A CONTRATUALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA CATALUNHA Principais conceitos e instrumentos

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1 A CONTRATUALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA CATALUNHA Principais conceitos e instrumentos CHC - Consultoria i Gestió Brasília, 12 de setembro do

2 Conteudo Analise Sistemas de Saúde Separação das funções de financiamento, compra e prestação Contratualização Características da compra na Catalunha 2

3 ANALISE SISTEMAS DE SAUDE ANALISE EM 3 NIVEIS: 1. MODELO DE SISTEMA DE SAUDE 2. MODELO ORGANIZATIVO 3. MODELO DE PROVIÇÃO E GESTÃO DE SERVICIOS DE SAUDE 3

4 1 - MODELO DE SISTEMA SAUDE -ROL DO ESTADO -UNICO/FRAGMENTADO -FINANCIAMENTO -COBERTURA POPULAÇÃO -PRESTAÇÕES -ROL POPULAÇÃO E PROFESS -ACREDITAÇÃO PROFESS E CENTR -POLÍTICA SANITARIA COMPONENTE POLÍTICO LONGO PRAZO NECESARIO NÃO SUFICIENTE SUBSISTEMAS 2- MODELO ORGANIZATIVO -INTEGRAÇÃO FUNÇOES -SISTEMAS INFORMAÇÁO -DESCENTRALIZAÇÁO -PLANEJAMENTO SAUDE/SERV -MODELO DE GESTÃO -ASIGNAÇÁO DE RECURSOS SEPARAÇÃO DE FUNÇÓES / COMPRA SERVIÇOS ESPECÍFICO / SUBSISTEMA POLITICO-TÉCNICO MEDIO PRAZO NÃO MODELO ÚNICO MODELOS MIXTOS 3 - GESTÃO DOS SERVIÇOS -ESTRUTURA SERVIÇOS -SISTEMAS INFORMAÇÃO -ROL ATENÇÃO PRIMARIA -PARTICIPA. POPULAÇÃO -CULTURA ORGANIZATIVA -PARTICIPA. PROFESSIONAIS -PLANEJAM ESTRAT/OPERAT -GESTÃO CLÍNICA -AUTONOMÍA DE GESTÃO -M.B.E. -MELHORA CONTINUA QUALIDADE MOMENTO DA VERDADE - CONTATO USUARIO - EFICIENCIA-QUALIDADE - SATISFAÇÃO CLIENTE PODE COMPENSAR DEFEITOS DE SISTEMA U ORGANIZAÇÃO 4

5 Modelo de separação de funções População Necessidades: Demanda e Utilização serviços Secretaria Estadual da Saúde contrato Estado Administração Reitoria sistema de saúde Planifica, financia, compra Serviços Básicos Hospital Prestadores Gestão recursos Prestação serviços 5

6 Modelo de relação entre atores Serviços Qualidade Secretaria da Saúde Nível central Nível territorial Eficiência Contratação de serviços provedores 6

7 O que é a separação das funções de reitoria e prestação? A separação de funções é uma reforma organizacional introduzida em muitos sistemas de saúde integrados do mundo Esta reforma adapta as estruturas organizativas as funções básicas do sistema de saúde para fazer a prestação de serviços de saúde mais ajustada as necessidades da população (de um modelo baseado na oferta a um baseado na demanda) Esta reforma requer clarificar as responsabilidades dos agentes e introduzir uma cultura de prestação de contas O cambio de modelo necessita do desenvolvimento de novas habilidades e capacidades O principal instrumento para fazer a reforma operativa é o contrato o quase contrato (acordo de gestão, compromisso de gestão, etc.) 7

8 Funcionamento do sector saúde no Marco de Separação de Funções Financiador Planejador Objetivos estratégicos Relatórios Standards $ Gestores da informação Informação Comprador informação Objetivos e $ Provedor 8

9 Fator importante: Autonomia de gestão do prestador Capacidade de definir a estrutura organizativa e de fazer a gestão dos seus recursos, e em conseqüência, dos insumos para a produção de serviços. Nos sistemas públicos, particularmente, a autonomia de gestão nunca é total para os hospitais e centros próprios. A capacidade de gestão transferida ao prestador determinará o seu grau de responsabilidade sobre os resultados O prestador requere de capacitação para aprender a fazer a gestão dos recursos já que habitualmente só os administrou. Não podemos pedir decisões não transferir risco se não existe algum grau de autonomia de gestão 9

