PATOLOGIA CLÍNICA II - 6º PERÍODO - 2º SEMESTRE/2015 CASOS CLÍNICOS

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1 PATOLOGIA CLÍNICA II - 6º PERÍODO - 2º SEMESTRE/2015 CASOS CLÍNICOS CASO CLÍNICO 1 Criança de 7 anos, sexo masculino, natural e residente em Belo Horizonte Informante: mãe HMA/HP: Criança, com diagnóstico de anemia falciforme, é acompanhada em Serviço de Hematologia desde os sete meses de idade. Nos últimos dois anos vem mantendo a concentração de hemoglobina em torno de 8,0 g/dl e a contagem de reticulócitos em torno de 12% (níveis ambulatoriais), tendo sido internado por 4 vezes nesse período devido a infecções pulmonares e a episódios dolorosos. Faz uso contínuo de ácido fólico. A mãe traz a criança ao Pronto-Atendimento porque, na última semana, notou piora da doença com aumento da palidez e cansaço aos mínimos esforços (especialmente nos últimos 2 dias). Relata ainda febre ocasional. Vacinação em dia. Resultado da eletroforese de hemoglobina feita para o diagnóstico mostrou: HbS = 88%, HbF = 10%, HbA 2 = 2% HF: Pais e irmão de 2 anos de idade saudáveis. Tia materna com anemia falciforme. Exame físico: TA = 37,0 C Peso = 22 Kg Altura = 120 cm PA = 80/50 mmhg FC = 120 bpm Estado geral regular, palidez cutâneo-mucosa acentuada (+++/4+), hidratado, afebril, acianótico, ictérico (+/4), linfonodos não palpáveis. COONG: hiperemia de orofaringe, otoscopia sem alterações. AR: eupnéico, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios. ACV: bulhas rítmicas, taquicárdicas. AD: fígado palpável a 1,5 cm do rebordo costal direito e baço não palpável. AGU: presença de fimose. Hipótese diagnóstica: Exames complementares: Hemograma Hemácias = /mm 3 Hemoglobina = 5,0 g/dl Hematócrito = 15% V.C.M. = 83,3 fl HCM = 27,7 pg CHCM. = 33,3 g/dl RDW = 17% Leucócitos = 9.000/mm 3 Neut. seg.= 40% Linf = 48% Mon = 3% Eos = 2% Baso = 1% Linf atípicos = 6% - Plaquetas = /mm 3 Poiquilocitose (+++/4+) com presença de hemácias falciformes e hemácias em alvo. Contagem de reticulócitos = 0,1% BT (soro) = 4,0 mg/dl BD = 0,3 mg/dl BI = 3,7 mg/dl Pesquisa de anticorpos séricos anti-eritrovírus (parvovírus B19) (ELISA) IgM: positivo IgG: negativo ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA: - Fisiopatologia da anemia falciforme. - Exames indicados para o diagnóstico da doença. - Justifique a reticulocitopenia detectada no exame feito pela criança. - Qual é a sua principal hipótese diagnóstica para esse caso? 1

2 CASO CLÍNICO 2 HMA/HP: Criança, sexo feminino, 2 meses de idade é trazida pelos pais ao ambulatório de Pediatria porque, apesar de já terem recebido orientações, estão extremamente preocupados com o resultado do teste do pezinho que mostrou: HEMOGLOBINOPATIAS TRIAGEM NEONATAL Resultado: evidenciada a presença das hemoglobinas F, A e S Obs: sugerimos reavaliação em 6 meses Valor de referência: ausência de hemoglobina anômala Método: cromatografia líquida de alta resolução (HPLC). Os pais relatam que a criança está bem e alimentando-se exclusivamente com leite materno. Fezes de aparência normal, urina sem alterações. Acorda uma ou duas vezes à noite para ser amamentada. Vacinação em dia. Peso ao nascimento: 3 Kg. Estatura ao nascimento: 50 cm HF: pais hígidos, não tem irmãos. Tia materna tem diagnóstico de anemia falciforme. Exame físico: Peso = 4,4 Kg Estatura = 55 cm TA = 36,8 C Criança em bom estado geral, corada, anictérica, acianótica, hidratada, afebril, linfonodos não palpáveis. COONG: sem alterações. ACV: BNRNF. AR: MVF, sem ruídos adventícios. AD: fígado e baço não palpáveis. AGU: genitália feminina sem alterações visíveis. ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA: - Como você interpreta o resultado da HPLC? - São necessários outros exames para o esclarecimento do diagnóstico? Se sim, que exames você solicitaria? - Porque o Serviço de Triagem neonatal sugeriu a reavaliação em 6 meses? - Qual a fisiopatologia da anemia falciforme? - Como é feito o diagnóstico de anemia falciforme? - Que resultados são esperados no hemograma dessa criança? 2

