HEMATOLOGIA CASOS CLÍNICOS

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1 HEMATOLOGIA CASOS CLÍNICOS VALORES DE REFERÊNCIA ADULTOS Parâmetro Sexo Sexo feminino Parâmetro masculino Hemácias (10 6 /mm 3 ) Leucócitos (10 3 /mm 3 ) 4 11 Hemoglobina (g/dl) Neutrófilos (10 3 /mm 3 ) 1,8-7,8 Hematócrito (%) bastonetes (10 3 /mm 3 ) 0,0 0,7 VCM (fl) segmentados (10 3 /mm 3 ) 1,8 7,1 HCM (pg) Linfócitos (10 3 /mm 3 ) 1,0 4,5 CHCM (g/dl) Monócitos (10 3 /mm 3 ) 0,2 1,0 RDW (%) Eosinófilos (10 3 /mm 3 ) 0,02 0,60 Basófilos (10 3 /mm 3 ) 0,02 0,20 CRIANÇAS Idade Hemácias (10 6 /m m3) Hemoglobina (g/dl) Hematócrito (%) VCM (fl) HCM (pg) CHCM (g/dl) RDW (%) RN (cordão) semana mês meses anos anos anos Idade Global Neutrófilos (10 3 /mm 3 ) (10 3 /mm 3 ) Total Bast. Segm. Linfócitos Monócitos Eosinófilos Basófilos (10 3 /mm 3 ) (10 3 /mm 3 ) (10 3 /mm 3 ) (10 3 /mm 3 ) RN < ano ,0 0, anos

2 anos anos anos PLAQUETAS (10 3 /mm 3 ) = RETICULÓCITOS= 0,5 a 1,5% (RN - 2,0 a 6,0%) CONTAGEM DE VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO Idade homens Mulheres (anos) mm 10 mm mm 20 mm mm 20 mm mm 20 mm > mm 35 mm

3 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA EM PH ALCALINO: Padrão AA, com traços de Hb fetal e Hb A 2 DOSAGEM DE Hb FETAL RN: 40-70% Até 1 mês: 20-40% 2 a 6 meses: 2-10% > 1 ano e adultos: até 2% DOSAGEM DE HEMOGLOBINA A 2 : 2,3-3,5% ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA CROMATOGRAFIA LÍQUIDA DE ALTA RESOLUÇÃO (HPLC) Hemoglobina A1=95 a 97% Hemoglobina A2=2,3 a 3,5 Hemoglobina F=até 2% TEMPO DE SANGRAMENTO (Ivy modificado) até 12 anos: 1 a 9 minutos > 12 anos: 1 30 a 7 TEMPO DE PROTROMBINA : relação paciente/controle até 1,3 ATIVIDADE: % TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO : relação paciente/controle = 0,9-1,3 TEMPO DE TROMBINA: 5 15 FIBRINOGÊNIO SÉRICO: mg/dl BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA: <1,2 mg/dl DIRETA: <0,4 mg/dl INDIRETA: < 0,8 mg/dl (adultos e crianças > 1 mês) PROTEÍNAS TOTAIS (soro, adultos): 6-8 g/dl GLOBULINAS: 2,4 3,5 g/dl ALBUMINA: 3,5 5,5 g/dl ASPARTATO AMONOTRANSFERASE (AST) (soro, adulto): U/L ALANINA AMINOTRANSFERASE (ALT) (soro, adulto): 3 50 U/L GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE (GGT) (soro, adulto): homens U/L mulheres: 7 32 U/L FOSFATASE ALCALINA (FA) (soro, adulto): IU/L URÉIA (soro, adulto): mg/dl CREATININA (soro, adulto):- homens < 1,2 mg/dl mulheres <1,1 mg/dl FERRO (soro, colorimétrico, adulto): homens: 60 a 160 µ/dl mulheres: 50 a 145 µg/dl CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO (soro, colorimétrico, adulto): 250 a 450 µg/dl INDICE DE SATURACAO DA TRANSFERRINA (adulto): 20 a 50% FERRITINA (soro, quimioluminescencia, adulto) - mulheres: ng/ml Homens: ng/ml

4 CASO CLÍNICO 1 A.A., 68 anos de idade, sexo feminino, natural e residente em Contagem, MG HMA: Paciente procura assistência médica com queixas de inquietação, irritabilidade, falta de energia, tremor nas mãos e palpitação. Desde os 20 anos de idade é muito nervosa, tendo sido internada por 2 vezes em hospital psiquiátrico. Já fez uso de diversos antidepressivos e ansiolíticos, sem melhoras significativas do quadro. Há 2 anos houve piora dos sintomas e, no momento, tem sentido, ainda, muito cansaço para realizar suas atividades habituais (limpar casa, cozinhar, etc) e falta de ar. HP: A paciente relata que teve anemia há 2 anos que melhorou com uso de sulfato ferroso. Menopausa aos 50 anos. G0P0A0. Nega cirurgias anteriores ou outras doenças além da descrita. HF/HS: Pais falecidos, não sabe informar a causa. Duas irmãs saudáveis (65 e 60 anos de idade). Alimentação e hábito intestinal regulares. Sem queixas urinárias. Relata que emagreceu 2 Kg nos últimos 6 meses. Reside com uma das irmãs. Recebe proventos de aposentadoria do INSS. Exame físico: TA = 36,8 C Peso = 65 Kg PA = 140/85 mmhg FC = 110 bpm Estado geral regular, mucosas hipocoradas (++/4+), hidratada, anictérica, acianótica, afebril. Linfonodos cervicais da cadeia cervical anterior palpáveis bilateralmente, medindo, o maior deles, cerca de 0,5 cm de diâmetro, móveis, não dolorosos. AR : eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios. ACV: bulhas rítmicas, taquicárdicas. AD: Abdômen normotenso, não doloroso à palpação superficial e profunda. Fígado e baço não palpáveis. Hipótese diagnóstica: Exames complementares: Hemograma Hemácias = /mm 3 Hemoglobina = 9.0 g/dl Hematócrito = 28% V.C.M. = 68 fl H.C.M. = 22 pg C.H.C.M. = 32 g/dl R.D.W. = 18% Leucócitos = 9.800/mm 3 Neut. bast. = 1% Neut. seg. = 65% Linf. = 26% Mon. = 7% Eos. = 1% Baso. = 0% Plaquetas = /mm 3 Anisocitose com predomínio de microcitose, hipocromia, poiquilocitose Contagem de reticulócitos = 1,5% Ferro sérico (colorimétrico) = 30ug/dL (colorimétrico) = 500ug/dl Capacidade Total de Ligação do Ferro Ferritina sérica (quimioluminescência) = 8ng/mL Após avaliar os resultados acima, foi solicitado:

5 Pesquisa de sangue oculto nas fezes (imunocromatografia) = positivo ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA: - Possíveis etiologias da anemia apresentada pela paciente e sua fisiopatologia. - Explique os resultados dos exames que avaliam o metabolismo do ferro no contexto da sua hipótese diagnóstica principal. Como é calculado o índice de saturação da transferrina? - Que exames deveriam ser solicitados para esclarecimento do diagnóstico? CASO CLÍNICO 2 BCA, 47 anos, sexo feminino, bióloga, residente em Belo Horizonte. HMA/HP: Paciente queixando-se de fraqueza e desânimo há aproximadamente 2 meses, o que tem prejudicado seu desempenho no trabalho e nas tarefas do dia a dia. Neste período notou também dispnéia aos esforços, ficando, por exemplo, muito cansada ao subir escadas. Na anamnese especial informa que, há cerca de 2 anos, vem tendo sangramento menstrual de grande intensidade com duração de 8 a 10 dias por ciclo. HF: Marido e 2 filhos saudáveis. Pais falecidos. Mãe era hipertensa. Exame físico: PA = 120/80 mmhg FC = 100 bpm TA = 36,5 C Paciente em bom estado geral, mucosas hipocoradas (++/4+), hidratada, anictérica, acianótica, afebril. Linfonodos não palpáveis. Sem edemas. AR : eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios. ACV: bulhas rítmicas, taquicárdicas. AD: Abdômen normotenso. Presença de massa palpável no hipogástrio. Fígado e baço não palpáveis. Hipótese diagnóstica: Exames complementares: Hemograma Hemácias = /mm 3 Hematócrito =32% R.D.W.=18% Hemoglobina = 9.7 g/dl Leucócitos = 8.300/mm 3 Baso.=0% Neut. bast.=2% Neut. seg.=68% Linf.=21% Mon.=1% Eos.=8% Plaquetas= /mm 3 Anisocitose com predomínio de microcitose (++/4+), hipocromia (++/4+). Poiquilocitose discreta. Contagem de reticulócitos: 1.7%

