Sessões Clínicas Cefaléia

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1 Sessões Clínicas Cefaléia Abordagem da Cefaléia na Urgência 1. Diagnóstico Diferencial e Sinais de Alerta 2. Principais tipos de cefaleia primária 2.1 Migrânea Principais características Tratamento nas unidades de urgência/emergência 2.2 Cefaléia tipo tensional Principais características Tratamento nas unidades de urgência/emergência 3. Referências 1- Diagnóstico Diferencial e Sinais de Alerta A cefaleia é uma das queixas que mais frequentemente levam pacientes a procurar consultas médicas, podendo atingir 10% dos atendimentos em unidades básicas de saúde e até 3% em unidades de emergência. 1 Assim, é de especial importância que médicos que atendem em unidades de emergência dominem aspectos fundamentais da abordagem inicial das cefaleias na urgência. Posto que muitos dos pacientes que procuram os pronto-atendimentos com queixa de cefaleia apresentam um quadro álgico agudo ou agudizado, a coleta de uma boa história clínica e exame físico adequado podem ser dificultados favorecendo por um lado, a utilização indiscriminada de propedêutica e de especialistas e, por outro, o não diagnóstico de patologias potencialmente muito graves.

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3 cefaléia secundária: 4 1. Alterações ao exame neurológico; 2. Alteração do nível de consciência; 3. Episódio inédito de cefaléia aguda súbita; 4. Mudança de características de cefaléia crônica; 5. Dor mais intensa que o habitual; 6. Cefaléia aguda relacionada ao exercício físico; 7. Cefaléia persistente associada à infecção pelo HIV; 8. Cefaléia noturna ou ao acordar, de início recente; 9. Cefaléia persistente iniciada após os 50 anos; 10. Estado de mal enxaquecoso resistente às medicações; 11. Piora da dor durante observação. Uma vez identificado algum sinal de alerta, deve-se considerar propedêutica complementar que será direcionada de acordo com os a história clínica e os achados do exame físico. Para avaliação de cefaléia em regime de urgência, pode-se lançar mão da tomografia de crânio, ressonância magnética, análise do líquor e estudo angiográfico (angiografia convencional, angiorressonância ou angiotomografia). A tabela 1 faz uma correlação dos achados clínicos, com os principais diagnósticos diferenciais e a propedêutica inicial sugerida. Eventualmente, num segundo momento, a propedêutica pode ser estendida, demandando maior grau de sofisticação (RM, angiografia). TABELA 1. Correlação entre os sinais de alerta, diagnósticos diferenciais e propedêutica inicial sugerida Sinais de alerta Pior episódio experimentado Início após 50 anos Diagnósticos diferenciais hematoma subdural agudo (HSA) meningite arterite de células gigantes Propedêutica tomografia computadorizada de crânio (TCC) líquor TCC VHS

4 Início súbito Hemorragia subaracnóide aguda (HSA) TCC líquor Quadro persistente ou progressivo trombose de seio venoso TCC estudo angiográfico Alteração ao exame lesões estruturais TCC, líquor neurológico Febre/sinais de doença meningites, encefalites, líquor, TCC sistêmica vasculites História de neoplasia ou Imunossupressão infecções do SNC e neoplasias metastáticas TCC, líquor HSA: hemorragia subaracnóidea; TCC: tomografia computadorizada de crânio; VHS: velocidade de hemossedimentação; 2- Principais tipos de cefaleia primária 2.1 Migrânea Habitualmente, trata-se de uma condição crônica com maior prevalência nos adultos jovens. Porém, pode iniciar-se na infância e, nesta, é mais frequente em meninos. A partir da adolescência, torna-se mais prevalente no sexo feminino, com tendência de redução após os 45 anos de idade. Tem comportamento paroxístico, sendo que as crises álgicas podem ter frequência bem variável, entre dores esporádicas e dores várias vezes na semana. Em pequena parte dos pacientes, as crises podem ser precedidas, concomitantes ou sucedidas por aura: sintoma neurológico focal associado a uma crise tipicamente migranosa. A aura visual é a mais frequente (escotomas cintilantes, espectro de fortificação, anopsias) seguida de aura sensitiva (parestesias), de linguagem (afasia) e motora (paresia) Principais características - Hemicraniana ou frontotemporal uni ou bilateral; - Intensidade moderada a forte; - Pulsátil ou em pressão; - Piora com esforço físico;

5 - Associação com náuseas; - Associação com fotofobia e/ou fonofobia; - Duração de 4 a 72 horas; Tratamento nas unidades de urgência/emergência - Observação em ambiente preferencialmente calmo, silencioso e com pouca luminosidade; - Acesso venoso e infusão de solução fisiológica 0,9%; - Dipirona 1g (2ml) IV (atenção ao histórico de hipersensibilidade); - Associar metoclopramida ou dimenidrato em casos de náuseas com vômitos (atenção ao histórico de hipersensibilidade); - Na ausência de resposta à dipirona após 1 hora, iniciar outro antiinflamatório não-esteróide (tenoxicam, cetoprofeno - atenção ao histórico de hipersensibilidade); - Persistindo dor intensa após 1 hora, iniciar clorpromazina VO/IV, até 25mg (repor volume após a infusão venosa pela alta incidência de hipotensão arterial) e/ou dexametasona 8mg IV; - Persistindo a dor, considerar o diagnóstico de estado de mal migranoso: internar, investigar cefaléia secundária, hidratação venosa vigorosa, corticosteróide fixo (dexametasona ou metilprednisolona) por até 3 dias, clorpromazina fixa, excepcionalmente meperidina IV. 2.2 Cefaléia tipo tensional Consiste no tipo mais frequente de cefaléia primária, podendo apresentar-se de maneira episódica ou crônica. Atinge, principalmente, pacientes de meia idade e na forma episódica não há diferença de prevalência entre os sexos. No entanto, na sua forma crônica, é mais frequente nas mulheres Principais características - Holocraniana ou bilateral;

6 - Intensidade leve a moderada (excepcionalmente com exacerbações intensas); - Em pressão, não-pulsátil; - Sem piora com esforço físico; - Sem associação com náusea, fotofobia ou fonofobia; - Duração de 30 minutos a uma semana; Tratamento nas unidades de urgência/emergência - Dipirona 1g (2ml) IV ou outro anti-inflamatório não-esteróide IV (p. Ex. tenoxicam, cetoprofeno - atenção ao histórico de hipersensibilidade); - No caso de apresentar miocervicalgia, associar diazepam 5 a 10 mg VO; - Persistindo dor intensa após 1 hora ou no caso de componente emocional ansioso exuberante, iniciar clorpromazina VO/IV, até 25mg (repor volume após a infusão venosa pela alta incidência de hipotensão arterial); 3- Referências 1. Rasmussen BK. Epidemiology of headache in Europe. In: Olesen J, (Ed). Headache classification and epidemiology. Raven Press, New York, p , Silberstein SD. Evaluation and emergency treatment of headache. Headache. 1994; 34(2): Bigal ME Bordini CA, Speciali JG. Headache at an Emergency Room. 9th Congress of the International Headache Society. Cephalalgia 1999; 19(4): Edmeads J. Challenges in the diagnosis of the acute headache. Headache 1990; Krymchantowski AV. As cefaléias na Prática Médica: abordagem para o não especialista. São Paulo: Lemos Editorial, 2004.