PATOLOGIA CLÍNICA I. VCM = 90fl HCM = 30pg CHCM = 33% RDW = 13,5

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1 PATOLOGIA CLÍNICA I CASO I Paciente do sexo masculino, peso = 70 kg, com hemorragia traumática. Hemograma realizado imediatamente após o sangramento mostrou: Hemácias = /mm 3 hemoglobina = 15g/dl Hematócrito = 45% VCM = 90fl HCM = 30pg CHCM = 33% RDW = 13,5 Leucócitos = /mm 3, sem alterações na contagem diferencial Plaquetas = /mm 3 Quarenta e oito horas depois do estancamento da hemorragia e reposição hidroeletrolítica (paciente hidratado, níveis pressóricos estáveis), os valores do hemograma foram: Hem = /mm 3 Hb = 9,7 g/dl Ht = 30% VCM = 90 fl HCM = 28 pg CHCM = 32% RDW = 14 Leucócitos = /mm 3 Neut seg.=80% Linf=13% Mon=5% Eos=2% Plaquetas = /mm 3 Uma semana depois do sangramento, os resultados do hemograma e da contagem de reticulócitos do paciente foram: Hem = /mm 3 Hb = 10,3 g/dl Ht = 32% VCM = 91 fl HCM = 29 pg CHCM = 32% RDW = 15 Leucócitos = 8.000/mm 3, sem alterações na contagem diferencial Plaquetas = /mm 3 Presença de policromatofilia Contagem de reticulócitos = 6%. 1

2 CASO II Grávida, 25 anos de idade, 30ª semana de gestação, assintomática, apresenta os seguintes resultados de hemograma: antes da gestação 4/5 meses de gestação atual Hemoglobina (g/dl) 13,5 12,2 11,2 Hematócrito (%) VCM (pg) Leucócitos (mm 3 ) Neutrófilos Bastonetes (%) Segmentados (%) 40% Plaquetas (mm 3 )

3 CASO III Adolescente do sexo feminino, 14 anos de idade, procura médico com queixas de ter iniciado, há 15 dias, com cefaleia, mal-estar, cansaço e febre. Vem mantendo febre e cansaço desde então e, há uma semana, começou com forte dor de garganta. Sem sintomas de tratos respiratório, genital e urinário. Nega vômitos ou diarreia. Vacinação em dia. Como a mãe ficou muito preocupada com a febre que não era acompanhada de sintomas gripais evidentes, levou-a a um serviço médico há 7 dias quando fez um hemograma (resultado abaixo) e lhe foi dito tratar-se, provavelmente, de uma virose. Foi receitado paracetamol, medicamento que vem fazendo uso desde então. Ao exame físico, o médico observa hiperemia de orofaringe e presença de exsudato amigdaliano, linfadenomegalia cervical simétrica discreta, com linfonodos móveis e dolorosos e esplenomegalia também discreta. Restante do exame físico sem alterações. O médico, então, solicita ao laboratório alguns exames para esclarecer o quadro, dentre eles um novo hemograma e a pesquisa de anticorpos heterófilos (monoteste) cujos resultados estão resumidos abaixo: 1º exame Exame atual Hemoglobina (g/dl) 13,0 13,2 Hematócrito (%) 40,2 40,0 VCM (fl) CHCM (g/dl) 33,4 33,3 Leucócitos (mm 3 ) neutrófilos seg.(%) Linfócitos (%) Eosinófilos (%) 2 2 Monócitos (%) 8 7 Basófilos (%) 1 0 Linfócitos reativos (%) 2 20 Plaquetas (mm 3 ) MONOTESTE (pesquisa de anticorpos heterófilos): positivo 3

