STHEFANY LARA, DA REDAÇÃO

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2 SUAS TOXINAS, SEU VENENO UM ANIMAL, NEM SEMPRE, PODE MOSTRAR QUE ESTÁ COM ALGUM COMPROMETIMENTO DA FUNÇÃO RENAL. MUITAS VEZES, O PROFISSIONAL SÓ DARÁ CONTA QUANDO O EXTREMO CHEGAR: A SÍNDROME URÊMICA STHEFANY LARA, DA REDAÇÃO sthefany@ciausullieditores.com.br arço é o mês internacional que frisa o cuidado das doenças renais. Dessa forma, a revista Cães&Gatos VET FOOD, juntamente com grandes nomes da Nefrologia e Urologia Veterinária, abordará, um tema na clínica médica, mas que, muitas vezes, pode ser conceituado de maneira equivocada: a síndrome urêmica (SU). Como o próprio nome diz - síndrome - é um conjunto de fatores que integram tal patologia. Assim, na SU, esses fatores são todos oriundos de um problema comum: a doença renal crônica (DRC). A médica-veterinária, mestre especializada em Nefrologia e responsável pelo atendimento em Nefrologia Veterinária no Centro de Especialidades My Pets (Sorocaba/SP), Andréa Alves, explica que a SU é o conjunto de alterações sistêmicas decorrentes do acúmulo de toxinas que não excretadas adequadamente frente à perda progressiva ou abrupta da função renal, na doença renal crônica (DRC) e insuficiência renal aguda (IRA), respectivamente. Ela acarreta em variadas manifestações clínicas associadas às alterações laboratoriais nos pacientes caninos e felinos. O professor da Escola de Veterinária, da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG, Belo Horizonte/MG), Júlio César Cambraia Veado, acrescenta que, quando os resíduos nitrogenados estão em quantidade acentuada dentro da corrente sanguínea, eles vão causar diversas alterações clínicas, como variações hematológicas, neurológicas, gastrointestinais e outros distúrbios relacionados ao excesso dessas substâncias que deveriam ter sido eliminadas pelos rins e que, por deficiência na excreção renal, estão acumuladas na corrente sanguínea. 38 caesegatos.com.br

3 caesegatos.com.br 39 Fotomontagem: C&GVF

4 Desta forma, a síndrome urêmica e a uremia são consideradas, muitas vezes, como sinônimos, por se tratarem de situações semelhantes que podem ser conceituadas como um quadro de intoxicação. O presidente do Colégio Brasileiro de Nefrologia e Urologia Veterinárias (CBNUV) e médico-veterinário do setor de Nefrologia e Urologia, do hospital veterinário Unic Pet (São Paulo/SP) e Naya Especialidades (São Paulo/SP), Luciano Giovaninni, soma à síndrome urêmica outros dois fatores. O doente renal, além desse potencial para se intoxicar por retenção de toxinas urêmicas, acaba sendo predisposto a outras condições, como por exemplo, a hipertensão arterial, a acidose metabólica, a anemia, a desidratação, entre outros, que combinados e, frequentemente associados à uremia, acabam por caracterizar a denominada síndrome urêmica. Assim, explica: todos estes fatores deixarão o paciente, mais fraco, indisposto, com menor interesse por comida. E vemos, então, que os sintomas, às vezes, acabam sendo parecidos: indisposição, perda de peso, falta de apetite, etc. E não, necessariamente, esses sintomas decorrem só da intoxicação, afirma. Ainda segundo ele, outros exemplos são os distúrbios de eletrólitos. Gatos com DRC, com uma certa frequência, têm o potássio baixo no sangue e isso causa, também, fraqueza. É comum encontrarmos o cálcio ionizado baixo. Outro exemplo é encontrar, no doente renal crônico, a chamada acidose metabólica - o sangue mais ácido. Dessa forma, todas essas possíveis alterações se combinam em diferentes graus e intensidades, em cada animal, caracterizando a síndrome urêmica. O médico-veterinário dos centros de especialidades Provet, SpecialVet e Cemevet (todos em São Paulo/SP), especializado em Nefrologia e Urologia e membro da diretoria do CBNUV, Fernando Felippe de Carvalho, afirma que a SU pode ocorrer em qualquer animal que apresente diminuição das funções