 8,2 36 8,7 Laboratórios que declararam não participar da CCIH n =80 N=108 Sim 19 23, ,0 Não 20 25, ,2 Não sabe 41 51, ,8 Laboratórios que declararam não saber se participam da CCIH n =2 N=4 Não sabe 2 100, ,0 Laboratórios que declararam não ter CCIH no hospital n =3 N=3 Sim 1 33,3 1 33,3 Não 2 66,7 2 66,7 Total n =464 N=531 Sim , ,8 Não , ,7 Não sabe 74 15, ,3 Ignorado 1 0,2 1 0,2 Resultados: Laboratório e CCIH 90

73 Tabela 46 Microorganismos sob vigilância citados pelos laboratórios. Brasil, Microorganismos sob vigilância Nº de laboratórios (n=272) n % Pseudomonas multi resistente ,7 MRSA 95 34,9 Acinetobacter multi resistente 84 30,9 S. aureus multi resistente 57 21,0 ESBL 43 15,8 Klebsiella 37 13,6 VRE 36 13,2 Microorganismos multi resistentes 26 9,6 Enterococcus 14 5,1 Enterobacter 13 4,8 Não fermentadores 7 2,6 Leveduras 6 2,2 Serratia 5 1,8 Micobactérias 4 1,5 S. pneumoniae 3 1,1 N. meningitidis 3 1,1 Outros 26 9,6 Tabela 47 Serviço que possui dados acumulados do perfil de sensibilidade dos microorganismos isolados segundo declaração do laboratório. Brasil, Dados do perfil de sensibilidade Nº de laboratórios dos microorganismos isolados n % Sim ,7 CCIH ,3 CCIH e laboratório ,4 Laboratório 23 5,0 Não tem no laboratório e não sabe se tem na CCIH 98 21,1 Ignorado 1 0,2 Total ,0 Resultados: Laboratório e CCIH 91

74 4.8. PROCEDIMENTOS ANALÍTICOS Resultados: Procedimentos analíticos 93

75 MICROSCOPIA Entre os métodos microscópicos pesquisados neste trabalho, a coloração de Gram (considerada isoladamente) é utilizada por quase todos os laboratórios. Exceto 1 unidade que não faz nenhuma das colorações pesquisadas, todas as outras 463 (99,8%) utilizam esse método em sua rotina (Tabela 48). A coloração de Ziehl-Neelsen e o exame a fresco são utilizados por 97,4% e 92,7% dos laboratórios, respectivamente (Tabela 48). Quando consideramos mais de um método associado (Tabela 49): 97,4% dos laboratórios fazem Gram e Ziehl-Neelsen; 91,6% fazem Gram, Ziehl e exame a fresco; 83,0% : Gram, Ziehl e tinta da China e 21,8% fazem também A. Laybourn e exame a fresco. Somente 45 laboratórios (9,7%) fazem todos os métodos microscópicos investigados. Tabela 48 Percentual de laboratórios que fazem microscopia segundo o método utilizado. Brasil, (n= 464) Microscopia / Métodos Nº de laboratórios n % Coloração de Gram ,8 Coloração de Ziehl-Neelsen ,4 Exame a fresco ,7 Tinta da China ,3 Hidróxido de Potássio ,7 Coloração de Albert Laybourn ,2 Pesquisa direta em campo escuro ,6 Tabela 49 Percentual de laboratórios que realizam diferentes métodos microscópicos. Brasil, Microscopia / Métodos Nº de laboratórios (n=464) n % Gram e Ziehl-Neelsen ,4 Gram, Ziehl-Neelsen e exame a fresco ,6 Gram, Ziehl-Neelsen e tinta da China ,0 Gram, Ziehl-Neelsen, Albert Laybourn, exame a fresco e tinta da China ,6 Gram, Ziehl-Neelsen, Albert Laybourn, exame a fresco, hidróxido de potássio, pesquisa direta em campo escuro e tinta da China 45 9,7 Resultados: Procedimentos analíticos 95

76 AUTOMAÇÃO Do total de laboratórios, 250 (53,9%) utilizam sistema automatizado para hemocultura ou para identificação bacteriana e antibiograma. Considerando os sistemas isoladamente, a hemocultura é automatizada em 30,4% dos laboratórios. A identificação bacteriana e antibiograma são automatizados em 38,6% (179 em 464). O sistema automatizado pode ser encontrado em 193 laboratórios. A rotina bacteriológica para identificação bacteriana e antibiograma é totalmente automatizada em 67 dos 179 laboratórios (37,4%) (Tabela 50). Em 112 unidades laboratoriais (62,6% de 179) a rotina é parcialmente automatizada (Tabela 50) e os critérios para sua utilização estão relacionados com os custos dos insumos, limitações do próprio sistema (tanto para identificação quanto para antibiograma) e com o grau de dificuldade na identificação bacteriana. A hemocultura, a identificação bacteriana e antibiograma são automatizados em 29,1% das unidades (135 em 464); em 15,3% (71 laboratórios) somente a hemocultura é automatizada e em 9,5% (44 laboratórios) só a identificação bacteriana e antibiograma é automatizada (Figura 16). Laboratórios e utilização de sistema automatizado (n =464) Não utiliza 46,1% 29,1% 9,5% 15,3% Hemocultura e Identificação bacteriana e antibiograma Identificação bacteriana e antibiograma Hemocultura Figura 16 Percentual dos laboratórios visitados que utilizam sistema automatizado para hemocultura e identificação bacteriana. Brasil, (n= 464) Tabela 50 Percentual de laboratórios com rotina bacteriológica para identificação e antibiograma totalmente ou parcialmente automatizada. Brasil, (n= 179) Identificação e antibiograma / Rotina bacteriológica automatizada Nº de laboratórios n % Totalmente 67 37,4 Parcialmente ,6 Total ,0 Resultados: Procedimentos analíticos 96

