ANAMNESE. Queixa principal: Tosse

Transcrição

1 Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica 09/04/2018 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof. Dr. Alcino Hauaji Relatora: Drª. Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa(R2) Debatedora: Drª. Ana Carolina Galvão dos Santos Araújo (R1)

2 Caso clínico

3 ANAMNESE Identificação: 42 anos, feminina, solteira, auxiliar de cozinha, atualmente trabalhando com reciclagem, natural e procedente de Campos dos Goytacazes - RJ Queixa principal: Tosse HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando tosse seca, associada a dispnéia aos grandes esforços e dor pleurítica à inspiração profunda. Procurou atendimento médico em hospital de emergência, sendo diagnosticada com pneumonia e tratada com antibióticos, porém sem melhora do quadro. Após 2 semanas, notou edema facial e de membros superiores. Relata ainda surgimento de rouquidão, astenia e anorexia. Nega emagrecimento significativo. Nega hemoptise.

4 ANAMNESE HPP: Nega comorbidades e alergias medicamentosas. Medicamentos: Clonazepam 6 mg/dia por conta própria. Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø História Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), menarca aos 12 anos, ciclos menstruais regulares, sem acompanhamento ginecológico História Familiar: Mãe com câncer de útero, irmão com câncer de laringe e pai falecido por causas externas. História Social: Tabagista (30 maços/ano). Etilista social atualmente, mas com relato de consumo excessivo de destilados e fermentados por 5 anos, sem carga etílica conhecida. Refere uso de cocaína. Comportamento heterossexual com promiscuidade. Exposição à fumaça de material tóxico (metais pesados) e fumaça de fogão à lenha.

5 EXAME FÍSICO Ao exame: Paciente acordada, lúcida, orientada, hidratada, hipocorada (+/4+), anictérica e acianótica, com pletora e edema facial (+++/4+) e taquipneica. ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90 mmhg AR: MV diminuído em bases, com macicez à percussão e FTV diminuído principalmente à direita, com sibilos difusos; SatO2: 94% e FR: 28 irpm Abdome: atípico, RHA+, flácido e indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias palpáveis MMII: sem edema, panturrilhas livres MMSS: edema (++/4+)

6 EXAMES COMPLEMENTARES Hb/HT (12-17 g/dl / %) 10,5/29,6 VCM (79-98 fl) 83,3 HCM (26-32 pg) 29,5 Leuco ( /mm 3 ) Eosin (2-4%) 0% Bas (0 3%) 0% Segment (40 75%) 89% Linf (20-45%) 7% Plaq ( /mm 3 ) Glicose (70-99 mg/dl) 173 Ureia (15-45 mg/dl) 15 Creatinina (0,4-1,2 mg/dl) 0,7 Sódio ( meq/l) 138 Potássio (3,5-5,5 meq/l) 3,5

7 CASO CLÍNICO Discutir... Hipóteses diagnósticas Exames adicionais para a condução do caso

8 Discussão Clínica Identificação: 42 anos, feminina, solteira, auxiliar de cozinha, atualmente trabalhando com reciclagem, natural e procedente de Campos dos Goytacazes RJ Queixa principal: Tosse HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando tosse seca, associada a dispneia aos grandes esforços e dor pleurítica à inspiração profunda. Procurou atendimento médico em hospital de emergência, sendo diagnosticada com pneumonia e tratada com antibióticos, porém sem melhora do quadro. Após 2 semanas, notou edema facial e de membros superiores. Relata ainda surgimento de rouquidão, astenia e anorexia. Nega emagrecimento significativo e hemoptise.

9 Discussão Clínica HPP: Nega comorbidades e alergias medicamentosas. Medicamentos: Clonazepam 6 mg/dia por conta própria. Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø H. Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), menarca aos 12 anos, ciclos menstruais regulares, sem acompanhamento ginecológico História familiar: Mãe com câncer de útero, irmão com câncer de laringe e pai falecido por causas externas.

10 Discussão Clínica História social: Tabagista (30 maços/ano). Etilista social atualmente, mas com relato de consumo excessivo de destilados e fermentados por 5 anos, sem carga etílica conhecida. Refere uso de cocaína. Comportamento heterossexual com promiscuidade. Exposição à fumaça de material tóxico (metais pesados) e fumaça de fogão à lenha.

11 Discussão Clínica Exame Físico: Paciente acordada, lúcida, orientada, hidratada, hipocorada (+/4+), anictérica e acianótica, com pletora e edema facial (+++/4+), taquipneica. ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90mmHg AR: MV diminuído em bases, com macicez à percussão e FTV diminuído principalmente à direita, com sibilos difusos; SatO2: 94% e FR: 28 irpm Abdome: atípico, RHA+, flácido e indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias palpáveis MMII: sem edema, panturrilhas livres MMSS: edema (++/4+)

12 Discussão Clínica Exames Laboratoriais: Hb/HT (12-17 g/dl / %) 10,5/29,6 VCM (79-98 fl) 83,3 HCM (26-32 pg) 29,5 Leuco ( /mm 3 ) Eosin (2-4%) 0% Bas (0 3%) 0% Segment (40 75%) 89% Linf (20-45%) 7% Plaq ( /mm 3 ) Glicose (70-99 mg/dl) 173 Ureia (15-45 mg/dl) 15 Creatinina (0,4-1,2 mg/dl) 0,7 Sódio ( meq/l) 138 Potássio (3,5-5,5 meq/l) 3,5

13 Discussão Clínica Tosse Crônica Dispneia e dor pleurítica Pletora e edema facial DPOC Rouquidão, Astenia e Anorexia Câncer de Pulmão Fibrose Pulmonar Idiopática Tuberculose Síndrome de Cushing SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR

14 Discussão Clínica Diagnósticos diferenciais: # Tuberculose Favoráveis: Tosse crônica + Dor pleurítica + Prevalência Contra: Sem relato de febre e sudorese noturna. Nega emagrecimento. # DPOC Favoráveis: Tabagista (30 maços/ano) + Dispneia aos esforços + Tosse Crônica + Sibilos + Exposição fogão à lenha Contra: Pletora + Edema de MMSS + Anemia

15 Discussão Clínica # Fibrose Pulmonar Idiopática Favoráveis: Tabagista + Exposição à queima de lenha Contra: Ausência de estertores finos e baqueteamento Contra: Ausência de estertores finos e baqueteamento digital + Evolução não característica

16 Discussão Clínica # Câncer de pulmão Favoráveis: Tosse + Dispnéia + História familiar + Tabagista (30 maços/ano) + Metais pesados (Cr, Ni, As...) Contra: Nega emagrecimento e hemoptise # Síndrome de Cushing Oat Cell ACTH Favoráveis: HAS, intolerância à glicose, pletora facial, edema, eosinopenia, linfopenia Contra: Hiperandrogenismo, estrias, tosse crônica

17 Discussão Clínica Síndrome da Veia Cava Superior Contra: Sem sufusão conjuntival (80%)

18 Principais Etiologias Neoplasia de pulmão 70% dos casos 38% Carcinoma indiferenciado de pequenas células (mais associado) Câncer de pulmão não pequenas células (maior número de casos)

19 Principais Etiologias Mediastinite Fibrosante Histoplasmose Idiopática Mycobacterium Tuberculosis Sífilis Silicose Outras Micoses sistêmicas (Actinomicose, Aspergillusflavus, Paracoccidioidomicose, zigomicose) Nocardiose Metisergida Sarcoidose

20 Principais Etiologias Outras Etiologias: Aneurisma de Aorta torácica Linfoma Tumor mediastinal primário/ metastático Timoma Dispositivos intravasculares Trombose Síndrome de Behçet Mesotelioma Mixoma atrial

21 Condução do caso

22 Condução do caso Exames de imagem: 1- Venografia convencional/ Venografia por RM Identificar local, extensão e significância hemodinâmica da lesão. Ajuda a planejar o posicionamento do stent. Não mosta a causa da obstrução Exceto trombo 2- Radiografia de tórax: 84 % alteração, 64 % alargamento do mediastino, 26 % derrame pleural 3- TC tórax com contraste: Vasos colaterais, extensão do bloqueio venoso 4- Histopatológico (Broncoscopia, mediastinoscopia, toracoscopia, toracotomia)

23 Condução do caso Mulher, tabagista, história de câncer na família, apresentando síndrome da veia cava superior. No momento com tosse, edema de face e MMSS, rouquidão astenia e anorexia. Elevação da cabeça, repouso, restrição de líquidos, antieméticos, suplementação de O2, diuréticos. Solicitar Venografia ou AngioTC/RM + BAAR + Testes rápidos para DST TC Tórax Histopatológico/ Tratar causa base

