INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS CHRISTINE BARBARY PEDROZA

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1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS CHRISTINE BARBARY PEDROZA UTILIZAÇÃO DE UMA TÉCNICA HÍBRIDA DE INSTRUMENTAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES EM DENTES DECÍDUOS: RELATO DE CASO CLÍNICO MANAUS, 2010

2 2 CHRISTINE BARBARY PEDROZA UTILIZAÇÃO DE UMA TÉCNICA HÍBRIDA DE INSTRUMENTAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES EM DENTES DECÍDUOS: RELATO DE CASO CLÍNICO Monografia apresentada ao Programa de Espacialização em Odontopediatria do ICS - FUNORTE/SOEBRAS NUCLEO MANAUS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ORIENTADOR: Dr. Fabrício Kitazono de Carvalho. MANAUS, 2010

3 3 AGRADECIMENTO Agradeço ao meu bom Deus que permitiu mais uma de minhas vitórias, com saúde e dignidade, dando forças e bençãos a cada dia. Agradeço aos meus pais José Audir Corrêa Pedroza e Lulu Amorim Barbary Pedroza pelo tempo dedicado a minha educação, e que mesmo a distância, se dedicam e me incentivam a prosperar cada vez mais. Agradeço a minha querida irmã Ursula Maria Barbary Litaiff e seu esposo Ricardo Queiroz Litaiff pelo ombro amigo durante todo este curso. Agradeço ao meu namorado Sammy Cavadini pelo seu amor e companheirismo contribuindo para realização de mais uma de minhas vitórias. Agradeço a professora Iria de Fátima Lopes Peixoto Dutra que com seu jeito ímpar de ser, foi uma colaboradora direta durante minha formação. Agradeço ao professor Fabricio Kitozono de Carvalho por se mostrar além de professor um amigo, muito obrigado. Agradeço aos professores André Augusto Franco Marques e Emílio Sponchiado Jr. por terem sido a peça fundamental para realizar esse trabalho, muito obrigado. Longe é um lugar que não existe, quando a constante luta se resume em uma grande conquista de a cada dia conquistar mais vitórias.

4 4 RESUMO Paciente A.R, 4 anos de idade, compareceu á clínica de especialização em Odontopediatria na Funorte queixando-se de dor no elemento 75. Após anamnese efetuou-se o exame clínico. O elemento dentário apresentava uma restauração provisória e vitalidade pulpar. O diagnóstico indicava pulpite irreversível caracterizando um caso de Biopulpectomia. O exame radiográfico periapical evidenciou uma imagem radiopaca no interior da câmara pulpar. Foi realizado anestesia local e posterior realização do isolamento absoluto, anti-sepsia do campo operatório com gluconato de clorexidina à 2%. Deu-se início a abertura coronária com broca esférica em alta rotação, e posterior remoção do teto da câmara pulpar. Para melhor visualização e acesso às entradas do canal radicular, o desgaste compensatório foi executado com broca Endo-Z. Após o acesso a entrada dos canais foi realizado cateterismo com limas tipo K manuais # 15 e # 20 até o comprimento de trabalho provisório. O preparo cervical foi executado com brocas Gates-Glidden 1 e 2 até o terço médio. Para determinar o comprimento real de trabalho foi realizada a odontometria e posterior preparo do terço apical com limas manuais #20 e #25. A seguir, finalizou-se o preparo apical com as limas de niquel-titânio F1 e F2, do sistema Protaper. É necessário lembrar que no canal radicular, durante toda a instrumetação, utilizou-se o hipoclorito de sódio a 2,5%, a cada troca de lima. Para remoção da Smear Layer o conduto foi completamente preenchido com EDTA a 17%. A obturação do sistema de canais radiculares foi realizada com pasta Callen, espessada numa placa de vidro com o pó de óxido de zinco. A seguir procedeu-se a restauração do elemento dental com cimento de Ionômero de vidro e resina fotopolimerizável. Conclui-se que a técnica híbrida utilizada foi efetiva na instrumentação e obturação do elemento dental. Palavras Chave: Endodontia-Dentes decíduos- instrumentação do sistema de canais radiculares.

5 5 ABSTRACT Patient AR, 4 years old, attended the clinic specializing in pediatric dentistry in Funorte complaining of pain in the element 75. After anamnesis we performed the clinical examination. The tooth presented one provisional restoration and vitality. Diagnosis indicated irreversible pulpitis characterizing one case Biopulpectomia. The radiographic examination periapical showed a radiopaque image inside the pulp chamber. Was conducted local anesthesia and subsequent realization isolation absolute antisepsis field operatively chlorhexidin the 2%. Has started to open coronary round bur at high speed, and subsequent removal of the roof of the pulp chamber. For better visualization and access to the inputs of the root canal, wear compensation was performed with drill Endo-Z. After access entry channels catheterism was performed with files type K manuals # 15 and # 20 until length provisional work. Preparation cervical ran drills Gates-Glidden 1 and 2 until middle third. To determine the actual length of the work was performed odontometry and subsequent preparation of the apical third with hand files # 20 and # 25. Next, we completed the apical preparation with nickel-titanium F1 and F2, the ProTaper system. Remember that root canal, throughout instrumetação, used the sodium hypochlorite 2.5% every exchange file. Removal of Smear Layer the conduit was completely filled with 17% EDTA. Shutter system canals was performed with folder Callen thickened a glass plate with oxide powder zinc. Then we proceeded to restore the dental element with cement glass ionomer and resin photopolymerized. It is concluded that the hybrid technique used was effective in instrumentation and obturation of the dentalelement. Keywords: Endodontics; Teeth deciduous, instrumentation system canals.

6 6 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Radiografia inicial mostrando material obturador provisório no interior da câmara pulpar do elemento Figura 2. Imagem mostrando a cavidade de acesso preparada Figura 3. A e B Visualização das entradas dos canais obtida através do microscópio eletrônico 17 Figura 4. Radiografia para confirmação do CRT Figura 5. Imagem ilustrando a flexibilidade da lima F1 na instrumentação do terço apical. Fonte: 19 Figura 6. Radiografia mostrando a obturação dos quatro canais Figura 7. A e B Restauração definitiva em resina composta... 20

7 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA SEQUENCIA CLÍNICO-RADIOGRÁFICA DO TRATAMENTO DE CANAIS REDICULARES DE UM DENTE DECÍDUO PELA TÉCNICA HÍBRIDA COM ROTATÓRIO EXAME CLÍNCO EXAME RADIOGRÁFICO PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO ABERTURA CORONÁRIA CATETERISMO PREPARO CERVICAL ODONTOMETRIA PREPARO DA REGIÃO APICAL OBTURAÇÃO DO CANAL RESTAURAÇÃO DEFINITIVA DO CASO CLÍNICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERENCIAS

8 8 1 INTRODUÇÃO A manutenção dos dentes decíduos no arco em condições anátomo-funcionais até a época de sua esfoliação fisiológica é um dos objetivos da Odontopediatria, visto ser esse dente a base fundamental para a correta oclusão da dentição permanente (GUEDES-PINTO, 1981). Dentes decíduos com inflamação pulpar irreversível ou necrose devido à doença cárie ou traumatismos, e passível de sua manutenção na cavidade bucal o tratamento endodôntico está indicado. Diante das dificuldades de estabelecer uma terapia eficaz e a complexidade dos microrganismos encontrados em polpas necrosadas de elementos decíduos, alguns autores contra-indicavam (TOLEDO, 1961) a realização de tal prática; enquanto outros preconizavam a manipulação endodôntica restrita à câmara pulpar, baseando-se na ação bactericida e/ou mumificante de alguns fármacos para a desinfecção dos canais radiculares (SPEDDING, 1973; ASSED, 2005), o que ainda existe muita controversa no emprego destes por parte de alguns estudiosos, devido seus efeitos nocivos ao organismo. O sucesso da terapia endodôntica depende de todas as etapas de sanificação do sistema de túbulos dentinários, destacando-se, principalmente a fase de limpeza. Isso porque o papel das soluções irrigadoras é manter ou promover a desinfecção dos condutos radiculares para propiciar melhor obturação (CAMERON, 1983). Neste contexto, a remoção da Smear Layer (SL) contribuiu significativamente para o desenvolvimento de terapias endodônticas eficazes (MCCOMB; SMITH, 1975). No tratamento endodôntico convencional de dentes decíduos, o preparo biomecânico dos canais radiculares é realizado com limas manuais de aço-inoxidáveis, sendo a lima K-Flex de maior utilização seguindo uma sequência, #15, #20, #25, #30, #35. Essas limas apresentam um limite decrescente de flexibilidade o que pode resultar durante a instrumentação em iatrogenia como um desvio do canal radicular. Apresentam eficiência em canais amplos e retos. Durante a instrumentação manual, a ação de cada instrumento deve ser constante, seguir movimentos longitudinais curtos, em viés para oclusal, percorrer todo o perímetro do canal, até que o instrumento permaneça livre. Alguns fatores dificultam a endodontia dos dentes decíduos, a duração do tratamento muitas vezes ultrapassa o limite de tolerância do jovem paciente, as condições do canal são muito variáveis e o comprimento do canal depende do estágio de rizólise (RIMONDINI e BARONI, 1995). As rizólises laterais (inter-radiculares) podem expor uma ampla área do canal

9 9 radicular, o que impossibilita a determinação do comprimento real. Os localizadores apicais eletrônicos podem dar sua contribuição neste caso (KATZ et al., 1996). Outro fator de relevância clínica é o risco de danos ao germe do permanente, devido à sobre instrumentação e o extravasamento de soluções de irrigação e de material obturador. Técnicas endodônticas já preconizadas para os dentes permanentes, como os localizadores eletrônicos foraminais e os sistemas rotatórios com limas de níquel titânio estão sendo utilizados na terapia endodôntica de dentes decíduos. O principal objetivo do preparo biomecânico é a limpeza, a desinfecção e a modelagem do canal radicular a fim de receber uma fácil e adequada obturação (GRECCA et al., 2007). Além disso, é importante manter o canal radicular hermeticamente fechado, desenvolvendo para isso, uma técnica necessária para o aumento gradual do diâmetro do canal favorecendo a conicidade. Os instrumentos de níquel-titânio Pro Taper (Dentsply- Maillefer), podem ser diferenciados dos outros instrumentos comercializados devido as variações que eles apresentam na sua conicidade. O jogo Starter Kit é composto por três instrumentos Pro Taper denominados Shaping (SX, S1 e S2) e por três Finishing (F1, F2 e F3). A utilização desses sistemas rotatórios possibilitaram a limpeza uniforme no interior do canal sem o comprometimento da anatomia original do conduto, entre outras vantagens, estes instrumentos de níquel-titânio não precisam de pré-curvatura em razão de sua memória elástica, oferecendo maior rapidez no preparo por serem acionados a motor. Como vantagens desta técnica, encontra-se a facilidade na inserção da pasta obturadora e a diminuição de sobre obturação. As curvaturas e irregularidades das paredes dos canais radiculares de dentes decíduos podem ser limpas efetivamente com instrumentos de níquel-titânio, desde que a cinemática de uso do instrumento rotatório seja realizada com movimento giratório no sentido horário e de pincelamento, removendo o tecido pulpar, dentina e restos necróticos dos canais radiculares. Na instrumentação com limas de níquel-titânio movidas a motor, os movimentos seguem rotação contínua em velocidade baixa e constante (aproximadamente 200rpm, com pequeno torque). A direta relação entre os tecidos dentários (paredes do canal radicular) e os instrumentos endodônticos impõe padrões que devem ser bem orientados, principalmente ao respeito à individualidade do canal radicular, sem exageros ou ausência de ação durante a modelagem do canal radicular. A utilização da instrumentação manual juntamente com a rotatória, chamada de técnica híbrida com rotatório, permite uma terapia endodôntica com menor número de

10 10 instrumentos, reduzindo os custos ao tratamento e o tempo de instrumentação comprovadamente menor. Pesquisas relatam que a técnica híbrida apresentou melhores resultados quanto à limpeza no terço apical dos canais radiculares comparada com a técnica puramente rotatória. Esta técnica híbrida de preparo caracteriza-se por uma ampliação reversa, no sentido coroa-ápice do canal radicular escalonando-se progressivamente em sentido apical. Baseia-se em princípios de que para superar a influência da curvatura apical, uma das alternativas está na capacidade de estabilizá-la, a partir da compensação oferecida através do preparo do orifício de entrada e do terço cervical e médio do canal. O objetivo deste trabalho é apresentar e discutir uma técnica híbrida de instrumentação, em que se associa a instrumentação com limas manuais de aço-inoxidáveis, o preparo cervical com brocas de Gates-Glidden com o uso de limas de níquel-titânio movidas a motor. O raciocínio atual direciona ao emprego de uma técnica de preparo com avanço progressivo em sentido apical, a partir do preparo cervical.

