Caso clínico Identificação: Queixa principal: HDA:

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1 Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica- 18/04/2016 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Alcino Hauaji Relatora: Nathália Mota de Faria Gomes R2 Debatedora: Alex Batista Paulo R1

2 Caso clínico Identificação: Mulher, 26 anos, parda, casada, auxiliar de escritório, natural de Campos dos Goytacazes. Queixa principal: dor de cabeça HDA: paciente refere que há oito dias iniciou quadro de cefaleia de média intensidade, localizada em região frontal que melhorava parcialmente com uso de dipirona e que não a impedia de realizar suas tarefas habituais, sem outras queixas associadas. Porém, quatro dias após o início do quadro, a cefaleia se tornou de forte intensidade e nesse momento associada a turvação visual, lacrimejamento ocular, escotomas cintilantes, náusea e vômitos, a motivando a procurar a emergência. Foi atendida no pronto socorro onde foi medicada com analgésicos e liberada para casa, porém, sem melhora do quadro, a mesma retornou à unidade de emergência no dia seguinte.

3 Caso clínico Doenças associadas: Ø Medicamentos: Microvlar há 11 anos; Consumo álcool: Ø Tabagismo e drogas ilícitas: Ø Cirurgias: colecistectomia há 2 anos Hemotransfusão: Ø História ginecológica: menarca aos 12 anos, G2P2A0. História familiar: Ø

4 Caso clínico - Exame físico: Ao exame: Acordada, lúcida, eupneica, hidratada, normocorada, acianótica. Temperatura axilar: 37,3 o C IMC: 26 Kg/m 2 ACV: RCR 2t hiperfonese de P2 sem sopros PA: 120x80 mmhg FC: 92 bpm AR: MV audível bilateralmente sem RA FR: 18 irpm Abdome: flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal. Peristalse presente, Traube timpânico (livre). MMII: sem edema. Exame neurológico: Marcha, estática, tônus, força, sensibilidade, reflexos superficiais e profundos e coordenação sem alterações. Nuca livre.

5 Exames laboratoriais Exames iniciais V. referência Hb 13,1 g/dl g/dl Ht 40,2% 36 47% Exames iniciais V. referência Leucócitos cel/mm3 cel/mm3 Plaquetas / mm / mm3 PCR 42,1 mg/l < 0,6 mg/l TAP 13,6 seg / 12,5 seg 81,4% INR 1,12 Sódio 141 meq/l meq/l Potássio 4,4 meq/l 3,5 5 meq/l Magnésio 2,1 mg/ 1,58 2,56 dl mg/dl Cálcio iônico 4,92 4,6 5,4 mg/dl mg/dl Uréia 17 mg/dl mg/dl Creatinina 0,5 mg/dl 0,5 1 mg/dl

6 Hipóteses diagnósticas / exames adicionais a serem solicitados/ condução do caso

7 Discussão clínica CEFALÉIA

8 Discussão clínica CEFALÉIA PRIMÁRIA SECUNDÁRIA

9 Discussão clínica SINAIS DE ALARME Início > 50 anos Início súbito Piora da frequência e intensidade História de neoplasia ou HIV Sinais neurológicos focais Após TCE Papiledema Febre ou sinais de doença sistêmica

10 Discussão clínica NO NOSSO CASO: Paciente refere que há oito dias iniciou quadro de cefaleia de média intensidade, localizada em região frontal que melhorava parcialmente com uso de dipirona e que não a impedia de realizar suas tarefas habituais, sem outras queixas associadas. CEFALÉIA PRIMÁRIA

11 Discussão clínica CEFALÉIA PRIMÁRIA ENXAQUECA TENSIONAL EM SALVAS Prevalência 10% 40-70% Rara População 3M:1H 1.2M:1H 3H:1M Hist. familiar sim (70%) não não Local unilateral bilateral unilateral(orbitária) Tipo pulsátil opressiva em facadas Intensidade moderada a grave leve a moderada insuportável Limitante sim não sim Outros sintomas Náusea, vômito, fotofobia e fonofobia Hipertonia da musculatura pericraniana Hiperemia conjuntival, lacrimejamento,congestão nasal. Duração 4-72h 30m-7dias min

12 Discussão clínica NO NOSSO CASO, PARTE DOIS: Porém, quatro dias após o início do quadro, a cefaleia se tornou de forte intensidade e nesse momento associada a turvação visual, lacrimejamento ocular, escotomas cintilantes, náusea e vômitos, a motivando a procurar a emergência. Foi atendida no pronto socorro onde foi medicada com analgésicos e liberada para casa, porém, sem melhora do quadro, a mesma retornou à unidade de emergência no dia seguinte. SINAIS DE ALARME CEFALÉIA SECUNDÁRIA NESCESSITA DE EXAMES COMPLEMETARES

13 Discussão clínica SNC DROGAS CEFALÉIA SECUNDÁRIA DOENÇA SISTÊMICA DOR FACIAL

14 Hipótese Diagnóstica SNC DROGAS HEMORRAGIA SUBARACNOIDE ANTICONCEPCIONAL ORAL TROMBOSE DE SEIO DURAL

15 Hipótese Diagnóstica ANTICONCEPCIONAL ORAL FAVORÁVEL: USO DE ACO DESFAVORÁVEL: MAIS COMUM NO PRIMEIRO ANO DE USO, MAIS COMUM EM INDIVÍDUOS COM DIAGNÓSTICO PRÉVIO DE ENXAQUECA

16 Hipótese Diagnóstica HEMORRAGIA SUBARACNOIDE FAVORÁVEL: SINAIS PREMONITÓRIOS ANTES DE UM POSSÍVEL SANGRAMENTO ( CEFALÉIA SENTINELA). MALFORMAÇAO ARTERIOVENOSA. DESFAVORÁVEL: CEFÁLEIA INSIDIOSA, AUSÊNCIA DE RIGIDEZ DE NUCA, AUSÊNCIA DE SÍNCOPE. CEFALÉIA MAIS FORTE DA VIDA.

17 Hipótese Diagnóstica TROMBOSE DE SEIOS DURAIS FAVORÁVEL:CEFALÉIA SUBAGUDA, INSTALAÇÃO RECENTE, ALTERAÇÕES SUGESTIVAS DE HIC, MULHER JOVEM EM USO DE ACO, P2 HIPERFONÉTICA ( EVENTO TROMBÓTICO?), SOBREPESO.

18 Hipótese Diagnóstica TROMBOSE DE SEIOS DURAIS

19 Condução do caso EXAME DE IMAGEM: TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE, SE NESCESSÁRIO ANGIORRESSONÂNCIA ANTICOAGULAÇÃO PLENA: INICIALMENTE HEPARINA E MANUTENÇÃO COM WARFARN PESQUISA DE TROMBOFILIAS

20 Condução do caso

21 Cefaleia na sala de emergência Cefaleia sem sinal de alarme + jovem + Exame neurológico normal Exames iniciais V. referência Hb 13,1 g/dl g/dl Ht 40,2% 36 47% Leucócitos cel/mm3 Plaquetas / PCR mm cel/mm / mm3 42,1 mg/l < 0,6 mg/l TAP 13,6 seg / 81,4% INR 1,12 12,5 seg

22 Abordagem de cefaleia na emergência

23 Causas de cefaleia primária Migrânea Cafaleia tensional Cervicalgia Cefaleia em salvas Hemicrania paroxística benigna Cafaleia crônica diária

24 Sinais de alarme Primeira ou pior cefaléia Início súbito ou recente Início após os 50 anos Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores História de câncer ou SIDA Alterações no exame neurológico Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica Traumatismo craniano Mudança nas características da dor Relação com esforço Refratariedade ao tratamento Cefaleias persistentemente unilaterais

25 Causas de cefaleia primária Migrânea Cafaleia tensional Cervicalgia Cefaleia em salvas Hemicrania paroxística benigna Cafaleia crônica diária

26 Abordagem de cefaleia na emergência

27 Causas de cefaleia secundária Cefaleia atribuída a traumatismo da cabeça e/ou pescoço Cefaleia atribuída a perturbação vascular craniana ou cervical Cefaleia atribuída a perturbação intracraniana não vascular Cefaleia atribuída a substâncias ou a sua privação Cefaleia atribuída a infecção Cefaleia atribuída a perturbação da homeostasia Cefaleia ou dor facial atribuída a perturbação do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios para nasais, dentes, boca ou outras estruturas cranianas ou faciais Cefaleia atribuída a perturbação psiquiátrica

28 Abordagem de cefaleia na emergência TOMOGRAFIA SEM CONTRASTE

29 Causas de cefaleia secundária Cefaleia atribuída a traumatismo da cabeça e/ou pescoço Cefaleia atribuída a perturbação vascular craniana ou cervical Cefaleia atribuída a perturbação intracraniana não vascular Cefaleia atribuída a substâncias ou a sua privação Cefaleia atribuída a infecção Cefaleia atribuída a perturbação da homeostasia Cefaleia ou dor facial atribuída a perturbação do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios para nasais, dentes, boca ou outras estruturas cranianas ou faciais Cefaleia atribuída a perturbação psiquiátrica

30 Causas de cefaleia associada a distúrbio vascular Doença cerebrovascular isquêmica aguda Hematoma intracraniano Hemorragia subaracnóide Malformação vascular não rota Arterite Dissecção de carótida Trombose venosa

31 Causas de cefaleia associada a distúrbio vascular AVEi Hematoma intracraniano

32 Causas de cefaleia associada a distúrbio vascular HSA Aneurisma cerebral

33 Causas de cefaleia associada a distúrbio vascular Trombose venosa cerebral

34 Abordagem de cefaleia na emergência TOMOGRAFIA COM CONTRASTE

35 Diagnóstico TROMBOSE DE SEIO DURAL

36 Trombose de seio dural Baixa incidência Maior frequência em mulheres A patogênese não é totalmente conhecida, porém as manifestações clínicas são decorrentes da obstrução do fluxo pelo trombo. A trombose de seio dural pode ter evolução aguda, subaguda ou crônica e o quadro clínico pode ser inespecífico. O paciente geralmente apresenta cefaleia, encefalopatia, sinal neurológico focal ou convulsão.

37 Trombose de seio dural

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40 Condução clínica Internação em UTI Anticoagulação Acompanhamento conjunto com neurocirurgia Perda de seguimento

41 Referência Bibliográfica HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw- Hill, Paulo Pereira ChristoI,*; Gustavo Martins de CarvalhoII; Antonio Pereira Gomes NetoIII; Trombose de seios venosos cerebrais: Estudo de 15 casos e revisão de literatura - Rev. Assoc. Med. Bras. vol.56 no.3 São Paulo Vasilios Constantinides, Evangelos Anagnostou, Anastasia Bougea, George Paraskevas, Elisavet Kapaki, Ioannis Evdokimidis, Evangelia Kararizou; Fatores desencadeantes de enxaqueca e de cefaleia tipo tensional em uma população grega - Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.73 no.8 São Paulo Aug