ASMA NO EXERCÍCIO Wilson Leite Pedreira Jr. Instituto Fleury

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1 ASMA NO EXERCÍCIO Wilson Leite Pedreira Jr. Instituto Fleury O diagnóstico da asma induzida pelo exercício continua sendo um desafio a ser vencido. Isto, tanto do ponto de vista de hipótese diagnóstica clínica, quanto de investigação. Rupp observou que 64% dos pacientes com diagnóstico estabelecido de Asma Induzida por Exercício (AIE) não tinham história sugestiva de asma, e mais ainda, tinham função normal ao repouso (1). Cerca de 20% das crianças que experimentam uma queda significativa dos fluxos expiratórios NÃO reclama de sintomas. A importância da AIE sem diagnóstico ou com diagnostico equivocado fica demonstrada quando se observa que crianças asmáticas, que apresentam atividade física constante, têm seu consumo de oxigênio comparável a crianças ativas sem asma. Enquanto isso, as crianças asmáticas sedentárias apresentam significativa diminuição da performance ao exercício em relação às crianças sedentárias sem asma (2). INCIDÊNCIA Considerando-se uma população que atendida em serviços pneumológicos, encontrou-se uma incidência de 70% a 80% de queda de FEV1 durante a provocação por exercício. Em estudos em comunidade, esta incidência cai, pela maior presença de asmáticos leves. Fica claro que a resposta será influenciada pelas condições climáticas, alergias sazonais, severidade populacional de asma (3). ETIOPATOGENIA O exato mecanismo da indução da asma pelo exercício, não está ainda totalmente esclarecido. Como citaremos a seguir os estudos parecem indicar que existe uma alteração no do controle vascular da mucosa e/ou uma alteração na função adrenérgica local.

2 De uma maneira geral pode-se dizer que todo tipo de exercício, potencialmente, pode induzir broncoespasmo em pacientes com esta predisposição de hiperreatividade brônquica. Esta resposta será modulada pelas alterações de umidade relativa do ar e temperatura, afetando a gradação de intensidade (4). Quando o exercício é realizado em baixas temperaturas, sob baixa umidade relativa do ar, aumenta a incidência de broncoespasmo. Inúmeros estudos procuram identificar as principais vias envolvidas no na crise asmática induzida pelo exercício. Parece haver várias vias, atuando de forma multifatorial. Vias Desencadeantes: existem duas teorias principais que concorrem para explicar o desencadeamento da asma induzida por exercício: a teoria da variação térmica e a teoria da perda de água pela mucosa (variação da osmolaridade). Estas teorias são parcialmente confirmadas quando se observam quadros e comportamentos superponíveis da asma induzida na hiperventilação e na asma induzida por ventilação hiperosmolar (ou hiposmolar). Variação Térmica: a hiperventilação que ocorre no exercício, principalmente sob baixas temperaturas, ocasionaria perda de calor pela mucosa respiratória para o ar exalado. Posteriormente, o re-aquecimento da mucosa ocasionaria um mecanismo vascular (dilatação dos vasos bronquiolares, hiperemia e edema), determinando a indução do broncoespasmo. Alteração de Osmolaridade: a alteração de calor e dessecamento na superfície da mucosa brônquica, ocasionada pelo exercício, desencadearia uma alteração osmolar. Apesar da segunda teoria (osmolaridade) ser a que melhor explica a etiopatogenia do gatilho da AIE, este mecanismo nem sempre é suficiente para explicar todo processo. Além do papel da variação térmica, ainda existem indícios de participação da ação direta do exercício na mucosa brônquica quer pelo resfriamento, quer pela ação mecânica da ventilação. O aumento do débito cardíaco e a sobrecarga de fluxo sanguíneo na mucosa brônquica também são fatores que podem ser considerados.

