AMPUTAÇÃO DE QUIRODÁCTILO E MICROCIRURGIA COM REIMPLANTE

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João Lucas Mangueira
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1 AMPUTAÇÃO DE QUIRODÁCTILO E MICROCIRURGIA COM REIMPLANTE UNITERMOS AMPUTAÇÃO; MICROCIRURGIA; REIMPLANTE. Ana Paula Grachten Rodrigo Nigri de Oliveira Jefferson Luis Braga Silva KEYWORDS AMPUTATION; MICROSURGERY; REPLANTATION. SUMÁRIO As amputações digitais são lesões frequentes e podem acarretar danos estéticos e funcionais. O tratamento visa devolver a função original, tendo no reimplante a principal indicação. Porém, há indicações específicas e condições adequadas para sua realização. Esse artigo revisa a conduta atual do reimplante em amputações de quirodáctilos. SUMMARY Digital amputations are frequent injuries and can result in esthetics and functional damages. The treatment aims return the original function, having in the replantation the main indication. However, there are specific indications and adequate conditions for its realization. This article reviews the actual management in replantation and amputation of fingers. INTRODUÇÃO As lesões digitais com amputação distal são frequentes e geralmente decorrem de acidentes de trabalho, sendo o trauma da mão, em muitos países, o trauma ocupacional mais comum. 1,2,3 As amputações acarretam prejuízos permanentes e, por consequência, um grande impacto socioeconômico. Dessa forma, o tratamento deve visar o melhor benefício social, estético e funcional com a finalidade de inserir o paciente em suas atividades. 1,2 O primeiro reimplante de polegar foi realizado em 1965 por Tamai e Komatsu, aprimorando muito o tratamento das amputações digitais. 1

2 ANATOMIA A extremidade distal dos quirodáctilos inclui falange óssea, complexo ungueal e polpa digital. 3,4 Todos os quirodáctilos possuem três falanges ósseas: proximal, média e distal, com exceção do polegar, que não possui a média. O complexo ungueal é formado pela unha, que cresce sobre o leito ungueal através de células escamosas queratinizadas provenientes da matriz germinal. O eponíquio é a prega dorsal que recobre a unha, o paroníquo é a junção lateral da unha com a pele e o hiponíquo é a camada de epiderme entre a pele e o leito ungueal. É denominado peroníquio o conjunto das estruturas previamente citadas. (Figura 1). 3,4 A polpa digital localiza-se abaixo da epiderme, sendo formada por tecido fibroso denso. Fibras de colágeno a ancoram ao periósteo da falange distal. 3,4 Figura 1 Corte sagital da falange distal INDICAÇÃO A indicação cirúrgica dependerá do quirodáctilo envolvido, da extensão e tipo de lesão. As indicações de reimplante são absolutas em crianças, múltiplos dígitos, polegar, palma da mão, punho e antebraço. Nas crianças, apesar de a realização do procedimento ter uma técnica mais difícil, o resultado estético e funcional é melhor pela melhor regeneração nervosa, adaptação e aprendizado da criança. 1,2,4,5 VIABILIDADE O mecanismo de trauma, o adequado acondicionamento do segmento amputado e o tratamento de emergência são fundamentais para a viabilidade

3 do reimplante. Dessa forma, o segmento amputado deve ser bem lavado, envolto em compressa limpa, colocado em saco plástico hermeticamente fechado e envolto em gelo. 2,4 Além disso, a integridade do mesmo é fundamental para exequibilidade do procedimento. A partir de 6 horas do trauma pode haver degradação celular, lesão do endotélio vascular e necrose, inviabilizando o reimplante. O resfriamento do segmento retarda esses processos, por isso a importância do adequado acondicionamento. 2 TÉCNICA OPERATÓRIA O procedimento inclui uma abordagem multifatorial. Nesse contexto, a temperatura do paciente deve ser mantida a fim de garantir vasodilatação periférica, deve ser controlada a volemia, administrados antibióticos e profilaxia para tétano. Em relação à anestesia, dá-se preferência para o bloqueio do plexo braquial associado à sedação. 1,2,4,5 Ademais, se houver sangramento aumentado do coto digital, podem ser realizados elevação do membro e curativo nãoaderente para compressão. 5 Antissepsia e debridamento adequados são fundamentais para um bom resultado do reimplante. O procedimento procede com o encurtamento ósseo para garantir uma melhor aproximação e alinhamento das faces do coto com o segmento amputado para o reparo dos tecidos moles. Segue-se a osteossíntese, que deve garantir mobilidade precoce das articulações. 2,4,5 Posteriormente, ocorre a sutura dos tendões flexores e a anastomose das artérias e nervos, seguindo com a sutura dos tendões extensores e a anastomose venosa. Os tendões flexores devem ser reparados previamente às estruturas vasculares e neurais para garantir que o dígito retorne à posição e tensão usuais. Para a reconstrução neural, enxertos podem ser necessários. Por contraponto, raramente é preciso usar enxertos nas veias, já que com o encurtamento ósseo as mesmas geralmente se aproximam e se alinham. Uma forma de encontrá-las mais facilmente é atentar-se para coágulos ou hematomas no subcutâneo. 2,4,5 Por fim, a reconstrução da cobertura cutânea não pode ser tensa, devendo ser utilizados enxertos ou retalhos quando preciso, conforme o tamanho da área lesada. Além disso, deve-se evitar manipulação exagerada do local e clampeamento dos tecidos, visando o melhor desfecho do reimplante. Caso contrário, pode haver isquemia dos tecidos.²,4,5 Em amputações pluridigitais, inicia-se a reconstrução pelo polegar, seguindo-se o indicador e os demais quirodáctilos. (Figuras 2-4). O mesmo método é utilizado para o hálux e os artelhos. (Figuras 5-6). No caso de a unha estar deslocada, pode-se utilizar a técnica de sutura em oito para a reposição da mesma, com mononylon 4-0 ou ,4,5

