PROPEDÊUTICA CONTEXTUALIZADA IV Clínica Cirúrgica (MED076)

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1 PROPEDÊUTICA CONTEXTUALIZADA IV Clínica Cirúrgica (MED076) APM/IMA/PRO 2 o Trimestre 2017/1 Caso Clínico 3 ID: Paciente T.X.R., 63 anos de idade, sexo feminino, casada, natural de Belo Horizonte/MG, faioderma, manicure. QP: Dor na barriga. HMA: A paciente foi admitida no Serviço de Pronto Atendimento de um Hospital Universitário com um quadro de dor abdominal aguda que se iniciou há 24 horas. Relata que a dor era tipo cólica e que a acordou durante o sono. Refere ainda que a dor começou como um desconforto leve na região epigástrica, e depois aumentou de intensidade e se localizou no quadrante superior direito do abdômen. Nega náuseas, vômitos e associação da dor com refeições e alimentos específicos. Refere também episódios semelhantes; porém menos intensos, de dor abdominal no mesmo mês e no mês anterior. Nega episódios febris, diarreia, melena ou hematoquezia. Afirma nunca ter feito colonoscopia. HP: História de hipertensão arterial sistêmica e refluxo gastroesofágico. Em uso de atenolol e captopril. Nega tabagismo; etilismo apenas social. HF: Pai também é hipertenso. Exame físico: Paciente anictérica, acianótica, normocorada, hidratada. Temperatura axilar=38,2 C; FC = 72 bpm; PA = 120 x 80 mmhg. ACV: BNRNF, sem sopros. AR: FR 20 irpm; murmúrio vesicular sem sons adventícios. Exame abdominal: abdomên plano e flácido porém doloroso à palpação do superior direito. Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis. Ruídos hidroaéreos presentes. Apresente a hipótese diagnóstica principal e dois diagnósticos diferenciais. Que exames complementares você solicitaria? Justifique. Qual seria a conduta mais adequada para este caso?

2 Para auxiliar seu raciocínio, complete a tabela abaixo com os dados esperados (e não os da paciente em questão) de sua hipótese diagnóstica principal e diagnósticos diferenciais. DIAGNÓSTICOS PRINCIPAL DIFERENCIAL 1 DIFERENCIAL 2 Epidemiologia Evolução (aguda/crônica) Sinais/sintomas Após a avaliação da paciente pelo médico residente e pelo preceptor, foram solicitados exames laboratoriais e de imagem, que estão listados a seguir. Resultados dos exames complementares Hemograma: Hemácias 5,1 milhões/mm³ (4,5-6,0 milhões/mm³) Hemoglobina 13,8 g/dl (13-16 g/dl); Hematócrito 41% (38-50%) Plaquetas ( ) Leucócitos 8,9 (4-11 milhares/mm³) Segmentados 5,8 (1,85-6,6 milhares/mm³); Linfócitos 2,2 (1,0-3,0 milhares/mm³) Eosinófilos 0,15 (0,02-0,5 milhares/mm³); Monócitos 0,6 (0,2-1,0 milhares/mm³) Basófilo 0,05 (0,02-0,1 milhares/mm³) Bilirrubina total: 1,8 mg/dl (VR: até 1,2 mg/dl); bilirrubina direta: 1,0 mg/dl; AST: 45 U/L (VR: até 35 U/L); ALT: 30 U/L (VR: até 35 U/L); Uréia: 61 mg/dl (VR: 17 a 45 mg/dl); Creatinina: 0,8 mg/dl (VR: 0,4 1,2 mg/dl) Fosfatase alcalina: 140 U/L (VR: 30 a 120 U/L) GGT: 52 U/L (VR: até 38 U/L) LDH: 241 U/L (VR: até 247 U/L) Proteína C reativa: 18 mg/l (VR: < 5 mg/l) Amilase, lipase, CA19-9 e CEA: dentro dos limites da normalidade. Analise criticamente os exames solicitados, contextualizando-os no apoio diagnóstico. Comente os resultados laboratoriais. Há outros exames laboratoriais que você julga necessário solicitar para esta paciente? Justifique.

3 Solicitadas radiografias simples de tórax nas incidências posteroanterior (PA) e perfil esquerdo (Figuras 1A e 1B). Figura 1A Figura 1B Analise a qualidade deste exame radiológico, descrevendo todos os parâmetros técnicos de avaliação. Existem alterações? Quais? Realizada também ultrassonografia do abdômen superior Figura 2A Figura 2B

4 Ultrassonografia abdominal superior LAUDO SUMÁRIO: Parênquima hepático apresentando discreto aumento difuso e uniforme da ecogenicidade, com vasos hepáticos e diafragma bem delimitados. Espessamento assimétrico da parede da vesícula biliar, observando-se na região fúndica nódulos e faixas hipoecogênicas intramurais. Presença na luz vesicular de formação ecogênica condicionante de sombra acústica posterior, assim como de lama biliar. Murphy ultrassonográfico positivo. Não foi evidenciado acúmulo líquido pericolecístico. Figs 2A e 2B. Interprete as alterações ultrassonográficas descritas. Qual o diagnóstico diferencial ultrassonográfico? Prosseguiu-se a investigação com tomografia computadorizada (TC) do abdômen com contraste oral e intravenoso (Figuras 3A e 3B). Figura 3A Figura 3B Tomografia computadoriza abdominal após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado, tendo havido ingestão prévia do mesmo produto Figs. 3A e 3B: Espessamento parietal assimétrico da parede da vesícula biliar, observando-se na região fúndica, nódulos hipoatenuantes intramurais, com mínimo acúmulo líquido pericolecístico; há segmento de intestino delgado em íntimo contato com a lesão parietal vesicular.

5 Interprete as alterações descritas neste exame de tomografia computadorizada. Qual o diagnóstico diferencial tomográfico? Conduta Devido à presença de massa no fundo da vesicular biliar, foi indicada colecistectomia total. A ultrassonografia intraoperatória revelou parede da vesícula biliar inflamada, contendo cálculos, e afastou a presença de nódulos ou massas hepáticas. Foi realizada então, colecistectomia total aberta com hepatectomia em bloco (1 cm de margem nos segmentos 4B e 5). Durante a cirurgia, identificou-se fundo da vesícula biliar de consistência muito firme e com aspecto macroscópico suspeito. Observou-se ainda que uma porção do omento maior estava aderida ao fundo da vesícula, sendo também ressecada esta área. O infundíbulo e o ducto cístico continham cálculo de 2 cm de diâmetro. O espécime cirúrgico foi enviado ao Serviço de Anatomia Patológica do Hospital para avaliação. Resultado do exame anatomopatológico Macroscopia (Figura 4A): Espécime constituído de vesícula biliar aberta e vazia, segmentos hepáticos e fragmento de omento medindo em conjunto 18,1 x 13,3 x 5,0 cm. A vesícula biliar mede 11,4 x 8,2 x 4,0 cm. Aos cortes da vesícula biliar notam-se focos de ulceração da mucosa, além de placas de coloração amarelo-acastanhada. Coexiste área nodular de espessamento da parede, de cor branco-amarelada, que se estende ao fragmento de omento aderido à vesícula, medindo até 4,0 cm de espessura. Não se identificam lesões macroscópicas suspeitas nos segmentos hepáticos examinados. Figura 4A: Aspecto macroscópico da vesícula biliar

6 Microscopia (Figuras 4B a 4D; Figuras 5 a 7): Os cortes histológicos da vesícula biliar, corados pelo método de hematoxilina & eosina, mostram mucosa ulcerada com focos de hemorragia (Figura 4B). A parede está espessada às custas de fibrose, com infiltrado inflamatório linfo-histiocitário (Figura 4C). Notam-se ainda agregados de numerosos histiócitos espumosos, de citoplasma eosinofílico amplo e vacuolado (Figuras 4D e 5), além de células gigantes multinucleadas tipo corpo estranho de permeio a pigmento de lipofuscina e cristais de colesterol, esboçando granulomas (Figuras 6 e 7). Não há evidências de malignidade após extensa amostragem da vesícula biliar. A pesquisa para microrganismos específicos foi negativa. Figuras 4B a 4D: Aspecto microscópico da vesícula biliar

7 Figuras 5 e 6: Aspecto microscópico da vesícula biliar (continuação)

8 Figura 7: Aspecto microscópico da vesícula biliar (continuação)

9 De acordo com os achados clínicos, laboratoriais, radiológicos e histopatológicos descritos anteriormente, qual o diagnóstico final para este caso? Descrever a epidemiologia, etiopatogênese, fatores de risco, manifestações clínicas e complicações desta patologia da vesícula biliar. Qual a principal importância clínica desta doença? Evolução A paciente evoluiu sem intercorrências no pós-operatório, tendo recebido alta 4 dias após a cirurgia. Permanece assintomática desde então.