3 Vias Intermediárias: qualquer que seja a via, ou vias, desencadeantes da AIE, o estímulo atinge os receptores e estes modulam as pequenas vias aéreas por via humoral, neural ou ambas. Mediadores liberados por células inflamatórias, histamina, prostaglandinas e leucotrienos (LTE4, LTD4 principalmente), óxido nítrico, neuropeptídeos, parecem estar diretamente envolvidos (3,5). Vias Efetoras: o principal mecanismo envolvido na asma induzida por exercício parece ser mesmo o broncoespasmo, já que o acometimento e recuperação são em geral rápidos e a resposta terapêutica a 2, é excelente (3,6). Obstrução por edema e dilatação da microvasculatura também foi considerado por alguns autores (4,6). DIAGNÓSTICO DA ASMA INDUZIDA POR EXERCÍCIO O exercício é um dos estímulos não-farmacológicos que podem induzir hiperreatividade brônquica e portanto, broncoespasmo. Inicialmente é importante que se faça uma distinção entre Asma Induzida por Exercício e um quadro de asma leve com exacerbação pelo exercício. Esta diferenciação é fundamental para programação terapêutica (7), já que quase todos os portadores de AIE têm função pulmonar basal normal, só requerendo terapêutica preventiva antes do exercício. Por outro lado 40 a 90% dos indivíduos com asma apresentam broncoespasmo induzido por exercício (8) Diagnóstico Clínico A AIE é mais freqüentemente identificada em crianças e adultos jovens. Apesar de existirem exercícios mais associados a indução de broncoespasmo (ski cross-country, por exemplo), todo tipo de atividade física pode induzir crise asmática. Também devem--se considerar fatores ambientais (poluição, aeroantígenos, infecções virais) como moduladores da incidência da AIE. Como foi dito, em muitos casos, o exercício pode ser o único gatilho para indução da crise asmática. Os sinais e sintomas da AIE não diferem das outras formas de crise asmática, exceto pela duração, que costuma ser menor. A maioria das pessoas

4 apresenta recuperação espontânea 30 minutos após o início da crise, enquanto uma minoria requer terapêutica inalatória e suplementação de oxigênio. Diagnóstico Funcional Os distúrbios ventilatórios obstrutivos manifestam-se funcionalmente com diminuição dos fluxos expiratórios. O Fluxo Expiratório Forçado do 1.o segundo (FEV1) é o melhor parâmetro de espirometria para documentar a resposta ao exercício. O Pico de Fluxo Expiratório (PFE) pode ser utilizado para comparação, apesar de sua menor reprodutibilidade. Teste de exercício. O teste de exercício (ou espirometria pós-exercício), é realizado com a comparação da espirometria prévia basal com a espirometria após o exercício. O trabalho é realizado idealmente em esteira (mais recomendado), ou bicicleta. É feito o controle da freqüência cardíaca durante a atividade. O ar respirado deve ser o mais seco possível. A umidade ideal deve ser menor que 50%, a uma temperatura entre 20 e 25 C(11). Como as medicações broncodilatadoras podem afetar a resposta ao estímulo, este dado levado em consideração, suspendendo as mesmas, sempre que possível. Protocolo: imediatamente antes do exercício são feitas medidas espirométricas, utilizando-se o melhor FEV1, para posterior comparação. É possível utilizar-se a ventilação como parâmetro a ser atingido (40 a 60% da Ventilação Voluntária Máxima), com trabalho nesta faixa por 4 minutos. Ainda pode ser utilizada a medida de Consumo de O2 (VO2), como parâmetro da quantidade de exercício a ser atingido. Atualmente, o protocolo mais difundido utiliza como objetivo, o exercício mantido por 4 a 6 minutos, na faixa de freqüência cardíaca de 80% da máxima prevista para idade {(220 idade do paciente) X 80%} (11,12). Avaliação de resposta: considera-se positiva uma queda de 10% do valor absoluto da VEF1. Considera-se que, pela própria fisiopatologia desta queda, sua maior redução se dará entre 5 e 15 minutos, após o fim do exercício (3,12). Quando o exame é monitorado continuamente, podem-se realizar os controles em tempo pré-determinados: 1, 3, 5, 7, 10, 15 minutos (11). Outro esquema seria o de

