Guia Rápido de Utilização do Localizador Foraminal Eletrônico Romiapex D-30

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1 Guia Rápido de Utilização do Localizador Foraminal Eletrônico Romiapex D-30

2 Figura 1. Aparelho Localizador Foraminal Eletrônico Romiapex D-30 (Romidan/Romibrás). O Romiapex D-30 (Figura 1) apresenta uma interface gráfica simples e interativa. A leitura eletrônica da posição da saída do forame é traduzida pela representação da aproximação do instrumento ao limite apical de forma fácil, com círculos que se fecham em forma de alvo, e representação numérica em milímetros aquém da saída foraminal. De operação bastante simples, traz algumas diferenças de configuração, entre as quais: Recarregador de bateria (Figura 2). Recomenda-se, na primeira carga, 24 horas de permanência. Enquanto o equipamento está sendo recarregado, o aparelho permanece desligado. Na tela aparecem informações referentes à carga (Figura 4).

3 Figura 2. Recarregador do Romiapex D-30. Interface gráfica diferenciada e interativa. Sistema de reconhecimento no visor das conexões em posição e circuito fechado. Dois tipos de conector da lima, o convencional e outro do tipo Y stick. Seqüência operatória Ao adquirir o equipamento, verifique a posição do receptáculo na lateral esquerda (Figura 3). Inserir o conector do cabo carregador no receptáculo. Verificar a voltagem (127 ou 220V). Deixar carregando por um período de 12 horas (primeira carga). O equipamento permanece desligado e um sinal de carga aparece na tela (Figura 4). O sinal de carga em andamento é representado por uma animação de barras horizontais se completando no ícone da bateria, à esquerda abaixo na tela. As letras CH aparecem no centro do círculo da tela, e no painel frontal abaixo, um led vermelho aparece ligado (Figura 4). Ao término da recarga, é emitido um bip duplo uma única vez e aparecem as letras FL intermitentes no centro do círculo central. É importante salientar que o mesmo receptáculo para o cabo do recarregador servirá para o cabo de medição.

4 Figura 3. Acima: lateral do equipamento com os receptáculos, sendo à esquerda, porta USB, e à direita, receptáculo para inserção dos cabos do recarregador e cabo de medição. Abaixo: conector do cabo de recarga em posição. Figura 4. Tela do Romiapex D-30 mostrando a recarga. O led vermelho ligado significa carga em andamento. Terminada a recarga, aparecerão as letras FL no centro do círculo na tela, substituindo as letras CH que aparecem durante a recarga.

5 É importante destacar que este equipamento não funciona conectado ao carregador. Este é um procedimento de segurança, pois as normas internacionais de segurança em saúde impedem que aparelhos conectados à corrente contínua (110 ou 220V) sejam utilizados diretamente no paciente. Após a abertura coronária e isolamento absoluto do campo operatório, a câmara pulpar deve ser lavada cuidadosamente com solução de Milton. Ligar o aparelho premendo o botão laranja (Figura 5), antes de instalar os eletrodos no intermediário do instrumento e comissura labial do paciente. Ajustar o volume da campainha apertando o botão azul, no painel frontal do equipamento. Figura 5. Visão frontal do painel do Romiapex D-30, mostrando as teclas de operação. Anteriormente à colocação do instrumento no interior do canal, verificar se o dente, após o acesso, está bem isolado e se restaurações metálicas não estão projetadas sobre as entradas dos canais. As restaurações metálicas desviam o circuito, diminuindo a impedância, provocando leitura falso positivo. O Romiapex D-30 identifica duas situações de erro de conexão. A primeira, se o cabo está conectado apropriadamente (Figura 6). Caso não esteja conectado, o ícone correspondente à conexão com o aparelho aparece intermitente (Figura 6). A segunda situação se refere ao fechamento do circuito para a realização da medição. Caso não exista fechamento de circuito, ou seja, a conexão do instrumento ou do lábio do paciente apresentar-se deficiente, o ícone referente a um instrumento dentro do canal, no canto superior esquerdo do visor, aparece intermitente (Figura 7). No caso de estar adequadamente instalado, a imagem permanece constante na tela.