10 Administração Velar por cumprimento da normativa institucional Gestão Tomar decisões no marco da normativa institucional (risco) Projetos de modernização do Sistema: Desconcentração e Descentralização Mudanças organizativas, culturais e instrumentais 10

11 Compra de serviços Separação das funções focalizada na compra e prestação Agente Objetivos Resultado esperado Comprador Proporcionar à população o máximo de intervenções custo - efetivas com a maior qualidade possível MELHORA DA EFICIÊNCIA NA DOTAÇÃO DE RECURSOS Prestador Produzir os serviços contratados com a qualidade comprometida e com o menor custo possível MELHORA NA EFICIÊNCIA TÉCNICA 11

12 A compra de serviços É um instrumento claramente ao serviço dos objetivos estratégicos e políticos O seu efeito está limitado no tempo Ao médio e longo prazo pode gerar incentivos perversos Precisa de um sistema de informação potente 12

13 Elementos básicos para a contratação Objetivos de saúde e serviços Autorização de centros Acreditação de centros e serviços Instrumentos de compra: Contratos Sistema de pagamento Sistema de avaliação Cobertura de Necessidades Estândares (Padrões) e mínimos de qualidade Garantia de Assistência e Qualidade de serviços Alocação de recursos Garantia de resultados

14 Organização instrumental da compra de serviços Necessidades de saúde da população Sistema Integrado de Informação Plano de Saúde e serviços Priorizar Orçamento Contrato Estrutura descentralizada Sistema de avaliação Rede de centros e serviços de utilização pública

15 Separação de funções: CONTRATUALIZAÇÃO Instrumentos Ciclo contratual CONTRATO Elaboração da proposta de compra SISTEMA DE PAGAMENTO SISTEMA DE AVALIAÇÃO Monitoramento e avaliação Avaliação Gestão do contrato Estratégia de compra Negociação e formalização da proposta Negociação do contrato Planejamento: estratégico, orçamentário e de saúde 15

16 1.- O contrato de compra serviços sanitários É um documento formal Permite operativizar objetivos estratégicos do Plano de saúde Permite operativizar objetivos estratégicos do Plano de serviços Facilita informação sobre custos Facilita avaliação e acompanhamento Estimula melhoras na gestão Permite melhoras na transparência Favorece a satisfação de usuários e profissionais 16

17 O contrato O contrato é um compromisso de gestão que deve ser: Um instrumento de relação, que estimule a eficiência e a produtividade, adequando os recursos às atividades. Será objeto de revisão e, se couber, melhoria ou evolução. Deve ser estabelecido mediante negociação com o prestador SEMPRE DEVE SER RESPEITADO E APLICAR OS INCENTIVOS OU PUNIÇOES QUANDO CORRESPONDER 17

18 Elaboração dum contrato Baseado em diretrizes do Financiador / Planejador O comprador procura os mecanismos para fazer cumprir estas bases a través da pactuação de metas e os mecanismos de incentivação: Com uma estratégia a médio / longo prazo: estratégia de compra (5 anos) Com um plano operativo: plano de compra (1 ano) Com um contrato específico para cada prestador (orçamento) 18

19 Ingredientes do contrato o quase-contrato Autonomia de gestão Planejamento em saúde Mecanismos de pagamento Contrato 19

20 Conteúdos do contrato Marco legal de referencia Duração Atores População de referencia Serviços que se financiam Objetivos específicos Condições de qualidade Mecanismo de pagamento Periodicidade dos pagamentos Incentivos Mecanismos de avaliação do contrato Num único documento o Reitor diz ao prestador todo o que é relevante 20

21 2.- Sistema de pagamento/incentivos O sistema de pagamento/incentivos por hospital/centro deve contemplar as diferentes realidades e realmente orientar as organizações até os objetivos do comprador em função das necessidades da população. Deve aproveitar os dados/informações já existentes no inicio Deve ser... Dinâmico...,...progressivo e trasparente. Deve considerar tanto produção como qualidade Normalmente, deve ter uma parte fixa e outra variável O sistema de pagamento/incentivos por hospital deve contemplar as diferentes realidades e realmente orientar as organizações até os objetivos do comprador em função das necessidades da população 21