renais. Seja ele um doente renal crônico ou agudo. Os sintomas apresentados por um animal que tenha essa doença são inúmeros, segundo Carvalho. Estão descritas mais de 70 manifestações na SU. Elas podem variar de caso a caso. No geral, as mais comuns são: prostração, perda de apetite, náuseas, vômitos, halitose, ulceras na cavidade oral, fraqueza muscular e alterações neurológicas. De acordo com Cambraia, por estar relacionada a uma deficiência na excreção de substâncias e o consequente acúmulo no organismo, muitos animais apresentam, também como sinal clínico, a diminuição na produção de urina, um quadro denominado oligúria ou anúria. O quadro de oligúria e anúria, dependendo da intensidade e do tempo, agrava a condição de síndrome urêmica ou uremia porque, quanto menos o animal elimina estas substâncias pela urina, mais elas se A SÍNDROME URÊMICA E A UREMIA SÃO CONSIDERADAS, MUITAS VEZES, COMO SINÔNIMOS, POR SE TRATAREM DE SITUAÇÕES SEMELHANTES QUE PODEM SER CONCEITUADAS COMO UM QUADRO DE INTOXICAÇÃO JÚLIO CÉSAR CAMBRAIA VEADO É PROFESSOR UFMG acumulam no organismo, já que continuam sendo produzidas como resíduo do metabolismo ou mesmo substâncias benéficas que, em grandes quantidades, tornam-se tóxicas, explica Cambraia. Ele ainda acrescenta que estas substâncias acumuladas são diversas, dentre elas a ureia e a creatinina, medidas no sangue, nem todas têm uma condição de gravidade igual, sendo umas mais graves que outras. Entretanto, no É IMPORTANTE SALIENTAR QUE PACIENTES COM DRC ESTÁGIO I SÃO ASSINTOMÁTICOS E O DIAGNÓSTICO PODE PASSAR DESPERCEBIDO ATÉ QUE OS SINAIS DE SU SURJAM, MAS, INFELIZMENTE, O QUADRO DE DRC JÁ SEJA MAIS AVANÇADO, COM UM PROGNÓSTICO PIOR ANDRÉA ALVES É MÉDICA-VETERINÁRIA, MESTRE ESPECIALIZADA EM NEFROLOGIA E RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO EM NEFROLOGIA VETERINÁRIA NO CENTRO DE ESPECIALIDADES MY PETS Fotos: divulgação 40 caesegatos.com.br

5 caso da ureia e seus resíduos, como a amônia, sabe-se que elas têm importante papel na condição da síndrome urêmica e uremia. As toxinas liberadas no corpo e que não são filtradas pelo rim podem trazer sérios problemas à saúde do animal, conforme recorda o médico-veterinário Fernando Felippe de Carvalho. Esse acúmulo de toxinas no organismo pode levar a efeitos deletérios graves, como por exemplo, alterações no metabolismo de carboidratos, sangramentos no trato gastrointestinal, neuropatias, hipertensão, pneumonite, vasculite, entre outras. Cambraia afirma, ainda, que as consequências das toxinas no organismo estão relacionadas às características e a suas capacidades irritativas. Muitas toxinas que estão na corrente sanguínea irão irritar as paredes dos vasos sanguíneos, causando inflamação e destruição vascular, além de quadros de vasculite, que podem gerar necrose e morte tecidual, como por exemplo, necrose de língua. Estas substâncias acumuladas na corrente sanguínea podem causar destruição de hemácias, interferir na eritropoiese, diminuindo o tempo de vida e a produção de células sanguíneas, além de poderem atuar nas plaquetas, causando hemorragias, explica. Ainda segundo ele, o acúmulo de substâncias como a amônia (resíduo da ureia), que é altamente citotóxica, pode causar transtornos neurológicos associados a convulsões e des- Gatos com DRC, com uma certa frequência, têm o potássio baixo no sangue e isso causa, também, fraqueza truir o tecido mucoso, causando ulcerações em gengiva, mucosa oral, estômago, esôfago e intestino. Estas áreas podem sofrer erosões graves. Substâncias eliminadas, como a própria gastrina, podem acumular no estômago, causar vômitos com irritações gastrointestinais e hemorragia intestinal por formação de ulceração com perda significativa de sangue nas fezes. Além de outras condições, o acúmulo de catabólitos, ou seja, resíduos do metabolismo, geram um transtorno muito grande, detalha. Substâncias eliminadas pela urina, que estão acumuladas, como o sódio, podem causar hipertensão e formação de edema. O potássio acumulado também é gerado de substâncias causadoras do complexo síndrome urêmica, levando à arritmia, bradicardia e até complicações cardiorrespiratórias graves. A amônia acumulada também pode causar uma pneumonite urêmica e quadro respiratório grave com taquipneia. ABORDAGEM CLÍNICA Andréa Alves afirma que para maior sucesso da estabilização do paciente portador de DRC é importante que o clínico geral conheça bem a fisiopatologia da doença e saiba utilizar e interpretar os exames diagnóstico de forma que o estágio e a terapia mais adequada sejam definidas. Giovanini reforça tal afirmação ao lembrar que a DRC sempre se caracteriza como Foto: banco de imagens C&G VF RELEMBRE OS ESTÁGIOS DA DRC A MÉDICA-VETERINÁRIA Andréa Alves relembra os estágios da DRC. Segundo ela, a doença renal crônica pode cursar com a SU, é classificada em estágios. A Sociedade Internacional de Interesse Renal (IRIS, sigla em inglês) propôs uma classificação da DRC em quatro estágios no ano de 2006, que foi modificada em Os estágios foram elaborados, principalmente, pelo nível sérico de creatinina do paciente em normohidratação, pois é o melhor marcador da taxa de filtração glomerular (TFG) que é utilizado na rotina clínica. Pacientes desidratados podem ter azotemia de origem pré-renal, por isso, a avaliação da hidratação é imprescindível, já que um paciente desidratado pode ser classificado em estágios avançados de DRC de forma errônea. AINDA DE ACORDO COM ELA: Estágio I é caracterizado pela ausência de azotemia e pela presença de proteinúria e/ou alteração renal ultrassonográfica e/ou HAS, ou seja, é um paciente assintomático. Estágio II é caracterizada por discreta azotemia (cães com creatinina entre 1,4 e 2,0 mg/dl e gatos com creatinina entre 1,6 a 2,8 mg/dl). Esses pacientes, geralmente, apresentam sinais de poliúria e polidipsia e alguns têm disorexia e perda de peso. Estágio III é caracterizado por moderada azotemia (cães com creatinina entre 2,1 e 5,0 mg/dl e gatos com creatinina entre 2,9 e 5,0 mg/dl), sendo que os pacientes apresentam várias manifestações da SU. Estágio IV é caracterizado por grave azotemia (cães e gatos com creatinina superior a 5,0 mg/dl), sendo que os pacientes apresentam perda da função renal bastante importante, o que leva a manifestações intensas da SU. Pacientes em estágios II, III e IV podem ter também alteração ultrassonográfica renal e/ou HAS. 42 caesegatos.com.br

6 irreversível e progressiva. Se o paciente apresenta distúrbios, ou a chamada síndrome uremica, maior é a chance dele manifestar sintoma e, consequentemente, de progredir na doença. É nessa ocasião que entra o papel do veterinário, que terá que identificar tais distúrbios e tratar, melhorando a qualidade de vida do paciente e retardando a evolução da doença, afirma Segundo ele, na DRC, cada animal apresenta sinais de forma individual. Por isso, deve-se ficar atendo às possíveis situações que se apresentam dentro da síndrome urêmica. Ou seja, dentro da DRC. E, sequencialmente, identificar as situações e ajustar o tratamento, conforme necessário. Por isso que, no meio veterinário, comentamos que, cada doente renal crônico merece atenção específica, afirma e completa ao dar o exemplo de casos onde há dois exames de dois animais com os valores de ureia e creatinina aumentados de forma igual. No entanto, em um caso o animal tem uma vida normal, enquanto o outro está prostrado. Significa que, no primeiro caso, apesar dos valores altos, os distúrbios da síndrome urêmica estão sob controle. Enquanto que aquele que está indisposto, possui alguma outra complicação decorrente da síndrome urêmica. É ali que seria necessário realizar a intervenção. E, para isso, é preciso identificar o que está errado e tentar ajustar. É POSSÍVEL ESCONDER? Andréa conta que muitos tutores acham normal o pet