UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Felipe Raitani. Opções terapêuticas para correção de cicatrizes de acne em medicina estética.

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Felipe Raitani Opções terapêuticas para correção de cicatrizes de acne em medicina estética. CURITIBA 2011

2 Felipe Raitani Opções terapêuticas para correção de cicatrizes de acne em medicina estética. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Pós- Graduação em Medicina Estética da Universidade Tuiuti do Paraná, sob a orientação do Professor Doutor Sandro Germano.

3 CURITIBA 2011

4 Felipe Raitani Médico do Programa de Saúde da Família da Prefeitura Municipal de Campo Largo Endereço Residencial: Rua Engenheiro Tourinho, 100. Vila Solene Campo Largo - PR CEP Telefone: (41)

5 Resumo A acne é o distúrbio mais comum da pele humana afetando até 95% dos adolescentes. As lesões da acne inflamatória podem deixar cicatrizes que são de grande preocupação para os pacientes. As cicatrizes de acne podem ser classificadas em elevadas (hipertróficas ou quelóides) e deprimidas (em furador de gelo, onduladas ou em saca-bocado ). Existem diversas opções de tratamento para as cicatrizes de acne, neste artigo são explicadas as mais freqüentemente empregadas como dermoabrasão, peelings químicos, laser de CO2, técnicas cirúrgicas (levantamento e excisão por punção e subcisão) e preenchimentos cutâneos. Cada técnica é mais bem indicada para certo tipo de cicatriz e diferentes tratamentos podem ser combinados. Cabe ao médico qualificado decidir qual terapêutica é a melhor para cada paciente. Um tratamento bem empregado pode melhorar consideravelmente a qualidade de vida e auto-estima dos pacientes, porém, é importante lembrar que embora as cicatrizes de acne possam ser significativamente aliviadas elas nunca poderão ser completamente eliminadas. Palavras-chave: cicatrizes de acne, dermoabrasão, peelings químicos, laser de CO2, subcisão, preenchimentos cutâneos. Abstract Acne is the most common disorder of human skin affecting up to 95% of adolescents. Inflamatory acne can lead to scars that are of great concern to the patients. Acne scarring can be classified as elevated (hypertrophic or Keloids) and depressed (rolling, ice-pick and box-car). There are several treatment options for acne scars, in this article the most often used are explained such as dermabrasion, chemical peels, CO2 laser, surgical techniques (punch excision, punch elevation, and subcision) and dermal fillings. Each technique is best indicated for certain type of scar, and different treatments can be combined. It is up to a qualified physician to decide which procedure is best for each patient. A successful treatment can dramatically improve a patient's quality of life and self esteem, however, it is important to remind the patients that although acne scarring can be significantly improved it can never be completely reversed. Keywords: acne scars, dermabrasion, chemical peels, CO2 laser, subcision, dermal fillings.

6 Introdução A pele é o maior órgão do corpo humano e representa de 5% a 10% do peso corporal. Ela é dividida em três camadas básicas: epiderme, derme e hipoderme; cada uma contendo estruturas distintas, como observado na Figura 1. A derme é subdividida em papilar, reticular e adventícia 1-3. Figura 1 (adaptada de - Camadas da pele, suas funções e estruturas principais 1-3. A acne é o problema mais comum que afeta a pele humana, inicia-se na puberdade e acomete de 80% a 95% dos adolescentes e adultos jovens tornandose menos ativa ou desaparecendo na idade adulta 4-8. É definida como um distúrbio dos folículos pilossebáceos, podendo se apresentar com inflamação crônica, comedões, pápulas, cistos, nódulos e pústulas 4,5,9. Os principais fatores etiopatogênicos são hipersecreção sebácea, hiperceratose folicular, proliferação da bactéria Propionibacterium acnes no conduto pilossebáceo e a liberação de mediadores inflamatórios 5-7,9. A acne pode ser classificada em não inflamatória (grau I ou comedoniana) e inflamatória (graus II, III e IV, papulopustulosa, nódulo-abscedante e conglobata respectivamente) 5,8. As lesões inflamatórias da acne são as que mais preocupam os pacientes, pois delas podem resultar cicatrizes permanentes 4,7,9.

7 Figura 2 (adaptada de - Tipos de cicatriz de acne 9,10. As cicatrizes dependem da intensidade, profundidade e duração do processo inflamatório, podendo chegar até a derme e, até mesmo, à hipoderme. Elas podem se apresentar com um aumento de colágeno (hipertróficas ou quelóides) ou, mais comumente, com a perda dele (em furador de gelo, onduladas ou em saca-bocado ) conforme esquematizado na Figura 2 6,7,9,10.

