PROPEDÊUTICA CONTEXTUALIZADA III - GOB (MED075) APM/IMA/PRO 1 o Trimestre 2017/1 Caso Clínico 2 ID: Paciente M.A.P., do sexo feminino, 57 anos de idade, melanoderma, casada, do lar, natural de São Paulo. QP e HMA: Paciente em consulta médica com queixas de ganho de peso progressivo há um ano, com aumento mais expressivo nos últimos meses, determinando grande aumento da circunferência abdominal. HP: Tem histórico de apendicectomia aos 16 anos de idade e de colecistectomia aos 29. Apresenta dislipidemia e teve diagnóstico de hipertensão arterial há sete anos, desde então tratada de forma regular com medicação. Nega tabagismo, etilismo, ou uso de drogas ilícitas. HGO: Menarca aos 15 anos de idade, com ciclos regulares, tendo feito uso de contraceptivos orais por 2 anos. Teve 8 gestações, sendo 8 partos normais; foi submetida à laqueadura tubária aos 29 anos. Menopausa aos 46 anos. Exame físico: PA: 180 x 140 mmhg FC: 100 bpm FR: 25 irm Palidez cutânea discreta, hidratada, afebril. Presença de edema de membros inferiores, de intensidade leve. Auscultas cardíaca e respiratória sem alterações. Abdome hiperdistendido, tenso, com circunferência abdominal de 134 cm (ver figura 1A), notando-se macicez à percussão e a presença de veias superficiais ingurgitadas. Exame das mamas, vulva e vagina sem alterações. Figura 1A Conduta inicial: Encaminhamento à ginecologia para avaliação.
Pergunta-se: Qual é a sua hipótese diagnóstica e diagnósticos diferenciais para esta paciente? Qual seria a conduta mais adequada para este caso? Que exames complementares você solicitaria? Justifique. Para auxiliar seu raciocínio, complete a tabela abaixo com os dados esperados (e não os da paciente em questão) de sua hipótese diagnóstica principal e diagnósticos diferenciais. DIAGNÓSTICOS Epidemiologia Evolução (aguda/crônica) Sinais/sintomas PRINCIPAL DIFERENCIAL 1 DIFERENCIAL 2
Propedêutica realizada: Exames laboratoriais: Resultados dos exames laboratoriais Hb: 9,2g/dL RDW: 14,2% Glicose: 109 mg% Hm: 3,9M/μL Reticulócitos: 0,4% Colesterol total: 238 mg% Htc: 29% HDL: 49 mg% LDL: 159 mg% Leucócitos: 7.000 /μl Segmentados: 48% Monócitos: 5% Ca-125: 374,8 UI/mL (VR nferior a 35 UI/ml) Linfócitos: 43% Eosinófilos 4% CEA: < 0,2 g/l. (VR: Não fumantes: até 3,0 g/l) Plaquetas: 478.000/μL α-fetoproteína: < 10g/L Posicione-se diante da propedêutica laboratorial solicitada: adequada? Interprete os resultados (hematológicos, bioquímicos e marcadores tumorais), Outros exames seriam necessários no esclarecimento diagnóstico? Exames de Imagem: Estudo radiológico do tórax: elevação do diafragma, com compressão do tórax. Estudo ultrassonográfico abdominal: volumosa lesão abdominopélvica mista, complexa, com septos espessos, fortemente suspeita de lesão ovariana (ver figura 3). A ultrassonografia também mostrou fígado, vias biliares e sistema porta de conformação habitual, assim como o baço e os rins, apesar de haver compressão do fígado e do baço. Havia discreto fluxo sanguíneo por entre o tumor, com alta resistência periférica. Tomografia computadorizada da pelve (ver figuras 4): imagens de tomografia computadorizada da pelve e abdome demonstram tumoração volumosa bem definida, com coeficiente de atenuação heterogêneo, predominantemente cística, com septos espessos e algumas projeções internas sólidas. Pelo volume da lesão, o útero estava deslocado à esquerda, determinava compressão do conteúdo abdominal e estendia-se superiormente na direção do diafragma. Após os resultados de exames laboratoriais e de imagem, foi indicada laparotomia aberta. À cirurgia, foi removida volumosa massa pélvica à direita, intacta, em conjunto com a tuba uterina ipsilateral, que tinha aspecto normal, mais alongada e afilada. Além disso, foi realizada a histerectomia total, com remoção também do anexo esquerdo, além da dissecção das cadeias linfonodais pélvicas e paraaórticas, e da omentectomia. A peça cirúrgica foi encaminhada ao serviço de Anatomia Patológica para análise. Foi colhido ainda material para exame citopatológico do lavado peritoneal. Os aspectos do tumor à macroscopia e microscopia podem ser observados nas Figura 1 e 2. A massa pélvica direita pesava 40 g e media 42 x 40 x 28 cm. Aos cortes, notava-se lesão cística de aspecto multilocular com várias projeções papilíferas em seu interior. O conteúdo do tumor cístico era ora seroso, ora mucinoso. Observaram-se ainda áreas de ruptura da cápsula. Quais os diagnósticos diferenciais das lesões císticas de ovário? Quais são as principais características macroscópicas dos tumores benignos versus tumores malignos do ovário? Quais parâmetros devem ser avaliados para a determinação do estadiamento anatomopatológico?
O exame citopatológico do lavado peritoneal foi positivo para células epiteliais malignas (vide imagem abaixo). Qual a importância da coleta e do exame citopatológico do lavado peritoneal ou do líquido ascítico em pacientes com neoplasias ovarianas? Por que a punção aspirativa (PAAF) não está indicada para o diagnóstico de tumores ovarianos? Após a citoredução, persistiu com altos níveis de Ca-125 (222 UI/mL). Na evolução, foi submetida a 6 ciclos de quimioterapia com paclitaxel e cisplatina, sem efeitos colaterais, permanecendo em acompanhamento com a oncologia. O valor do Ca-125 pós-qt caiu para 7,1 UI/mL. Atualmente, após 18 meses de acompanhamento, mantêm-se assintomática, com exames de imagem e parâmetros laboratoriais normais, incluindo-se o Ca-125. De acordo com os achados clínicos, laboratoriais, radiológicos e histopatológicos descritos anteriormente, qual o diagnóstico anatomopatológico para este caso? Descrever a epidemiologia, etiopatogênese e manifestações clínicas da doença.
IMAGENS: FIGURA 1-
FIGURA 2-
FIGURA 3-
FIGURAS 4-