3 CASO CLÍNICO 3 CMA, 7 anos de idade, sexo feminino, natural e residente em Belo Horizonte Informante: mãe QP e HMA: Criança é trazida ao Serviço de Pronto Atendimento devido à dor intensa no ouvido e febre. Mãe relata que a criança iniciou com coriza, cefaléia e hiporexia há cerca de uma semana e há 3 dias vem queixando de dor forte no ouvido direito acompanhada de febre e icterícia. Apresentou 2 episódios de vômito. Sem outras queixas. HP: Mãe relata que a criança apresenta, desde o nascimento, episódios de icterícia e que quando tem alguma infecção (ouvido, garganta) fica fraca e, às vezes, bastante ictérica e pálida. Já fez uso de sulfato ferroso. Atualmente não está em uso de medicação. Vacinação em dia. HF: Irmã de 5 anos de idade também têm episódios de icterícia, geralmente acompanhados de palidez e cansaço. Exame físico: Peso = 21 kg Altura = 116 cm PA = 95/60 mmhg FC = 110 bpm TA = 38,5ºC Criança hidratada, acianótica, hipocorada (+/4+), ictérica (+/4+), linfonodos cervicais palpáveis lado direito (2 cm diâmetro em média), móveis e dolorosos COONG: membrana timpânica opacificada e abaulada à D. ACV: Bulhas rítmicas e normofonéticas. AR: Eupneica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios. AD: Fígado palpável a 2 cm do RCD, liso e indolor e baço palpável a 4 cm do RCE, indolor Hipótese diagnóstica: Exames Complementares: Hemograma Hemácias = /mm 3 Hemoglobina = 10,0 g/dl Hematócrito = 27% VCM = 82 fll HCM = 30 pg CHCM = 37 g/dl RDW = 15% Leucócitos = /mm 3 Neut. Bast = 8% Neut seg = 70% Linf = 19% Mon = 03% Eos = 0% Baso = 0% - Plaquetas = /mm 3 Policromatofilia, poiquilocitose (+++/4+) com presença de microesferócitos e hemácias em alvo. Presença de granulações tóxicas no citoplasma de neutrófilos. Vistos 5 eritroblastos em 100 leucócitos contados. Contagem de reticulócitos = 11% Bilirrubina Total (soro) = 4,0 mg/dl BD = 0,2 mg/dl BI = 3,8 mg/dl Dosagem de haptoglobina (soro) = 10 mg/dl (VR: ) Dosagem de LDH (soro) = 600 U/L (VR: ) Eletroforese de hemoglobina = HbA1 = 96,5% HbA2 = 2,5% HbF = 1% Teste de Coombs direto = negativo Curva de fragilidade osmótica = aumento da fragilidade osmótica ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA: - Hipóteses diagnósticas. - Fisiopatologia da hipótese principal e exames laboratoriais necessários para o diagnóstico. - Como é feita a curva de fragilidade osmótica? 3

4 CASO CLÍNICO 4 AM, 28 anos, sexo feminino, natural e residente em Caeté, MG. QP e HMA: Paciente encaminhada com diagnóstico de anemia resistente ao tratamento com sulfato ferroso (600 mg/dia há 4 meses). Sem queixas. G1P1A0, parto normal sem intercorrências. Nega menorragia. Não faz uso de outras medicações além da citada. HP: Relata que durante a gestação ficou um pouco anêmica tendo feito uso de sulfato ferroso e ácido fólico. Nega doenças ou cirurgias prévias. HF: Pais saudáveis. Irmã apresenta anemia leve sem diagnóstico etiológico. Marido saudável. Filho de 3 anos de idade saudável. Exame físico: PA = l20/80 mmhg FC = 90 bpm TA = 36,5ºC Bom estado geral, hidratada, mucosas hipocoradas (+/++++), anictérica, acianótica, sem edemas. AR: eupneica, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. ACV: bulhas normorítmicas e normofonéticas. AD: abdome normotenso, fígado não palpável, baço palpável sob reborda costal. Hipótese diagnóstica: Exames laboratoriais: Hemograma Hemácias = /mm 3 Hemoglobina = 10,5 g/dl Hematócrito = 33% VCM = 66 fl HCM = 21 pg CHCM = 31,8% RDW = 13% Leucócitos = 5.000/mm 3 Neut seg = 60% Linf = 32% Mon = 06% Eos = 01% Bas = 1% - Plaquetas = /mm 3 Hemácias microcíticas (3+/4+), hipocrômicas (+/4+). Poiquilocitose com presença de numerosas hemácias em alvo. - Reticulócitos = 3% Bilirrubina total = 2,1 mg/dl (VR < 1,2) BD = 0,1 mg/dl (VR < 0,4) BI = 2,0 mg/dl (VR < 0,8) Dosagem de LDH sérica = 550 U/L (VR: 240 a 480 U/L) Ferro sérico (colorimétrico) = 100 ug/dl Capacidade Total de Ligação do Ferro (colorimétrico) = 300 ug/dl Ferritina sérica (quimioluminescência) = 50 ng/ml Eletroforese de hemoglobina (técnica: cromatografia líquida de alta resolução HPLC) Hemoglobina A1 = 93% - Hemoglobina A2 = 5,5% - Hemoglobina F = 1,5% - Hemoglobina S = 0 ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA: - Diagnóstico e fisiopatologia da doença. - Por que, provavelmente, foi receitado sulfato ferroso? Há indicação? 4