11 11 2 REVISÃO DE LITERATURA Silva et al. (2004) avaliou in vitro a capacidade de limpeza e o tempo necessário para instrumentar os canais de molares decíduos manualmente e com instrumentação rotatória. Foram selecionados trinta e três canais de molares decíduos e injetados com tinta nanquim sendo dividido em três grupos. Grupo I - canal instrumentado manualmente com K-Files. Grupo II - canal instrumentado com rotatório Profile.04. Grupo III - grupo de controle onde os canais não foram instrumentados. O tempo de instrumentação foi registrado. Os dentes foram instrumentados, a tinta nanquim foi removida e medida no terço médio, cervical e apical. Não houve diferença significativa na capacidade de limpeza entre as técnicas manuais e rotatórias nos três terços dos canais, ambas as técnicas foram diferentes do grupo de controle. Na técnica com instrumentação rotatória o tempo foi significativamente menor em comparação com a instrumentação manual. Embora não tenham sido encontradas diferenças na capacidade de limpeza, a diminuição do tempo de instrumentação para a técnica rotatória foi um fator clínico relevante para o tratamento endodôntico. Para Leonardo (2005), os canais radiculares de dentes decíduos podem ser instrumentados de maneira eficaz, por meio do uso de instrumentos rotatório de níquel titânio, movidos a motor. O estudo de Brosco et al. (2006) avaliou a capacidade de limpeza dos instrumentos rotatórios do sistema Pro Taper comparados com a técnica manual em preparos de canais radiculares achatados. Para isso, utilizou-se de vinte incisivos inferiores humanos. Realizou-se o acesso, odontometria e preenchimento dos canais com tinta nanquim preta. Divididos pela metade em dois grupos, um foi instrumentado com a técnica rotatória Pro Taper e o outro com a técnica manual Escalonada Regressiva, sempre irrigando todos com solução fisiológica. Depois desse passo, os dentes foram divididos ao meio no seu longo eixo e avaliado cada terço por dois examinadores após a fotografia das hemi partes serem levadas ao computador e colocadas sobre uma grade. Essa analise demonstrou que não houve diferença estatisticamente significante na limpeza do canal radicular proporcionada pelas duas técnicas nos três terços estudados. Sasaki et al. (2006) visaram analisar a limpeza do canal pelas diferentes condições da polpa (vital e não-vital) no terço apical de canais com raízes curvas após o preparo com limas rotatórias Pro Taper. Para isso, utilizou-se de incisivos inferiores frescos. Cada dente,