4 CASO IV Criança do sexo masculino, um ano de idade, é trazida ao pediatra devido a tosse, febre baixa, peito cheio e obstrução nasal, iniciados há 5 dias. Nos últimos três dias houve piora do quadro com tosse mais intensa e febre que chegou a 38,5ºC. Vacinação em dia e alimentação adequada. Sem internações prévias e sem antecedentes de broncoespasmo, atopias, alergia a medicamentos ou contato com pessoas com tuberculose. Ao exame físico, o pediatra observa que a criança está hidratada, corada, anictérica, acianótica, com TA = 39 o C. Peso e estatura compatíveis com idade. FC = 112 bpm, FR = 40irpm. COONG, SCV, SD, SGU sem alterações. SR: Tiragens intercostais. Expansibilidade diminuída na base do hemitórax direito. Som vesicular diminuído na base do hemitórax direito. Sons respiratórios fisiológicos nas demais localizações. Ausência de ruídos adventícios. O pediatra solicita uma radiografia de tórax e um hemograma cujo resultado é o seguinte: Hem = /mm 3 Hb = 10,8 g/dl Ht = 33% VCM = 78,6 fl HCM = 25,7pg CHCM = 32,7% RDW = 13 Leucócitos = /mm 3 neutrófilos bastonetes = 10% segmentados = 68% linfócitos = 17% monócitos = 5% eosinófilos = 0 basófilos = 0 Presença de granulações tóxicas no citoplasma de neutrófilos. 4

5 CASO V Criança de sexo masculino, 5 anos de idade, natural e residente em São Gonçalo do Rio das Pedras, MG, é encaminhada ao especialista devido a eosinofilia persistente (resultados de exames abaixo). 13/01/ /06/ /01/2015 Hemoglobina (g/dl) 12,5 12,2 12,3 Hematócrito (%) VCM (pg) Leucócitos (mm 3 ) Neutrófilos Bastonetes (%) Segmentados (%) Linfócitos (5%) Monócitos ( ) Eosinófilos Basófilos Plaquetas (mm 3 ) EXAMES PARASITOLÓGICOS DE FEZES - 15/01/2014 negativo para cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos (método Blagg e cols). - 17/01/2014 negativo para cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos (Blagg e cols) - 19/01/2014 negativo para cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos (Blagg e cols) - 05/07/ negativo para cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos (MIF, Blagg e cols) - 07/02/2015 negativo para cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos (MIF, Blagg e cols) Criança sem queixas, mas a mãe relata episódios ocasionais de diarreia sem muco pus ou sangue que ela associa a alguma coisa estragada que a criança comeu. Nega doenças ou internações prévias, e a criança não tem antecedente de broncoespasmo, atopias ou alergias (poeira, pelo de animais, medicamentos). Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica. COONG, AR, ACV, AD, SGU sem alterações. O médico faz, então, a seguinte solicitação ao laboratório: AO LABORATÓRIO: NOME DO PACIENTE: xxx IDADE: 5 anos HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Estrongiloidíase MATERIAL: fezes - 3 amostras colhidas em dias alternados, sem uso de conservante SOLICITO: Exame parasitológico de fezes, técnica de Baermann- Moraes 5