8 Opções Terapêuticas Dermoabrasão As dermoabrasão, também chamada de peeling mecânico, consiste em um lixamento da pele podendo atingir as camadas mais profundas da derme 11,12. O procedimento é realizado com anestesia local e geralmente utiliza-se um instrumento de alta rotação com pontas abrasivas como lixas e escovas. Também podem ser empregadas lixas manuais 9,11,12. Imediatamente após o lixamento a epiderme inicia um processo de regeneração com uma remodelação organizada da derme surgindo uma pele jovem e firme e macia e, deste modo, suavizando as cicatrizes 11,12. A dermoabrasão deve ser evitada em pacientes de peles escuras, pois neles há risco aumentado de hipopigmentação ou hiperpigmentação após o procedimento 11. Pacientes com tendência a desenvolver quelóides e cicatrizes hipertróficas devem ter o risco-benefício avaliado e pode-se realizar um teste prévio em um pequeno pedaço da pele 11. A profilaxia anti-herpética está indicada em pacientes com a doença inativa e o procedimento está contra-indicado em casos da doença vigente 11,12. Melhores resultados podem ser alcançados com sessões repetidas de dermoabrasão ou sua associação a outros procedimentos, como retoques cirúrgicos, laser de CO2 e preenchimentos cutâneos 9,11,12. A dermoabrasão tem caído em desuso devido ao advento de novas técnicas, mais seguras e com melhores resultados, como os peelings químicos e os lasers 11. A microdermoabrasão é uma variante superficial da dermoabrasão, as células superficiais da pele são removidas por cristais de óxido de alumínio que são atirados contra a pele e rapidamente sugados. O resultado é obtido após sessões seriadas e apenas pequenas imperfeições da pele são removidas como rugas finas e cicatrizes superficiais. Este procedimento pode ser realizado em todos os tipos de pele, apresenta ínfimo desconforto, não requer anestesia e sua recuperação é praticamente imediata 9,13. Peelings Químicos O peeling químico é uma maneira de esfoliar a pele aceleradamente através da ação de determinadas substâncias as quais provocam reações que vão desde uma descamação leve até a destruição de porções da derme profunda com posterior formação de novos tecidos 2,14,15. Os peelings químicos são classificados conforme sua profundidade de ação em superficiais, médios e profundos e, por isso, apresentam diferentes indicações, como apresentado na Tabela 1. Na ocorrência de cicatrizes de acne estão indicados os peelings médios ou profundos 2,14,15. Tabela 1 - Classificação dos peelings e suas principais indicações 2,9,14,15. Grau do peeling Camada da pele Principais Indicações atingida Superficial Epiderme Acne ativa, fotoenvelhecimento leve, rugas finas e melasma superficial. Médio Derme papilar Manchas, rugas e cicatrizes de acne leves.

9 Profundo Derme reticular Cicatrizes profundas, envelhecimento severo com rugas moderadas a profundas, lentigos, queratoses, discromias actínicas e melasmas. Os peelings médios mais utilizados para o tratamento de cicatrizes de acne são o de ácido tricloroacético de 30% a 40% exclusivamente ou combinado com Solução de Jessner (resorcina 14% + ácido salicílico 14% + ácido láctico 14% em etanol) e o de ácido glicólico de 50% a 70% 2,9, O fenol a 88% (fórmula de Baker-Gordon) é o peeling profundo mais utilizado e alcança os melhores resultados nas cicatrizes de acne 2,9, O ácido tricloroacético a 50% como peeling profundo tem sido pouco utilizado pela grande possibilidade do desenvolvimento de cicatrizes e hipopigmentação cutânea 15. A repetição de peelings superficiais e médios pode chegar a ter resultados semelhantes aos peelings profundos com maior segurança e menor incidência de efeitos adversos ao paciente 9,14. A reepitelização total após um peeling se dá em cerca de uma a duas semanas e o eritema pode permanecer por vários meses 2,10,15,16. Como na dermoabrasão, após os peelings químicos existe o risco do desenvolvimento de hiperpigmentação, hipopigmentação, infecção secundária, eritema e exacerbação de quadros de herpes neste último caso está sempre indicada profilaxia 2, Laser de CO2 O resurfacing com laser de CO2 é um procedimento ablativo indicado, na face, para rejuvenescimento, tratamento de rugas finas a profundas, lesões de pele, cicatrizes e telangiectasias 9, Com um comprimento de onda de 10,6 nm o laser de CO2 tem como cromóforo a água. Quando aplicado, a água intracelular é vaporizada produzindo a destruição celular e ablação completa da epiderme e de parte da derme atingindo espessuras de até 100 um 9, O laser de CO2 apresenta um forte efeito térmico na pele o que confere uma grande capacidade de hemostasia e significante retração do colágeno subjacente imediata à aplicação do laser. A pele então se regenera estimulando a neocolagênese e reduzindo as cicatrizes 9,17-19,22. Atualmente o laser de CO2 é empregado de forma fracionada, o laser é aplicado intercalando-se com áreas de pele intacta em pequenos intervalos ajustáveis conforme visualizado na Figura 3. Isso possibilita uma ablação muito mais profunda (até 1500 um), menor edema e eritema com conseqüente menor tempo de recuperação além de reduzir a dor e as complicações 18,20,22.