5 controle após 5, 10, 15 e 30 minutos (12), ou até se documentar queda representativa. No nosso laboratório, utilizamos a avaliação de 5, 10 e 15 minutos após o exercício, onde são realizadas de 4 a 8 manobras espirométricas. Novas Técnicas Diagnósticas Óxido Nítrico: na avaliação da AIE propriamente dita, a dosagem do Óxido Nítrico Exalado (ONE) parece ser um campo promissor. O óxido nítrico parece ter um papel modulador na resposta das vias aéreas ao exercício, e encontra-se diminuído na dosagem do ONE (9). Teste Cárdio-Pulmonar (TCP): vale a pena citar que, principalmente nos casos de asma crônica leve com exacerbação pelo exercício, a utilização do TCP para a avaliação da limitação ventilatória durante o exercício, com análise da curva fluxo-volume em tempo real, tem se mostrado muito promissora no conhecimento do padrão ventilatório no exercício (10). TRATAMENTO Não é objetivo deste curso abordar especificamente a terapêutica da Asma Induzida pelo Exercício. Resumidamente, podemos considerar as principais medidas terapêuticas como ações de caráter preventivo. Podem-se dividir as medidas preventivas terapêuticas em: Medidas não-farmacológicas: Medidas ocupacionais: evitar ambientes poluídos (SO2), ambientes secos e frios, exercício em épocas de aero-alérgenos. Escolha do tipo de esporte ou atividade: mais leve (freqüência cardíaca menor que 70% da máxima para idade), exercícios intermitentes, aquecimento ( warm-up ). Medidas Farmacológicas: As medidas terapêuticas medicamentosas abaixo listadas podem ser utilizadas como tratamento único ou combinado, e estão na ordem seqüencial em revisões de literatura da literatura (5,7). -2 agonistas inalatórios de curta duração, previamente aos exercícios

6 -2 agonistas de longa duração, tomados nos períodos de atividade Anti-inflamatórios inalatórios (cromololin, nedocromil) Anti-leucotrienos (antogonista do receptor LTD4) Corticóides inalatórios como manutenção, em períodos maiores Anti-histamínicos Vitamina C BIBLIOGRAFIA 1. Rupp, NT; Guill, MF; Brudno, S. Unrecognize exercise induced bronchospasm in adolescent athletes. Am J Dis Child 1992; 146: Fink, G; Kaie, C; Blau, H; Spitzer, SA. Assessment of exercise capacity in asthmatic children with various degrees of activity. Pediatr Pulmonol 1993; 15:41 3. Godfrey, S. Exercise-induced asthma. In Asthma. Barnes, PJ; Grunstein, MM; Left, AR; Woolcock, AJ (eds). Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, McFadden Jr, ER. Exercise-induced airway obstruction. Clin Chest Med 1995; 16: Becker, A. Controversies and challenges of exercise-induced bronchoconstriction and their implications for children. Pediatr Pulmonol suppl 2001; 21:38 6. Anderson, SD; Daviskas, E. The mechanism of exercise-induced asthma is... Allergy Clin Immunol 2000; 106: Storm, WW; Joyner, DM. Update on exercise-induced asthma: a report of the olympic exercise asthma summit conference. Phys Sportsmed 1997; Cabral, ALB; Conceição, GM; Fonseca-Guedes, CHF; Martins, MA. Exercise-induced bronchospasm in children. Am J Respir Crit Care Med 199; 159: Terada, A; Fujisawa, T; Togashi, K; Miyazaki, T, Katsumata, H; Atsuta, J; Iguchi, K; Kamiya, H; Togari, H. Exhaled nitric oxide decreases during

7 exercise-induced bronchoconstriction in children with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: Johnson, BD; Weisman, IM; Zeballos, J; Beck, KC. Emerging concepts in the evaluation of ventilatory limitation during exercise. Chest 1999; 116: Sterk, PJ; Fabri, LM; Quanjer, PH; Cockcroft, DW; O Byrne, PM; Anderson, SD; Juniper, EF; Malo, JL. Airway responsiveness. Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Eur Respir J 1993; 6(suppl): AMERICAN THORACIC SOCIETY Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000; 161: