RESIDÊNCIA MÉDICA 2014 PROVA OBJETIVA

Transcrição

1 RESIDÊNCIA MÉDICA

2 Questão 1 Médico atende, em um hospital de referência para procedimentos em endoscopia ginecológica no Sistema Único de Saúde (SUS), uma mulher de 32 anos, nuligesta, que se queixa de dismenorreia leve a moderada e dispareunia profunda, com piora nos últimos 12 meses. A paciente disse fazer uso de analgésicos comuns, mas atualmente não melhora mais. Foi realizada ultrassonografia que mostrou útero de volume normal e formação cística com finos ecos em seu interior, medindo 3,5cm em ovário esquerdo e anexo direito normal. Ao exame especular, apresenta colo uterino epitelizado, conteúdo fisiológico e área irregular com pontilhado arroxeado em fundo de saco. Ao exame físico, apresenta útero retrovertido, com mobilidade reduzida e doloroso à mobilização e em fundo de saco posterior. Apresenta área nodular em região retrocervical que se estende ao septo retovaginal alto e ligamentos útero-sacros, principalmente o esquerdo, medindo cerca de 3,5cm. Os anexos não são palpáveis. Foi realizado toque retal que confirmou o toque vaginal, e um possível envolvimento muscular retal com mucosa íntegra e infiltração parametrial em terço inicial à esquerda. A paciente apresentou colpocitologia oncótica realizada há cinco meses compatível com ASCUS. Ela informou não usar método contraceptivo há quatro anos. Com base no caso acima, responda: a) Cite a principal hipótese diagnóstica e os respectivos dados que corroboram com a hipótese. b) Indique que exames adicionais são necessários nesse caso, relacionando o objetivo de cada um deles. 2

3 c) Caso seja feita a opção pelo tratamento clínico, descreva o plano terapêutico, citando medicações e terapias complementares, caso se apliquem. d) Descreva como deverá ser a condução do quadro clínico em questão, caso a paciente deseje engravidar. 3

4 e) Após nova avaliação do caso, optou-se pelo tratamento cirúrgico. Cite os procedimentos indicados e suas possíveis intercorrências. 4

5 Questão 2 Paciente de 43 anos, gesta III / para II (partos cesáreos) / aborto I foi submetida à laparotomia por via mediana há cerca de 10 anos para tratamento de uma apendicite complicada. Ela se queixa de hipermenorreia e dismenorreia. Trouxe ultrassonografia que mostrava útero globoso e aumentado de volume com cerca de 300cm³ com textura miometrial difusamente heterogênea e anexos normais. Realizou ressonância magnética que mostrou útero de volume aumentado com 320cm³ e zona juncional medindo 16mm na parede posterior. Ao toque, apresenta útero com mobilidade diminuída. A paciente não deseja mais ter filhos. Após discussão do caso, optou-se por indicar a realização de histerectomia. Com base nesse quadro clínico, responda: a) Enumere três limitações neste caso para a via vaginal. b) Indique quatro vantagens e duas desvantagens da histerectomia laparoscópica, quando comparada à via abdominal de um modo geral. 5

6 c) Para realização do procedimento cirúrgico indicado neste caso, é de grande importância o domínio da anatomia. Descreva a vascularização ovarina. d) Ao se optar pela via laparoscópica nesta paciente, cite três diferentes formas de realização do pneumoperitônio, elegendo e justificando brevemente a que seria a mais indicada neste caso. e) Cite duas formas de retirada da peça cirúrgica da cavidade abdômino-pélvica. 6

7 Questão 3 Mulher de 33 anos procurou o serviço de ginecologia com queixa de sangramento volumoso no período menstrual, referindo dismenorreia leve surgida com o aumento do fluxo menstrual. Foi encaminhada pelo posto de saúde e trouxe uma ultrassonografia com laudo de útero anteversofletido de 10 x 8 x 5cm de tamanho, miométrio heterogêneo, presença de múltiplos nódulos, o maior de localização intramural fúndico de 5cm em seu maior eixo que abaula cavidade uterina; ovários tópicos de volume normal. Durante a anamnese a paciente relatou ter usado acetato de medroxiprogesterona 150mg que foi receitado para diminuir o sangramento, mas que usou apenas 1 dose. Refere ser nuligesta e, ao exame físico, o médico evidencia um útero aumentado de volume, móvel e de superfície irregular; anexos sem alterações; Fundos de sacos vaginais livres; e septo retovaginal sem alterações. De acordo com o quadro clínico apresentado, responda: a) Indique as hipotéses diagnósticas deste caso. b) Cite dois exames de imagem que devem ser solicitados para complementar seu diagnóstico e descreva sucintamente os achados que podem ser encontrados nos resultados destes. 7

8 c) Após a análise do caso, optou-se por utlizar três doses de acetato de gosserrelina 3,6mg. Descreva o mecanismo de ação dessa droga e cite três de seus principais efeitos colaterais. d) Com a utilização do acetato de gosserrelina 3,6mg, houve melhora dos sintomas menstruais, porém a paciente referiu que deseja gestar. Em um dos exames solicitados após o uso desta medicação, foi evidenciada distorção da cavidade uterina por presença de nódulo de 2cm em região fúndica, com 70% do tumor na cavidade uterina e com sua base ocupando dois terços do fundo uterino. Indique a conduta terapêutica adequada frente ao desejo de gravidez, apresentando brevemente a técnica a ser proposta. e) Enumere três complicações per-operatórias possíveis, referentes a sua conduta cirúrgica relatada no item anterior. 8

9 Questão 4 Paciente de 34 anos procurou o serviço de infertilidade conjugal com queixa de infertilidade primária há três anos e referiu já ter feito toda a propedêutica diagnóstica que foi normal. A histerossalpingografia teve laudo de Cotte positivo bilateral. Porém, ao rever os filmes, o médico identificou que a tuba esquerda está fixa cranialmente em todas as incidências, e analisando todos os exames (espermograma, dosagens hormonais, histeroscopia e ultrassonografia transvaginal), confirmou que realmente estavam normais. A respeito desse quadro clínico, responda: a) Caso na histerossalpingografia não houvesse suspeita da provável aderência tubária, cite o diagnóstico do fator de infertilidade. b) Baseado no achado dos filmes da histerossalpingografia, determine o procedimento cirúrgico a ser indicado. c) Durante o procedimento cirúrgico, o médico identificou além de alterações na tuba esquerda, múltiplos focos de endometriose peritoneal. Indique a conduta a ser adotada. d) Após o procedimento cirúrgico, o médico optou por induzir a ovulação dessa paciente e fazer uma inseminação intrauterina. Apresente dois motivos que justifiquem a conduta. 9

10 e) Cite duas drogas que poderiam ser utilizadas na indução ovariana desta paciente, indicando uma desvantagem em induzir a ovulação. 10

11 RASCUNHO 11

12 RASCUNHO 12

13 INSTRUÇÕES Esta prova contém 04 (quatro) questões¹ discursivas. A forma definitiva das respostas deverá ser dada com caneta esferográfica transparente de tinta azul ou preta. Somente as respostas contidas no espaço pautado serão objeto de correção. Não se esqueça de obedecer aos limites estabelecidos quanto ao número de linhas. Preencha de forma legível os espaços existentes na parte inferior desta folha. (ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO) O preenchimento desta ÁREA tem como finalidade a não identificação da prova para efeito de correção, garantindo, assim, a lisura do processo. Nestes espaços e nas demais folhas deste caderno, qualquer assinatura, rubrica ou sinal de identificação acarretará a anulação desta prova. ¹Todos os casos e nomes utilizados nessa prova são fictícios e qualquer semelhança com casos reais é mera coincidência ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO Assinatura Usual Data de Nascimento Nome (letra de forma) Nº de Inscrição Nº da Carteira de Identidade/Órgão Expedidor 13