6 Figura 6. Ícones gráficos da tela do Romiapex D-30. À esquerda, carga da bateria; no centro, conexão do cabo; à direita, volume. Figura 7. Visor do Romiapex D-30, mostrando, no canto superior esquerdo, ícone correspondente às conexões em posição. Caso a conexão não esteja apropriada, a representação do instrumento aparecerá intermitente. A carga da bateria deve estar completa. Equipamentos de precisão como localizadores foraminais eletrônicos não funcionam corretamente em presença de carga parcial. Verificar o ícone da carga da bateria (Figura 8). Se for o caso, recarregar para executar as medições.

7 Figura 8. Ícones gráficos da tela do Romiapex D-30. À esquerda, carga da bateria; no centro, a conexão do cabo; à direita, volume. biopulpectomia: uma pulpectomia parcial deve ser realizada anteriormente à medição, a fim de possibilitar a execução da mensuração eletrônica. Esta pulpectomia parcial deve limitar-se aproximadamente a 5mm aquém do comprimento radiográfico do dente, estabelecido pela medição da imagem do dente na radiografia inicial. Caso ocorra hemorragia, a mesma não pode exceder ao limite da(s) entrada(s) do(s) canal(is). Em casos extremos, uma mecha de algodão pode ser colocada no interior da câmara pulpar, evitando que o sangramento dificulte a leitura. O instrumento pode ser inserido ao lado da mecha de algodão. necrose: a solução de Milton irá provocar uma limpeza inicial dos restos necróticos do interior da câmara pulpar. Após a fase inicial de instrumentação progressiva, limitada apicalmente a um ponto 5mm aquém do ápice radiográfico, medido na radiografia préoperatória, um instrumento de calibre compatível ao diâmetro anatômico (Tabelas 1 e 2) deve ser inserido de forma suave, com leve pressão apical. Este instrumento estará ligado ao conector da lima do aparelho. O material irrigador deverá estar ausente da câmara pulpar, limitando-se à(s) embocadura(s) do(s) canal(is). Optando-se pela técnica de instrumentação progressiva no sentido coroa-ápice ( Crown-down ou Ampliação Reversa), os instrumentos mais calibrosos poderão ser utilizados até um limite 5mm anterior à medição inicial, feita a partir da radiografia pré-operatória. Neste momento, acopla-se o conector da lima ao instrumento e executa-se a leitura. É importante que os canais estejam com solução irrigadora, sem que a câmara pulpar contenha excesso da mesma. O instrumento endodôntico escolhido para a odontometria eletrônica deve ser 5mm maior do que o comprimento provisório de trabalho, medido na radiografia de exame. Isto se deve ao fato da necessidade de um espaço livre para a colocação do conector da lima e cursor de borracha no intermediário do instrumento. Inserir o instrumento no interior do canal radicular suavemente, certificando-se que o mesmo toca as paredes do canal radicular. Instrumentos muito finos poderão dar resultado falso positivo. Deve-se, portanto, utilizar instrumentos de diâmetro próximo ao diâmetro anatômico (Tabelas 1 e 2). Instrumentos mais finos (06) dificultam leituras apropriadas. Ao ser inserido o instrumento no interior do canal, o circuito elétrico é fechado e inicia-se a mensuração. Um alerta sonoro em forma de dois bips indica o início da medição. A leitura será identificada na tela quando o instrumento estiver na altura dos terços médio e apical. Ao movimentar o instrumento em direção apical, o progresso do instrumento aparece na representação gráfica do canal (Figura 9).

8 Figura 9. Visor do Romiapex D-30, mostrando a representação de um alvo parcialmente preenchido, sinalizando a aproximação do instrumento ao terço apical. Continuar introduzindo apicalmente a lima girando-a suavemente no sentido horário. À medida que o instrumento se aproxima do ápice, a representação gráfica do alvo (seis círculos) será completamente preenchida (Figura 10). Esta movimentação terá a exata velocidade da penetração do instrumento no interior do canal, rumo ao ápice radicular. Figura 10. Visor do Romiapex D-30 mostrando a aproximação ao terço apical.