77 IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA ENTEROBACTÉRIAS Meios para provas de triagem de enterobactérias são usados por 84,9% do total de laboratórios visitados (394 em 464) (Tabela 51). Os meios mais utilizados são o IAL, TSI e EPM/MILI. Setenta laboratórios (15,1%) não utilizam meios de triagem de enterobactérias (Tabela 51). Para identificação de enterobactérias: 142 laboratórios utilizam sistema automatizado, correspondendo a 30,6% do total de unidades (Tabela 52 e Figura 17). Kits específicos para identificação são usados por 129 laboratórios: 27,8% de 464 (Tabela 52 e Figura 18). Provas bioquímicas complementares são realizadas por 253 laboratórios: 54,5% (Figura 19 e Tabela 52). As provas de citrato, lisina, indol uréia e motilidade, nesta ordem, são as mais utilizadas. (Tabela 53). Laboratórios que usam automação para enterobactérias (n=464) Não 69,4% Sim 30,6% Figura 17 Distribuição dos laboratórios segundo utilização de sistema automatizado na identificação de enterobactérias. Brasil, (n= 464) Tabela 51 - Número de laboratórios que fazem triagem para enterobactérias. Brasil, Utilizam meios para triagem Nº de laboratórios n % Sim ,9 Não 70 15,1 Total ,0 Resultados: Procedimentos analíticos 97

78 Laboratórios que usam "Kit" para identificação de enterobactérias (n = 464) Não 72,2% Sim 27,8% Figura 18 Distribuição dos laboratórios segundo utilização de kits para identificação de enterobactérias. Brasil, (n= 464) Tabela 52 - Número de laboratórios por tipo de teste usado para identificação de enterobactérias. Brasil, (n= 464) Identificação de enterobactérias Nº de laboratórios n % kits específicos Sim ,8 Não ,2 Sistema automatizado Sim ,6 Não ,4 Provas bioquímicas Sim ,5 Não ,5 Laboratórios que usam série bioquímica (n = 464) Não 45,5% Sim 54,5% Figura 19 Distribuição dos laboratórios segundo utilização de série bioquímica para identificação de enterobactérias. Brasil, (n= 464) Resultados: Procedimentos analíticos 98

79 Tabela 53 Percentual de laboratórios segundo provas bioquímicas realizadas. Brasil, (n= 253) Provas bioquímicas Nº de laboratórios n % Citrato ,4 Lisina ,1 Indol ,0 Uréia ,2 Motilidade ,4 Ornitina ,1 Fenilalanina ,9 H 2 S 83 32,8 Malonato 65 25,7 Lactose 63 24,9 Arginina 63 24,9 Glicose 60 23,7 VM / VP 50 19,8 Sacarose 48 19,0 Outras 55 21,7 BACTÉRIAS ENTEROPATOGÊNICAS Para semeadura inicial das fezes, Mac Conkey é utilizado por 71,8% dos laboratórios, enquanto o SS por 76,9% (Tabela 54). Um total de 272 unidades (58,6%) usa os dois meios de cultura: Mac conkey e SS. A coprocultura com o objetivo de isolar Shigella sp e Salmonella é realizada por mais de 90% dos laboratórios. Cerca de 73% a realizam com o objetivo de isolar E. coli clássica e 69% E. coli invasora. Somente 26,3% e 10,3% dos laboratórios objetivam o isolamento também de Yersinia e Campylobacter, respectivamente (Figura 20). Com a finalidade de isolar os 6 microorganismos, somente 8% (37 em 464). Caldo de enriquecimento para fezes é usado por 72,6% dos laboratórios (Tabela 55). Entre os caldos utilizados predomina o selenito, seguido pelo tetrationato (31,0% e 25,4% respectivamente). Cerca de 1% dos laboratórios utilizam os dois (selenito e tetrationato) e 9,3% usam o caldo GN (Tabela 55). Caldo BHI, citrato, caldo MH, glicerina tamponada foram citados por 12 laboratórios, porém não são caldos de enriquecimento para fezes (Tabela 55). Anti-soros para identificação de enteropatógenos são utilizados por 73,7% dos laboratórios (342 em 464), conforme Figura 21. Os anti-soros na maioria encontravam-se dentro do prazo de validade especificado, porém em 44 laboratórios (12,9%) o prazo já havia expirado (Tabela 56). Controle de qualidade para verificação de atividade e reação cruzada é realizado por 29,2% dos laboratórios enquanto 70,8% não o fazem (Tabela 56). Resultados: Procedimentos analíticos 99

