Pró-Reitoria de Graduação Curso de Nutrição Trabalho de Conclusão de Curso ALERGIA ÀS PROTEÍNAS DO LEITE: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

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1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Nutrição Trabalho de Conclusão de Curso ALERGIA ÀS PROTEÍNAS DO LEITE: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Autor: Janille Suzel Figueiredo Sena Orientador: Profa. MSc. Lorenza Gallo Brasília DF 2015

2 JANILLE SUZEL FIGUEIREDO SENA ALERGIA ÀS PROTEÍNAS DO LEITE: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Artigo apresentado ao curso de graduação em Nutrição da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção de título de bacharel em Nutrição. Orientador: Profa. MSc. Lorenza Gallo Brasília DF 2015

3 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus pelo dom da vida; aos meus pais que contribuíram ao longo de todo o período de graduação; ao meu noivo pelo apoio e incentivo e aos meus amigos de curso pelo companheirismo ao longo desta jornada.

4 RESUMO A alergia alimentar é uma patologia cada vez mais frequente na população, atingindo diversas faixas etárias, principalmente a população infantil. Em crianças a prevalência alérgica chega a ser de 8%. A predisposição genética, a potência antigênica de alguns alimentos, além de alterações a nível de intestino, são fatores importantes no desenvolvimento da doença. As alergias alimentares desencadeiam uma resposta imunológica que pode ou não ter a participação da Imunoglobulina E (IgE), produzida pelos linfócitos B. O leite de vaca é um dos alimentos que apresenta maior potencial alergênico e a Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) tem sido relatada desde a era bíblica. Devido à inexistência da proteína β-lactoglobulina (β-lg) no leite materno, acredita-se que esta seja a principal proteína causadora de alergia presente no leite de vaca. As manifestações clínicas são bastante variadas, podendo levar a sintomas gastrintestinais, neurológicos, cardiovasculares e dermatológicos. O diagnóstico é difícil de ser confirmado, uma vez que os sintomas apresentados podem ser confundidos com outras patologias. Testes de provocação oral e testes in vitro são utilizados para melhorar a confirmação da doença. O tratamento mais eficaz para APLV é a dieta de exclusão, ocasião em que se elimina o alimento causador da alergia, observando se há melhora no quadro alérgico. Para lactentes costuma-se utilizar as fórmulas infantis enzimaticamente modificadas, capazes de fornecer o aporte nutricional necessário para seu crescimento e desenvolvimento. Além destes tratamentos, novos métodos estão sendo estudados, como a Imunoterapia alérgeno específica que consiste na administração de pequenas doses do alérgeno ao paciente até que seja adquirida tolerância. Este estudo pretende demonstrar as principais manifestações clínicas da APLV, os métodos de diagnósticos, bem como as opções terapêuticas. Palavras-chave: alergia alimentar, proteína do leite de vaca, caseína e imunoglobulina especifica E.

5 ABSTRACT A food allergy is an increasingly common condition in the population, reaching different age groups, particularly child population. In children allergic prevalence is as high as 8%. Genetic predisposition, antigenic potency of some food, and changes in bowel, are important factors in the development of the disease. Food allergies trigger an immune response that may or may not have the participation of Immunoglobulin E (IgE) produced by B lymphocytes Cow's milk is a food that has the highest potential allergen and allergy to cow's milk protein (CMPA) has been reported from the biblical era. Due to the lack of protein β-lactoglobulin (β-lg) in breast milk, it is believed that this is the main cause of this protein in cow's milk allergy. The clinical manifestations vary, and may lead to gastrointestinal symptoms, neurological, cardiovascular and dermatology. The diagnosis is difficult to be confirmed, since the symptoms may be confused with other diseases. Oral challenge tests and in vitro tests are used to improve the confirmation of the disease. The most effective treatment for CMPA is the elimination diet, at which time eliminates food allergy causing, listening for improvement in allergic symptoms. For infants it is customary to use the enzymatically modified infant formula, able to provide the nutritional support necessary for their growth and development. In addition to these treatments, new methods are being studied, such as allergen specific immunotherapy which comprises administering small doses of allergen until the patient is acquired tolerance. This study aims to demonstrate the main clinical manifestations of CMPA, methods of diagnosis and treatment options. Keywords: food allergy, cow 's milk protein, casein and immunoglobulin E. specific.

