TRAUMA RAQUIMEDULAR ( T R M

TRAUMA RAQUIMEDULAR ( T R M ) Luciano Haddad Disciplina de Neurocirurgia Departamento de cirurgia Santa Casa de misericórdia de São Paulo

TRM - aspectos clínicos Incidência entre 11,5 a 59 casos novos por milhão de habitantes No Brasil : 40 casos novos anuais por milhão de habitantes Lesão medula espinhal : 15% a 20% das fraturas Lesões medulares - 55% coluna cervical, 15 % coluna torácica e 4 % coluna toracolombar Mortalidade de 48,3% a 79% no momento do acidente Mortalidade após admissão : 4,4 % a 16,7% Faixa etária de 15-40anos ; sexo masculino 4 : 1

TRM Causas : Acidente automobilístico : 35,9 % a 55 % Violência : 14,2% a 29,5% Quedas : 18,8% a 23% Injúrias pelo esporte : 7,3% a 11,1%

TRM Mecanismo básico das lesões

TRM Mecanismos das lesões neurais : Compressão mecânica; Lesão vascular; Lesões por projétil de arma de fogo.

TRM 3 a 26% das lesões medulares ocorrem após trauma 1970 55% dos pacientes lesões completas 1971 S.M.E. 1980 61% dos pacientes lesões incompletas

TRM TRAUMA Suspeita TRM Politraumatismo severos Pequenos traumas com dor no trajeto da coluna espinhal Alteração sensitiva e motora Rebaixamento do nível de consciência

TRM - 30 % falecem no inicio ou nas fases iniciais dos cuidados -Trauma craniano -Choque hemorrágico - Desordem fisiologica associado com hemorragia - 20 % sobrevivem por semanas ou mesês

TRM Critérios de Imobilização Dor ou rigidez Presença de déficit neurológico Alteração do nível de consciência Evidência de uso de drogas ou intoxicação Outros traumas que podem agir com mecanismo de distração Fonte: Brown et al: Prehosp Emerg Care 2:33-36, 1998

TRM Imobilização Imobilização Inicial na fase pré-hospitalar - Colar cervical rígido - Pracha rígida - Suporte lateral - Posição Neutra 50% com lesões associadas TCE Traumas torácicos Traumas abdominais Contusão pulmonar Pneumotórax Fraturas de ossos

TRM - Porcentagem de restrição dos movimentos Flex Rigd Philadelphia Miami J NecLoc Flexão (%) Extensão (%) Inclinação lateral (%) Rotação axial (%) 23 28 74 85 86 20 27 9 75 78 8 33 34 51 60 17 34 56 65 73

TRM Imobilização Colar Flexível

TRM Imobilização Colar Rígido

Imobilização Colar Rígido Philadelphia

TRM Imobilização Colar Rígido Miami J

TRM Imobilização Colar Rígido Nec Loc

TRM Imobilização Prancha Longa

TRM Complicações da imobilização Dor 55% Cefaléia occipital Lombalgia Dor sacral Dor mandibular Desconforto Aumento da PIC Escaras Risco de broncoaspiração Paralisia do n. mandibular

TRM Avaliação primária: Hipoxemia e hipotensão Avaliação secundária

TRM Trauma raquimedular Sistemas de avaliações Escala de Frankel ASIA (American Spine Injury Association) Índice motor de neurotrauma de Lucas e Ducker Escala Sunnybrook Escala de Botsford Escala de Yale Escala de NASCIS IMSOP

TRM Escala de Frankel A completa perda das funções motora e sensitiva em S4 e S5 B alguma preservação da sensibilidade paralisia motora completa estendendo-se aos segmentos S4 e S5 C alguma função motora preservada, porém insuficiente para ser útil (força muscular < 3) D função motora funcional (função muscular > 3) E neurologicamente intacto

ASIA (American Spine Injury Association)

Exame neurológico: Níveis sensitivos Frank Netter

TRM Exame Neurológico - Sensibilidade

Níveis sensitivos C4 Clavícula C5 Deltóide C6 Face lateral do antebraço e polegar C7 Dedo médio C8 V dedo T1 Face medial do braço T4 Mamilo T7 Rebordo costal T10 Cicatriz umbilical T12 Ligamento inguinal L3 Face anterior da coxa L4 Face medial do joelho L5 Face lateral da panturrilha, dorso do pé e hálux S1 Face lateral do pé, V artelho S2 Face posterior da coxa S3-S4 Nádegas e região perianal

TRM Exame Neurológico C5 C6

TRM Exame Neurológico C7 T1 C8

TRM Exame Neurológico L4 S1

TRM Exame Neurológico Reflexo Bulbo-cavernoso Reflexo Cremastérico

Secção transversal da medula espinhal normal

Lesão medular anterior -Raro -Hérnia discal e fragmento ósseo -Paralisia motora -Propriocepção presente -Prognóstico ruim (90% sem recuperação)

Lesão medular central + comum lesão medular Déficit em MMSS mais intensa que MMII Força muscular em MMII preservada ou diminuída Prognóstico variável (75% de recuperação funcional)

Hemissecção medular (Brown Sèquard) Perda motora e proprioceptiva ipsilateral Perda da sensibilidade térmico-dolorosa contralateral Prognóstico bom (90% de recuperação funcional)

Lesão medular posterior Perda da propriocepção Preservação da sensibilidade Superficial Rara

TRM Choque Medular Arreflexia ; Paralisia flácida; Ausência total da sensibilidade; Ausência do reflexo bulbo-cavernoso