80 Tabela 54 Percentual de laboratórios segundo meios de cultura utilizados na semeadura inicial das fezes. Brasil, (n= 464) Semeadura inicial das fezes / Meios de cultura Nº de laboratórios n % SS ,9 Mac Conkey ,8 Höektoen 69 14,9 Agar eosina azul de metileno 66 14,2 Agar sangue 46 9,9 Teague 37 8,0 Agar XLD 16 3,4 Verde brilhante 14 3,0 Agar para Campylobacter 8 1,7 Agar chocolate 7 1,5 Karmali 6 1,3 Outros 42 9,1 Tabela 55 Distribuição dos laboratórios segundo utilização de caldo de enriquecimento para fezes e tipo de caldo. Brasil, (n= 464) Caldo de enriquecimento Nº de laboratórios para fezes n % Sim ,6 Selenito ,0 Tetrationato ,4 Tetrationato e selenito 5 1,1 Caldo GN 43 9,3 Tioglicolato 10 2,2 BHI 4 0,9 BHI e selenito 1 0,2 Glicerina tamponada 4 0,9 MH caldo 3 0,6 Caldo Verde Brilhante 2 0,4 Citrato 1 0,2 TSB 1 0,2 Rappaport 1 0,2 Não ,4 Não faz coprocultura 14 3,0 Total ,0 Resultados: Procedimentos analíticos 100

81 Pesquisa de enteropatógenos (n =464) Shigella sp Salmonella 94,4% 94,2% E. coli clássica E. coli invasora 73,1% 69,4% Yersinia 26,3% Campylobacter 10,3% Figura 20 Percentual dos laboratórios visitados segundo alguns enteropatógenos que objetivam isolar na coprocultura. Brasil, (n= 464) Laboratórios que utilizam anti-soro para enteropatógenos (n=464) Sim 73,7% Não 26,3% Figura 21 Percentual dos laboratórios visitados segundo utilização de anti-soros para identificação de enteropatógenos. Brasil, (n=464) Tabela 56 Percentual de laboratórios que utilizam anti-soro para enteropatógenos segundo algumas especificações do produto e controle de qualidade. Brasil, (n= 342) Enteropatógenos / Anti-soro Nº de laboratórios n % Prazo de validade Sim ,4 Não 44 12,9 Ignorado (*) 6 1,7 Controle de qualidade com cepas conhecidas Não ,8 Raramente 45 13,1 Freqüentemente 55 16,1 (*) Afirmou que utiliza anti-soro, mas não havia nenhum no momento da visita. Resultados: Procedimentos analíticos 101

82 NÃO FERMENTADORES O número de laboratórios que identificam não fermentadores corresponde a 91,6% do total de unidades visitadas (425 em 464) (Figura 22). Dos 425 que identificam não fermentadores 44,5% (189 unidades) o fazem utilizando kits específicos; 40,7% (173 laboratórios) usam sistema automatizado. No total, 329 laboratórios dos 425 (77,4%) que identificam não fermentadores utilizam kits ou sistema automatizado (Figura 23). Várias provas para identificação de não fermentadores foram pesquisadas nos laboratórios e sua descrição e o número de laboratórios por prova que realizam estão na Tabela 57. Quando as provas são consideradas isoladamente a oxidase é usada por 75,5% dos laboratórios (321 de 425), crescimento em Mac Conkey por 27,5% (117 em 425), sendo as duas mais utilizadas. Redução nitrato-nitrito, fluorescência e coloração para flagelos são as provas menos utilizadas. Identificação de não fermentadores (n=464) Não 8,4% Sim 91,6% Figura 22 Distribuição dos laboratórios segundo identificação de não fermentadores. Brasil, (n= 464) Resultados: Procedimentos analíticos 102

83 Laboratórios que usam "kit" ou sistema automatizado para identificação de não fermentadores (n=425) Não 22,6% Sim 77,4% Figura 23 Distribuição dos laboratórios que identificam não fermentadores utilizando kits específicos ou sistema automatizado. Brasil, (n= 425) Tabela 57 Percentual de laboratórios segundo provas utilizadas na identificação de não fermentadores. Brasil, (n= 425) Provas para identificação de não fermentadores Nº de laboratórios n % Oxidase ,5 Crescimento/Mac Conkey ,5 OF glicose ,2 DNAse 88 20,7 Indol 80 18,8 Urease 74 17,4 Crescimento/42º 66 15,5 Motilidade em lãmina 65 15,3 Descarboxilação lisina 60 14,1 OF outros açucares 47 11,1 Gelatinase 40 9,4 Redução nitrato-nitrito 18 4,2 Fluorescência (meio B ou outro) 8 1,9 Coloração para flagelos 4 0,9 Outros 37 8,7 Resultados: Procedimentos analíticos 103

84 ESTREPTOCOCOS Agar sangue é utilizado por 460 laboratórios (99,1%). Os quatro laboratórios que não usam Agar sangue não fazem pesquisa de estreptococos. A maioria usa sangue de carneiro (74,6%), mas sangue humano é usado por 79 laboratórios (17,2%) e outros 24 laboratórios (5,2%) usam sangue humano ou de carneiro (Tabela 58). Sistema automatizado para identificação de estreptococos é utilizado por 165 (35,6%) dos 464 laboratórios visitados. Noventa e quatro laboratórios (20,3%) fazem sorotipagem para estreptococos usando kits específicos disponíveis no mercado. Streptococcus pneumoniae: 26 laboratórios (5,6%) não identificam S. pneumoniae. Nove desses não fazem cultura e nenhum dos outros métodos pesquisados (optoquina, látex, sorotipagem e automação) 438 laboratórios (94,4%) afirmaram identificar S. pneumoniae (Figura 24), porém 17 deles fazem somente cultura e nenhum dos outros métodos pesquisados e 2 fazem somente látex. Sistema automatizado para S. penumoniae é usado por 105 laboratórios (22,6% de 464) (Figura 25). Streptococcus β-hemolítico do grupo A: Dos 464 laboratórios, 88,8% (412 unidades) afirmaram identificar Streptococcus β-hemolítico do grupo A (Figura 24). O teste de bacitracina é realizado por 85,2% dos laboratórios que identificam esse microorganismo; o PYR é usado por 26,2% (108 em 412) (Tabela 59). Entre os 412 laboratórios, 138 (33,5%) usam sistema automatizado (Tabela 59) associado ou não ao teste de bacitracina ou ao PYR ou a outros métodos. Dos 412 laboratórios, 5 (1,2%) apesar de afirmarem identificar estreptococos beta hemolítico do grupo A, não fazem bacitracina, PYR ou automação. Enterococos: 276 unidades das 464 visitadas (59,5%) afirmaram identificar espécies de enterococos (Figura 24). Sistema automatizado é usado por 152 laboratórios (32,7% de 464) para identificação desse microorganismo. Resultados: Procedimentos analíticos 104