6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS E DISCUSSÃO... 8 MANIFESTAÇÕES CLINICAS... 9 DIAGNÓSTICO OPÇÕES TERAPÊUTICAS CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA... 15

7 7 1. INTRODUÇÃO A alergia alimentar é uma reação adversa a alérgenos presentes em determinados tipos de alimentos que ocorre por meio da ativação de mecanismos imunológicos. É uma doença cada vez mais frequente, tratandose de um problema de saúde pública que atinge cerca de 2% da população adulta e até 8% das crianças menores que três anos (COCCO, 2015). Alguns fatores como a predisposição genética, a potência antigênica de alguns alimentos e as alterações a nível do intestino, como a disbiose intestinal, por exemplo, têm importante papel no desenvolvimento da doença. Segundo estudos, 50 a 70% dos pacientes com Alergia Alimentar possuem história familiar de alergia. Se o pai e a mãe apresentam alergia, a probabilidade de terem filhos alérgicos é de 75% (COCCO, 2015). As reações adversas a alimentos desencadeiam respostas mediadas pelo sistema imunológico, podendo ou não haver participação das imunoglobulinas E (IgE), que são produzidas pelos linfócitos B. As imunoglobulinas são moléculas glicoproteicas produzidas em resposta a um imunógeno, a ligação das IgEs com células do sistema imune resulta na liberação de vários mediadores alérgicos. Entretanto, a persistência de níveis elevados de IgE podem estar relacionados com maior incidência de asma; rinoconjutivite; reações cutâneas como a dermatite atópica e urticária; além dos sintomas gastrintestinais como vômitos, diarréias e náuseas. Em casos mais extremos a reação alérgica pode gerar um choque anafilático, resultando no fechamento de glote que impede a respiração (MONACI et al., 2006; SAARINEN et al., 2005). Alguns alimentos possuem maior potencial alergênico, entre eles está o leite de vaca, sendo o maior responsável por reações alérgicas em crianças. A Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) possui seus primeiros relatos na era bíblica e seguiu em paralelo com o desenvolvimento das civilizações (FREIR; KLETTER,1970). Entretanto com a Revolução Industrial e a introdução da mulher no mercado de trabalho surgiu a necessidade de um substituto do leite materno, sendo desenvolvidas as fórmulas infantis provenientes do leite de vaca, levando assim ao aumento na prevalência da doença (HOST, 2002). A incidência de APLV em crianças nos primeiros anos de vida chega a 7,5%, porém, ao considerar-se como critério o autorrelato este índice pode chegar a 15% (HOST, 2002). No leite de vaca uma das principais proteínas que causa reações alérgicas é a B-Lactoglobulina (B-Lg). Esta proteína, que não está presente no leite humano, apresenta estrutura hidrofóbica e estável em ph ácido tornandose resistente à digestão. Com a dificuldade na digestão pode haver a não fragmentação de sequências específicas de aminoácidos que podem sensibilizar indivíduos e desencadear o processo alérgico, mesmo quando o consumo alimentar da proteína for baixo (MOUECOUCOU, 2007). O diagnóstico é difícil de ser confirmado, uma vez que as manifestações clínicas são variadas e podem ser confundidas com outras hipersensibilidades alimentares. Entretanto, estudos estão sendo realizados para reduzir o potencial alergênico do leite por meio da utilização de enzimas e processos químicos (MOUECOUCOU, 2007).

8 8 Devido à dificuldade de substituição do leite de vaca em função de suas características físicas e nutricionais e o desafio da indústria para fabricar alimentos sem características alergênicas, o objetivo desse estudo foi fazer uma pesquisa sobre o mecanismo patológico, as formas de tratamento bem com as opções terapêuticas da Alergia às Proteínas do Leite (APLV). 2. MATERIAIS E MÉTODOS O presente trabalho se trata de uma revisão bibliográfica sobre a incidência de Alergia a Proteínas do Leite de Vaca (APLV). Realizou-se uma pesquisa sobre as principais manifestações clínicas correlacionadas com alergias alimentares, os mecanismos desta patologia, o diagnóstico e os tratamentos utilizados. Para tal utilizou-se como base de dados Pubmed, Scielo e Google Acadêmico para busca de artigos científicos, periódicos e revistas científicas nas línguas portuguesa e inglesa, a partir do ano de Para a busca das referências foram utilizadas as palavras-chaves: alergia alimentar, proteína do leite de vaca, caseína e imunoglobulina especifica E. 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO A proteína do leite de vaca é o alérgeno que mais desencadeia reações alérgicas, principalmente na população infantil. O leite de vaca é composto por aproximadamente 3,5% de proteínas, sendo a maior parte caseína que corresponde a 2,9% enquanto apenas 0,6% correspondem às proteínas presentes no soro (HARAGUCHI, 2006). A caseína é obtida a partir da precipitação por acidificação do leite a um ph de 4,6 e a uma temperatura de 20ºC. No soro são encontradas as proteínas α-la e β-lg que correspondem a cerca de 80% das proteínas totais do soro, sendo o restante subfrações presentes em pequenas concentrações compostas por lactoferrina, lactoperoxidase, lisozima, lactolina, lactofano, fatores de crescimento IGF-1 e IGF-2 e aminoácidos livres (HARAGUCHI, 2006). No leite humano é constatada a inexistência de β-lg, por isso acreditase que este seja um dos alérgenos mais importante presente no leite de vaca, com uma estimativa de 13 a 76% de indivíduos alérgicos à β-lg (FIOCCHI et al., 2010a). Já a caseína é considerada o principal alérgeno presente no leite de vaca e a sua forma mais abundante, a S1- caseína constitui a base das fórmulas para lactentes. Cerca de 80% das crianças tornam-se tolerantes por volta dos 3 anos de idade, e 20% mantêm a reatividade. Ainda que haja dúvidas quanto ao mecanismo imunológico desta reação, há evidências de que a caseína exerça um papel importante sobre isto, já que crianças mantêm níveis persistentemente elevados de IgE específicas para caseína (CHATCHATEE et al., 2001) As reações envolvidas na APLV ocorrem por meio de duas vias: IgE mediada (reação de hipersensibilidade tipo I) ou não IgE mediada (reações de hipersensibilidade tipo III ou IV).

9 9 As reações de hipersensibilidade de tipo I são chamadas reações imediatas ou anafiláticas, pois ocorrem logo em seguida à exposição ao alérgeno. Envolvem geralmente a pele (causando urticária e eczema), os olhos (causando conjuntivite), a nasofaringe (causando rinite, rinorréia), os tecidos broncopulmonares (causando asma) e o trato gastrointestinal (causando gastroenterites). O mecanismo destas reações de hipersensibilidade de tipo I envolve a produção de IgE em resposta ao alérgeno presente no organismo. Esta imunoglobulina possui elevada afinidade com algumas células imunes, como basófilos e mastócitos. Durante o processo alérgico os basófilos migram para os tecidos afetados e são estimulados a liberarem mediadores alérgicos como IL-4 e IL-13 que são capazes de estimular a síntese de IgE e a atopia (LOPES et al., 2006; FIOCCHI et al., 2010b) Já as reações não IgE mediadas possuem manifestações mais tardias, podendo levar horas ou dias após a exposição do alérgeno para se manifestarem, predominando os sintomas gastrintestinais e dermatológicos (VANDENPLAS et al., 2007). É possível que este tipo de reação contribua para a doença celíaca (DC) e também para a patogênese da enterocolite induzida por proteínas provenientes da dieta (METZ, 2009). O leite de vaca é considerado um dos principais alérgenos que causam enterocolite a qual se manifesta três horas após a ingestão de leite (em pacientes alérgicos) através de vômitos, diarréia, hipotensão e palidez podendo progredir para desidratação e provocar também choque em cerca de 20% dos casos (FERNANDES, 2011). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dentre as manifestações clínicas o angioedema e a urticária são as mais frequentes, e em pacientes com dermatite atópica a urticária tem sido mais relatada (CALDEIRA, 2011; DIAS, 2009). A Dermatite atópica atinge de 40 a 50% dos lactentes com idade inferior a um ano (KLEMOLA, 2002). O sintoma mais grave provocado por alergias alimentares é a anafilaxia, na qual o quadro típico provoca envolvimento súbito da pele, como eritema e prunido, e pelo menos um sintoma gastrointestinal ou respiratório ou cardiovascular. 1 A APLV é responsável por 11 a 28% do total de casos de anafilaxia na população pediátrica e 11% dos casos fatais (SAMPSON; MENDELSON; ROSEN, 1992) Um estudo realizado nos EUA relatou que em 601 pacientes com idade média de 37 anos, 22% dos casos de anafilaxia estavam relacionados à alergia alimentar (WEBB, 2006) Num estudo realizado por Lam et al. (2008) que comparou 30 adultos com APLV com 25 indivíduos controle que estavam sensibilizados pelo leite, porém, tolerantes, e constatou-se que: 67% dos pacientes com APLV apresentaram sintomas severos após ingestão do leite. É importante destacar que há uma maior preocupação com o desenvolvimento de APLV na população infantil já que o leite é um dos principais alimentos na idade infantil e o principal alimento na fase neonatal. Além disso, o leite não só fornece nutrientes necessários ao crescimento como 1 Gastrintestinal: náuseas, vômitos, diarreias. Respiratório: broncoconstrição, rinite, falta de ar. Cardiovascular: choque anafilático, arritmias, hipotensão.

10 10 também auxilia na transferência de anticorpos de defesa do organismo (HETTINGA et al., 2001). Quando se compara o leite humano ao leite de vaca identifica-se que o leite de vaca apresenta maior quantidade de compostos nitrogenados, devido ao maior conteúdo de caseína, β-lg e também albumina sérica bovina, proteínas ausentes no leite humano. Outro ponto importante é que as quatro frações da caseína (αs1-, αs2-, β- e K-caseína) e as proteínas do soro (β-lg, α-la e α-lactalbumina) são as principais responsáveis por desencadear a reposta alérgica (MONACI et al., 2006) DIAGNÓSTICO O diagnóstico de APLV é baseado na história clínica (sintomas apresentados, idade do início dos sintomas, história familiar), complementada com testes cutâneos por picada (TCP), testes de provocação oral (TPO), que são padrão de referência para o diagnóstico, além de testes in vitro (KOLETZKO et al., 2012; CARVALHO, 2000). Os TCPs são considerados úteis para a investigação de alergias, porém, apresentam alta sensibilidade e baixa especificidade permitindo apenas que seja detectada a sensibilização nas alergias IgE-mediadas, não sendo utilizados como critério de diagnóstico definitivo. Geralmente são usados devido a sua simplicidade, rapidez e baixo custo, podendo fornecer informações úteis a todas as formas de alergia além de ser apropriado a qualquer grupo etário, incluindo bebês (VANDENPLAS et al., 2007). Já os testes de provocação oral (TPO) ou desencadeamento oral (DO) são eleitos os métodos mais confiáveis para diagnóstico de alergias alimentares. A metodologia deste teste consiste na oferta de alimentos ou placebo em doses crescentes com monitoramento de possíveis reações alérgicas. Para realização deste teste o paciente deve seguir uma dieta com exclusão do alimento suspeito e interromper ou descontinuar o uso de medicamentos que possam interferir nos resultados, como os antialérgicos, por exemplo (VANDENPLAS et al., 2007; LINS et al., 2010). É importante uma boa interpretação das reações clínicas apresentadas uma vez que podem ocorrer sintomas subjetivos, que podem ser influenciados por fatores psicológicos como ansiedade e aversão ao alimento. Entre os sintomas subjetivos estão dor ou desconforto abdominal, náuseas, vômitos, mal-estar, palpitação, exacerbação de prunido cutâneo, queimação na língua, sensação de aperto na garganta e dificuldade de deglutição (VANDENPLAS et al., 2007; NOWAK et al., 2009; MENDONÇA et al., 2011) Os Testes de Provocação Oral (TPOs) são divididos em três tipos: teste de desencadeamento aberto, simples-cego e duplo-cego controlado por placebo (VANDENPLAS et al., 2007). O TPO de desencadeamento aberto consiste na oferta do alimento suspeito com conhecimento do paciente, dos familiares do paciente e do médico. É um teste simples mais comumente usado como forma de triagem, possui um protocolo simplificado seguindo um período de observação de aproximadamente duas horas, porém, apresenta um maior potencial de erros, necessitando de outros métodos para confirmação do diagnóstico (LINS et al., 2010).

11 No teste simples-cego apenas o profissional sabe o que está sendo aplicado ao paciente, podendo ser feito com ou sem placebo. Quando opta-se pelo uso de placebo, as características como odor, textura e aparência do alimento devem ser mascaradas de forma que o paciente não tenha ciência se está consumindo o próprio alimento ou o placebo (LINS et al., 2010; NOWAK et al., 2009) Já no teste duplo-cego feito com placebo nenhuma das partes sabe o que está sendo testado e o conhecimento fica a cargo de outro profissional de saúde que não tenha contato direto com o paciente. Este teste é estabelecido como padrão-ouro para diagnóstico de alergias alimentares, mas ainda é pouco utilizado na prática clínica devido aos custos envolvidos, tempo necessário para sua realização além das chances de reações anafiláticas (NOWAK et al., 2009). Já os testes in vitro medem as IgEs séricas específicas e também os basófilos ativados após a sensibilização. Estes testes são capazes de confirmar o diagnóstico de até 95% das alergias mediadas por IgE (MENDONÇA et al., 2011; SANTOS; KOKRON; PALMA, 2010). Dentre os teste in vitro destacam-se o método ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), o sistema ImmunoCap e o teste de ativação de basófilos (SANTOS; KOKRON; PALMA, 2010). O ELISA é um teste bastante utilizado, de baixo custo, simples e sensível capaz de testar a presença de anticorpos IgG em pacientes que apresentam alergia a vários antígenos alimentares. Essa detecção é decorrente do fato de que algumas classes de IgG estão associadas à degranulação in vitro de basófilos e mastócitos, ativando o sistema complemento que é responsável pelo mecanismo alérgico. O resultado é interpretado a partir da cor produzida, sendo diretamente proporcional à quantidade de interação antígeno-anticorpo (SANTOS; KOKRON; PALMA, 2010). O ImmunoCAP é um sistema de teste in vitro para a medição quantitativa de IgE circulante no plasma ou soro humano. É considerado o teste mais sensível, específico e reprodutível, sendo o mais popular para determinação total de IgE. São utilizados anticorpos monoclonais e fluorescência para a detecção de anticorpos IgE específicos. Semelhante ao teste ELISA, entretanto, no ImmunoCAP são detectadas apenas as IgE e o resultado é baseado na fluorescência liberada, portanto quanto mais fluorescente for o resultado, maior a quantidade de IgE presente no soro do paciente. Portanto, sabendo-se a quantidade de IgE específica, possibilita-se verificar a potencialidade de uma reação IgE-mediada no paciente (SANTOS; KOKRON; PALMA, 2010). No teste de ativação de basófilos há a estimulação destes através de alérgenos ou fármacos. Quando ativados, os basófilos apresentam marcadores de superfícies (como CD63) que permitem a interpretação de um diagnóstico de reação alérgica. É um teste novo e bastante promissor já que é capaz de diferenciar sensibilização com alergia alimentar (SANTOS; KOKRON; PALMA, 2010). 11

12 12 OPÇÕES TERAPÊUTICAS Como forma de tratamento à APLV, o único método comprovadamente eficaz é a exclusão total do leite de vaca e seus derivados da dieta. Em lactentes é necessário a não ingestão de leite de vaca e derivados pela mãe, mas o aleitamento materno só deve ser interrompido em casos de manifestações residuais, como eczema (KATRINA et al., 2009) Um estudo realizado com cem crianças com idade entre 1 e 17 meses portadoras de APLV e dermatite atópica, observou que pacientes que recebiam dietas de exclusão apresentaram uma média de estatura e peso inferior quando comparadas às crianças saudáveis (ISOLAURI, 1998). As fórmulas infantis usadas atualmente com características hipoalergênicas são constituídas de diferentes fontes proteicas, como soro e caseína bovina, sendo enzimaticamente hidrolisadas e processadas pelo calor e/ou ultra filtração. Além dessas, existem algumas fórmulas baseadas em misturas de aminoácidos, sendo esta considerada a única fórmula não alergênica, pois todas as outras apresentam alguma alergenicidade residual (KATRINA et al., 2009; HOST; HALKEN, 2004; ROSENDAL; BARKHOLT, 2000). A hidrólise enzimática de proteínas é utilizada para melhorar as propriedades químicas, físicas e funcionais do alimento sem que haja prejuízo em seu valor nutritivo (CLEMENTE, 2000) Um dos fatores determinantes na redução da alergenicidade é a especificidade da enzima (SVENNING et al., 2000). Kananen et al (2000) relataram que a hidrólise da fração precipitada de proteínas do soro do leite a partir da enzima pepsina durante três horas, seguido pela enzima tripsina por trinta minutos praticamente anula a alergenicidade destas proteínas. Com este mesmo substrato, Svenning et al (2000) também relataram a redução de alergenicidade após hidrólise exaustiva com a enzima Corolase PP. Segundo a American Academy of Pediatrics (AAP) Committe on Nutrition (2000) para que uma fórmula infantil seja considerada uma opção de tratamento é necessário que seja tolerada por pelo menos 90% dos pacientes com APLV comprovada através do padrão ouro de diagnóstico (TPO duplocego). Além disso, é imprescindível que a fórmula modificada seja capaz de suprir as necessidades nutricionais da criança para proporcionar seu crescimento e desenvolvimento (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000; NIGGEMANN et al, 2008) As fórmulas são classificadas quanto ao grau de hidrólise podendo ser extensamente ou parcialmente hidrolisadas. Fórmulas parcialmente hidrolisadas não são adequadas para tratamento de APLV uma vez que estas ainda apresentam uma concentração proteica intacta que varia de 1000 a vezes maior comparada à concentração encontrada nas fórmulas extensamente hidrolisadas. Portanto, as fórmulas extensamente hidrolisadas são as mais indicadas para substituição do leite de vaca (VANDENPLAS et al., 2010; AGOSTONI et al, 2006; BHATIA; GREER, 2008) Outra opção de substituição do leite de vaca são as fórmulas à base de soja que estão adaptadas às necessidades nutricionais, e as crianças alimentadas com esta fórmula apresentam crescimento e desenvolvimento adequados (BHATIA, 2008). Entretanto, fórmulas à base de soja são mais indicadas nos casos de galactosemia e deficiência de lactase, sendo utilizadas

13 13 como tratamento de alergia pelo fato de serem menos onerosas (VANDENPLAS et al., 2010) De acordo com a European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatologyand Nutrition (ESPGHAN), a utilização de formulas de soja em crianças deve ser desaconselhada devido à alta prevalência de crianças que apresentam reação cruzada às proteínas da soja. Cerca de 30 a 50% das crianças apresentam esse tipo de reação, aumentando essa frequência naquelas que possuem síndrome enteropática de enterocolite não-ige mediada (AGOSTONI et al, 2006; BHATIA; GREER, 2008) A ESPGHAN recomenda o uso das fórmulas baseadas em proteínas extensamente hidrolisadas e/ou as fórmulas baseadas em aminoácidos em detrimento das fórmulas à base de soja (AGOSTONI et al, 2006). Além disso, a fórmula de soja é desaconselhada devido ao seu conteúdo de fitoestrógenos. É também desaconselhada para crianças menores de seis meses visto que cerca de 25% das crianças nesta faixa etária apresentam alergia à soja. AESPGHAN aconselha que primeiramente sejam feitos testes de provocação oral testando a tolerância à soja para que depois a fórmula possa ser consumida (AGOSTONI et al, 2006). As fórmulas extensamente hidrolisadas são consideradas a primeira opção para a maioria dos casos de APLV uma vez que são bem toleradas por 90 a 95% das crianças com alergia. Neste tipo de fórmula as proteínas do leite de vaca, a caseína e as proteínas do soro, são hidrolisadas em frações muito pequenas de forma que não haja proteínas intactas, podendo ou não conter lactose em sua formulação. É recomendada para lactentes com idade inferior a seis meses em casos de alergia IgE mediadas e também para lactentes com mais de seis meses de idade que não tenham tido boa evolução com o uso de fórmulas à base de proteínas de soja. Em casos de crianças consumido um volume inferior a 500ml é necessário que se verifique a necessidade de suplementação de micronutrientes como o cálcio e vitamina D (MEYER et al., 2012) Já nas fórmulas à base de aminoácidos, as proteínas encontram-se na forma de aminoácidos livres e são consideradas a primeira opção para lactentes com alto risco de reações anafiláticas e em situações em que as fórmulas extensamente hidrolisadas não foram eficientes para melhorar o quadro alérgico (FIOCCHI et al., 2010). Sendo assim, o uso de fórmulas baseadas em aminoácidos é o mais adequado tendo em vista sua segurança e seu valor nutricional que promove o correto crescimento infantil. Lembrando que o aleitamento materno é o mais aconselhado na fase infantil e só deve ser substituído em casos de alergias. (HILL et al., 2007). A tabela 1 apresenta um comparativo entre o leite materno e o leite de vaca. Tabela 1. Comparativo entre o leite materno e o leite de vaca. (HILL et al., 2007).

14 14 Atualmente estuda-se uma nova forma de tratamento para a APLV que é a imunoterapia alérgeno especifica que consiste na administração de pequenas quantidades do alérgeno por via oral, sublingual ou epicutânea. A partir de estudos randomizados deste novo método tem-se observado um efeito imunomodulatório com redução da reatividade de mastócitos e dos níveis de IgE especificas, além de promover a dessensibilização. Porém, mais estudos devem ser realizados para que seu uso seja seguro e eficaz (SOLÉ; SUANO; ROSÁRIO, 2003). Outro método estudado atualmente por Nowak; Sampson (2011) é a Imunoterapia Alérgeno não-específica, utilizando-se anticorpos anti-ige neutralizadores capazes de inibir a síntese de IgE, reduzir a expressão de receptores de alta e baixa especificidade para basófilos, mastócitos, linfócitos B e enterócitos e até mesmo bloquear sua fase efetora. No único estudo realizado por Nadeau et al. (2011) combinando o uso de anti-ige e imunoterapia oral para leite de vaca avaliou-se 11 crianças com idade média de 8 anos durante aproximadamente 11 semanas. O resultado obtido foi que cerca de 82% das crianças passaram a tolerar 240mL de leite por dia, além de melhorar os sintomas relatados (SOLÉ; SUANO; ROSÁRIO, 2003). É importante salientar que os tratamentos de ALPV tem como objetivo evitar o alérgeno e também manter o equilíbrio nutricional. Em crianças menores de seis meses o aleitamento materno exclusivo deve ser priorizado sendo que este ato pode ajudar a evitar tolerâncias e contribuir para a formação de mediadores de defesa do organismo, já que um dos principais fatores que desencadeiam a alergia alimentar é a exposição precoce ao alérgeno. 4. CONCLUSÃO A APLV pode atingir pessoas em qualquer idade, porém está mais presente na população infantil, principalmente nos primeiros anos de vida. Esta patologia representa uma situação grave para a população em geral, tendo em vista a dificuldade em suprir suas necessidades proteicas, já que o leite de vaca é uma das principais fontes de proteína presentes na dieta da maioria dos indivíduos. Por apresentar sintomas similares a outras hipersensibilidades, são necessários métodos mais criteriosos de confirmação do diagnóstico, tais como testes cutâneos e teste in vitro. Devido o leite de vaca ser um alimento bastante consumido pela população em geral, há o desafio de se encontrar alternativas que possam substituí-lo, de forma que não haja prejuízo nas necessidades nutricionais do indivíduo. Métodos terapêuticos como o uso de formulas enzimaticamente modificadas e dietas de exclusão são boas opções de tratamento, entretanto mais estudos devem ser realizados de modo a verificar os riscos nutricionais envolvidos na APLV e também novas alternativas terapêuticas para os pacientes.

15 15 5. REFERÊNCIAS AGOSTONI, C.; AXELSSON, I.; GOULET, O.; KOLETZKO, B.; FLEISCHER, M.K.; PUNTIS, J. et al. Soy protein infant formula: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J PediatrGastroenterolNutr; 42: , American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas Pediatrics. 106: , B. NIGGEMANN, A. VON BERG et. al. (2008) Safety and efficacy of a new extensively hydrolyzed formula for infants with cow s milk protein allergy. Pediatr Allergy Immunol; 19: BHATIA, J.; GREER, F. American Academy of Pediatrics Committee onnutrition. Use of soy protein-based formulas in infant feeding. Pediatrics. 121: , CALDEIRA, F.; CUNHA, J.; FERREIRA, M.G. Alergia a proteínas de leite de vaca. Um desafio diagnóstico. ActaMed Port. 24:505-10, CARVALHO JÚNIOR, F.F. Apresentação clínica da alergia ao leite de vaca com sintomatologia respiratória. J Pneumol. 27(1):17-24, CHATCHATEE, P.; JAÈRVINEN, K.M.; BARDINA, L. et al. Identification of IgE- and IgGbinding epitopes on s1 -casein: differences in patients with persistent and transient cow's milk allergy. J AllergyClinImmunol; 107: , CLEMENTE, A. Enzymatic protein hydrolysates in human nutrition. Trends Food SciTehnol. 11(7):254-62, COCCO, Renata Rodrigues. Alergia Alimentar. Disponível em: < Acesso em: 20 ago DIAS, A.; SANTOS, A.; PINHEIRO, J.A. Persistence of cow s milk allergy beyond two years of age. Allergol Immunopathol. 10:1-5, FERNANDES, Erika Betânia Maia. ALERGIA ÀS PROTEINAS DO LEITE DE VACA. U. Porto. Porto, p nov FIOCCHI et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationalefor Action against Cow s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. WAO Journal, FIOCCHI, A.; BROZEK, J.; SCHUNEMANN, H.; BAHNA, S.L.; Von Berg, A.; Beyer, K. et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines.Pediatr allergy Immunol. 21(21):1-125, 2010.

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