12 12 indicado para extração, foi realizado o teste de vitalidade com bastão de gelo para indicar a sua condição no terço cervical. Dezoito dentes com canais únicos e acentuadas curvaturas foram divididos em dois grupos (um para dentes com polpa vital e outro com dentes com polpa necrosada). O acesso convencional e a odontometria foram realizados, sendo esse ultimo com a introdução de uma lima K#15 até o seu aparecimento no ápice a daí recuada 1 mm. O terço cervical de cada dente foi preparado com brocas Gates-Glidden de tamanhos 2 e 3 em baixa rotação. O terço apical de cada raiz foi seccionado e removido. Concluiu-se que não houve diferença estatística entre os grupos observados. Aguiar e Câmara (2006) analisaram as características pós-preparo com os instrumentos ProTaper Manual e os sistemas rotatórios ProTaper e Race. Foram então, selecionados 60 canais mésio-vestibulares de primeiros molares inferiores humanos curvos que foram divididos igualmente entre os três grupos. Foram radiografados inicialmente e instrumentados de acordo com o preconizado pelo fabricante. Uma nova radiografia foi tomada após a instrumentação de cada amostra para a superposição com a radiografia inicial. As sessenta radiografias foram avaliadas por três examinadores através de um negatoscópio e lupa de 5x de aumento. Avaliaram a presença de desvio apical e os resultados foram submetidos à análise estatística. Os resultados mostraram que todos os sistemas demostram segurança no preparo dos canais radiculares, já que a ocorrência de desvios no terço apical não apresentou correlação com os sistemas utilizados. O estudo de Grecca et al. (2007), investigou in vitro e quantitativamente, a habilidade de remover corante das paredes de canais curvos com instrumento diferentes pela técnica crow-down. Para isso, quarenta dentes permanentes recém-extraídos foram utilizados. Após limpos, foram preenchidos com corante vermelho até o forame e divididos igualmente em quatro grupos. O Grupo I foi instrumentado com o sistema rotatório K3; o Grupo II foi instrumentado com o sistema Pro Taper; o Grupo III foi tratado com a técnica manual progressiva sem pressão apical; e por fim, o Grupo IV foi instrumentado com ultra-som. Todas as amostras foram irrigadas com hipoclorito de sódio a 2,5%. Para mensuração da remoção de corante após a instrumentação, as hemis-secções das amostras com a dentina exposta foram digitalizadas por um scanner de mesa e transferidas ao computador. Pôde-se observar que nenhuma instrumentação removeu totalmente o corante das paredes; além disso, não houve diferença estatisticamente significante em todas as técnicas estudadas. Sendo assim, a instrumentação ideal de canais radiculares ainda não está disponível. O intuito do estudo de Chianello et al. (2008) foi avaliar, sob microscópio eletrônico de varredura, a qualidade do acabamento das superfícies dos instrumentos rotatórios novos de

13 13 diferentes marcas comerciais, removidas diretamente de sua embalagens sem qualquer preparação prévia. Foram utilizadas as limas #20 a #30 das marcas: Profile.04, Profile.06, Pro Taper, Hero , Hero , Race.02, Race.04, K3 Endo.02, K3 Endo.04. Dez instrumentos de cada marca comercial foram utilizadas. Após removidas de suas respectivas embalagens, as limas foram montadas em stubs metálicos para fotomicrografia dos seus 3mm finais em microscópio eletrônico de varredura. Concluiu-se que todos os instrumentos avaliados apresentaram alguma alteração no acabamento de superfície, sendo no mínimo de duas alterações e o máximo de sete por instrumento avaliado. Yared (2008) descreveu uma técnica inédita nesse trabalho. O canal é explorado inicialmente com uma lima #08. Depois disso, o canal é preparado completamente com uma Pro Taper F2 utilizada em movimentos recíprocos. Em canais largos, o uso de limas adicionais podem ser requeridos para o completo alargamento apical. Essa técnica reduz o número de instrumentos utilizados, diminui o custo do tratamento, reduz a fadiga do instrumento e elimina possíveis contaminações associadas com o uso de apenas um instrumento endodôntico. Kummer et al. (2008) avaliaram in vitro o tempo e a remoção de dentina na instrumentação manual e rotatória dos dentes decíduos humanos. Foram utilizados 80 dentes decíduos divididos em 2 grupos, embebidos em resina e seccionados para avaliação antes e depois da instrumentação. Para a técnica convencional os dentes foram preparados usando instrumentos tipo K e a preparação rotatória foi feita com instrumentos Hero 642. Todos os canais foram preparados até a lima 40 e o tempo de instrumentação foi registrado. A remoção da dentina foi calculada usando um software de imagem digital. A instrumentação manual removeu mais dentina em todos os grupos em comparação com a rotatória. Em algumas amostras a perfuração da raiz foi observada em áreas de maior rizólise de raízes, como o terço médio dos canais mésio-linguais de molares inferiores. A técnica rotatória mostrou tempo de instrumentação menor. Os dentes decíduos sem reabsorção de raízes têm estrutura de raiz suficientes para instrumento até tamanho 40. A técnica rotatória requeriu menos tempo, gerou menos remoção de dentina e mais uniformidade na instrumentação, o que favorece a não ocorrência de perfurações nos canais radiculares. Nagaratina et al. (2010) compararam in vitro a instrumentação rotatória com a manual em molares permanentes e decíduos, em relação a eficiência no tempo de instrumentação; deformidades e fraturas nos instrumentos durante o preparo e na forma final dos canais (shape). 20 segundos molares inferiores decíduos (Grupo I), e 20 primeiros molares permanentes (Grupo II) divididos em dez dentes cada para instrumentação rotatória (a) e 10

14 14 manual (b). Os resultados mostraram que o tempo de preparo com instrumentos rotatórios foi significantemente menor e que a instrumentação rotatória produziu canais mais uniformes e lisos, e com mais conicidade. Em relação às falhas nos instrumentos, os instrumentos manuais apresentaram mais deformidades pós-instrumentação, porém menos fraturas.

15 15 3 SEQUÊNCIA CLÍNICO-RADIOGRÁFICA DO TRATAMENTO DE CANAIS RADICULARES DE UM DENTE DECÍDUO PELA TÉCNICA HÍBRIDA COM ROTATÓRIO 3.1 EXAME CLÍNICO Paciente A.R, 4 anos de idade, compareceu a clínica de especialização em Odontopediatria na Faculdade FUNORTE queixando-se de dor no dente 75. Após realização da anamnese foi efetuado o exame clínico, o elemento dentário apresentava-se com uma restauração provisória e presença de vitalidade pulpar. O diagnóstico indicava pulpite irreversível caracterizando um caso de Biopulpectomia. 3.2 EXAME RADIOGRÁFICO O exame radiográfico periapical foi realizado com filme radiográfico de tamanho 00, evidenciando imagem radiopaca no interior da câmara pulpar (Figura 1). Figura 1. Radiografia inicial mostrando material obturador provisório no interior da câmara pulpar do elemento 75. Fonte: Arquivo pessoal (2008). 3.3 PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ENDODONTICO A determinação do Comprimento de Trabalho Provisório (CTP) é definida 2mm aquém do ápice no Comprimento Aparente do Dente (CAD), como medida de segurança por se desconhecer ainda o Comprimento Real de Trabalho (CRT). Deve-se observar na radiografia periapical a localização da câmara pulpar, a anatomia interna e a angulação de suas raízes.

16 16 No caso em questão, foram obtidas as seguintes medidas, na radiografia para diagnóstico: Canal disto-vestibular: CAD = 15mm Canal disto-lingual: CAD = 15mm Canal mésio-vestibular: CAD = 13 mm Canal mésio-lingual: CAD = 14 mm 3.4 ABERTURA CORONARIO Foi realizada anestesia local e posterior realização do isolamento absoluto com dique de borracha e anti-sepsia do campo operatório com gluconato de clorexidina a 2%. Iniciou-se a abertura coronária com broca esférica em alta rotação, compatível com tamanho da restauração, e posterior remoção do teto da câmara pulpar. Para melhor visualização e acesso às entradas do canal radicular, o desgaste compensatório foi executado com broca Endo-Z (Dentsply/ Maillefer), tendo atenção para a convexidade da parede mesial (Figura 2 ). Figura 2. Imagem mostrando a cavidade de acesso preparada. Fonte: Arquivo pessoal (2008). 3.5 CATETERISMO Este procedimento de exploração e esvaziamento facilita a identificação de interferências possibilitando mapear e definir o leito do canal radicular. O cateterismo é realizado com limas tipo K manuais n.15 e n.20 até o comprimento de trabalho provisório (CTP), aplicando-se o princípio coroa/ápice sem pressão com movimentos oscilatórios, na troca da lima faz-se irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5%, com agulha fina ou cateter e posterior aspiração do conteúdo séptico.

17 PREPARO CERVICAL Nesta técnica híbrida com rotatório o preparo cervical é efetuado, após irrigação da câmara pulpar, com broca Gates-Gliden 1 e 2 até o terço médio do canal radicular. A adequação do calibre do instrumento toma-se com referência a forma e o diâmetro do orifício de entrada do canal. Esta fase é a extensão da cavidade de acesso coronário para o interior do canal radicular. O preparo cervical assume um papel estratégico, pois facilita o esvaziamento, cria via de escape, diminui a pressão durante a irrigação, favorece o selamento, diminui a possibilidade de formação de degrau, perfuração e fratura do instrumento (Figura 3 A e B). A B Figura 3. A e B Visualização das entradas dos canais obtida através do microscópio eletrônico. Fonte: Arquivo pessoal (2008). 3.7 ODONTOMETRIA Para determinar o comprimento real de trabalho (CRT) foi colocado no interior dos canais as limas no CTP e realizado radiografia periapical. Estando preparado o orifício de entrada e o terço cervical ressalta menores mudanças de comprimento, devido à retificação já realizada nesta porção. Pesce et al. Avaliaram as variações do comprimento de trabalho do terço coronário de canais radiculares curvos. Demostraram antes e após o preparo do terço cervical, uma diferença media para os canais mésiovestibular e mésiolingual de primeiros molares inferiores, que variam de 0,308mm e 0,261mm, respectivamente.

18 18 Figura 4. Radiografia para confirmação do CRT. Fonte: Arquivo pessoal (2008). 3.8 PREPARO DA REGIAO APICAL Estabelecida a odontometria, retoma-se ao instrumento manual explorador #20 e #25 respectivamente, esvaziando o restante do canal, até que a lima esteja livre no canal dando início a modelagem apical. A instrumentação é restabelecida com movimentos oscilatórios até o limite do CRT, sempre com bastante irrigação na troca das limas. Esses instrumentos de pequeno calibre são mais flexíveis e se acomodam melhor às curvaturas. A lima #25 manual permite à lima inicial rotatória, F1 do sistema ProTaper, uma instrumentação até o limite apical sem possibilidades de fraturas, pressão, pois corresponde a sua ponta ativa. Por conseguinte, posterior a exploração completa do canal, passa-se ao primeiro instrumento de niquel-titânio, a lima F1do sistema ProTaper. Esta é introduzida no canal em rotação com velocidade constante, com movimentos de pequena amplitude e suave pressão até o comprimento ideal de trabalho. Frente a alguma resistência, o instrumento é tracionado, sendo novamente e lentamente introduzido no canal. Em seguida irrigação e aspiração para a instrumentação final da modelagem com a lima F2 sendo acionada conforme os princípios acima citados. É necessário lembrar que o canal radicular, durante toda a modelagem, deve estar cheio com substância irrigadora (hipoclorito de sódio-2,5%), e renovada a cada troca de instrumento. A seguir, o canal é secado e completamente preenchido com EDTA trissódico, o que removerá

19 19 toda a lama dentinária (Smear Layer), e agitado por alguns minutos. Após esse processo, irriga-se com hipoclorito de sódio para potencializar o seu efeito antimicrobiano. Figura 5. Imagem ilustrando a flexibilidade da lima F1 na instrumentação do terço apical. Fonte: OBTURAÇAO DO CANAL Esta etapa da sequência clínica é caracterizada pelo preenchimento tridimensional do espaço com material obturador, mantendo a desinfecção obtida durante a limpeza e a modelagem favorecendo o processo biológico de reparação dos tecidos periapicais. A obturação preconizada neste caso clínico fez uso de pasta de hidroxido de cálcio (Callen sem PMCC) espessada numa placa de vidro com o pó de oxido de zinco. A obturação é realizada com a inserção intra-canal do material por meio de uma lima K de pequeno calibre, neste caso utilizou-se #15, inserida até o CRT.

20 20 Figura 6. Radiografia mostrando a obturação dos quatro canais. Fonte: Arquivo pessoal (2008). 4.0 RESTAURAÇAO DEFINITIVA DO CASO CLÍNICO. A B Figura 7. A e B Restauração definitiva em resina composta. Fonte: Arquivo pessoal (2008).

21 21 4 DISCUSSÃO Leonardi et al. (2004) comparou a deformação apresentada por diferentes técnicas, sendo elas manual e rotatórias em diferentes tipos de irrigação (ultra-sônica e manual). Na análise por computador dos escores observou-se que todas as técnicas foram eficientes nos terços médios e cervical, sem demonstrar diferenças estatisticamente significante, diferente do terço apical, onde a instrumentação rotatória associada com a irrigação manual apresentou melhores resultados. A pesquisa em questão demonstrou que a técnica híbrida (manual/rotatório) com irrigação manual apresentou melhores resultados que a técnica rotatória no terço apical. A técnica combinada utilizada nessa pesquisa foi realizada com limas K manuais até a #25, o preparo cervical realizado com Gates-Glidden 1 e 2 além de apenas duas limas do sistema ProTaper@ (F1 e F2), dispensando a utilização de outras (SX, S1, S2). Trabalhos de Montoya et al. (2008) e Elayouti et al (2008) compararam a eficácia dos sistemas manuais e rotatórios através da qualidade da obturação. Os primeiros autores observaram que a instrumentação manual apresentou melhores resultados, enquanto que os outros autores observaram que os rotatórios foram mais eficientes. O atual estudo de Gonçalves et al. (2010) comparou duas técnicas de instrumentação endodônticas em relação à capacidade de limpeza em canais com achatamento no terço médio de raízes mesiais de molares inferiores humanos. Utilizaram dez raízes mesiais, as amostras foram divididas em dois grupos. O grupo 1 foi instrumentado com limas rotatórias de níquel-titânio da marca ProTaper@ (Starter Kit). O grupo 2 foi instrumentado com limas manuais e o preparo cervical realizado com Gates-Glidden 1 e 2, além da utilização de limas rotatórias ProTaper@ F2 e F3. Após a análise estatística foi observado que a técnica híbrida (manual/rotatória) demostrou melhores valores na limpeza do sistema de canais radiculares quando comparada com a técnica puramente rotatória. Mais estudos comparando a técnica manual com a técnica híbrida devem ser realizados, a fim de confirmar o sucesso dessa última técnica. O objetivo da técnica híbrida é o de melhor definir a forma final a ser obtida em canais curvos. A alternativa de definir a forma final a ser obtida é de significativa importância. Pode ser conquistada a partir do preparo cervical e apical, o que qualifica não apenas o processo de sanificação e modelagem, bem como, torna mais eficiente a qualidade física e biológica da obturação do sistema de túbulos dentinários.

22 22 4 CONCLUSÃO Diante da necessidade de se realizar um tratamento endodôntico adequado em crianças, com o advento de inúmeros recursos facilitadores, a utilização da técnica híbrida com sistemas rotatórios mostrou ser eficiente, denotando melhor qualidade no tratamento, maior velocidade de instrumentação e obturação e maior conforto ao pequeno paciente.

23 23 REFERÊNCIAS AGUIAR, C.M.; CÂMARA, A.C. Avaliação das alterações morfológicas do terço apical em canais instrumentados com Pro Taper Manual, Pro Taper e Race. Odontologia Clin. Científ., Recife, v.5, n.3, p , jul.-set., BROSCO, V.H. et al. Avaliação da capacidade de limpeza do sistema de instrumentaçã Pro Taper em canais achatados. ABO Nac., São paulo, v. 14, n.5, out-nov., p , CHIANELLO, G. Et al. Surface finishing of unused rotary endodontic instruments: a SEM study, Braz. Dent. J., Ribeirão Preto, v. 19, n. 2, p , CAMERON, J. A. The use of ultrasonics in the removal of the smear layer: A scanning electron microscope study. J. Endod., Baltimore, v. 9, n. 7, p , July, ELAYOUT,A.et al. Efficacy of rotary instruments with greater taper in preparing oval root canals. International Endodontic Journal, Londres, v. 41, p , GRECCA, F. S.; GARCIA, R. B.; BRAMANTE,C. M; BERNARDINELLI, N. ª Quantitative Analysis Of Rotary, Ultrasonic and Manual Techniques to Treat Proximally Flattened Root Canals. J Appl Oral Sci, Bauru, v.15, n.2, p , GUEDES PINTO, A. C. & ISSAO, M. Tratamento endodôntico em dentes decíduos. IN: PAIVA, J. G. & ALVARES, S. Endodontia. São Paulo: Atheneu, p LEONARDO, M. R. Endodontia: Tratamento de canais radiculares. 2 ed. São Paulo: Panamericana, LEONARDO, M. R., Leonardo R. T. Sistemas rotatórios em Endodontia - Instrumentos de Niquel- Titânio. Sao Paulo:Artes Medicas; LEONARDI, D. P.; ESBERARD, R. M.; LOFFREDO, L. C. M. Avaliação da instrumentação rotatória com limas de níquel-titânio, K3 e RaCe, em canais radiculares curvos simulados, Jornal Brasileiro de Endodontia, Curitiba, v.5, n.18, p , 2004.

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