9 Prosseguir com o instrumento em direção apical. Neste momento deverá surgir uma marcação numérica no centro da tela, e um bip intermitente será acionado (Figura 11). Introduza o instrumento até a marcação correspondente à saída foraminal (0,0, Figura 12). Com este procedimento, o bip continua intermitente, porém seu volume aumenta gradativamente. Ao chegar no ponto 0,0, o bip torna-se contínuo. Neste momento, duas opções podem ser realizadas: 1. recuar o instrumento até a marcação 1,0 (Figura 13); 2. baixar o cursor nesta posição, medir na régua o valor encontrado e descontar um milímetro para o valor do comprimento de trabalho. Figura 11. Posição equivalente 2mm aquém do forame apical. Sinal sonoro intermitente. Figura 12. Visor do Romiapex D-30, mostrando a posição equivalente à saída foraminal. Sinal sonoro contínuo.

10 Figura 13. Visor do Romiapex D-30, mostrando a posição equivalente à constrição apical. Se o operador voltar a deslocar o instrumento apicalmente, as marcações caminham até o ponto 0,0, referente ao ponto equivalente à saída do forame apical. A partir daí, insistindo no deslocamento, aparecerão as letras FO, relativas a uma posição além do forame apical (Figura 14). O sinal sonoro será intermitente e rápido. Este procedimento é de especial valia nos casos de debridamento ou patência do forame apical. O aparelho desliga-se automaticamente após um minuto sem uso.

11 Figura 14. Visor do Romiapex D-30, mostrando a posição em um ponto além da saída foraminal. Sinal sonoro intermitente e rápido. Figura 15. Resumo das telas apresentadas pelo Romiapex D-30 durante a medição eletrônica. A seqüência numerada refere-se em ordem crescente à aproximação do instrumento, desde o início do terço apical (1) até além da saída foraminal (8). Parecer clínico O Romiapex D-30 apresenta leituras precisas e confiáveis, sendo a marcação original 1,0 (um) correspondente ao limite apical ideal de instrumentação. Outro dado relevante é a facilidade de leitura apresentada pelo esquema interativo de visualização da progressão do instrumento até a saída foraminal. Destaca-se, ainda, o conector acessório em forma de Y (Figura 16), que facilita a

12 comprovação da posição do instrumento durante a instrumentação, bastando o toque do eletrodo no intermediário do instrumento. Figura 16. Conector acessório Y stick. Cuidados Especiais Durante a Execução da Técnica Eletrônica Alguns fatores devem ser observados durante a medição eletrônica, independente do modelo utilizado: 1. Treinamento. Antes de qualquer intervenção no paciente, é importante treinar medições eletrônicas in vitro, após estudar características do método, e, em especial do aparelho escolhido. Para este treinamento, podem-se utilizar dispositivos especiais, a saber: Preencher um pote de vidro com terra vegetal (adquirida em floriculturas). Antes da realização das medições esta terra deve ser umedecida com solução de Milton (Figura 17 e 18).

13 Figura 17. Modelo experimental para realizar in vitro medições eletrônicas. Com o dente inserido em frasco de vidro contendo terra vegetal. Figura 18. Conjunto preparado para o treinamento da medição eletrônica. Outra opção é a utilização de uma morsa de metal apoiada sobre uma base de madeira. O dente é fixado na morsa com uma gaze enrolada em volta da raiz. É muito importante que a gaze umedecida esteja em contato com toda extensão da raiz, inclusive o ápice radicular. O

14 conector do lábio é preso junto a raiz e a gaze, devendo ser a gaze umedecida com solução de Milton. A coroa deverá ficar livre da gaze (Figura 19). Figura 19. Modelo experimental para realizar in vitro medições eletrônicas. Com uso de uma morsa. 2. Radiografia pré-operatória. Obter uma radiografia inicial confiável, preferentemente pela técnica do paralelismo. Fazer um processamento radiográfico cuidadoso, analisando esta radiografia em negatoscópio sem fuga de luz, auxiliado por uma lupa e régua milimetrada metálica chata. O comprimento de trabalho provisório, medido a partir de uma criteriosa radiografia inicial, difere normalmente de 0 a 15% 135 da medida do comprimento de trabalho definitivo (Quadro 1). Distorções radiográficas em dentes unirradiculados (medidas positivas) Incisivo central superior 2,94mm Incisivo lateral superior 1,00mm Canino superior 2,81mm Incisivos inferiores 1,92mm Canino inferior 1,64mm Distorções radiográficas em dentes multirradiculados (medidas positivas) Pré-molar superior V 1,60mm Pré-molar superior P 2,49mm Molar superior P 3,51mm Molar superior MV 0,18mm Molar superior DV 0,39mm Molar inferior M 1,63mm Molar inferior D 1,62mm Quadro 1. Medidas encontradas além do comprimento real de dentes quando da análise de radiografia de boa qualidade (MILANO e SILVA).

