Identificação: F.S.M., 60 anos, masculino, branco, casado, aposentado (bancário), natural e residente em Campos dos Goytacazes.

Transcrição

1 Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica- 21/09/2015 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientadora: Dra Clarissa de Oliveira S. Peixoto Relatora: Dra Thallyene de Oliveira Pessanha R2 Debatedor: Dr Hudson Dutra R1

2 CASO CLÍNICO Identificação: F.S.M., 60 anos, masculino, branco, casado, aposentado (bancário), natural e residente em Campos dos Goytacazes. Queixa principal: dor na barriga HDA: Paciente procurou atendimento médico em hospital de emergência com queixas de dor abdominal, de inicio súbito há 8 horas, tipo cólica, em região umbilical e hipogástrio, de intensidade moderada, contínua, associada a calafrios. Usou analgésico (Dipirona) em casa com alívio parcial da dor. Não aferiu a temperatura axilar. Negava outros sinais e sintomas. Foi internado para investigação diagnóstica. Negava alterações urinárias e intestinais. 24 horas após a internação houve piora da intensidade da dor, que passou a ser em todo andar inferior do abdome e acompanhada de distensão abdominal.

3 CASO CLÍNICO HPP.: Hipertenso, em uso regular de Atenolol 50mg por dia. Dislipidêmico em uso regular de Rosuvastatina 10mg por dia. Alérgico a Iodo. Nega Diabetes Mellitus e internações prévias. História de Litíase renal há 30 anos. História familiar: Esposa e 3 filhos saudáveis, pais falecidos e irmãos apresentando hipertensão arterial. História social: Boas condições de moradia e bom nível sócio-econômico, nega etilismo e tabagismo. Alimentação quantitativamente e qualitativamente satisfatória.

4 CASO CLÍNICO - EXAME FÍSICO NA ADMISSÃO Acordado, lúcido, orientado, eupneico, hipocorado 1+/4+, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, jugulares planas, sem linfonodomegalias e sem lesões cutâneas. AR: MV presente sem ruídos adventícios bilateralmente. FR = 20 irpm ACV: RCR 2T, BNF, sem sopro. PA= 140 x 90 mmhg FC= 96 bpm Abdome: plano; sem circulação colateral; flácido, depressível; discretamente doloroso à palpação profunda em andar inferior; manobra de descompressão súbita indolor; ruídos hidroaéreos presentes. MMIIs: sem alterações.

5 EXAME FÍSICO 24 HORAS APÓS ADMISSÃO Acordado, lúcido, orientado, eupneico, hipocorado 1+/4+, hidratado, fácies de dor. AR: MV presente sem ruídos adventícios bilateralmente. FR = 20 irpm ACV: RCR 2T, BNF, sem sopro. PA= 130 x 90 mmhg FC= 100 bpm Abdome: distendido +/4, doloroso à palpação profunda em andar inferior; manobra de descompressão súbita dolorosa; ruídos hidroaéreos presentes. MMIIs: sem alterações.

6 EXAMES DA ADMISSÃO Hemácias: 3.9milhões/mm3 HT: 34.2% HB: 11.8% Leucócitos: /mm3 Eosinófilos: 1.1% Bastões: 1% Segmentados: 82.6% Linfócitos: 8,5% Monócitos: 6,8% Plaquetas: /mm3 PCR: 149,6 mg/dl Ureia: 34,7 mg/dl Creatinina: 0,8 mg/dl Sódio: 132 meq/l Potássio: 3,8 meq/l TGO: 24,5 U/L TGP: 20,5 U/L l

7 Hipóteses diagnósticas / conduta

8 DOR ABDOMINAL MESOHIPOGÁSTRICA SÚBITA E CONTÍNUA LEUCOCITOSE / CALAFRIOS / AFEBRIL (?) / PCR DESCOMPRESSÃO SÚBITA DOLOROSA + TAQUICARDIA + DISTENSÃO ABDOMINAL ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO APENDICITE VASCULAR AGUDA / DIVERTICULITE HEMORRÁGICO AGUDA / COLECISTITE OBSTRUTIVO AGUDA - Aterosclerose - Arritmia cardíaca - Dor desproporcional - Trauma - Ginecológica - Aneurisma roto - Sinais hipovolemia - Parada fezes / flatos - Náuseas e vômitos - Peristalse - Ampola retal (?)

9 Possíveis etiologias 1ª hipótese: diverticulite aguda Epidemiologia: similar entre homens e mulheres e aumenta com a idade; 80% dos casos ocorrem após a quinta década de vida. Apresentação clínica e exame físico: dor hipogástrica + irritação peritoneal com calafrios. Casos esporádicos, Em mais em despecial 90% dos quando casos há ocorre doença dor em fossa ilíaca esquerda. complicada, podem cursar com dor suprapúbica dada a origem embriológica da aferência sensitiva dos cólons descendente e sigmoide. [Sabiston. Tratado de Cirurgia. 17.ed. ] [Abdômen Agudo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 2009 ] Contestam: ausência de fatores de risco e outros comemorativos comuns: alteração do hábito intestinal, urgência urinária e febre. [Diverticulitis, The New England Journal of Medicine, 2007]

10 Possíveis etiologias 2ª hipótese: apendicite aguda Epidemiologia: acomete mais homens que mulheres (3:2), adolescentes e adultos jovens, com pico de incidência entre os 10 e 30 anos de idade. Apresentação clínica e exame físico: quadro agudo de dor mesogástrica que migra para fossa ilíaca direita. Hipersensibilidade local (McBurney), anorexia (> 90%), temperatura axilar normal ou febre baixa. Náuseas e vômitos (> 70% dos casos). Nos idosos, a hipersensibilidade migratória clássica está entorpecida com frequência e, assim sendo, o diagnóstico também pode ser retardado, resultando em mais de 30% de perfuração nos pacientes com mais de 60 anos. [Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17.ed. ] Contestam: idade do paciente e apresentação clínica atípica. Não afastam doença complicada.

11 Principal hipótese: diverticulite aguda complicada O paciente.. Apresentação Paciente idoso, sexo masculino, boa condição socioeconômica, poucos fatores de risco para outros diagnósticos diferenciais. Dor aguda em topografia mesogástrica e suprapúbica com calafrios, elevação da atividade inflamatória e leucocitose neutrofílica Taquicardia, distensão abdominal e manobra de descompressão brusca positiva = abdômen agudo. Abdômen agudo inflamatório (topografia inferior) Diverticulite X Apendicite idosos do sexo masculino

12 Principal hipótese: diverticulite aguda complicada Estatística [Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17.ed. ] Conduta Tomografia computadorizada de abdômen e pelve* Toque retal* Reposição volêmica e correção hidroeletrolítica Antibioticoterapia (ciprofloxacino + metronodazol) Laparotomia

13 Referências 1) Pathan NF, El-Fanek H. A 70-year-old man with episodes of upper gastrointestinal bleeding. Arch Pathol Lab Med 2006; 130: ) Walmsley RS, Lee YT, Sung JJY. Dieulafoy s lesion: a case series study. World J Gastroenterol 2005; 11:

14 Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica- 21/09/2015 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientadora: Dra Clarissa de Oliveira S. Peixoto Relatora: Dra Thallyene de Oliveira Pessanha R2 Debatedor: Dr Hudson Dutra R1

15 EXAMES COMPLEMENTARES 1 ª TOMOGRAFIA ABDOME PELVE:.

16 EXAMES COMPLEMENTARES 2 ª TOMOGRAFIA ABDOME E PELVE:.

17 EVOLUÇÃO DO PACIENTE Após o laudo da segunda tomografia e diante da melhora clínica do paciente com uso de medicações sintomáticas e antibioticoterapia com ciprofloxacino e metronidazol, optaram pelo tratamento clínico.. 48h após, paciente apresentou piora clínica da dor, acompanhada de 48h após, paciente apresentou piora clínica da dor, acompanhada de calafrios, febre, náuseas e vômito em borra de café, realizada então a terceira tomografia de abdome e pelve.

18 EXAMES COMPLEMENTARES 3 ª TOMOGRAFIA ABDOME E PELVE:.

19 EVOLUÇÃO DO PACIENTE. Paciente admitido na U.T.I. após ser submetido a retossigmoidectomia à Hartmann e colostomia terminal de sigmóide, sob anestesia geral, sem relatos de intercorrências, devido à diverticulite perfurada com peritonite. segundo relato do cirurgião, havia grande quantidade de secreção purulenta em cavidade abdominal e abscesso entre alças.

20 DIVERTICULITE Definição e etiologia: Divertículos são projeções saculares da parede do cólon. A causabase da diverticulite é a micro ou macroperfuração do divertículo, geralmente por um fecálito, que gera a inflamação da mucosa e leva a perfuração, ocasionando peritonite. Pode ocorrer em 4 a 15% dos casos de diverticulose, com idade média do diagnóstico de 63 anos. Importância da dieta: O consumo baixo de fibras e alto de gorduras e carne vermelha é o grande fator de risco para a doença!!

21 DIVERTICULITE Importância da dieta:

22 DIVERTICULITE Classificação de Hinchey:

23 DIVERTICULITE Clínica : O quadro clínico varia com o segmento do cólon acometido, sendo o sigmoide o mais frequente. Geralmente o paciente se apresenta com dor abdominal de início difusa e que, posteriormente, se localiza na fossa ilíaca esquerda, podendo haver contratura muscular voluntária e plastrão palpável quando há flegmão. 1 a 2% podem sofrer perfuração com peritonite fecal ou purulenta. Pode ainda ter distensão abdominal, náuseas, vômitos e alteração do hábito intestinal. É de extrema importância avaliar sinais de acometimento do aparelho urinário ( disúria, fecalúria ou pneumatúria).

24 DIAGNÓSTICO ABORDAGEM DIAGNÓSTICA: Tomografia = é o melhor exame diagnóstico. Seu valor preditivo positivo é de 88% na inflamação pericólica e de 100% quando há espessamento da parede cólica maior que 10 mm. Permite classificar a diverticulite aguda em não complicada e complicada (abscesso, fístula, obstrução, perfuração livre) norteando, junto à classificação de Hinchey, o tratamento a ser instituído. Colonoscopia = deve ser evitada no quadro agudo pelo risco de perfuração, mas deve ser realizada meses depois após a recuperação para excluir câncer colorretal. ultrassonografia = tem a capacidade de avaliar espessamento do cólon, assim como de visualizar coleções intraperitoneais. Tem limitações em obesos e é operador dependente.

25 TRATAMENTO

26 REFERÊNCIA DIAS, A.; R. ; GONDIMLL, A.; C.; N.; NAHAS, S.; C.; D. Atualização no Tratamento da Diverticulite aguda do Cólon. Revista Brasileira de coloproctologia. v. 529 (3), Jul-Set, Disponível em: script=sci_arttext.acesso em 17 set 2015.