85 Tabela 58 Origem do sangue utilizado no agar sangue pelos laboratórios. Brasil, (n= 460) Origem do sangue Nº de laboratórios n % Carneiro ,6 Humano 79 17,2 Carneiro ou humano 24 5,2 Carneiro ou cavalo ou coelho 11 2,4 Cavalo 2 0,4 Coelho 1 0,2 Total ,0 Identificação de Estreptococos e Enterococos (n= 464) Espécies de enterococos 59,5% Streptococcus beta-hemolítico do grupo A Streptococcus pneumoniae 88,8% 94,4% Figura 24 Percentual de laboratórios que identificam Streptococcus β-hemolítico do grupo A, S. pneumoniae e espécies de enterococos, segundo declaração do laboratório. Brasil, (n= 464) Tabela 59 Provas realizadas pelos laboratórios que identificam estreptococos beta-hemolítico do grupo A.. Brasil, (n= 412) Provas realizadas Nº de laboratórios n % Teste da bacitracina ,2 PYR ,2 Automação ,5 Nenhuma das provas acima 5 1,2 Resultados: Procedimentos analíticos 105

86 Laboratórios que usam automação para S. pneumoniae e para enterococos (n=464) 32,8% 22,6% Streptococcus pneumoniae Enterococos Figura 25 Percentual de laboratórios que usam sistema automatizado para identificação de S. pneumoniae e para enterococos. Brasil, (n= 464) Resultados: Procedimentos analíticos 106

87 ESTAFILOCOCOS Sensibilidade a novobiocina e coagulase em tubo são as provas mais utilizadas pelos laboratórios (cerca de 60%) para diferenciação do Staphylococcus (Tabela 60). Aglutinação em látex é usada por 36,0% (167 em 464) laboratórios (Tabela 60). A prova menos utilizada é a lecitinase: 1,1% dos laboratórios (Tabela 60). Sistema automatizado é utilizado por 30,4% dos laboratórios visitados (Figura 26) Tabela 60 Percentual de laboratórios segundo provas utilizadas para diferenciação do Staphylococcus. Brasil, (n= 464) Provas utilizadas para Staphylococcus Nº de laboratórios n % Sensibilidade a novobiocina ,8 Coagulase em tubo ,3 Aglutinação em látex ,0 DNAse ,6 Coagulase em lâmina ,4 Catalase ,0 Manitol 82 17,7 Lecitinase 5 1,1 Outro 25 5,4 Sistema automatizado para Staphylococcus (n= 464) Sim 30,4% Não 69,6% Figura 26 Percentual de laboratórios segundo identificação de Staphylococcus por sistema automatizado. Brasil, (n= 464) Resultados: Procedimentos analíticos 107

88 NEISSERIA Para pesquisa de Neisseria meningitidis, 414 laboratórios (89,2%) realizam 1 ou mais testes. O total de 50 laboratórios (10,8%) não faz nenhum procedimento para pesquisa desse microorganismo (Figura 27). Dos 414 laboratórios que pesquisam Neisseria meningitidis, 17 (4,1%) fazem somente caracterização pelo Gram e 175 (42,3%) fazem somente Gram e cultura. Considerados isoladamente, a coloração de Gram é realizada em 99% dos laboratórios, a cultura em 94%, a aglutinação pelo látex em 32,9% e série de açucares em 12,1% (Tabela 61). Sistema automatizado para identificação de Neisseria é usado por 23,3% dos laboratórios visitados (Tabela 61). Pesquisa de Neisseria meningitidis (n=464) Não 10,8% Sim 89,2% Figura 27 Distribuição dos laboratórios segundo pesquisa de N. meningitidis. Brasil, (n= 464) Tabela 61 Percentual de laboratórios segundo procedimentos utilizados para pesquisa de Neisseria. Brasil, (n= 414) Procedimentos para Neisseria meningitidis Nº de laboratórios (n= 414) n % Coloração de Gram ,0 Cultura ,0 Aglutinação pelo látex ,9 Automação 51 12,3 Série de açucares 50 12,1 Soros específicos para N. meningitidis 21 5,1 Outros 54 13,0 Resultados: Procedimentos analíticos 108