TRM Choque Medular Lesão da medula espinhal Interrupção das fibras nervosas (completa ou incompleta) Aferente Simpático Eferente Parassimpático Diminuição do tônus vasomotor Vasodilatação RVS Hipovolemia Hipotensão

hipotensão TRM Injúria primária Laceração Compressão Cisalhamento hipóxia Cascata secundária Vasoespasmo trombose hemorragia Hipoperfusão/Isquemia Acumulo glutamato Formação Radical livre Produção Ácido aracdonico Produção prostaglandina Peroxidação lipídica Destruição membrana/apoptose

TRM Choque Medular Complicações Broncopneumonia Atelectasia Síndrome do desconforto respiratório agudo Doenças trombo-embólicas Edema agudo de pulmão Infecções

TRM Avaliação radiográfica Não requer avaliação radiográfica : - Ausência de sintomas e sinais neurológicos - Ausência de dor espinhal ou rigidez - Nenhum mecanismo distrativo Valor preditivo negativo- 99,9 % Valor preditivo positivo- 1,9 % - Drogas ou etanol NEXUS 2000: National Emergency X radiography Utilization Study Group

TRM Avaliação radiológica: diagnóstico, localização, extensão aspectos morfopatológios Raio x simples : frente + perfil + transoral Tomografia da coluna Imagem de ressonância magnética

TRM Avaliação radiográfica Raio X de coluna cervical: Valor preditivo negativo : 93% a 98% Trans-oral, antero-posterior, lateral. Raio x de coluna torácica e lombar: Antero-posterior e perfil. Incidência de trauma da coluna espinhal ( múltipla ): 20 % 5% a 8% sem evidência de fraturas por radiografia simples

RAIO X SIMPLES AP aumento do diâmetro do corpo vertebral; diminuiçao da altura do corpo vertebral; assimetria do corpo vertebral; assimetria dos pedículos vertebrais; aumento da distância entre os pedículos; alinhamento dos processos espinhosos; integridade da lâmina e pars interculares; continuidade das facetas articulares; fratura do processo transverso; fratura ou luxação das costelas; lesões em outros locais ( pneumotórax, pneumoperitônio, contorno do psoas, etc ). TRM Perfil altura do corpo e disco intervertebral; alinhamento das facetas articulares; distância entre os processos espinhosos; alinhamento sagital; angulação dos corpos vertebrais; continuidade da junção entre a lâmina, o pedículo eo corpo vertebral; retropulsão de fragmento ósseo no canal vertebral.

TRM Avaliação radiográfica Tomografia computadorizada: Áreas com pouca visualização 100% sensitividade em pacientes sintomáticos( Raio x e CT). Pacientes em coma

TRM Tomografia computadorizada parede posterior do corpo vertebral compressão do canal vertebral fragmento ósseo ou disco-ligamentar no canal vertebral arco vertebral posterior processo transverso, processo espinhoso e pedículo disco intervertebral

TRM Avaliação radiográfica Imagem de ressonância magnética: Limitado a estruturas ósseas Sensitivo a anormalidades ligamentares, disco intervertebral e medula espinhal.

TRM Manejo clínico: Hipoxemia : diminuição dos movimentos respiratórios diminuição do mecanismo ventilatório IOT PaO2 > 100 mmhg Hipotensão: trauma da medula espinhal hipovolemia lesão simpática RVP (ausência de taquicardia) ( choque neurogênico)

TRM Tratamento medicamentoso Metilprednisolona < 3 horas NASCIS I, II e III 30 mg/kg do peso corporal em bolus 5,4 mg/kg/h nas próximas 24 horas 3 a 8 horas 30 mg/kg do peso corporal em bolus 5,4 mg/kg/h nas próximas 48 horas lesões abertas Exclusão gravidez risco iminente de vida < 14 anos

TRM Tratamento medicamentoso Tirilazade resultados semelhantes ao da metilprednisolona NASCIS III Gangliosídeos GM1 administração acima de 72 horas Antagonistas de canais de cálcio podem ter efeito na microcirculação Antagonistas de opiáceos pouco benefício NASCIS II Antagonistas de NMDA - em estudo (N-metil-D-aspartato)

TRM Tratamento medicamentoso 4-amino-piridina bloqueador de canais de potássio Outros Anti-oxidantes e bloqueadores de radicais livres Fatores neurotróficos Anticorpos bloqueadores dos fatores inibitórios da Regeneração Células tronco

TRM Distribuição percentual das fraturas

TRM Fratura de Odontóide Tomografia Cirurgia Rx perfil

TRM Fratura de T12 Tomografia RX simples Ressonância T2

Espondilolistese traumática tipo II flexão

Fratura de C2 Pars interarticularis

Halo gesso com tração e extensão

Ressonância magnética de coluna cervical sem evidências de compressão medular

Fratura de L3

Fratura de L3 ( explosão )

Tratamento cirúrgico Via ântero-lateral com placa, parafuso e cage + artrodese

T11 Fratura acunhamento de T 12 T12 L1

Fratura acunhamento de T 12

Fratura acunhamento de T 12 Artrodese via ântero-lateral com placa, parafusos e cage

Fratura de L1

Fratura de L1 ( explosão )

TRM Fratura de T12 Tomografia RX simples Ressonância T2

Fratura tóraco-lombar L1

Fratura tóraco-lombar

Controle radiográfico fratura L1 Corpectomia L1 via ântero-lateral + artrodese e fixação com placa, parafusos e cage

C2 Fratura-luxação C5 C6 C4 C5 C6

Fratura-luxação C5 C6 Faceta desnuda

Ressonância magnética T1 Fratura luxação C5 C6

Fratura luxação C5 C6

Obrigado