Reimplantes nas amputações provocadas por mecanismo de avulsão

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1 SEGUNDA SEÇÃO ORTOPEDIA GERAL Reimplantes nas amputações provocadas por mecanismo de avulsão RAMES MATTAR JR. 1, EMYGDIO J.L. DE PAULA 2, LUIZ K. KIMURA 2, REGINA STARCK 3, ANTONIO C. CANEDO 4, RONALDO J. AZZE 5 RESUMO Os autores analisam casuística de 19 pacientes vítimas de amputações ao nível do membro superior provocadas por mecanismo de avulsão. Relatam as técnicas das reconstruções realizadas e referem os resultados imediatos e tardios obtidos. Concluem que, mesmo nestas situações de alta complexidade, os reimplantes devem ser considerados, pois podem proporcionar bons resultados funcionais. SUMMARY Reimplantation amputations caused by avulsion mechanisms The authors analyze 19 patients who had amputation of the upper limb by avulsion injuries. Reconstruction techniques, and early and late results are reported. The author conclude that in such complex situations, reimplantation should be considered because they can provide good fumctional results. A indicação dos procedimentos de reimplante muitas vezes é complexa e dependente de muitos fatores (1,2,10,12).Observamos que, freqüentemente,os reimplantes de pacientes portadores de lesões locais extensas são contra-indicado (11). Devemos considerar que a decisão em se indicar ou contra-indicar um reimplante está prin Doutor Dep. de Ortop. e Traumatol. da FMUSP; Membro do Grupo de Mão, Microcirurg. e Reimplantes do IOT. Membro do Grupo de Mão, Microcirurg. e Reimplantes do IOT da FMUSP. Ex-Resid. do IOT da FMUSP; Membro Tit. da SBOT. Membro Tit. da SBOT. Foram operados 19 pacientes portadores de amputações do membro superior provocadas por mecanismo de avulsão. Os pacientes foram operados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas e na clínica privada no período de 1988 a A idade variou de três anos a 47 anos, com média de 24 anos. Foram 14 pacientes do sexo masculino e cinco do feminino. O membro superior dominante foi comprometido em 63% dos pacientes. O tempo de seguimento mínimo foi de 11 meses e o máximo, de cinco anos e três meses, com média de três anos e dois meses. O tempo de isquemia variou de três a 13 horas, com média de sete horas. Quanto ao nível da lesão, três pacientes apresentavam amputação de dedos, 11 polegares, dois punhos, dois antebraços e um cotovelo. Todos os pacientes foram operados e acompanhados pelos autores e a reabilitação realizada no setor de Terapia da Mão do Instituto de Ortope- dia e Traumatologia da FMUSP. Prof. Titular do Dep. de Ortop. e Traumatol. da FMUSP; Chefe do Grupo de Mão, Microcirurg. e Reimplantes do IOT. Rev Bras Ortop Vol. 28. Nº 9 Setembro, 1993 cipalmente baseada na análise cuidadosa da possibilidade da realização das várias reconstruções: vasos sanguíneos, nervos periféricos, tendões, músculos e ossos (6,7). É consenso que membros superiores reimplantados apresentam função superior às próteses (3,8,9,15). Por essas razões, deve-se sempre considerar a possibilidade de reimplantar, mesmo em lesões graves, como nos mecanismos por avulsão. Segundo O Brien e Morrison (12), as lesões por avulsão trazem maior dificuldade, não apenas ao reimplante mas também aos procedimentos secundários. Graças aos avanços proporcionados pela microcirurgia, mas principalmente pela maior experiência adquirida, as graves lesões do membro superior provocadas por mecanismo de avulsão podem, atualmente, ser tratadas com expectativa de retorno de função (16,17,19). CASUÍSTICA 657

