Identificação: Homem, 68 anos, branco, casado, caminhoneiro aposentado, natural de Campos dos Goytacazes.

Transcrição

1 Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica- 29/08/2016 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Dr. Marcelo M. Lemos Relatora: Beatriz Assed Estefan Mósso Vieira R2 Debatedor: Magno Araújo de Carvalho R1

2 CASO CLÍNICO Identificação: Homem, 68 anos, branco, casado, caminhoneiro aposentado, natural de Campos dos Goytacazes. Queixa principal: urina leitosa HDA: Há 12 anos notou urina esbranquiçada, com piora gradual, chegando a ficar leitosa em todas as micções, com períodos de atenuação do aspecto brancacento. Há alguns meses houve intensificação do aspecto e saída de material gelatinoso na urina (vide imagem 1). Queixa-se atualmente de disúria intermitente e perda ponderal de aproximadamente 6 Kg em 3 meses.

3 CASO CLÍNICO Doenças associadas: Diabético de longa data, dislipidêmico. Medicamentos: Vildagliptina 50mg 2x/dia; Rosuvastatina 10mg/noite. Cirurgias: RTU de próstata em Hemotransfusão: Ø História social: ex-tabagista 20 maços/ano; Parou há 30 anos. Nega etilismo. Ótimas condições de moradia e bom nível socioeconômico. História familiar: Negativa para doença renal e doenças oncológicas. Positiva para HAS e DM.

4 CASO CLÍNICO - EXAME FÍSICO: Paciente com bom estado geral, hipocorado (1+/4+), hidratado, acianótico, anictérico, eupneico. IMC= 24. ACV: RCR em 2t BNF. PA= 140x80 mmhg FC= 76 bpm AR: MV + bilateralmente, SRA. FR= 16 irpm. Abdome: flácido e indolor à palpação. Peristalse presente. Traube timpânico. Ausência de visceromegalias. MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulsos pediosos palpáveis.

5 EXAMES DA ADMISSÃO RESULTADO VALOR REFERÊNCIA Ht/Hb 34,9% / 11, % / g/dl Leucócitos /mm³ Plaquetas /mm³ Glicose 112 Até 99 mg/dl Uréia 59 Até 40 mg/dl Creatinina 1,65 Até 1,4 mg/dl Na meq/l K 5,2 3,5-5,5 meq/l EAS Proteínas ++ Ausente Hemáceas 80/campo Até 3/campo Cilindros ausentes Ausentes Cultura negativa Negativa

6 IMAGEM 1:

7 EXAMES DA ADMISSÃO USG (Dez/2015): Próstata 28 g; resíduo pós miccional 25 ml. TC ABDOME E PELVE (Dez/2015): Cistos corticais Bosniak I no rim esquerdo, tendo o maior 4,8 cm. URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (Set/2015): Discreta estenose da uretra posterior.

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11 Hipóteses diagnósticas / conduta

12 Discussão clínica Evolução crônica (12 anos) Intermitente DM + Dislipidemia + RTU próstata Oligossintomático Exame físico inocente Eliminação corpo estranho

13 Exames Complementares: Exames iniciais: Resultado Valor referência Ht/Hb 34,9%- 11, % / 12-16g/dL Leucócitos /mm 3 Plaquetas /mm 3 Glicose 112 Até 99 mg/dl Uréia 59 Até 40 mg/dl Creatinina 1,65 Até 1,4 mg/dl Na mEq /L K + 5,2 3.5 a 5.5 EAS Proteínas ++ ausente Hemáceas 80/campo Até 3/campo Cilindros ausentes ausentes Cultura negativa Negativa

14 Exames Complementares Demais exames: - USG (Dez/2015): próstata 28g; resíduo pós-miccional 25mL; - TC abdome e pelve (Dez/2015): Cistos corticais Bosniak I no rim E tendo o maior 4,8cm; - Uretrocistografia miccional (Set/2015): Discreta estenose da uretra posterior.

15 Discussão clínica QUILÚRIA PIÚRIA

16 Discussão clínica QUILÚRIA - Presença de linfa na urina; - Causada por obstrução da drenagem linfática; - Ruptura e fistulização dos vasos linfáticos dilatados; - Qualquer segmento do trato urinário; - Aspecto leitoso proveniente dos quilomícrons (lipoproteínas que carreiam gorduras da dieta).

17 Discussão clínica Causas Doenças Infecto- Neoplasias Traumatismo parasitárias - Filaríase - Tuberculose urogenital - Esquistossomose - Outras parasitoses - Tumores retroperitoneais

18 Discussão clínica FILARÍASE PRÓS - Evolução crônica; - Intermitente; - Oligossintomático; - Proteinúria/Hematúria - Corpo estranho (parasita?) CONTRAS - Ausência de alterações Linfáticas (Linfangite, Linfadenite); - Ausência de Hidrocele, Alterações genitais; - Área não endêmica.

19 Discussão clínica Filaríase - Infecção causada por vermes nematódeos (filárias); - Predileção por tecidos subcutâneos e linfáticos; - Parasitas adultos residem nos vasos ou gânglios linfáticos; - Podem viver por décadas; - Existem 8 espécies de filárias: W. bancrofti; - Transmitida por um vetor: Mosquito (Culex ou Aedes); - Clínica se desenvolve lentamente CRÔNICO Diferem quanto ao número de exposições.

20 Discussão clínica PATOLOGIA: PARASITA INFILTRADO INFLAMATÓRIO + PROLIFERAÇÃO DO ENDOTÉLIO DILATAÇÃO E ESPESSAMENTO DAS PAREDES DOS LINFÁTICOS TORTUOSIDADE DOS VASOS + OBSTRUÇÃO LINFEDEMA + ESTASE CRÔNICAS

21 Discussão clínica MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: - Assistomática/Subclínica Elefantíase - Hidrocele - Adenolinfangite Aguda - Doença linfática crônica Edema rígido Espessamento do subcutâneo Hiperceratose Fissuras da pele OBS.: Formas subclínicas Hematúria microscópica + Proteinúria + Linfangiectasia

22 Condução do caso 1 Hemograma completo (contagem diferencial de leucócitos) + bioquímica (perfil lípídico, ptns totais e frações) + VHS + PCR + dosagem IgE sérica; 2 EAS (Pesquisa de células mononucleares); 3 Urina 24h: Clearance de Cr + Proteinúria; 4 Pesquisa de microfilaremia em sangue periférico; 5 USG bolsa escrotal com doppler; 6 Avaliação do corpo estranho eliminado (se possível); 7 Dieta hipolipídica e hiperproteica; 8 Tratamento específico (Dietilcarbamazina 2mg/kg); 9 Diante dos resultados, ponderar outras causas.

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25 SEGUIMENTO Pesquisa de fungos na urina: positiva. Urocultura: negativa. PCR urinária para micobactéria: negativa. Iniciado Ezetimibe + dieta hiperproteica e hipolipídica permitindo a ingestão de triglicerídeos de cadeia média. Melhora discreta das queixas urinárias.

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30 SEGUIMENTO Indicada irrigação com iodopovidona para fechamento (esclerose) do trajeto fistuloso.

31 SEGUIMENTO Indicada irrigação com iodopovidona para fechamento (esclerose) do trajeto fistuloso.

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33 SEGUIMENTO Resolução completa do quadro já no pós procedimento imediato.

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36 DIAGNÓSTICO FINAL QUILÚRIA

37 Referências Bibliográficas HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 18ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, p REY, L. Parasitologia: parasitos e doenças parasitárias do homem nos trópicos ocidentais. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p TANAGHO, E. A. Urologia Geral de Smith. 17. ed. Porto Alegre: AMGH, p DREYER, G. MATTOS, D. NORÕES, J. Quilúria. Rev. Assoc. Med. Bras. V. 53, n. 5, p Disponível em: < Acesso em: 23 ago 2016.