6 CASO VI QP e HMA: Mulher, 26 anos, nulípara, 14ª semana de gestação, procura atendimento médico com história de dor de garganta e febre há 1 semana. Há 3 dias surgiram petéquias e equimoses nos membros e tronco. Queixa-se ainda de fraqueza, palpitações e falta de ar. Nega uso de drogas/medicações/álcool e exposição a substâncias tóxicas. Não é fumante. HP: Sem intercorrências. Nega internações ou cirurgias anteriores. Faz acompanhamento prénatal. HF: Pais e 1 irmão (20 anos) saudáveis. Marido saudável. Exame físico: PA = 100/60 mmhg FC = 110 bpm TA = 39 o C Paciente hipocorada (+++/4), hidratada, acianótica, anictérica. Presença de petéquias e equimoses disseminadas pelo corpo, especialmente em membros e tronco. Linfonodos não palpáveis. COONG: Presença de placas esbranquiçadas em amígdalas e sangramento gengival. ACV: Bulhas rítmicas e taquicárdicas. AR: Eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios. AD: Baço e fígado não palpáveis. Exames complementares: Hemograma Hem = /mm 3 Hb = 6,0 g/dl Ht = 18% VCM = 90,0 fl HCM = 30 pg CHCM = 33,3 g/dl RDW = 14% Leucócitos = 2.500/mm 3 Neut. seg. = 45% Linf = 44% Mon = 9% Eos = 1% Bas = 1% Plaquetas = /mm 3 Hemácias normocíticas e normocrômicas Contagem de reticulócitos = 0,5% Mielograma Série eritrocítica: 4,8% Série granulocítica: 6,2% Série linfoplasmocitária: 72,4% (linfócitos 62,0%; células plasmáticas: 12,4%) Monócitos: 1,6% Células reticulares: 15% Laudo: medula óssea hipocelular. Série eritrocítica acentuadamente hipocelular, com maturação normoblástica. Série granulocítica acentuadamente hipocelular, com maturação normoblástica e com discretas alterações disgranulocitopoiéticas; predomínio de elementos maduros. Série megacariocítica hipocelular. Série linfoplasmocitária sem alterações. Ausência de fungos, parasitos e células atípicas. Biopsia de medula óssea: Examinadas 6 lâminas contendo diversos cortes escalonados de fragmentos de tecido ósseo trabecular, corados pelo HE, retículo e Giemsa, com representação de medula óssea. A medula é constituída quase que exclusivamente por tecido adiposo, havendo escassos elementos das 3 séries, constituídos de formas maduras. As trabéculas ósseas são normais. Não se observam fibrose ou elementos de neoplasia nesta amostra. Conclusão: hipoplasia global acentuada da medula óssea/aplasia medular Pesquisa de anticorpos (soro): - vírus das hepatites A, B e C: negativo - HIV 1 e 2: negativo - Epstein-Barr: negativo - Citomegalovirus: negativo 6

7 CASO VII Paciente do sexo feminino, 6 anos de idade, natural de Nova Lima e residente em BH. QP e HMA: Criança é trazida ao Posto de Saúde pela mãe com quadro de manchas roxas no corpo, sangramento gengival e epistaxe. Mãe relata que, há cerca de 10 dias, a criança apresentou coriza hialina, mal-estar e febre baixa quando fez uso de paracetamol. Nega contato com produtos químicos ou uso de medicamentos além do citado. Sem outras queixas. HP: Sem intercorrências. Vacinação em dia. HF: Pais e irmão (2 anos) saudáveis. Exame físico: Peso = 22 kg Altura = 116 cm PA =95/60 mmhg FC = 88 bpm TA = 36,5ºC Criança em bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, sem linfadenomegalias; presença de petéquias e equimoses no tronco e membros inferiores. COONG: Petéquias no palato. Amigdalas e otoscopia sem alterações. AR: Eupneico, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. ACV: Bulhas rítmicas e normofonéticas. AD: Abdômen normotenso, fígado e baço não palpáveis. Exames laboratoriais: Hemograma Hem = /mm 3 Hb = 12,0 g/dl Ht = 36% VCM = 80 fl HCM = 26,7 pg CHCM = 33,3% RDW = 13% Leucócitos = /mm 3 Neut seg = 30% Linf = 59% Mon = 08% Eos = 02% Bas = 1% Plaquetas = /mm 3 Hemácias normocíticas e normocrômicas. Presença de plaquetas gigantes. Ausência de grumos de plaquetas. Atividade de protrombina = 80% Tempo de tromboplastina parcial ativado = controle: 35 paciente: 40 Pesquisa de anticorpos para HIV1 e HIV2, Citomegalovírus e vírus Epstein Barr negativa 7