89 HEMÓFILOS A cultura para hemófilos é realizada por 82,3% (382 em 464) laboratórios (Figura 28). Desses 382 laboratórios, somente 44 (11,5%) isolam hemófilos freqüentemente, 252 (66,0%) isolam raramente e 86 (22,5%) nunca isolaram esse microorganismo (Figura 29). Cento e quarenta e nove unidades laboratoriais (39% de 382) utilizam somente a cultura na pesquisa de hemófilos. A prova de satelitismo é usada por 174 laboratórios (38,5% de 382) e a aglutinação pelo látex por 27% (Tabela 62). Sistema automatizado é usado por 11,5% dos laboratórios que pesquisam hemófilos (44 em 382) (Tabela 62). A maioria dos laboratórios (85,3%: 326 em 382) que faz cultura para hemófilos usa o agar chocolate como meio de cultivo, associado ou não com outro meio (Tabela 63). Agar chocolate sangue de cavalo é utilizado por 8 laboratórios. Agar chocolate suplementado ou enriquecido por 82 unidades (21,5% de 382) (Tabela 63). Trinta e um laboratórios (8,1%) usam meios incompatíveis com o isolamento de hemófilos (Tabela 63). Entre os laboratórios que fazem cultura de hemófilos, mas nunca isolaram esse microorganismo, 65 usam agar chocolate associado ou não com outro meio (Tabela 64). Laboratórios que fazem cultura para hemófilos (n=464) Não 17,7% Sim 82,3% Figura 28 Percentual de laboratórios que fazem cultura para hemófilos. Brasil, (n= 464) Resultados: Procedimentos analíticos 109

90 Freqüência de isolamento de hemófilos (n=382) Nunca 22,5% Frequentemente 11,5% Raramente 66,0% Figura 29 Percentual de laboratórios segundo a freqüência com que eles isolam hemófilos entre aqueles que fazem cultura. Brasil, (n= 382) Tabela 62 Percentual de laboratórios segundo tipo de procedimento utilizado para pesquisa de hemófilos. Brasil, (n=382) Tipo de procedimento para hemófilos Nº de laboratórios n % Cultura ,0 Prova de satelitismo ,5 Aglutinação pelo látex ,0 Discos com fatores X e V 71 18,6 Soros específicos 8 2,1 Automação 44 11,5 Resultados: Procedimentos analíticos 110

91 Tabela 63 Percentual de laboratórios segundo meios de cultivo utilizados para o isolamento de hemófilos entre os laboratórios que fazem cultura. Brasil, (n= 382) Meio de cultura usado para hemófilos Nº de laboratórios n % Agar chocolate ,6 Agar chocolate suplementado ou enriquecido 82 21,5 Agar chocolate e agar sangue 43 11,3 Agar chocolate e outros 11 2,8 Tayer Martin 10 2,6 Agar chocolate sangue de cavalo 8 2,1 Laminocultivo 3 0,8 HTM 1 0,3 Agar sangue 24 6,3 Agar sangue e outros 4 1,0 MH 1 0,3 Tioglicolato 1 0,3 Não sabe (recebe meio pronto do laboratório matriz) 1 0,3 Ignorado 11 2,8 Total ,0 Tabela 64 Percentual de laboratórios segundo meios de cultivo utilizados para o isolamento de hemófilos, entre os laboratórios que fazem cultura e nunca isolaram hemófilos. Brasil, (n= 86) Meio de cultura usado para hemófilos (laboratório que nunca isolou hemófilos) Nº de laboratórios n % Agar chocolate 35 40,7 Agar chocolate e agar sangue 16 18,6 Agar sangue 12 13,9 Agar chocolate suplementado ou enriquecido 9 10,5 Agar chocolate e outros 5 5,8 Laminocultivo 2 2,3 TM 1 1,2 Agar sangue e outros 1 1,2 Tioglicolato 1 1,2 Não sabe (recebe meio pronto do laboratório matriz) 1 1,2 Ignorado 3 3,4 Total ,0 Resultados: Procedimentos analíticos 111

92 C. DIPHTHERIAE Somente 24,1% dos laboratórios (112 em 464) fazem pesquisa de C. diphtheriae (Figura 30). Cento e quatro desses laboratórios utilizam coloração de Albert Laybourn, 43 usam meio Löeffler e agar cistina telurito é usado por 12 unidades (Figura 31). A grande maioria dos laboratórios (93,3%) nunca isolou esse microorganismo. Estão aí incluídos 88 laboratórios (78,6% de 112) que, apesar de pesquisarem, nunca isolaram C. diphtheriae. Laboratórios que pesquisam C. diphteriae (n=464) Não 75,9% Sim 24,1% Figura 30 Percentual de laboratórios que pesquisam C. diphtheriae. Brasil, (n= 464) 92,6% Recursos utilizados para C. diphtheriae (n=112) 38,4% 9,3% Coloração de Albert Laybourn Meio Löeffler Agar cistina telurito Figura 31 Percentual de laboratórios que fazem pesquisa de C. diphtheriae, segundo recursos utilizados. Brasil, (n= 112). Resultados: Procedimentos analíticos 112