FIGURA 2 Amputação de polegar FIGURA 3 Segmento amputado.

FIGURA 5 Amputação de hálux e segundo artelho.

PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, são importantes a monitorização

aquecido, elevação do membro para diminuir o edema e um ambiente

À vista disso, deve ser implementado analgesia, antibioticoterapia,

4 FIGURA 2 Amputação de polegar FIGURA 3 Segmento amputado. FIGURA 4 Resultado do reimplante de polegar. FIGURA 5 Amputação de hálux e segundo artelho. FIGURA 6 Resultado do Reimplante. PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, são importantes a monitorização do paciente, curativos limpos e adequados, manutenção do corpo aquecido, elevação do membro para diminuir o edema e um ambiente tranquilo para evitar vasoespasmo. À vista disso, deve ser implementado analgesia, antibioticoterapia, hidratação venosa e anticoagulação oral com aspirina. A fisioterapia é fundamental na reabilitação do segmento reimplantado, sendo iniciada na segunda ou terceira semana após a cirurgia.¹, ²

COMPLICAÇÕES As possíveis complicações pós-cirúrgicas de reimplantes são trombose arterial e venosa, infecção, sangramento, necrose, ruptura de tendão e complicações ósseas.

1,5 RESULTADOS As taxas de sucesso do reimplante são diretamente proporcionais ao mecanismo de trauma e às condições clínicas do paciente, sendo que a sobrevida do reimplante é o primeiro passo para

5 COMPLICAÇÕES As possíveis complicações pós-cirúrgicas de reimplantes são trombose arterial e venosa, infecção, sangramento, necrose, ruptura de tendão e complicações ósseas. Sendo assim, são fundamentais o acompanhamento dos pacientes no pós-operatório e a disponibilidade do profissional no caso de o paciente precisar entrar em contato por alguma alteração. 1,5 RESULTADOS As taxas de sucesso do reimplante são diretamente proporcionais ao mecanismo de trauma e às condições clínicas do paciente, sendo que a sobrevida do reimplante é o primeiro passo para o retorno da função e motricidade. Nesse contexto, crianças têm menos sobrevida do reimplante se comparadas aos adultos, mas conseguem melhor recuperação motora. Além disso, a idade mais avançada não é um fator de piora da sobrevida. (Figuras 7-8). 1,2,5 FIGURA 7 Amputação de falange distal. FIGURA 8 Resultado do reimplante de falange. A fisioterapia é fundamental na reabilitação do segmento reimplantado, sendo iniciada na segunda ou terceira semana após a cirurgia. 2,5 Nos casos de reconstrução secundária pós-complicação do reimplante, os resultados funcionais não são tão satisfatórios em relação à estética e à funcionalidade quando comparados à reconstrução primária. 5 A recuperação sensorial depende da idade do paciente, sendo a sensibilidade tátil e o tato discriminativo mais facilmente restabelecidos em crianças. 2-5 ) A insensibilidade para o frio ocorre devido à lesão de amputação por si, sendo que o reimplante não interfere nesse quesito, uma vez que estudos mostram percentual semelhante de insensibilidade ao frio em pacientes amputados que fizeram reimplante e nos que não o realizaram. 5

6 CONCLUSÃO Com as técnicas cada vez mais avançadas da microcirurgia, os resultados do reimplante estão progredindo em demasia, sendo esse o procedimento terapêutico para amputações com melhores resultados estéticos e funcionais se comparado às outras técnicas de tratamento. Sendo assim, devem sempre ser tomados todos os cuidados e precauções para garantir um procedimento com as menores complicações e os melhores benefícios a curto e longo prazo, visando a reintegração com qualidade do paciente às suas atividades na sociedade. REFERÊNCIAS 1. Braga-Silva J, Kuyven CR, Martins PDE. Reimplante unidigital ambulatorial: experiência de 120 casos. Rev Soc Bras Cir Plástic. 2004;19(3): Braga-Silva J, Gazzalle A, Alvarez G, Siqueira E. Amputação X Reimplante. Rev AMRIGS 2011; 55(4): Braga-Silva J, Gehlen D. Conduta das lesões de extremidade distal dos dedos. Rev AMRIGS 2008; 52(3): De Alwis W. Fingertip injuries. Emerg Med Australas Jun;18(3): Morrison WA, McCombe D. Digital replantation. Hand Clin. 2007;23(1):1-12.

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