8 CASO VIII BCA, 47 anos, sexo feminino, bióloga, residente em Belo Horizonte. HMA/HP: Paciente queixando-se de fraqueza e desânimo há aproximadamente 2 meses, o que tem prejudicado seu desempenho no trabalho e nas tarefas do dia a dia. Neste período notou também dispneia aos esforços, ficando, por exemplo, muito cansada ao subir escadas. Na anamnese especial informa que, há cerca de 2 anos, vem tendo sangramento menstrual de grande intensidade com duração de 8 a 10 dias por ciclo. HF: Marido e 2 filhos saudáveis. Pais falecidos. Mãe era hipertensa. EXAME FÍSICO PA = 120/80 mmhg FC = 100 bpm TA = 36,5 C Fácies atípica, bom estado geral, mucosas hipocoradas (++/4+), hidratada, anictérica, acianótica, afebril. Linfonodos não palpáveis. Sem edemas. AR : eupneica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios. ACV: bulhas rítmicas, taquicárdicas. AD: Presença de massa palpável no hipogástrio, indolor, endurecida, móvel, com cerca de 6 cm de diâmetro. Fígado percutível entre o 5º EID e o RCD e não palpável. Baço não delimitado à percussão e não palpável. EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma Hem= /mm 3 Hb=8,2 g/dl Ht=32% R.D.W.=18% Leucócitos=8.300/mm 3 Neut. bast=2% seg=68% Linf.=21% Mon=1% Eos=8% Baso=0% Plaquetas = /mm 3 Anisocitose com predomínio de microcitose (++/4+), hipocromia (++/4+). Poiquilocitose discreta. Contagem de reticulócitos = 1.7% Ferro sérico (colorimétrico) = 25 ug/dl Capacidade Total de Ligação do Ferro (colorimétrico) = 450 ug/dl Ferritina sérica (quimioluminescência) = 10ng/mL Exame parasitológico de fezes (método Blagg e cols): ovos de ancilostomídeos e cistos de Entamoeba coli Ultra-som pélvico: mioma uterino 8

9 CASO IX Paciente: M.S., sexo masculino, 29 anos, leucodérmico, natural de Curvelo, residente em Belo Horizonte, bancário. HMA: Sempre gozou de boa saúde, mas há cerca de 1 mês vem sentindo inapetência, cefaleia, náuseas, diarreia passageira. Há uma semana, surgiram febrícula e mal estar geral e nos últimos dois dias notou que a urina estava mais escura (cor de coca cola) e as fezes descoradas. H.P.: Esteve no litoral da Bahia há 2 meses, em local sem condições adequadas de saneamento. EXAME FÍSICO: Bom estado geral, mucosas coradas, pele e escleróticas ictéricas (2+/4+). Abdomem plano, flácido, não doloroso à palpação, fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito, mole, doloroso. Baço não palpável. EXAMES COMPLEMENTARES Material: sangue Bilirrubina total = 6,8 mg/dl bilirrubina direta = 4,0 mg/dl AST = 1880 U/L ALT = 3210 U/L FA = 90 U/L Tempo de Protrombina = Controle = 12 seg Paciente = 13 segundos VHS = 60 mm em 1 hora Pesquisa de anticorpos anti HAV IgM (ELISA) = positivo Material: urina (jato médio) Pesquisa de elementos anormais (fita reativa) Leucócitos: negativo Nitrito: negativo Hemoglobina: negativo Cetonas: negativo Glicose: não detectável Bilirrubina: 3+/4+ Proteínas: não detectável Urobilinogênio: negativo Sedimentoscopia Leucócitos: 1 p/c Hemácias: ausentes Células epiteliais: ausentes Cristais: ausentes Cilindros: ausentes Flora: normal 9

10 CASO X H.M.A. A.P., masculino, 42 anos, lavrador, casado, natural de Itaúna-MG. Relata que sua doença iniciou-se há cerca de um ano, com fraqueza, edema dos membros inferiores, abaulamento abdominal e oligúria. Com o passar dos meses, esses sintomas foram se agravando a ponto de, há cinco meses, não ter mais condições de trabalhar. Há três meses notou o aparecimento de coloração amarelada da pele e mucosas, assim como urina escura, manchando a roupa. Relata etilismo, ingerindo em média 01 copo de aguardente por dia há 25 anos. Nega tabagismo e uso de medicamentos. A alimentação é escassa e pobre em vegetais folhosos. Libido diminuída. EXAME FÍSICO: Paciente desnutrido, com acentuada hipotrofia muscular, hipocorado ++/4+, ictérico ++/4+, edema (2+/4+) dos membros inferiores que se estende até à região sacra. Abdomem abaulado com presença de ascite (3+/4+), circulação colateral tipo porta, fígado não palpável e esplenomegalia. Presença de aranhas vasculares na região anterior do tórax e ginecomastia. EXAMES COMPLEMENTARES: Material: sangue Hemograma Hemácias = /mm 3 Hemoglobina = 6,4 g/dl Hematócrito = 20% R.D.W. = 16% Leucócitos = 3.000/mm 3 Neut. bastonetes = 0% Neut. segmentados = 71% Linfócitos = 26% Monócitos = 2% Eosinófilos = 1% Basófilos = 0% Plaquetas = /mm 3 Macrocitose (++/4+), anisocitose (+/4+), polissegmentação de neutrófilos e presença de plaquetas gigantes (++/4+) Proteínas totais e frações Proteínas totais = 5,00 g/dl Albumina = 1,50 g/dl Globulinas = 3,5 g/dl Bilirrubina total = 6,6 mg/dl direta = 5,4 mg/dl Tempo de Protrombina = Controle = 11 seg Paciente = 17 seg Atividade de Protrombina = 58% ALT = 70 U/L AST = 150 U/L FA = 92 U/L GGT = 410 U/ 10

11 VALORES DE REFERÊNCIA Hemograma - adultos Parâmetro Homemo Mulher Parâmetro Hemácias (x10 6 /mm 3 ) Leucócitos (mm 3 ) Hemoglobina (g/dl) Neutrófilos (x10 3 /mm 3 ) 1,8-7,8 Hematócrito (%) bastonetes (x10 3 /mm 3 ) 0,0 0,7 1-4% VCM (fl) segmentados (x10 3 /mm 3 ) 1,8 7, % HCM (pg) Linfócitos (x10 3 /mm 3 ) 1,0 4, % CHCM (g/dl) Monócitos (x10 3 /mm 3 ) 0,2 1,0 3-10% RDW (%) Eosinófilos (x10 3 /mm 3 ) 0,02 0,60 1-6% Basófilos (x10 3 /mm 3 ) 0,02 0,20 0-3% PLAQUETAS = /mm 3 Hemograma crianças Idade Hemácias ( x10 6 /mm3) Hemoglobina (g/dl) Hematócrito (%) VCM (fl) HCM (pg) CHCM (g/dl) RDW (%) RN (cordão) semana mês meses anos anos anos Idade Global (10 3 /mm 3 ) Neutrófilos (x 10 3 /mm 3 ) Total Bast. Segm. Linfócitos (10 3 /mm 3 ) Monócitos (10 3 /mm 3 ) Eosinófilos (10 3 /mm 3 ) Basófilos (10 3 /mm 3 ) RN < ano ,0 0, anos anos anos anos PLAQUETAS = /mm 3 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS - 0,5 a 1,5% (RN - 2,0 a 6,0%) VHS- velocidade de hemossedimentação (em 1 hora) Idade (anos) Homem (1hora) Mulher (1 hora) mm 10 mm mm 20 mm mm 20 mm mm 20 mm > mm 35 mm 11

12 Adultos TEMPO DE PROTROMBINA : relação paciente/controle (segundos): até 1,3 ATIVIDADE PROTROMBINA: % BILIRRUBINA TOTAL (soro): < 1,2 mg/dl DIRETA < 0,4 mg/d INDIRETA < 0,8 mg/dl PROTEÍNAS TOTAIS (soro): 6-8 g/dl ALBUMINA: 3,5 5,5 g/dl GLOBULINAS: 2,4 3,5 g/dl ASPARTATO AMONOTRANSFERASE (AST) (soro): U/L ALANINA AMINOTRANSFERASE (ALT) (soro): 3 50 U/L GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE (GGT) (soro): homens U/L mulheres: 7 32 U/L FOSFATASE ALCALINA (FA) (soro): IU/L URÉIA (soro): mg/dl CREATININA (soro): homens < 1,2 mg/dl mulheres <1,1 mg/dl FERRO (soro): homens: 60 a 160 µ/dl mulheres: 50 a 145 µg/dl CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO (soro): µg/dL ÍNDICE DE SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA: 20 a 50% FERRITINA (soro): mulheres: ng/ml homens: ng/ml Atualização: 03/08/ andreia 12