93 AGENTES DE INTERESSE EM DST Pesquisa de doenças transmissíveis em material do trato genital é realizada em 87,5% dos laboratórios visitados: 406 em 464 (Figura 32). Cândida, N. gonorrhoeae e Trichomonas são pesquisados por mais de 90% deles (Tabela 65). Micopalasma e ureaplasma são pesquisados em somente 23,2% dos laboratórios que fazem pesquisa em material do trato genital. (Tabela 65). 37,9% fazem pesquisa de Chlamydia (Tabela 65) e o método mais utilizado é o imunofluorescência seguido por Elisa. Somente 6 laboratórios fazem cultura para Chlamydia (Tabela 66). Pesquisa em material do trato genital (n=464) Não 12,5% Sim 87,5% Figura 32 Percentual de laboratórios que fazem pesquisa em material do trato genital para doenças sexualmente transmissíveis. Brasil, (n= 464) Tabela 65 Agentes pesquisados pelos laboratórios que fazem exames de material do trato genital. Brasil, (n= 406) Agentes pesquisados em material Nº de laboratórios do trato genital n % Cândida ,8 N. gonorrhoeae ,6 Trichomonas ,3 H. ducrey ,1 Chlamydia ,9 T. pallidum ,0 Micoplasma / ureaplasma 94 23,2 Resultados: Procedimentos analíticos 113

94 Tabela 66 Métodos utilizados para pesquisa de Chlamydia. Brasil, (n= 154) Método para Chlamydia Nº de Laboratórios n % Imunofluorescência 46 29,9 Elisa 35 22,7 Cultura 4 2,6 Kit (teste rápido) 4 2,6 Elisa e Imunofluorescência 3 1,9 Cultura e Elisa 1 0,6 Cultura e Imunofluorescência 1 0,6 Imunofluorescência e kit (teste rápido) 1 0,6 Outros 54 35,1 Ignorado 5 3,3 Total ,0 Resultados: Procedimentos analíticos 114

95 ANAERÓBIOS O número de laboratórios que declarou possuir rotina montada para o isolamento de anaeróbios somou 124 unidades: 26,7% de 464 (Figura 33). Entre essas 124 unidades, 100 (80,6%) afirmaram ter coleta específica para anaeróbios e 23 laboratórios (18,5%) declararam não utilizar coleta específica (Figura 34). Considerando as 124 unidades laboratoriais com procedimentos de rotina para isolamento de anaeróbios: 21,8% (27/124) empregam sistema automatizado (Figura 35). Vinte e seis deles afirmaram ter coleta de material específica para anaeróbios. 102 laboratórios (90,3%) identificam o gênero e 38 (30,6%) fazem também a identificação da espécie (Tabela 67). Entre os 38 laboratórios que identificam a espécie, 20 declararam utilizar sistema automatizado. 18,5% (23/124) fazem antibiograma (Tabela 67), entre eles 8 utilizam sistema automatizado. Em relação aos recursos que possuem para criar atmosfera de anaerobiose, dos 124 laboratórios com rotina para anaeróbios, 96,8% têm jarras próprias para anaeróbios, 87,1% utilizam geradores químicos, 6,5% usam mistura de gases. Somente 3,2% (4 unidades) possuem câmara para anaeróbios, desativada em 3 deles (Tabela 68). Desse conjunto podemos destacar que (Tabela 69): 98 laboratórios têm jarra e usam geradores químicos de anaerobiose; 7 têm jarra e declararam que usam geradores químicos e mistura de gases; 13 têm jarra mas não usam geradores químicos de anaerobiose, nem mistura de gases, não possuem câmara para anaeróbios; 2 não têm jarra, não usam geradores químicos ou mistura de gases e não têm câmara. Pesquisa de toxinas para Clostridium dificille é realizada em 6,7% dos laboratórios visitados. Rotina montada para isolamento de anaeróbios (n=464) Sim 26,7% Não 73,3% Figura 33 Distribuição dos laboratórios segundo existência de rotina para o isolamento de anaeróbios. Brasil, (n= 464) Resultados: Procedimentos analíticos 115

96 Coleta específica para anaeróbios (n =124) Não 18,5% Sim 80,6% Ignorado 0,8% Figura 34 Distribuição dos laboratórios que possuem rotina para isolamento de anaeróbios segundo coleta específica de material. Brasil, (n= 124) Tabela 67 Percentual de laboratórios que possuem rotina para anaeróbios, segundo identificação e antibiograma. Brasil, (n= 124) Identificação e antibiograma de anaeróbios Nº de laboratórios n % Identificação presuntiva ,3 Identificação de gênero ,3 Identificação de espécie 38 30,6 Antibiograma 23 18,5 Sistema automatizado para anaeróbios (n=124) 78,2% 21,8% Sim Não Figura 35 Distribuição dos laboratórios que possuem rotina para isolamento de anaeróbios segundo utilização de sistema automatizado. Brasil, (n=124) Resultados: Procedimentos analíticos 116

97 Tabela 68 Percentual de laboratórios segundo tipo de recurso existente para criação de atmosfera de anaerobiose. Brasil, (n= 124) Recursos para atmosfera de anaerobiose Nº de laboratórios n % Tem jarras para anaeróbios ,8 Usa geradores químicos ,1 Usa mistura de gases 8 6,5 Tem câmara para anaeróbios (*) 4 3,2 (*) 3 estão desativadas Tabela 69 Distribuição dos laboratórios segundo tipo de recurso usado para criar atmosfera de anaerobiose. Brasil, (n= 124) Recursos para atmosfera de anaerobiose Laboratórios n % Tem jarras para anaeróbios e usa geradores químicos 98 79,0 Tem jarra, não usa geradores químicos, não usa mistura de gases, não tem câmara para anaerobiose ,5 Tem jarra e usa geradores químicos e/ou mistura de gases 7 5,7 Tem jarra e usa geradores químicos e tem câmara para anaerobiose 1 0,8 Tem jarra e usa mistura de gases 1 0,8 Não tem jarra própria e us geradores químicos. 2 1,6 Não tem jarra, não usa geradores químicos ou mistura de gases e não tem câmara para anaerobiose. 2 1,6 Total ,0 Resultados: Procedimentos analíticos 117