22 3.- Sistema de avaliação/acompanhamento É o processo por o qual se comparam os resultados esperados com os resultados obtidos mediante o uso de indicadores. Constituí o eixo que vértebra a nova organização baseada em a prestação de contas. Objetivos: Verificar o grau de cumprimento do contrato Proporcionar informação para a planificação e a compra Um sistema de acompanhamento e monitoramento do contrato deve permitir detectar desvios e, na medida do possível, corrigi-los Tem que ser de fácil compreensão pelos hospitais/centros, além de simplificados para a avaliação por parte do comprador 22

23 Características da compra na Catalunha 23

24 Principais atores do sistema sanitário da Catalunha Departament de salut Orçamento Objetivos de saúde (Plan de salud) e políticas CatSalut (comprador) Región Región Regiões Región sanitaria sanitaria Sanitarias sanitaria Contratos Acordos de gestão Proveedores terceirizados ICS (próprios) CIDADAÕS 24

25 Organização funcional da compra de serviços Estrutura: Distribuição de funções: Conselho de Direção Diretor Desenho da política e estratégias. Determinação de prioridades Alocação de recursos econômicos Projeto de ferramentas contratos e sistemas de pagamento Avaliação global Serviços centrais Estrutura territorial Regiões de saúde Detecção de necessidades Negociação de contratos Seguimento e avaliação

26 Organização funcional da compra de serviços Regiões de Saúde Funções: A Região de saúde é um ente desconcentrado do Serviço Catalão de Saúde: deve garantir a prestação dos serviços de saúde de utilização publica do seu território. Elaboração do Plano de Saúde, cada 3 anos. Monitoramento. Distribuição do orçamento decidido a nível central entre os diferentes prestadores ou territórios. Negociação dos contratos com os prestadores e/ou territórios Introdução de uma parte dos objetivos e metas da parte fixa e variável dos contratos Seguimento e avaliação dos contratos e das experiências territoriais

27 Características da compra na Catalunha Baseada num contrato (externo) o contrato-programa (próprio) Por linha de Serviço, cada um com um sistema de pago específico Determina um orçamento global: Baseado em cobertura o produção Ex-ante ainda que pode ser corrigido ex-post Uma parte do orçamento global fica vinculada ao cumprimento de objetivos que emanam do Plano de Saúde (variável) Têm prestadores da Secretaria e prestadores doutras titularidades Ainda que os prestadores da Secretaria assinam um contrato de gestão, o orçamento para o conjunto de prestadores próprios é definido agregadamente no Parlamento. 27

28 Função de compra em Catalunha Serviço Catalão da Saúde contrato Planejamento operativo Priorização de necessidades Compra de serviços Alocação de recursos Avaliação FOCO NOS RESULTADOS Prestadores das redes Centros próprios Centros contratados Prestação de serviços Organização dos centros Gestão de recursos AUTONOMIA DE GESTAO 28

29 Compra de serviços em Catalunha: os prestadores APS: O ICS é ou prestador de titularidade pública, majoritário em APS (70%), minoritário em atenção hospitalaria e sócio sanitária (10%), embora concentra uma grande parte de leitos de alta complexidade O resto de prestadores (30% APS e 90% at. hospitalaria e sócio sanitária) tem titularidades jurídicas diversas Todos os prestadores estão sob contrato ou acordo de gestão (ICS), com objetivos específicos para o centro e de coordenação entre eles Todos os centros prestadores dispõem de mecanismos gestão interna e de avaliação do desempenho que permitem a translação dos objetivos do contrato e da instituição a todos os profissionais (contratos internos, DPO) Todos os prestadores tem autonomia de gestão (menor no ICS e total no resto) que permite eles desenvolver fórmulas próprias de organização, pactos, alianças, compras, contratações,...etc.