6 Ferro sérico (colorimétrico)=25 ug/dl (colorimétrico) = 450 ug/dl Capacidade Total de Ligação do Ferro Ferritina sérica (quimioluminescência)=10ng/ml Exame parasitológico de fezes: ovos de Ancylostoma duodenale e cistos de Entamoeba coli Ultra-som pélvico: mioma uterino ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA: - Cálculo dos índices hematimétricos e classificação da anemia. - Possíveis etiologias da anemia apresentada pela paciente e sua fisiopatologia. - Explique os resultados dos exames que avaliam o metabolismo do ferro no contexto da sua hipótese diagnóstica principal. - Qual é o índice de saturação da transferrina para essa paciente?

7 CASO CLÍNICO 3 Paciente do sexo feminino, 45 anos de idade, com história de febre não termometrada, fadiga, poliartrite simétrica acometendo punhos e articulações dos dedos das mãos, joelhos e tornozelos há um ano. Relata ainda, que tem dificuldade para abrir as mãos pela manhã, porém os movimentos recuperam-se depois de aproximadamente duas horas. Exame físico PA = 130/85 mmhg FC = 92 bpm TA = 37,5 C Paciente em bom estado geral, mucosas hipocoradas (+/4+), hidratada, anictérica, acianótica. Linfonodos não palpáveis. Sem edemas. Locomotor: edema e calor das articulações dos punhos e interfalangeanas proximais bilateralmente, com limitação de movimentos. Edema e calor de joelhos e tornozelos. AR: eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios. ACV: bulhas rítmicas, taquicárdicas. AD: Abdômen normotenso. Fígado e baço não palpáveis. O médico assistente solicitou os seguintes exames: Hemograma Hemácias = /mm 3 Hemoglobina = 10 g/dl Hematócrito = 30% V.C.M. = 75 fl H.C.M. = 25 pg C.H.C.M. = 33,3 g/dl R.D.W. = 14% Leucócitos = 4.000/mm 3 Neut. bast. = 1% Neut. seg. = 60% Linf. = 31% Mon. = 6% Eos. = 1% Baso. = 1% Plaquetas = /mm 3 Microcitose e hipocromia discretas (+/4+) Fator reumatóide: 180 U/L (turbidimetria-valor de corte 20 UI/mL) Proteína C-reativa: 48 mg/ml (VR < 10mg/mL) VHS: 65 mm (VR < 20 mm). Após a análise do hemograma, o médico resolveu solicitar também: Contagem de reticulócitos = 0,5% Ferro sérico (colorimétrico) = 45 ug/dl (colorimétrico) = 230 ug/dl Capacidade Total de Ligação do Ferro Dosagem de ferritina sérica (quimiluminescência)= 200 ng/ml.

8 ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA: - Classificação da anemia. - Possíveis etiologias da anemia apresentada pela paciente e sua fisiopatologia. - Explicar os resultados dos exames que avaliam o metabolismo do ferro no contexto da sua hipótese diagnóstica principal. - Cálculo do índice de saturação da transferrina CASO CLÍNICO 4 ANAMNESE: H.M.A. A.P., masculino, 42 anos de idade, lavrador, casado, natural de Itaúna-MG. Relata que sua doença iniciou-se há cerca de um ano, com fraqueza, edema dos membros inferiores, abaulamento abdominal e oligúria. Com o passar dos meses, esses sintomas foram se agravando a ponto de, há cinco meses, não ter mais condições de trabalhar. Há três meses notou o aparecimento de coloração amarelada da pele e mucosas, assim como urina escura, manchando a roupa. Relata etilismo, ingerindo em média 01 copo de aguardente por dia. Nega tabagismo e uso de medicamentos. A alimentação é escassa e hipoprotéica. Libido diminuída. EXAME FÍSICO: Paciente desnutrido, com acentuada hipotrofia muscular, icterícia, com edema (2+/4+) dos membros inferiores que se estende até à região sacra. Abdomem abaulado com presença de ascite (3+/4+), circulação colateral tipo porta, hepatomegalia (fígado palpado pelo sinal do rechaço) e esplenomegalia. Presença de aranhas vasculares na região anterior do tórax e ginecomastia. EXAMES LABORATORIAIS: Albumina... 30% - 1,50 g/dl Globulinas - alfa I... 5%- 0,25 g/dl - alfa II... 15%- 0,75 g/dl - beta... 20% - 1,00 g/dl - gama... 30% - 1,50 g/dl Proteínas totais: 5,00 g/dl Bilirrubinas séricas: Direta...5,4 mg/dl Indireta...1,2 mg/dl Total...6,6 mg/dl Tempo de Protrombina: Controle...11 seg Paciente...17 seg Atividade de Protrombina: 65%

9 ALT :70 U/L AST: 150 U/L Fostatase Alcalina: 92 U/L Gama Glutamiltransferase: 410 U/L Creatinina: 1,2 mg/dl CASO CLÍNICO 5 Paciente: M.S., sexo masculino, 29 anos, leucodérmico, natural de Curvelo, residente em BH/MG, bancário. H.M.A.: Sempre gozou de boa saúde, mas há cerca de 1 mês vem sentindo inapetência, cefaléia, náuseas, diarréia passageira. Há uma semana, vem apresentando febrícula e mal estar geral e nos últimos dois dias notou que a urina estava mais escura e as fezes descoradas. H.P.: Esteve no litoral de Salvador há 2 meses. EXAME FÍSICO: Bom estado geral, mucosas coradas, pele e escleróticas amareladas (2+/4+). Abdomem plano, flácido, não doloroso à palpação, fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito, mole. Baço não palpável. EXAMES LABORATORIAIS: Bb total: 6,8 mg/dl Bb direta: 4,0 mg/dl Bb indireta: 2,8 mg/dl AST: 1880 U/L ALT: 3210 U/L F.A: 90 U/L PCR:18 mg/dl T. Protrombina...controle: 12 seg paciente: 13 seg URINA ROTINA: Bilirrubinúria: 3+/4+ Urobilinogênio: negativo 11 dias após o primeiro exame: Bb total: 5,0 mg/dl Bb direta: 2,6 mg/dl Bb indireta: 2,4 mg/dl AST: 98 U/L ALT: 179 U/L 20 dias após o primeiro exame: Bb total: 2,0 mg/dl Bb direta: 1,0 mg/dl Bb indireta: 1,0 mg/dl AST: 63 U/L ALT: 88 U/L

10 CASO CLÍNICO 6 Paciente H.M.A., sexo masculino, 30 anos de idade, natural de Ipatinga, procura atendimento médico queixando-se de mal-estar geral, náuseas, dor abdominal difusa e inapetência, iniciados há 7 dias. Relata piora dos sintomas nas últimas 24 horas.nega febre. Foi aconselhado por sua esposa a procurar assistência médica, pois estava amarelado. Relata hábitos intestinais fisiológicos; urina de cor escura nas últimas 24 horas. Relata ter tido relação sexual desprotegida com uma profissional do sexo há cerca de 3 meses e está com medo de ter adquirido AIDS. EXAME FÍSICO: PA: 140 x 90 mmhg FC 90 bpm FR 20 irpm Paciente em bom estado geral, corado, hidratado, ictérico (2+/4+), acianótico. Ausência de linfadenomegalias. BNRNF em 2T, sem sopros. Pulsos cheios, rítmicos e simétricos. Tórax simétrico, expansibilidade preservada. Sons respiratórios normais, sem ruídos adventícios. Abdomem plano, ausência de abaulamento ou retrações. Ausência de dor abdominal à palpação superficial; dor à palpação profunda do hipocôndrio direito. Fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito. RESULTADOS DE EXAMES: Bilirrubinas séricas: Direta: 3,2 mg/dl Indireta: 1,4 mg/dl Total: 4,6 mg/dl Método: colorimétrico AST: 1443 U/L Método: cinético enzimático ALT: 1732 U/L Método: cinético enzimático Fosfatase alcalina: 320 U/L Método: cinético enzimático Gamaglutamiltransferase (GGT): 299 U/L Método: cinético enzimático Proteína C reativa (PCR): 44 mg/l Método: Imunocinético de Ponto Fixo Tempo de protrombina: Controle: 12 seg Paciente: 13 seg Urina rotina: Bilirrubinúria: 3+/4+ Urobilinogênio: negativo

11 Marcadores sorológicos: Anti - HAV IgM...não reator HBsAg...reator Anti - HBcIgM...reator Anti - HBcIgG...não reator Anti - HBs...não reator Anti - HCV...não reator Anti - HIV 1 e 2...não reator Retorno após seis meses: Bilirrubinas séricas: Direta: 1,0 mg/dl Indireta: 1,0 mg/dl Total: 2,0 mg/dl Método: colorimétrico AST: 110 U/L Método: cinético enzimático ALT: 67 U/L Método: cinético enzimático Marcadores sorológicos: HBsAg: reator Anti - HBs: não reator HBeAg: reator Anti - HBe: não reator

12 CASO CLÍNICO 7 A.L.S., 32 anos de idade, masculino, lavrador, natural e residente em Governador Valadares, casado. Relata que sua doença iniciou há 2 semanas, quando foi acometido repentinamente de violenta hematêmese, vomitando cerca de 2 litros de sangue vermelho rutilante e uma certa porção de sangue escuro coagulado, seguido de tonteira e sudorese. Internado imediatamente, recebeu hemotransfusão (4 bolsas de concentrado de hemácias). No dia seguinte, surgiu-lhe melena, que durou de 3 a 4 dias.sete dias após, recebeu alta hospitalar. Já em bom estado de saúde, foi-lhe recomendado procurar recursos em Belo Horizontepara submeter-se a tratamento cirúrgico. Relata contato permanente com águas naturais da região. EXAME FÍSICO: Paciente em bom estado de nutrição, mucosas hipocoradas (2+/4+), PA 120/70mmHg, FC 72 bpm, presença de hepatoesplenomegalia e circulação colateral abdominal tipo porta. Fígado palpável a 3 dedos (5,5cm) do rebordo costal direito, de consistência aumentada, liso, indolor. Baço tipo III de Boyde. Ausência de ascite, edemas, aranhas vasculares. EXAMES COMPLEMENTARES: ELETROFORESE DE PROTEÍNAS: - Albumina...50% - 3,50 g/dl - Globulinas- Alfa I...04% - 0,28 g/dl - Alfa II...08% - 0,56 g/dl - Beta...12% - 0,84 g/dl -Gama...26% -1,82 g/dl 100 %7,00 g/dl TEMPO DE PROTROMBINA: Controle: 12 seg Paciente:13 seg FA: 40 U/L AST: 35 U/L ALT: 38 U/L HEMOGRAMA: Hemácias: /mm 3 ; Hemoglobina: 11,0 g/dl; Hematócrito: 33% VCM: 82,5 fl HCM: 27,5 pg CHCM: 33,3 g/dl RDW: 14% Global de Leucócitos: 3.000/mm 3 Segmentados : 28% - 840/mm 3 Bastonetes: 0% - 0/mm 3 Linfócitos: 54% /mm 3 Monócitos: 03% - 090/mm 3 Basófilos: 01% - 030/mm 3 Eosinófilos: 14% - 420/mm 3 Plaquetas: /mm 3