98 MICOBACTÉRIAS Em relação as micobactérias, 449 laboratórios (96,8%) fazem pesquisa para micobactérias (Figura 36), 92 (19,8%) fazem isolamento de micobactérias atípicas, sendo que 19 deles (4,1%) também identificam micobactérias atípicas (Tabela 70). Entre os métodos para micobactérias investigados neste trabalho (coloração de Ziehl-Neelsen, cultura, niacina/catalase e provas de sensibilidade) a coloração de Ziehl é utilizada por 448 dos 449 laboratórios (99,8%) que pesquisam micobactérias (Tabela 71), sendo que em 162 deles (36,1%) somente esse método é utilizado e, em 286 (63,7%), ele é usado associado a outros procedimentos (Tabela 72). A cultura é realizada por 63,9% dos 449 laboratórios (Tabela 71) associada a coloração de Ziehl e a outros procedimentos (Tabela 72). Somente 32 laboratórios (7,1%) fazem as provas de niacina/catalase e 16 laboratórios (3,6%) fazem provas de sensibilidade. A coloração de Ziehl, cultura, niacina/catalase e provas de sensibilidade associadas são realizadas por apenas 2,0% das unidades (Tabela 72). Outros métodos para pesquisa de micobactérias não foram considerados neste trabalho. Pesquisa de micobactérias (n=464) Não 2,8% Sim 96,8% Outro setor 0,4% Figura 36 Distribuição dos laboratórios segundo realização de pesquisa de micobactérias. Brasil, (n= 464) Resultados: Procedimentos analíticos 118

99 Tabela 70 Número de laboratórios segundo pesquisa e identificação de micobactérias atípicas. Brasil, (n= 464) Pesquisa de micobactérias Nº de laboratórios n % Isolamento de micobactérias atípicas Sim 92 19,8 Não ,2 Identificação de micobactérias atípicas Sim 19 4,1 Não ,9 Tabela 71 Percentual de laboratórios que fazem pesquisa para micobactérias segundo os recursos laboratoriais utilizados. Brasil, (n= 449) Recursos laboratoriais aplicados para micobactérias Nº de laboratórios N % Coloração de Ziehl-Neelsen ,8 Cultura ,9 Lowenstein Jensen ,9 Liwenstein Jensen e outros meios 36 8,0 Outros meios 9 2,0 Niacina / catalase 32 7,1 Provas de sensibilidade 16 3,6 Tabela 72 Distribuição dos laboratórios que fazem pesquisa para micobactérias segundo o tipo de método utilizado, isoladamente ou associado. Brasil, (n= 449) Método para micobactérias Nº de Laboratórios n % Coloração de Ziehl-Neelsen ,1 Coloração de Ziehl-Neelsen e cultura ,0 Coloração de Ziehl-Neelsen, cultura e niacina/catalase 23 5,1 Coloração de Ziehl-Neelsen, cultura e provas de sensibilidade 7 1,6 Coloração de Ziehl-Neelsen, cultura, niacina/catalase e provas de sensibilidade 9 2,0 Cultura (*) 1 0,2 Total ,0 (*) Faz cultura por sistema automatizado, não usa LJ. Isola micobactérias atípicas, mas não identifica. Resultados: Procedimentos analíticos 119

100 FUNGOS Em 83,8% dos laboratórios visitados (389 em 464) há rotina para fungos e em 14,2% (66 em 464) não há pesquisa de fungos (Figura 37). Ao considerarmos isoladamente cada método utilizado pelos 389 laboratórios, encontramos que a maioria (99,2%) faz microscopia, 88,7% fazem cultura, 42,2% microcultivo e somente 14,4% utilizam identificação bioquímica (Tabela 73). O sistema automatizado é utilizado para identificação de leveduras por 21,9% dos laboratórios e 10,0% usam kits para leveduras (Tabela 73). A identificação de Candida sp é feita em 84,6% dos laboratórios, sendo que 51,7% identificam também a espécie (Tabela 74). Dos 329 laboratórios que identificam cândida, 207 (62,9%) fazem tubo germinativo. Dermatófitos são identificados em 60,2% dos laboratórios que têm rotina para fungos (Tabela 74). Os laboratórios que identificam outros fungos somam 239 unidades (61,4% de 389). Rotina para fungos (n=464) Não 14,2% Sim 83,8% Outro setor 2,0% Figura 37 Distribuição dos laboratórios segundo existência de rotina para fungos. Brasil, (n= 464) Resultados: Procedimentos analíticos 120

101 Tabela 73 Número de laboratórios segundo método utilizado para pesquisa de fungos. Brasil, (n= 389) Métodos utilizados Nº de laboratórios n % Microscopia ,2 Cultura ,7 Microcultivo ,2 Identificação bioquímica 56 14,4 Sistema automatizado 85 21,9 "Kit"para identificação de leveduras 39 10,0 Tabela 74 Número de laboratórios por tipo de fungos identificados. Brasil, (n= 389) Tipo de fungos Nº de laboratórios n % Cândida (gênero) ,6 Cândida (gênero e espécie) ,7 Dermatófitos ,2 Outros fungos ,4 Resultados: Procedimentos analíticos 121