30 Compra por linhas da serviço SERVIÇO CATALÃO DA SAÚDE Atenção Primaria Atenção especializada Saúde mental Sociosanitaria 30

31 Exemplo de sistema de avaliação objetivos na Atenção Básica em Catalunha Dimensió Ponderació Puntuació assolida Recursos econòmics 25 (A) Equilibri en el resultat dels recursos econòmics d activitat Assoliment del pressupost de farmàcia (DMA) Assoliment de la previsió de facturació a tercers Resultats de l EAP 75 (B) Qualitat assistencial 35 Prescripció farmacèutica Qualitat de prescripció farmacèutica 15 Seguretat de la prescripció 15 Incapacitat transitòria 10 RESULTAT TOTAL DE L EAP (A + B) 100 (C)

32 Exemplo de avaliação elementos do Contrato Objetivos parte variável comuns Descripção objetivo Contratação Resultados AP01 Control HTA 50 75,54 AP02 Control Diabetes 60 63,62 AP03 Calcul risc C-V 70 74,51 AP04 Obesitat infantil 70 73,26 AP05 Cribatge Alcohol 60 54,20 AP07 % màmim hospitalitzacio 10 7,22 AP08 Consensuar PREALT AP09 % minim prescripcio EFG 27,5 42,05 AP10 % màxim nous medicaments 2,7 2,14 AP11 MQ Comunicació i informacio SI SI AP12 Reclamacions en < 15 dies AP13 Proporcionar dades a CatSalut

33 Estructura del financiera del contrato Parte variable Ligado al cumplimiento de objetivos emanados del plan de salud Presupuesto (por actividad o estructura) El porcentaje varía según la línea de servicio 33

34 Mecanismos de Pagamento Diferentes para Prestadores Diferentes FINANCIADOR Pagamento per capita COMPRADOR TERRITORIAL CONTRATOS POPULAÇAO prestadores PRIMER NIVEL CAPITATIVO POBLACIONAL (estructura) DOENTES prestadores SEGUNDO NIVEL PAGAMENTO POR CASO 34

35 Evolução dos sistemas de pagamento hospitalar I Sistema de pagamento Orçamento Atividade Agregada corrigida por EM: UBA UBA com parte variável segundo objetivos de saúde Atividade e preços Modulados por complexidade e estrutura Sistema de informação

36 Redes e sistemas de pagamento Redes: Rede hospitalar Rede de Atendimento Primário Rede Sócio-sanitária Rede de Saúde Mental Modalidades de pagamento: Atividade agregada, preço corrigido por permanência média. Atividade agregada, preço corrigido por complexidade atendida e estrutural Orçamento com base na capitação e determinação da carteira de serviços Hospitalização: Atividade com base no grau de dependência do paciente Outros: Tarifa por serviço e atividade Internação: Atividade segundo altas e correção por permanência média Atendimento básico: Orçamento com atividade mínima estabelecida TERRITORIOS/MICROREGIOES CAPITATIVO

37 Mecanismo de asignación a la atención primaria en Cataluña Equipo de atención primaria Farmacia Productos intermedios Tiras reactivas Gastos personal y Gastos generales de funcionamiento Gasto por prescripción farmacéutica (GMA) Gasto por prescripción de pruebas complementarias Gasto por dispensación de tiras Población x profesionales/hab. x salario* x (1 + 20%) Factor capitativo x Factor modulador x Factor de ajuste FC = gasto/persona estandarizado por edad y sexo FM = Gasto real / Gasto teórico FA = ajuste según grupos de gasto per percentiles Población x (estándar gasto / hab.) * Ajustado por criterios sociodemográficos 37

38 Mecanismo de pagamento aos Hospitais na Catalunha Complexidade relativa do hospital Custos de estrutura do hospital Hospitalização Egressos (0,35 * IRR +0,65* IRE )*preço meio por egresso Área ambulatória Visitas Preço meio visita por grupo de hospitais Urgências Urgências Preço meio da urgência por grupo de hospitais 38

39 Nuevo sistema de pago para favorezer a coordinação: Asignación territorial en base capitativa 39

40 A compra do serviços integrais O cidadão é o eixo do sistema Integração vertical Cooperação vs competitividade Um único sistema de pago permite a colaboração entre provedores Permite efeitos substitutivos Elimina duplicidades A nível interno pode melhorar a interrelação entre gestores e clínicos 40