10 Figura 3 (adaptada de - A: Laser não fracionado. B: Laser fracionado 23. As complicações mais freqüentes do laser de CO2 são eritema persistente, erupções acneiformes, hiperpigmentação, hipopigmentação, e cicatrização hipertrófica 9,18-20,22. Os métodos ablativos com laser são hoje considerados padrão-ouro no tratamento das cicatrizes de acne 10. Técnicas Cirúrgicas Excisão por punção Utilizada para cicatrizes tipo furador de gelo e saca-bocado profundas 9-11,19,24. Uma ferramenta para punção é utilizada para remover toda a área deprimida de cicatrizes entre 1,5 a 3 mm de diâmetro. As bordas são suturadas com um ou dois pontos separados transformando a cicatriz profunda em uma cicatriz linear ao mesmo nível da pele, por vezes imperceptível 10,24. Levantamento por punção Indicada para cicatrizes em saca-bocado maiores que 3 mm de diâmetro que não tragam discromias ou alterações expressivas na textura da pele. A punção é realizada no exato diâmetro interno da cicatriz, a pele da base é elevada levemente acima do nível da pele normal e fixada com cola para sutura e fitas especiais, cicatrizando-se ao nível da pele saudável 24. Subcisão A subcisão é usada para a correção das cicatrizes onduladas onde a pele está retraída por bandas fibróticas se agarram à derme profunda. Após anestesia local uma agulha é introduzida ao lado da cicatriz (1 a 2 cm) e, com movimentos de báscula paralelos à superfície, libera a pele seccionando as bandas fibróticas e fazendo com que a pele retorne ao nível normal 9,10,24. O sangramento inerente ao procedimento estimula a formação de tecido conjuntivo, que irá ajudar a preencher o local, redistribuir a gordura e aliviar a tensão da pele 25. Para melhores resultados, em cicatrizes mais profundas a técnica pode ser complementada com preenchimentos 9. Preenchimentos cutâneos

11 Também chamados de bioplastia ou biomodelação, os preenchimentos cutâneos são uma ótima opção para o tratamento de linhas, rugas e sulcos de expessão e restauração volumétrica de várias áreas do corpo 2,10, Existe uma grande variedade de produtos para preenchimento cutâneo com características distintas. Os mais utilizados são o colágeno, o ác. hialurônico e o polimetilmetacrilato (PMMA) 2,9,10, Com auxílio de uma microcânula e sob anestesia local os preenchedores são injetados diretamente sob as cicatrizes aumentando o volume e elevando a pele ao plano normal 2,9,10,28,29. O colágeno e o ác. hialurônico são absorvidos pelo organismo em cerca de 2 a 3 meses e de 6 a 12 meses respectivamente, porém, dependendo do tamanho da cicatriz, os resultados podem ser permanentes devido ao estímulo da produção de colágeno por estas substâncias 10,29,30. Já o PMMA não é absorvido pelo organismo e seus benefícios são permanentes 28,29. As complicações mais freqüentes deste procedimento são nódulos e irregularidades, edema, granulomas, infecção, seroma e necrose, complicações diretamente associadas à aplicação inadequada 2,28-30.

12 Conclusão Existe uma vasta gama de tratamentos disponíveis para as cicatrizes de acne, sendo que cada técnica é mais bem indicada para certo tipo de cicatriz e diferentes tratamentos podem ser combinados. Cabe ao médico qualificado decidir qual terapêutica é a melhor para cada paciente. Um tratamento bem empregado pode melhorar consideravelmente a qualidade de vida e auto-estima dos pacientes, porém é importante lembrar que embora as cicatrizes de acne possam ser significativamente aliviadas elas nunca poderão ser completamente eliminadas.

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