24 DISCUSSÃO CLÍNICA SÍNDROME DISPNEICA TOSSE E ROUQUIDÃO DERRAME PLEURAL EDEMA DE MEMBROS SUPERIORES EDEMA E PLETORA FACIAL ALTA CARGA TABÁGICA v SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR / CA DE PULMÃO

25 CONDUÇÃO DO CASO Medidas de suporte: O2 suplementar, elevação da cabeça, uso de diuréticos e corticosteroides. Ivermectina 6 mg 2 cp VO dose única Dexametasona 4 mg IV 6/6 horas Solicitada TC de tórax com contraste Não se deve tratar empiricamente com radioterapia antes de se obter um diagnóstico definitivo de doença maligna.

26 EXAMES COMPLEMENTARES

27 TUMOR?

28 PARÊNQUIMA

29 DERRAME PLEURAL

30 ATELECTASIA

31 CARINA SECUNDÁRIA

32 INFILTRAÇÃO PARÊNQUIMA

33 ARTÉRIA PULMONAR

34 ARTÉRIA PULMONAR

35 JUNÇÃO SUBCLÁVIA-CAVA

36 CAVA SUPERIOR

37 LESÃO COSTAL ESQUERDA

38 CONDUÇÃO DO CASO Drenagem de tórax em selo d água Broncoscopia: lesão séssil localizada em carina secundária com brônquio do LSD e brônquio do lobo médio Realizada biópsia com retirada de 4 fragmentos Dreno de tórax retirado após 4 dias

39 EXAMES COMPLEMENTARES

40 EXAMES COMPLEMENTARES

41 SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR Fonte: New England Journal of Medicine, 2007

42 SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR Emergência oncológica Manifestações clínicas Derrame pleural em 2/3 Diagnóstico clínico e radiológico Biópsia por broncoscopia Tratamento dos sintomas compressivos e da causa de base Fonte: New England Journal of Medicine, 2007

43 SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR Fonte: International Journal of Angiology, 2008

44 CARCINOMA NEUROENDÓCRINO DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL) Rápido crescimento, grande capacidade de disseminação Fonte: AnatPat Unicamp, 2018

45 CARCINOMA NEUROENDÓCRINO DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL) Alta carga tabágica Localização central e infiltra mucosa, reduzindo calibre brônquico Tosse, dispneia, emagrecimento Metástase (70%): fígado, adrenais, osso, medula óssea e cérebro Altamente sensível a QT/RT

46 EVOLUÇÃO Estadiamento: acometimento ósseo QT - CAV (Ciclofosfamida, Doxorubicina e Vincristina) - Carboplatina e Etoposídeo Evolução com piora da dispneia RT dose única Mantendo seguimento com onocologia

47 Referências Bibliográficas GONÇALVES, T.H.C.S et al. Coma mixedematoso e trombo de veia cava superior. Relato de caso e revisão da literatura. Rev Soc Bras Clin Med. São Paulo, v.15, n.4, out-dez Disponível em: Acesso em: 07/04/2018. HARRISON, T.R. Harrison: Medicina Interna. 18ª ed. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, KANG, D.W.W. et al. Sclerosing mediastinitis in the differential diagnosis of mediastinal tumors. J. bras. pneumol., São Paulo, v.32, n.1, p.78-83, fev Disponível em: Acesso em: 05/04/2018. MACEDO, J.LS. Mediastinite fibrosante. J Pneumol v.24, n.3, mai-jun NOGUEIRA, T.A.; OOLIVEIRA, L.F. Síndrome da veia cava superior idiopática: relato de caso. Medicina, Ribeirão Preto. v.48, n.4, p , Disponível em: Acesso em 05/04/2018. PARASCHIV, B. et al. Superior vena cava syndrome. Archives of the Balkan Medical Union. v.52, n.1, p.39-43, mar Disponível em: Acesso em: 07/04/2018 STRAKA, C. et al. Review of evolving etiologies, implications and treatment strategies for the superior vena cava syndrome. SpringerPlus v.29, n.5, fev Disponível em: Acesso em 07/04/2018.

48 REFERÊNCIAS COHEN, R et al. Superior vena cava syndrome: A medical emergency? Int J Angiol 2008;17(1): CORDEIRO, SZB. et al. Síndrome de veia cava superior. Jornal Brasileiro Pneumologia. 2008; :28(5). Wilson, LD. Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes. New England Journal Med 2007;356: