DOR LOMBAR NO TRABALHO. REUMATOLOGISTA: WILLIAMS WILLRICH ITAJAÍ - SC

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1 DOR LOMBAR NO TRABALHO. REUMATOLOGISTA: WILLIAMS WILLRICH ITAJAÍ - SC

2 É MELHOR CONHECER A PESSOA QUE TEM A DOENÇA DO QUE A DOENÇA QUE A PESSOA TEM. Sir William Osler

3 MODELO BIOPSICOSOCIAL Os fatores mais importantes que circundam a dor musculoesquelética crônica:

4 BARREIRAS QUE SE OPÕEM AO PROGRESSO CLÍNICO NO TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA Histórico do emprego insatisfatório. Indicação de um ganho financeiro secundário como resultado de um status incapacitante. Afastamento prolongado do trabalho (anos) e a cada ano piorando apesar da investigação clínica normal e da ausência no trabalho.

5 O médico perito deve ser justo para não negar o que é legítimo, nem conceder graciosamente o que não é devido e não é seu. (Manual do Médico Perito do INSS)

6 A dor lombar constitui uma grande causa de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaleia, na escala de distúrbios dolorosos que afetam o homem. Segundo motivo de consulta médica. Perde apenas para os distúrbios das vias aéreas superiores. Primeira causa de aposentadoria previdenciária por invalidez. Estima-se que a prevalência seja em torno de 80% na vida.

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8 A caracterização etiológica da síndrome dolorosa lombar é um processo eminentemente clínico. Os exames complementares estão indicados para confirmação da hipótese diagnóstica. Quem não sabe o que procura não sabe interpretar o que acha. Claude-Bernard, fisiologista francês.

9 Vale ressaltar que as radiografias simples não fazem parte da avaliação inicial. (na lombalgia aguda, < 6 semanas, sem história de trauma)

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12 Apesar da tentação de associar as alterações estruturais detectadas nos exames radiográficos da coluna vertebral à causa da dor do paciente, tal relação nunca foi comprovada.

13 FORMAÇÃO DO OSTEOFITO NA COLUNA VERTEBRAL Quebra no sitio da junção do anel fibroso com a margem da vertebra Deslocamento anterior do disco intervertebral e do ligamento longitudinal anterior: tração contínua levando a entesopatia proliferativa com formação de osso novo.

14 A maioria dos exames diagnósticos solicitados não é necessária. Em geral, mesmo os exames diagnósticos mais sofisticados não conseguem validar objetivamente a maior parte da dor vertebral relatada pelos pacientes.

15 Uso dos exames de imagens: Ressonância magnética Estudo População (idade) Hérnia de disco (%) Protrusão discal (%) Degeneração (%) Estenose (%) Ruptura do ânulo (%) Boden et al Jensen et al <60anos nr >60anos nr Weisha upt et al Stadnik et al média 42 anos média de 42 anos nr nr 56 N Eng J Med 2001;344(5):

16 A definição do problema... discite tumores fratura de vértebra dor visceral referida 1% hérnia de disco 4-5% estenose de canal medular 4-5% dor lombar não específica 85% dos casos Lehrich T al. Up to date.com. versão 10.3

17 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS LOMBALGIAS 1. Lombalgia de origem mecânica (97%): Lombalgia mecânica comum (70%) Osteoartrite (10%) Hérnia discal (4%) Estenose do canal espinhal (4%) Fratura osteoporótica por compressão (4%) Espondilolistese (2%) Fratura traumática (<1%) Doença congênita (<1%) 2. Lombalgia de origem não mecânica (1%) Neoplasia (0,7%) Infecção (0,01%) Espondiloartrites (Espondilite anquilosante e outras) (0,3%) 3. Doença visceral com dor referida para a região lombar (2%)

18 Classificação das Lombalgias CARACTERÍSTICA MECÂNICA INFLAMATÓRIA PARTES MOLES INFILTRATIVA Localização Difusa Difusa Difusa Focal Simetria Unilateral Bilateral Generalizada Linha média Início Variável Subagudo Subagudo Insidioso Fatores precipitantes Trauma, espondilose HLA-B27 Insônia, Stres Infecção, câncer Rigidez matinal Menos de 30 m Acima de 1 h Variável Sem Resposta a atividade Piora os sintomas Melhora os sintomas Variável Sintomas persistentes Resposta ao repouso Melhora os sintomas Piora os sintomas Variável Sintomas persistentes Dor noturna Leve Moderada Moderada Severa Doença sistêmica Não Sim Não Possível Exemplos Osteoartrose Espondilite anquilosante Fibromialgia Infecção, câncer

19 Por esforço Espondilolistese Hérnia discal Osteoartrite Estenose do muscular canal vertebral Idade (anos) >50 > 60 Padrão de Dor DOR LOMBAR DE ORIGEM MECÂNICA Localização Inicial Lombar Lombar Lombar Lombar Pernas Inicio Aguda Insidiosa Aguda Insidiosa Insidiosa Em Pé Sentado Em Flexão Em Extensão Elevação das Pernas (stress) Rx simples

20 LOMBALGIA MECÂNICA COMUM Por esforço muscular, lombalgia não específica, lombalgia mecânicopostural, é a forma mais frequente de dor lombar baixa.

21 LOMBALGIA MECÂNICA COMUM A exata causa não é conhecida, mas é devida possivelmente a irritação do nervo envolvendo músculo, fáscia, articulação facetaria, periósteo ou ligamento da região lombar.

22 Ao obter uma história de dor lombar, deve-se ficar sabendo como o paciente lesou a região lombar, bem como onde ele sente dor e quais os movimentos e as posições que a agravam.

23 LOMBALGIA MECÂNICA COMUM Dor se limita a região lombar e nádegas. Raramente se irradia para as coxas. O início tende ser agudo e usualmente após algum tipo de exercício físico. Pode aparecer subitamente pela manhã e apresentar-se com escoliose antálgica. Média 3 a 4 dias. Após isso, volta a normalidade.

24 Cerca de 80% dos pacientes com dor lombar benigna curam-se, seja qual for tratamento.

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26 O objetivo do tratamento é acelerar a recuperação, o retorno às atividades diárias e a prevenção da cronicidade.

27 A LOMBALGIA CRÔNICA DE LONGA DURAÇÃO FREQUENTEMENTE TEM UM COMPONENTE PSICOLÓGICO SIGNIFICATIVO, QUE PODE AFETAR A INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA, O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO. Dor crônica Frank J Spine 1996;21:

28 Na dor lombar crônica, a evolução dos sintomas e a dor tinham relação estatisticamente significativa com os ganhos secundários sociais e econômicos. Fatores psicossociais se mostram mais relevantes (nível alto de evidência) para premeditar a evolução do quadro.

29 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Analgésicos; Antiinflamatórios não hormonais; Corticóides; Relaxantes musculares.

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31 HÉRNIA DISCAL Ocorre em pessoas na idade de 35 a 45 anos, sendo mais frequente em homens do que mulheres.

32 O disco intervertebral é composto pelo anel fibroso e pelo núcleo pulposo. Quando existe uma ruptura do anel fibroso com a saída do núcleo pulposo para fora dos limites do disco caracteriza a hérnia discal.

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35 Cisto sinovial comprimindo a raiz de L5 E

36 TIPOS DE HENIAÇÃO DO MATERIAL DISCAL INFLUENCIANDO NAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CENTRAL EXCÊNTRICA LATERAL L4 Raiz de L4 L5 Raiz de L5

37 LOMBALGIA X LOMBOCIATALGIA Deve-se diferenciar a dor só na região lombar da dor na região lombar e na perna.

38 EXAME FÍSICO PARA LOMBOCIATALGIA

39 TESTE DE ELEVAÇÃO DA PERNA RETA ou TESTE DE LASÈGUE ( Raiz de L4, L5 E S1 )

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41 TESTE DE ESTIRAMENTO DO NERVO FEMORAL ( Raiz de L2, L3 E L4 )

42 TRATAMENTO CONSERVADOR

43 PRESSÃO INTRADISCAL EM DIFERENTES POSIÇÕES Pressão maior na posição sentada Pressão menor em decúbito dorsal Ergonomia

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45 Indicações para tratamento cirúrgico de hérnia discal, de acordo com o Consenso Brasileiro sobre Lombalgias e Lombociatalgias: 1. Emergencial: síndrome de cauda equina (alteração de esfíncter, potência sexual e paresia dos membros inferiores). 2. Com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor. 3. Lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os pacientes que não melhoram após 90 dias de adequado tratamento clínico. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

46 ESTENOSE DO CANAL ESPINHAL NORMAL ESTREITAMENTO CONGÊNITO ESTREITAMENTO ADQUIRIDO

47 ESTENOSE DE CANAL VERTEBRAL Quadro clínico Exacerbação da dor com atitudes de extensão da coluna Irradiação: musculatura paravertebral e nádegas. Com a agravamento, ocorre irradiação para MMII Anormalidades dos reflexos em 50%, fraqueza motora em 33% dos pacientes

49 CONSENSO BRASILEIRO DE ESPONDILOARTRITES: DIAGNÓSTICO DOR LOMBAR INFLAMATÓRIA ( dois dos quatro critérios) 1.Dor lombar que melhora com o exercício, mas não com o repouso. 2.Despertar noturno devido a dor lombar na segunda metade da noite. 3.Dor em nádega, alternante. 4.Rigidez matinal > 30 minutos. Sensibilidade de 70.3% e especificidade de 81.2%.

50 ESPONDILOARTRITES 1. Espondilite anquilosante 2. Artrite psoriásica 3. Artrite reativa (síndrome de Reiter) 4. Artrites enteropáticas (doença de Crohn e retocolite ulcerativa) 5. Espondiloartrites indiferenciadas

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52 Espondilite anquilosante: coluna lombar em bambu

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55 Sinais de alerta, de perigo (exemplo: câncer, infecção, lesão neurológica) na lombalgia: Idade acima de 50 anos Sinais e sintomas da síndrome da cauda equina (incontinência esfincteriana, anestesia em sela e déficit motor nos MMII) Sintomas constantes e progressivos Dor considerável à noite Febre Perda peso (emagrecimento) inexplicável História prévia de câncer Imunossupressão

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