Identificação: J.P.E.P. 17 anos de idade, sexo masculino, branco, solteiro, estudante, natural e procedente de Campos dos Goytacazes.

Transcrição

1 Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica 04/06/2018 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Profª. Clarissa Peixoto Relatora: Drª. Sandyelle da Silva Rocha (R2) Debatedora: Drª. Ana Carolina Galvão dos Santos Araujo(R1)

2 Caso clínico

3 Identificação: J.P.E.P. 17 anos de idade, sexo masculino, branco, solteiro, estudante, natural e procedente de Campos dos Goytacazes. Queixa Principal: dor na boca do estômago, dor no peito e cansaço HDA: Paciente relata que há 4 dias iniciou quadro de dor torácica, odinofagia, tosse seca, e febre (não aferida) após ter participado de um torneio de laço. Procurou pronto socorro onde foi medicado com dipirona, penicilina benzatina, dexclorfeniramina e azitromicina. Após 48h do atendimento, apresentava dor torácica tipo pleurítica, febre (não aferida), associados agora a astenia, dor epigástrica em aperto e dispnéia aos mínimos esforços. Procurou novamente pronto socorro onde foi encaminhado para internação. HPP: Nega doenças, internações e cirurgias prévias. Medicamentos: Nega uso de medicações regulares. Hemotransfusão: Ø História familiar: Desconhece doenças na família. História social: Nega tabagismo. Nega etilismo. Boas condições socioeconômicas.

4 Exame físico: bom estado geral, orientado, lúcido, anictérico, acianótico, hidratado, hipocorado +/+4, taquidispneico em repouso. Peso: 70 kg Altura: 1,80 m IMC: 21,6 kg/m² Temperatura axilar: 37,8 C HGT: 108mg/dL ACV: RCR 2T, BNF. PA: 80x50 mmhg FC: 140 bpm. AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos. FR: 29 irpm SatO2 em ar ambiente: 76% SatO2 em macronebulização com O2: 83% Abdome: Flácido, depressível, peristalse presente, indolor à palpação e Traube timpânico. MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis. Sem sinais de TVP.

5 CASO CLÍNICO Discutir... Hipóteses diagnósticas Exames adicionais para a condução do caso

6 Discussão Clínica Homem, 17 anos Nega comorbidades, tabagismo e etilismo Há 4 dias (após torneio de laço): Dor torácica, odinofagia, tosse seca, febre (não aferida) Dipirona, penicilina benzatina, dexclorfeniramina e azitromicina. Após 48h de atendimento: Dor torácica tipo pleurítica. Febre (não aferida). Astenia. Dor epigástrica em aperto. Dispneia aos mínimos esforços.

7 Discussão Clínica Exame físico: BEG, orientado, lúcido, anictérico, acianótico, hidratado, hipocorado, taquidispneico em repouso. Peso: 70 kg Altura: 1,80 m IMC: 21,6 kg/m² ACV: RCR 2T, BNF. PA: 80x50 mmhg FC: 140 bpm. AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos. FR: 29 irpm SatO2 AA: 76% SatO2 em macronbz com O2: 83% Temperatura axilar: 37,8º C hemoglucotest: 108mg/dL Abdome: Flácido, depressível, peristalse presente, indolor à palpação e Traube timpânico. MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis. Sem sinais de TVP.

8 Discussão Clínica ANÁLISE DO EX. FÍSICO MV abolido em base direita Dor pleurítica Derrame pleural? Pneumotórax? Avaliar se timpânico ou maciço

9 ANÁLISE DO EX. FÍSICO Discussão Clínica Hipotensão Taquipneia Taquicardia Choque Hipovolêmico Cardiogênico Distributivo Obstrutivo Hemorragia/ Desidratação Falência da bomba cardíaca Anafilático/Séptico/Insuficiência suprarrenal Aum. pressão intratorácica/ Pericárdica Embolia pulmonar

10 Discussão Clínica

11 Discussão Clínica INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA Insuficiência ventilatória aguda X Insuficiência respiratória hipoxêmica Gasometria Diagnósticos diferenciais: Distúrbio neurológico bulbo/ nervo frênico/ placa motora. Doença muscular Distrofia. Obstrução de vias aéreas superiores. Fadiga da musculatura respiratória SDRA, Edema Agudo de Pulmão, TEP. Comprometimento da expansibilidade da caixa torácica queimadura/esclerodermia. PCR. Obs: Síndrome do desconforto respiratório agudo P/F <300 -Sepse : Infecção intra-abdominal/ Pneumonia nosocomial. -Diferencial com Edema Agudo Cardiogênico.