vomitar, no entanto, isso deve ser sempre desmentido pelo médico-veterinário. Há várias etiologias para o vômito e uma delas é a DRC, sem sombra de dúvida. Beber muita água e urinar em abundância também pode soar como normal a muitos tutores, contudo, um dos primeiros sinais da DRC pode ser a poliúria e polidipsia. Muitos gatos são levados ao consultório porque estão constipados e apresentam disquesia e tenesmo e, apesar de serem manifestações clínicas do trato gastrointestinal, podem ser sinalizadores de DRC. Ainda segundo ela, os felinos desidratam muito pela poliúria e isso faz com que a absorção de água na porção final do intestino grosso seja maior, o que pode acarretar em fecaloma e megacólon secundários. Tratar isoladamente esses sinais clínicos não resolverá o problema do paciente. É importante salientar que pacientes com DRC estágio I são assintomáticos e o diagnóstico pode passar despercebido até que os sinais de SU surjam, mas, infelizmente, o quadro de DRC já seja mais avançado, com um prognóstico pior. Para detecção precoce de pacientes em estágio I, pode-se lançar mão da relação proteína-creatina urinária (RPC), antes da elevação sérica da creatinina, afirma. Andréa explica que valores de RPC O DOENTE RENAL, ALÉM DESSE POTENCIAL PARA SE INTOXICAR POR RETENÇÃO DE TOXINAS URÊMICAS, ACABA SENDO PREDISPOSTO A OUTRAS CONDIÇÕES, COMO POR EXEMPLO, A HIPERTENSÃO ARTERIAL E A ANEMIA LUCIANO GIOVANINNI É PRESIDENTE DO CBNUV E MÉDICO-VETERINÁRIO DO SETOR DE NEUROLOGIA E UROLOGIA, DO HOSPITAL VETERINÁRIO UNIC PET NAYA ESPECIALIDADES Valores de RPC superiores a 0,5 para cães e 0,4 para gatos são indicativos de proteinúria de origem glomerular Fotos: banco de imagens C&G VF e divulgação 44 caesegatos.com.br

7 superiores a 0,5 para cães e 0,4 para gatos são indicativos de proteinúria de origem glomerular. Todavia, é imprescindível avaliar em conjunto o sedimento da urinálise que deve ser isento de sinais de processos inflamatórios para se constatar a proteinúria de origem glomerular. A proteinúria pode ser transitória ou persistente, assim, deve-se repetir a cada duas ou quatro semanas, em um total de três mensurações. É importante a avaliação ultrassonográfica e a mensuração da pressão arterial em conjunto com a RPC. Recentemente, a dimetilarginina simétrica (SDMA) vem sendo utilizada na detecção precoce de DRC, antes da elevação da creatinina sérica que acontece quando há perda de pelo menos 75% da função renal bilateralmente. A SDMA se eleva quando há perda de cerca de 40% da função renal. Há pacientes com RPC normal e SDMA elevado em estágio inicial da DRC. Giovaninni comenta que é muito comum no estágio I, II e até no III da DRC, os animais não manifestarem os sintomas. Apesar da doença renal, o rim consegue exercer a sua função e as situações que caracterizam a síndrome urêmica, acabam não acontecendo e o paciente, então, não manifesta sintomas importantes, que acarretem em morbidade. Como descobrir que ele está doente? Fazendo exame de rotina, procedimento bastante preconizado nos dias de hoje. Já Cambraia afirma que, quando o paciente é acometido pela síndrome urêmica não há como mascarar os sintomas. A uremia é caracterizada por alterações clínicas relacionadas a uma azotemia relevante. O médico-veterinário identifica a uremia devido a um sinal clínico. Não há como esconder, o sinal clínico é evidente e indica a uremia. Se o animal não apresentar sinal clínico, mas, sim, ureia e creatinina aumentadas, ele está com azotemia. Assim, ureia e creatinina aumentadas sem sinal clínico é azotemia e ureia e creatinina aumentadas com sinal clínico é uremia. CAMINHO A SER SEGUIDO Após diagnosticada a DRC e a síndrome urêmica, o profissional deve traçar um caminho para que haja um melhor tratamento e, consequentemente, um bom prognóstico. De acordo com Fernando Felippe de Carvalho, o tratamento depende de alguns fatores. Entre eles, qual