102 OUTROS PROCEDIMENTOS DE INTERESSE CONTROLE DE QUALIDADE DE BOLSA DE SANGUE, ALIMENTAÇÃO PARENTERAL E SOROS A maioria dos laboratórios (254 em 464: 54,7%) não faz análise microbiológica em bolsa de sangue ou em alimentação parenteral ou em soros. Esses 254 laboratórios são responsáveis pelos exames de 289 hospitais (54,4% dos 531 hospitais selecionados). Somente em 12,2% dos hospitais (65 de 531) os laboratórios que fazem os exames microbiológicos realizam análises nos três materiais. Análise microbiológica (n=464) 34,9% 25,4% 21,6% Bolsa de sangue Alimentação parenteral Soros Figura 38 Percentual de laboratórios que fazem análise microbiológica em bolsa de sangue, alimentação parenteral e soros. Brasil, (n= 464) Resultados: Procedimentos analíticos 122

103 BACTERIOTECA Somente 139 laboratórios (30,0% dos 464 visitados) armazenam cepas de interesse (Figura 39). Desses, 77,7% (108 laboratórios) possuem critérios pré-definidos para o armazenamento das cepas. Laboratórios que armazenam cepas de interesse (n=464) Ignorado 1,9% Não 68,1% Sim 30,0% Figura 39 Percentual de laboratórios que armazenam cepas de interesse. Brasil, (n= 464) Resultados: Procedimentos analíticos 123

104 TIPAGEM BACTERIANA Somente 11,2% dos laboratórios visitados (52 em 464) possuem métodos de tipagem bacteriana para investigação de surtos de infecção hospitalar. Esses laboratórios correspondem a realização de exames bacteriológicos para 11,5% dos hospitais com 10 ou mais leitos de UTI (61 hospitais (Figura 40). Como pode ser visto na Tabela 75, a maioria dos laboratórios utiliza o resistograma como método de tipagem bacteriana, biologia molecular foi citada por somente 8 laboratórios. Laboratórios com métodos para tipagem bacteriana (n=464) Sim 11,2% Não 88,8% Figura 40 Percentual de laboratórios que possuem métodos de tipagem bacteriana para investigação de surtos de infecção hospitalar. Brasil, 2002 (n= 464) Tabela 75 Métodos de tipagem bacteriana para investigação de surtos de infecção hospitalar citados pelos laboratórios. Brasil, (n= 52) Métodos de tipagem Nº de laboratórios bacteriana n % Resistograma 36 69,2 Resistograma e série bioquímica 5 9,6 Biologia molecular 8 15,4 Série bioquímica completa 1 1,9 Outros 2 3,9 Total ,0 Resultados: Procedimentos analíticos 124

105 TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS (TSA) Dos 464 laboratórios visitados 459 (98,9%) fazem testes de sensibilidade aos antimicrobianos. Cinco laboratórios (1,1%) não realizam esse teste e encaminham o material para outro laboratório para que o TSA seja realizado (Figura 41). Esses 5 laboratórios fazem semeadura e incubação do material e quando ocorre crescimento bacteriano enviam a placa para outra unidade laboratorial (própria ou terceirizada) que faz os procedimentos de identificação e antibiograma. Ainda entre os 464 laboratórios visitados (Figura 42): 16 unidades (3,4%) fazem teste de sensibilidade para micobactérias; 23 unidades laboratoriais (5,0%) fazem antibiograma para anaeróbios, e 41 laboratórios (8,8%) fazem teste de sensibilidade de fungos a drogas. Drogas não padronizadas são testadas por 41,8% dos laboratórios (194 em 464). A maioria se refere a Polimixina B utilizada para os casos de Pseudomonas multi-resistente. Laboratórios que fazem TSA (n=464) Não 1,1% Sim 98,9% Figura 41 Distribuição dos laboratórios visitados segundo realização no próprio laboratório do teste de sensibilidade aos antimicrobianos. Brasil, Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos 125

106 Percentual de Laboratórios por teste de sensibilidade (n=464) ,6% 95,0% 91,2% 3,4% 5,0% 8,8% Micobactérias Anaeróbios Fungos Sim Não Figura 42 Percentual de laboratórios por teste de sensibilidade para micobactérias, anaeróbios e fungos. Brasil, (n= 464) Métodos utilizados pelos laboratórios para TSA : Entre os 459 laboratórios que fazem TSA, 336 (73,2%) declararam que utilizam o NCCLS/CLSI como referência. (Figura 43) e 123 que não usam o NCCLS/CLSI. Dentre os diferentes métodos padronizados para TSA, o teste de difusão em disco, a concentração inibitória mínima (CIM) e o E-test foram os principais métodos citados pelos laboratórios visitados. Quase todos os laboratórios que fazem teste de sensibilidade utilizam o método de difusão em disco (Kirby-Bauer): 95,2% (437 em 459) (Figura 44). Dos 22 laboratórios que não utilizam a técnica de Kirby-Bauer, 19 usam somente o sistema automatizado e 3 laboratórios utilizam sistema automatizado e E-test quando necessário. Concentração inibitória mínima (CIM), por sistema automatizado ou manual é determinada por 40,3% dos laboratórios (185 em 459) (Figura 44). O E-test é empregado em 22,4% das unidades (103 em 459) (Figura 44). Kirby-Bauer (método de disco difusão) : Dos 459 laboratórios que fazem TSA, 437 (95,2%) utilizam a técnica de Kirby-Bauer. Entre esses 437 que fazem Kirby-Bauer, 324 (74,1%) usam o NCCLS/CLSI como referência para execução do teste. Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos 126