12 Discussão Clínica SEPSE Quick SOFA: 1- FR>22 2- Alteração do estado mental 3- PAS < ou = 100mmHg

13 Discussão Clínica Sepse por pneumonia bacteriana Favoráveis: Hístória clínica de IVAS Pneumonia (Estertores difusos + Taquipneia + Febre) Derrame pleural. Tratamento com penicilina benzatina + Azitromicina. Desfavoráveis: Epigastralgia, tosse seca.

14 Discussão Clínica Síndrome Respiratória Aguda Grave Influenza Indivíduo de qualquer idade, com síndrome gripal + dispneia ou os seguintes sinais de gravidade: SatO2< 95% em ar ambiente. Sinais de desconforto respiratório ou aumento da FR. Piora nas condições clínicas de doença de base. Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. Insuficiência respiratória aguda, durante período sazonal.

15 Discussão Clínica Síndrome Respiratória Aguda Grave Influenza Favoráveis: Tosse seca, início súbito dos sintomas, sintomas sistêmicos (epigastralgia), hipoxemia, hipotensão, taquipneia. Desfavoráveis: Idade, sem comorbidades, nega uso de medicamentos (<18 + AAS Risco de complicações).

16 Discussão Clínica Miocardite Infecciosa Favoráveis: Sintomas gripais Dor torácica, dispneia, hipotensão, taquicardia (choque cardiogênico?). Desfavoráveis: Ausência de primeira bulha abafada e galope de terceira e quarta bulhas.

17 Discussão Clínica Leptospirose Anictérica Favoráveis: Tosse pouco produtiva 25% a 33% (1-4 dias depois do início da doença e durando três a quatro dias) + História epidemiológica de contato com animais bovinos. Desfavoráveis: Ausência de hemoptise e mialgias.

18 Discussão Clínica Pericardite Síndrome febril + acometimento de vias aéreas superiores, dor torácica e atrito pericárdico. Favoráveis: Dor pleurítica, dispneia. Desfavoráveis: Ausência de relação da dor torácica com a posição.

19 Discussão Clínica Pneumotórax Hipertensivo Espontâneo Favoráveis: MV abolido, hipotensão. Desconforto respiratório de início após esforço físico (torneio do laço). Desfavoráveis: MV abolido apenas em turgência jugular. base, ausência de

20 Condução do caso Instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, MV abolido em base D, dor pleurítica, febril. Precaução por gotícula, excluir pneumotórax (percussão do tórax), gasometria arterial e dosagem do lactato, dieta zero até segunda ordem, cabeceira elevada 30º, reposição volêmica, VNI avaliar IOT. Colher hemoculturas, Swab de oro/nasofaringe, ATB empírico IV na primeira hora, Rx Tx, Hemograma completo, Eletrólitos, Creat, Ureia, ECG. Iniciar Fosfato de oseltamivir (Tamiflu ) + Toracocentese diagnóstica.

21 CASO CLÍNICO

22 TOR TOSSE FEBRE DOR PLEURÍTICA TAQUIDISPNEIA MV ABOLIDO ESTERTORES CAUSAS DE DOR TORÁCICA NÃO ISQUÊMICA: - Cardiovascular não isquêmico - Pulmonar - Gastrointestinal - Parede torácica - Outros

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24 Setor de emergência: Realizada reposição hídrica vigorosa. Colhido hemocultura, urocultura, gasometria arterial e exames laboratoriais. Solicitado tomografia computadorizada de tórax. Iniciado Ceftriaxona, amicacina e vancomicina. Encaminhado para internação em centro de terapia intensiva onde foi iniciado ventilação não invasiva (VNI) intermitente.

25 EXAMES COMPLEMENTARES Exame laboratorial da admissão (27\03\18) Hemácias 4,84 milhões\mm³ Linfócitos 8% Hemoglobina 14,2 g\dl Monócitos 6% Hematócrito 40,3% VCM 83 fl HCM 29,3 pq CHCM 35 g\dl Plaquetas \mm³ Leucócitos \mm³ Eosinófilos 0% Bastões 0% Segmentados 87% Uréia 52 mg\dl Creatinina 1,1 mg\dl Bilirrubina Tot. 1,10 mg\dl Bilirrubina direta 0,48 mg\dl Bilirrubina indireta 0,62 mg\dl TGO 27 mg\dl TGP 18 md\dl PCR 50,9 mg\l Sorologia Anti HIV negativa

26 Gasometria Arterial (27/03/18) PH 7,44 PH 7,44 pco2 22,5 mmhg po2 59,6 mmhg BE 1,5 meq/l HCO3 21,78 meq/l Saturação de O2 89,4%

27 Radiografia de tórax da admissão

28 Tomografia Computadorizada de Tórax (5h após a admissão): Extensas consolidações parenquimatosas no lobo superior direito e lobo inferior esquerdo. Consolidações por vezes confluentes e esparsas bilateralmente. Opacidades acinares e centroacinares, associadas a vidro-fosco difusas. Espessamento dos septos interlobulares no lobo médio. Pequeno derrame pleural à direita. Traqueia e brônquios fontes pérvios. Ausência de linfonodomegalias mediastinais ou hilares.