41 Mudanças respeito dos atuais sistemas de compra de serviços Modelo baseado na oferta Modelo baseado nas necessidades Fragmentado por linhas Medida da qualidade ad hoc em cada linha Compra global: Sinergias e substituição Medida da qualidade em termos da saúde Falta de comunicação entre os diferentes agentes implicados Estimula a comunicação: coordenação, cooperação, etc.. 41

42 Objetivos específicos da compra em base populacional Melhorar a qualidade dos serviços de saúde: Adequando a atenção as necessidades Melhorar a eficiência do sistema de saúde: Favorecer a continuidade assistencial Permitir efeitos substitutivos entre líneas Eliminar duplicidades (RX, laboratório, etc.) Produto final vs produto intermédio Estimular a criação dum sistema integrado: Situar a cidadão como eixo central do sistema Facilitar a cooperação vs. a competitividade Corresponsabilidade de todos os níveis no resultado da atenção Favorecer a equidade de aceso da população a os serviços de saúde Facilitar a relação entre gestores e clínicos (implicação) 42

43 Sistema de pago em base populacional. Prestações a risco Prestações gerais de atividade, as entidades assumem um risco do 100% Prestações a risco parcial: Farmácia PAO Transporte Derivações fora da zona Características do modelo de risco: Risco global por território Diferente risco em função do território Decisão do risco por parte de cada provedor 43

44 Funciones del Serviço Catalan do Saúde no modelo capitativo Definir o âmbito geográfico e a poblação coberta Definir a carteira da serviços Definir e evaluar los objetivos de saúde Definir assignação da recursos y el risco a transferir Definir os criterios da ordenação dos serviços 44

45 Funciones de los proveedores en el modelo capitativo Garantizar la coordinación de la red Garantizar las colaboraciones, alianzas, y sinergias entre los diferentes proveedores y niveles asistenciales Garantizar el acceso y la prestación eficiente a la población Garantizar el cumplimiento de los objetivos sanitarios y económicos pactados Garantizar la implicación de los profesionales 45

46 Efeitos dos sistemas de pago alguns exemplos Principais conceitos e instrumentos 46

47 Operacionalização do Plano de saúde: um exemplo Objetivo de Saúde: Para o ano 2000, a mortalidade por AVC deve reduzir se em um 20% Intervenção: Redução de risco Para o ano 2000, a proporção de hipertensos controlados deve incrementar se em um 75% Objetivos vinculados a incentivos do contrato de um provedor de AP: Aumentar em um x % a detecção de HTA em pessoas > 15 anos Aumentar o número de hipertensos controlados em um x % Parte variable Orçamento (por atividade o estrutura) Ligado ao cumprimento dos objetivos emanados do plano de saúde A porcentagem varia segundo a línea de serviço 47 Avaliação de resultados

48 Productividade: Evolução altas doentes atendidos XHUP ,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% total pac. % de 0 a 2 d. Nota:datos XHUP Fonte: Explotação do CMBDAH 48

49 O contrato como elemento incentivador de políticas Qualidade da informação: diagnósticos principais em branco Nota: datos XHUP Fonte: Explotação do CMBDAH 49

50 Qualidade da informação: Número de diagnósticos por alta Nota: datos XHUP Fonte: Explotação do CMBDAH 50

51 O contrato como elemento incentivador de políticas Pacientes tratados mediante CMA Nota: Datos XHUP Fonte: Explotação do CMBDAH 51

52 O contrato como elemento incentivador de políticas Nota: Datos XHUP 52

53 Operativos Estratégicos Sistemas de alocaçao de recursos Serviço Catalão da Saúde MODELOS DE Fundaçao CONTRATUALIZAÇÃO NA CATALUNHA Objetivos e Metas Contrato programa Contratos de gestão Acordos de Gestão Contratos capitativos ICS (próprio) Acordos de Gestão Rede contratada Entes Públicos (no próprios) H U U A H U H U P P A S Territórios T1 T2 T3 P P Unidades Produtivas DPO DPO Profissionais

54 Muito obrigada pela atenção 54