estágio da doença renal o animal apresenta, quais as consequências da síndrome urêmica no caso em questão. Após a avaliação detalhada do caso, é possível optar desde a internação do animal, uso de fluidoterapia intravenosa, medicações para controle ESTÃO DESCRITAS MAIS DE 70 MANIFESTAÇÕES NA SU. ELAS PODEM VARIAR DE CASO A CASO. NO GERAL, AS MAIS COMUNS SÃO: PROSTRAÇÃO, PERDA DE APETITE, NÁUSEAS, VÔMITOS, HALITOSE, ULCERAS NA CAVIDADE ORAL, FRAQUEZA MUSCULAR E ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS FERNANDO FELIPPE DE CARVALHO, MÉDICO-VETERINÁRIO DOS CENTROS DE ESPECIALIDADES PROVET, SPECIALVET E CEMEVET E MEMBRO DA DIRETORIA DO CBNUV de náusea e outras manifestações, ajuste no equilíbrio de eletrólitos, e se necessário, o uso de métodos dialíticos, menciona. Giovaninni também acredita que não há um caminho único para o tratamento. Apesar da denominação da DRC ser igual para todos, em cada caso, ela pode se manifestar de uma maneira. Dessa forma, o clínico deve saber como está, por exemplo, o fósforo, o TAMBÉM PODE CONFUNDIR Para melhor entender os conceitos apresentados nessa reportagem, Júlio César Cambraia esclarece outras diferentes expressões que se relacionam: 1 Azotemia se refere ao aumento de resíduos nitrogenados no sangue detectados por exame laboratorial. Assim, azotemia é quando o exame laboratorial indica aumento nos valores de ureia e creatinina acima da normalidade na corrente sanguínea. Se o animal estiver clinicamente bem, com os valores séricos de ureia e creatinina aumentados é um animal azotêmico. Entretanto, se os valores de concentrações sérias de ureia e creatinina estiverem aumentados na corrente sanguínea, o animal se apresentar prostrado e estes valores forem suficientemente altos a ureia acima de 150mg/dl podemos dizer que esse animal tem a possibilidade de estar em um quadro de uremia. 2 Uremia está relacionada a uma alteração clínica associada à azotemia importante. Não é qualquer valor de ureia que se relaciona com um estado de uremia: os valores têm que estar signifi cativamente aumentados, não apenas acima do valor da normalidade e, além disso, o animal deve se apresentar prostrado. Este é um quadro de uremia. Existem animais com índices aumentados e que estão clinicamente bem, estando apenas azotemicos. Esta é uma azotemia importante, mas não um quadro de uremia. caesegatos.com.br 45

8 cálcio, o potássio, o ph do sangue, pressão arterial e se o paciente está anêmico. Cada item desse merece atenção específica. Não há um medicamento que tratará tudo. Conhecendo o paciente, se personaliza o tratamento. ENCAMINHAR É PRECISO? Luciano Giovaninni conta que, em sua opinião, o clínico que se depara com uma situação de síndrome urêmica, não necessariamente precisa encaminhar o paciente para um especialista. Em tese, o clínico geral é capacitado para atender o doente renal crônico. Porém, há detalhes que, na rotina clínica, acabam passando despercebidos. Acredito, também, que é possível fazer um triângulo onde o tutor confie em seu veterinário e o profissional em um colega especializado em Nefrologia, orienta. Fernando Carvalho, por sua vez, acredita que o papel do clínico seja primordial no pronto atendimento e controle inicial da síndrome urêmica. Entretanto, o encaminhamento o mais rápido possível ao serviço especializado aumenta as chances de sobrevida dos pacientes. Sobre o prognóstico, Carvalho afirma que, infelizmente, os animais que apresentam o problema, em sua maioria, possuem um estágio mais avançado da doença. Neste caso, o prognóstico é reservado. Contudo, vale ressaltar que muitos animais com estágios avançados de doença renal possuem boa qualidade de vida. Júlio César Cambraia conclui que é preciso entender que toda e qualquer condição que interfira da excreção de substâncias pela urina podem causar, em animais, o acúmulo de substâncias no corpo. Muitas substâncias que saem na urina não causam nenhum dano ao indivíduo, porém, muitas podem causar transtornos e alterações clínicas importantes e inclusive levar o animal ao óbito. Retomando: um doente renal deve ter uma condição de vida seguindo um padrão o mais adequado possível com dieta apropriada e medicamentos para tratamento conservador. Para os animais hígidos, deve-se evitar qualquer situação causadora de doença renal aguda. É possível fazer monitoramento com marcadores mais sensíveis de injúrias como enzimas urinárias ou marcadores de excreção mais sensíveis como a dimetilarginina assimétrica. São métodos do clínico verificar se o animal está apresentando alguma alteração de uma forma mais discreta. Ainda segundo ele, o exame de urina de um animal, avaliando a relação proteína/ creatinina urinária é um marcador muito importante de injúria glomerular, o que torna evidentes pequenas alterações que estão em um período antes dos quadros de insuficiência. A síndrome urêmica só se instala em pacientes portadores de insuficiência renal, quer seja aguda ou crônica descompensada. É uma condição bem mais tardia. Há a fase da injúria da insuficiência e a da SU. Óbvio que quando chega nessa fase, o risco de não conseguir salvar o animal é muito grande. Por isso, a visão atual de renoproteção e identificadores de injúria, fase muito anterior a de síndrome urêmica são importantes, uma vez que antecipam a identificação de um problema e a intervenção, impedindo a evolução ou Figura 1. Paciente com DRC estágio IV em fluidoterapia Figura 3. Material obtido na punção de medula óssea da paciente ACONTECEU NA CLÍNICA ANDRÉA ALVES compartilha o caso da paciente canina, poodle, cinco anos de idade. Histórico de episódios eméticos de aspecto aquoso frequentes há cerca de dez dias, disorexia a anorexia há duas semanas e perda de peso há um mês. Ao exame físico, desidratação de 10%, mucosas pálidas, linfadenomegalia periférica, presença de estomatite e halitose amoniacal. À palpação abdominal esplenomegalia e sensibilidade dolorosa a palpação. Avaliação ultrassonográfica, demonstrou esplenomegalia e perda de definição córtico-medular bilateral renal, com aumento da ecogenicidade das corticais. Após a hidratação do paciente, o hemograma mostrou anemia arregenerativa, com hematócrito de 18%, sem alterações leucométricas e a contagem plaquetária de /mm 3. Foram mesmo a instalação de um processo. Giovaninni finaliza lembrando que é importante não confundir DRC com síndrome urêmica. Eu costumo brincar com os alunos da especialização que temos que dar nome às coisas. DRC é um diagnóstico e síndrome urêmica é uma situação que se apresenta dentro da DRC. Elas acabam estando inter-relacionadas, mas são situações diferentes, finaliza. Figura 2. Úlcera em mucosa oral secundária a SU decorrente da DRC Figura 4. Formas amastigotas de Leishmania sp à microscopia óptica, coloração de Panótico realizados exames de bioquímica sérica e eletrólitos, tais como creatinina de 5,2 mg/dl, ureia de 320 mg/dl, albumina de 2,4 mg/dl, fósforo de 12,3 mg/dl, cálcio total de 7 mg/dl, e potássio 3,5 mmol/l. A urinálise evidenciou densidade de 1,010, com proteinúria e sedimento inativo. A RPC foi de 6,0. Como a paciente veio de área endêmica de leishmaniose, foi submetida a punção de medula óssea e foram encontradas formas amastigotas de Leishmania sp. Frente ao diagnóstico de leishmaniose, a tutora optou por eutanásia, uma vez que o paciente não vinha demostrando melhora clínica do quadro de DRC estágio IV com o tratamento hospitalar preconizado. Este caso mostra a importância de investigar a possível etiologia da DRC, sobretudo a ocorrência de doenças infecciosas tão comuns em nosso meio. A leishamniose, que é uma zoonose, é cada vez mais presente na rotina de atendimentos e deve ser sempre considerada nos pacientes com DRC, principalmente em locais onde há casos confirmados. Fotos: divulgação 46 caesegatos.com.br