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37 Após 4 dias não apresentava melhora dos sintomas, mantendo febre, dispnéia e hipóxia. Evoluiu para intubação orotraqueal com ventilação mecânica. Suspenso antibióticos anteriores e iniciado meropenem, linezolida, claritromicina e micafungina. Solicitado broncoscopia: grande quantidade de material purulento. Realizado toilet brônquico e coleta de material. Mantendo hipóxia (P/F = 140) e hipercapnia: Ventilação Prona.

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43 Radiografia após ventilação Prona

44 Feito drenagem do tórax a direita. Paciente sem melhora do quadro clínico com outros episódios de pneumotórax. Avaliado pela cirurgia de tórax que indicou lobectomia parcial em virtude de grande destruição do parênquima pulmonar. # primeira cirurgia: lobectomia média. # segunda cirurgia: lobectomia superior direita. # terceira cirurgia: lobectomia inferior direita em decorrência de fístula broncopleural. (pneumectomia de totalização)

45 Resultado das culturas: Lavado brônquico: S. Aureus MRSA sensível à Vancomicina e Linezolida. Hemocultura (2 amostras): S. Aureus MRSA sensível à Vancomicina e Linezolida.

46 Radiografia de tórax do dia 25\05\18 após a 3ª lobectomia superior direita.

47 Diagnóstico final: PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA NECROTIZANTE

48 Atualmente o paciente encontra-se internado na enfermaria, não mais dependente de oxigênio, acordado, lúcido em processo de reabilitação respiratória e motora.

49 Pneumonia Comunitária causada por S. aureus Pneumonia é todo e qualquer processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum microorganismo. As pneumonias comunitárias são aquelas adquiridas na comunidade, ou seja, fora de ambiente hospitalar, clínicas de diálise, asilos etc. Bactéria muito virulenta: pneumonia grave e alta letalidade; Causa rara de pneumonia em adultos: 2-4%; Fatores de risco: infecção pelo vírus Influenza, uso de drogas intravenosas, pacientes debilitados e com lesões cutâneas; Principal causa de pneumonia por disseminação hematogênica; Quadro clínico: agudo, rápida evolução, mais comum a direita, derrame parapneumônico em 40% dos adultos; Formação de pneumatoceles em 40-60% dos casos;

50 DIAGNÓSTICO: Clínico + Radiológico Hemocultura: positiva em 30-40% dos casos Exame de escarro Broncofibroscopia TRATAMENTO: Ambulatorial X Hospitalar Antibioticoterapia Cirúrgico

51 Prognóstico: Tratamento Ambulatorial X Internação Hospitalar PSI (Pneumonia Severity Index) Escore PORT

52 Prognóstico: Tratamento Ambulatorial X Internação Hospitalar CURB - 65

53 ENFERMARIA X UTI ( Recomendação do consenso da IDSA\ATS) CRITÉRIOS PARA PAC GRAVE CRITÉRIOS MAIORES CHOQUE SÉPTICO, NECESSITANDO DE VASOPRESSORES VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA CRITÉRIOS MENORES FR MAIOR OU IGUAL 30 IRPM PaO2\FiO2 MENOR 250 INFILTRADO MULTILOBAR CONFUSÃO \ DESORIENTAÇÃO UREIA MAIOR OU IGUAL 43 mg\dl LEUCOPENIA < TROMBOCITOPENIA < \mm³ HIPOTERMIA (TEMPERATURA CENTRAL <36ºC) HIPOTENSÃO, NECESSITANDO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA

54 BIBLIOGRAFIA: Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med Dec 14;333(24): Fisher AM, Trever RW, Curtin JA, Schultze G, Miller DF. Staphylococcal pneumonia; a review of 21 cases in adults. N Engl J Med. 1958;258(19): Lazéra, MS, Gonçalves, AJ; Pinto AM, Lopes PF, Boechat A, Capone D. Manifestações pleuropulmonares nas septicemias estafilocócicas Folha Med 1981;82(1):15-9.

55 Referências Bibliográficas HARRISON, T. R. Harrison: Medicina Interna. 18ª ed. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, LOBO, M. L. S. et al. Miocardite fulminante associada ao vírus influenza H1N1: relato de caso e revisão de literatura. Rev Bras Ter Intensiva. v.26, n.3, p , Disponível em: Acesso em: 01 de Junho de BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo de Tratamento de Influenza Brasília. Ministério da Saúde, I Diretriz brasileira de miocardites e pericardites. Disponível em: Acesso em : 01 de Junho de WALLS, R. M. et al. Rosen s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9ª ed. Elsevier, 2018.

56 Obrigada!