15 3. Remoção do tecido pulpar Nos casos de polpa com vitalidade, deve-se realizar uma pulpectomia parcial removendo, no mínimo, dois terços do volume de tecido pulpar. Clinicamente nota-se que, nos casos de polpa irreversivelmente inflamada, a colocação do instrumento no terço cervical pode indicar uma medição, pelo aparelho, como estando no ponto próximo à constrição apical. Ao remover parcialmente o tecido, irrigando-se abundantemente e aspirando o excesso de líquido irrigador, a medição tende a voltar ao normal. 4. Calibre do instrumento O instrumento utilizado para a medição deve ser compatível com o diâmetro anatômico do canal (Tabelas 1 e 2). Instrumentos mais calibrosos não alcançarão o terço apical e os finos oferecem dificuldade de posicionamento apical e leitura, dado à falta de controle de penetração do mesmo. WU et al.. realizaram medidas do elemento dos canais em nível apical, cujos resultados estão nas tabelas 1 e 2. Distância do forame apical Incisivo Central Incisivo lateral Diâmetro vestibulo-palatino Diâmetro mesiodistal 1mm 2mm 5mm 1mm 2mm 5mm 0,34 0,47 0,76 0,30 0,36 0,54 0,45 0,60 0,77 0,33 0,33 0,47 Canino 0,31 0,58 0,63 0,29 0,44 0,50 Pré-molar V 0,30 0,40 0,35 0,23 0,31 0,31 Pré-molar P 0,23 0,37 0,42 0,17 0,26 0,33 Molar MV 0,19 0,37 0,46 0,13 0,27 0,32 Molar MP 0,19 0,31 0,38 0,16 0,16 0,16 Molar DV 0,22 0,33 0,49 0,17 0,25 0,31 Molar P 0,29 0,40 0,55 0,33 0,40 0,74 Tabela 1. Médias (em mm) do diâmetro vestibulo-palatino e mesiodistal dos canais radiculares de dentes superiores a 1, 2 e 5mm aquém do forame apical.

16 Distância do forame apical Diâmetro vestíbulo-lingual Diâmetro mesiodistal 1mm 2mm 5mm 1mm 2mm 5mm Incisivos 0,37 0,52 0,81 0,25 0,25 0,29 Canino 0,47 0,45 0,74 0,36 0,36 0,57 Pré-molar 0,35 0,40 0,76 0,28 0,32 0,49 Molar MV 0,40 0,42 0,64 0,21 0,26 0,32 Molar ML 0,38 0,44 0,61 0,28 0,24 0,35 Molar D 0,46 0,50 1,07 0,35 0,34 0,59 Tabela 2. Médias (em mm) do diâmetro vestíbulo-lingual e mesiodistal dos canais radiculares de dentes inferiores a 1, 2 e 5mm aquém do forame apical. 5. Sequência técnica Obedecer a seqüência técnica de cada aparelho. Ainda que o cirurgião-dentista, particularmente o endodontista, deva ser responsavelmente criativo, nossa experiência com o ensino da odontometria eletrônica mostra que a maioria das falhas de medição é oriunda da incorreta observação das fases operatórias. Os dados das tabelas 1 e 2 indicam qual será, aproximadamente, o diâmetro anatômico dos dentes a serem mensurados e, por conseguinte, qual instrumento de eleição para execução do procedimento. Interessante destacar que, na maioria dos casos, os diâmetros mesiodistal e vestíbulo-lingual (ou palatino, nos superiores) não coincidem, indicando que estes segmentos possuem canal oval, e não circular. Este detalhe mostra que nem sempre o instrumento de medição consegue tocar todas as paredes do canal radicular. Muitos autores demonstraram que a medição do diâmetro anatômico, pela técnica do primeiro instrumento adaptado no limite apical, pode incorrer em leituras errôneas do diâmetro apical. Na maioria das vezes, parte do instrumento inserido adapta-se em um ponto distante da constrição, referindo um ajuste apical inexistente, elemento que o operador não percebe por impossibilidade de visualização interna. Muitas vezes a ponta do instrumento encontra-se solta na luz do canal e, devido à conicidade do instrumento, um segmento mais calibroso deste encontra-se ajustado. A solução para identificar clinicamente o diâmetro anatômico é a realização da técnica progressiva de instrumentação ( Crow-down ). Desta maneira, eliminam-se as interferências relativas ao trajeto dos terços cervical, médio e início do apical, facilitando o ajuste da ponta do instrumento no leito anatômico do canal radicular. Baseado nos valores das Tabelas 1 e 2 e realizada a técnica progressiva, o operador estará habilitado a realizar este importante passo operatório, auxiliado pela odontometria eletrônica. 6. Solução irrigadora O nível da solução irrigadora não pode exceder as entradas dos canais. Os canais devem apresentarse úmidos para medição, utilizando preferentemente solução de Milton.