2 R. MATTAR JR., E.J.L. PAULA, L.K. KIMURA, R. STARCK, A.C. CANEDO & R.J. AZZE Fig. 1 Esquema de microanastomose término-terminal com pontos separados Fig. 2 Esquema demonstrando a transferência de artéria digital ulnal do deo médio para o polegar TÉCNICA CIRÚRGICA As amputações provocadas por mecanismo de avulsão causam lesão de um segmento de todos os tecidos. Para diagnosticar qual segmento do vaso sanguíneo está lesado, consideramos (14,18) : 1) o aspecto morfológico do vaso observado no microscópio cirúrgico, principalmente a camada íntima do vaso; 2) a presença de hematomas ao nível da adventícia, que indica lesão dos vasa vasorum; 3) a presença de lesão dos ramos colaterais causada pelo arrancamento destes da parede do vaso principal. Para reconstruir as artérias e veias nessas circunstâncias, devemos sempre utilizar enxertos vasculares de veias ou artérias ou transferir vasos vizinhos íntegros. Nas amputações por avulsão de dedos ou polegar, dissecamos e diagnosticamos a integridade dos ramos dos arcos palmares superficial e profundo, para não transferirmos artérias que mantém a viabilidade do dedo. As anastomoses vasculares são realizadas com técnicas microcirúrgicas através de sutura com pontos separados de mononáilon nove, dez ou onze zeros (figs. 1, 2 e 3). Nas lesões por avulsão, os nervos também são lesados em grande extensão e o diagnóstico dessa extensão também é feito através de: 1) observação da morfologia dos fascículos nervosos do nervo ao microscópio cirúrgico; 2) pela presença de hematomas no epineuro, que indica lesão dos vasa nervorum. Os nervos são reconatruídos através de enxertia nervosa com técnica microcirúrgica através de sutura com pontos separados de mononáilon nove ou dez zeros. 658 Fig. 3 Esquema demonstrando a transferência de veias dorsais do dedo indicador para o polegar Os tendões avulsionados ao nível da junção musculotendínea são reconstruidos através da reinserção do tendão em unidades musculares proximais viáveis. Esse tipo de reconstrução estará basicamente indicado quando houver comprometimento de muitas unidades musculotendíneas. Em avulsão de dedo único ou polegar, realizamos a transferência de tendões de unidades musculotentíneas vizinhas íntegras (exemplo: na avulsão do polegar, transferimos extensor próprio do indicador para extensor longo do polegar e palmar longo para flexor longo

3 REIMPLANTES NAS AMPUTAÇÕES PROVOCADAS POR MECANISMO DE AVULSÃO do polegar). Os tendões são suturados com mononáilon ou prolene quatro zeros, com pontos tipo KESSLER modificado ou PULVERTAFT. As osteossínteses foram realizadas com placas ou fios de Kirschner após a regularização das extremidades dos fragmentos ósseos. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO Os resultados foram avaliados quanto à sobrevida da extremidade amputada e quanto ao resultado funcional (21,22). Quanto ao resultado funcional, foram analisados movimentação passiva e ativa da extremidade amputada e retorno da sensibilidade. Nas amputações de cotovelo, antebraço e punho por avulsão, foram analisados o retomo de função da musculatura extrínseca e intrínseca, a movimentação de punho e dedos e o retorno da sensibilidade. Foram considerados bons resultados quaudo o paciente apresentava musculatura intrínseca e extrínseca funcionantes (M4 ou M5), retorno da sensibilidade (S3 ou S4) e a movimentação ativa dos dedos (TAM) maior do que 120 graus. Nas amputações por avulsão de dedos, consideramos bom resultado quando havia movimentação ativa (TAM) maior do que 150 graus e retorno da sensibilidade (S3 ou S4). Nas amputações de polegar por avulsão, consideramos bom resultado quando havia movimentação ativa (TAM) maior do que 90 graus c retomo da sensibilidade (S3 ou S4). RESULTADOS Dos 19 pacientes submetidos ao reimplante, foram necessárias revisões de anastomoses vasculares em quatro pacientes. Destes, um evoluiu com sucesso e três com perda do reimplante. O índice de sobrevida foi de 84,2% (16 pacientes). Quanto aos resultados funcionais, obtivemos 63,1% de bons resultados segundo os critérios adotados. Todos os pacientes submetidos a reimplantes ao nível de antebraço e cotovelo foram mantidos com o compartimento anterior aberto e necessitaram de enxertia de pele em outro estágio cirúrgico. Quatro pacientes foram submetidos à tenó1ise de flexores e/ou extensores, havendo melhora da movimentação ativa em todos eles. Fig. 4 A, B) Paciente vítima de amputação ao nível do terço médio do antebraço. Notar as avulsões ao nível das junções musculotendíneas e ao nível dos nervos mediano ulnal. Fig. 4 C, D, E) Resultado obtido. Notar o retorno da musculatura intrínseca. Fig. 5 A) Amputação por avulsão do polegar. B) Notar as incisões realizadas na transferência da artéria digital do dedo médio para o polegar. 659

4 R. MATTAR JR., E. J. L. PAULA, L.K. KIMURA, R. STARCK, A.C. CANEDO & R.J. AZZE Fig. 6 A, B) Avulsão provocada por anel no dedo anular tratada por enxertos vasculares Fig. 7 final, após transferência da artéria radial do indicado para o polegar Fig. 6 obtido Fig. 7 A, B) Avulsão de polegar em criança Fig. 8 A) Avulsão do polegar em adulto. B) Pós-operatório imediato após enxertos vasculares. final. 660

5 REIMPLANTES NAS AMPUTAÇÕES PROVOCADAS POR MECANISMO DE AVULSÃO DISCUSSÃO Os avanços e a experiência com as técnicas de reconstrução de membros, em particular das técnicas microcirúrgicas, trouxeram a possibilidade de tratar lesões de grande complexidade (4,5). As amputações provocadas por avulsão são lesões extremamente graves, até pouco tempo consideradas contra-indicações para procedimentos de reimplantes. Acreditamos que a análise e divulgação desta casuística, em que obtivemos índice de sucesso de 84,2% quanto à sobrevida e 63,15% quanto ao retorno funcional, reforça definitivamente o conceito da indicação dos procedimentos de reimplantes nessas lesões. Consideramos que o mais importante no procedimento de reimplante nas amputações provocadas por avulsão é o diagnóstico correto da extensão da lesão das artérias, veias, nervos e sistema musculotendíneo. Os quatro pacientes submetidos à reexploração cirúrgica por trombose das anastomoses provavelmente apresentavam lesões vasculares que não foram diagnosticadas. Nesses pacientes, na reintervenção, realizamos ressecções mais amplas, incluindo sempre o segmento trombosado, e enxertos vasculares mais longos. Nas amputações por avulsão de polegar e dedos, utilizamos a transferência de vasos vizinhos em sete pacientes. Apesar do tempo necessário para dissecar o vaso a ser transferido, há necessidade de apenas uma anastomose e mm a certeza de termos um vaso normal. É preciso ressaltar que o vaso a ser transferido não deve ser vital para sobrevida do dedo doador e que, portanto, há necessidade de pesquisar e testar a viabilidade da artéria digital contralateral. Com os enxertos vasculares e as transferências de vasos normais, obtivemos um índice de sobrevida de 84,2%. Os enxertos de nervo e as reconstruções de músculos e tendões proporcionaram bons resultados funcionais se considerarmos a gravidade das lesões (20). Nas lesões por avulsão de todos os tendões, a reconstrução deve ser realizada reinserindo os tendões nas unidades musculares viáveis proximais, por ser esta a melhor opção para obtenção de melhores resultados funcionais. Além da necessidade de divulgarmos cada vez mais os cuidados que devem ser adotados no tratamento dos cotos proximal e distal dos pacientes portadores de amputações, é preciso esclarecer todas as possibilidades de reconstrução em lesões de alta complexidade, como nas amputações provocadas por mecanismo de avulsão. REFERÊNCIAS Berger, A.: Replantation and revascularization of amputated parts of extremities: a three year report from the Viennese replantation team. Clin Orthop 133: , Berger, A.: Technique and results of digital and upper limb replantation, in Tubiana, R.: The hand, Philadelphia, W.B. Saunders, p Buncke, H. J.: Digital and upper limb replantation, in Tubiana, R.: The hand, Philadelphia, W.B. Saunders, p Chen, Z. W.: Current procedures in China on replantation of severed limbs. Clin Orthop 215: 15-23, Chen, Z. W.: Present indications and contraindications for reimplantation as reflected by long term functional results. Orthop Clin North Am 12: , Ferreira, M.: Reimplantes de mão. Rev Assoc Med Brasil 21: , Ferreira, M.: Limb replantation. Clin Plast Surg 5: , Kleinert, H.: An overview of replantation and results: 347 replants in 245 patients. J Trauma 20: , Kleinert, H.: Reimplantation of amputated digits and hands. Orthop Clin North Am 4: , Komatsu, S.: Successful replantation of a completely cut-off thumb. Plast Reconstr Surg 4: , Marques, E.: Restauração de membros decepados. Tese de doutoramento, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Morrison, W.: Major limb replantation. Orthop Clin North Am 8: , O Brien, M.: Replantation surgery, in Reconstructive microsurgery, New York, Churchill Livingstone, p Sanders, W.: Principles of microvascular surgery, in Green, D. P.: Operative hand, Livingstone, p Tamai, S.: Twenty years experience of limb replantation. Review of 293 upper extremity replants. J Hand Surg , Urbaniak, J.: Microvascular management of ring avulsion injuries. J Hand Surg 6:25-30, Urbaniak, J.: Replantation, in Green, D. P.: Operative hand surgery, New York, Churchill Livingstone, p Van Beek, A.: The importance of the ribbon sign indicating unsuitability of the vessel, in replantating a finger. Plast Reconstr Surg 61:32-35, Viktor, E.: The role of microsurgical techniques of treatment of upper limb amputation, in Tubiana, R,: The hand, Philadelphia, W.B. Saunders, p Weland, A.: Replantation of digits and hands: analysis of surgical techniques and functional results in 71 patients with 86 replants. J Hand Surg 2:1-12, Willian, G.: Replantation of amputated extremities. Ann Surg 163: , Zumiotti, A.: Reimplante de membros. Rev Bras Ortop 19: ,