17 7. Oscilação das medidas no visor Se as marcações digitais começarem a oscilar para a mais ou menos, deve-se: Remover o instrumento do canal, irrigar e aspirar o excesso de irrigante e reiniciar o procedimento. Verificar a presença de contato entre a lima e restaurações metálicas. Fazer um teste preliminar tocando os eletrodos. Verificar principalmente, a presença de excesso de tecido pulpar. Verificar a carga da bateria. 8. Radiografia de aferição Um dos detalhes mais polêmicos sobre odontometria eletrônica diz respeito à necessidade de execução de uma radiografia comprobatória finalizando verificar a precisão do método. Nesse particular, entendemos que haja um erro de objetivo, não de procedimento. O procedimento, tomada radiográfica após odontometria eletrônica, pode ser executado, desde que sua finalidade básica não seja confirmar a precisão do limite apical estabelecido pela leitura eletrônica. Vários autores mostraram que a técnica radiográfica exibe limitações maiores ou menores, na dependência da morfologia radicular do dente a ser examinado, posição no arco dental, estruturas anatômicas gerando sobreposição de imagens, reabsorção apical, além das dificuldades inerentes ao próprio processo de obtenção de radiografia. Cabe sinalizar que o procedimento de tomada radiográfica, após odontometria eletrônica, deva ser executado cumprindo a função de reconhecimento do trajeto do canal (ou canais), uma vez que a imagem do instrumento inserido no leito do canal facilita a identificação de detalhes consoantes ao ângulo e raio de curvaturas, comprimento do arco, sinuosidades, bifurcações, dilacerações, espessura de dentina e, ainda, a relação ponta do instrumento e vértice radiográfico apical. A radiografia, neste caso, cumpre a função de revelar detalhes adicionais à radiografia inicial, facilitando a identificação de situações que ocasionarão procedimentos técnicos diferentes, baseados nos dados aferidos pela análise da radiografia obtida com o(s) instrumento(s) inserido(s). Ressalta-se, ainda, que este passo operatório mostra-se valioso no sentido da auto-avaliação do aprendizado técnico necessário ao operador iniciante, dando condições para que se eleve o grau de confiabilidade da técnica eletrônica de odontometria. 9. Manutenção do equipamento Alguns detalhes são importantes para manter seu equipamento em funcionamento perfeito: Não deixe de usar o aparelho por muito tempo. Aparelhos eletrônicos, quando muito tempo parados, podem apresentar micro-rachaduras em suas placas de circuito integrado 131. Como os demais equipamentos odontológicos, procure manter o localizador sempre no mesmo lugar, reservando um espaço especial e ergonômico para sua utilização. No caso de utilizá-lo em mais de um local de trabalho, recorra à embalagem original para transporte. Proteja seu equipamento com um filme plástico. Guarde o cabo do equipamento preferencialmente estirado (p.e. sobre a bancada de armários). Nunca dobre o cabo em ângulo.

18 Para evitar quedas da bancada ou da mesa clínica, recorra a uma base feita de borracha obtida em casas especializadas. O ambiente onde o aparelho está localizado segue a mesma orientação de equipamentos eletrônicos: seco e ventilado, longe de fontes de calor. Um dado importante: não mantenha o equipamento ao lado de motores elétricos. Estes, quando acionados, podem gerar interferências. Limpar o equipamento apenas com pano seco (parece evidente, mas houve caso de equipamento com a tela fosca, fruto da limpeza com palha de aço). Leia também: Odontometria. Fundamentos e Técnicas. Ramos, C.A.S.; Bramante, C.M. Editora Santos, 2005.