5 CASO CLÍNICO 5 EAC, 55 anos de idade, sexo masculino, natural e residente em Belo Horizonte, MG QP e HMA: Paciente procura atendimento médico, por insistência da esposa, com relato de palidez, anorexia, fadiga e dificuldade de concentração, sintomas que se tornaram mais intensos nos últimos 3 meses. Relata também emagrecimento. É alcoolista, ingerindo cerca de 400 a 500 ml de aguardente por dia há mais de 20 anos. HP: Interrogado conta que sua alimentação tem sido irregular, com baixa ingestão de folhas e legumes. Fuma 20 cigarros/dia desde os 15 anos de idade. Nega cirurgia prévia. Internado anteriormente devido à pneumonia (sic). HF: Pais falecidos. Esposa e 2 filhas saudáveis. HS: É motorista de ônibus, mas, no último ano, não tem conseguido manter-se no emprego. Exame físico PA = l40/90 mmhg FC = 110 bpm TA = 36,5ºC Estado geral regular, hipocorado (+++/4+), ictérico (+/4+), acianótico. Linfonodos palpáveis em região cervical, móveis e pouco dolorosos, sem sinais flogísticos e de consistência habitual, variando de 0,5 a 1 cm de diâmetro. AR: eupnéico, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. ACV: bulhas taquicárdicas e normofonéticas. AD: Fígado palpável a 2 cm da RCD, liso e indolor. Baço não palpável. Hipótese diagnóstica Exames laboratoriais Hemograma Hb = 7,7 g/dl Ht = 24% Hm = /mm³ VCM = 120,0 fl HCM = 38,5 pg CHCM = 32.1 g/dl RDW = 17% Leucócitos = 3.000/mm 3 Neut. seg = 60% Linf = 30% Mon = 5% Eos = 3% Bas = 2% Plaquetas=80.000/mm³ Anisocitose (+/4+), macrocitose (+++/4+). Presença de macro-ovalócitos, hemácias em alvo, corpúsculos de Howel-Jolly e neutrófilos hiperssegmentados. Contagem de reticulócitos = 2% BT = 3,5 mg/dl (0,2-1,0) BD = 0,7 mg/dl (0,1-0,4) BI = 2,8 mg/dl (0,1-0,6) AST = 80 U/L (5-50) ALT = 70 U/L (2-40) γ-gt = 120 U/L (0-30) FA = 80 U/L (7-45) LDH = 1500 U/L ( ) Vitamina B 12 = 400 pg/ml ( ) Ácido fólico sérico = 1,0 ng/ml (3,0-17) 5

6 CASO CLÍNICO 6 MCA, 60 anos de idade, sexo feminino, natural e residente em Nova Lima, MG QP e HMA: paciente queixa-se de parestesia em mãos e pés, perda de memória, irritabilidade e dificuldade de concentração há aproximadamente 6 meses, sintomas que se tornaram mais intensos no último mês. Relata ainda maior cansaço para exercer suas atividades habituais. Nega febre e emagrecimento. Hábito intestinal preservado, sem queixas urinárias. Interrogada quanto à alimentação, relata ser vegana, não ingere nenhum produto de origem animal há aproximadamente 14 anos. Nega reposição medicamentosa de vitaminas, nega etilismo e tabagismo. Exame físico: PA = l30/85 mmhg FC = 100 bpm TA = 36,5ºC Estado geral preservado, hipocorada (++/4+), ictérica (+/4+), acianótica. Linfonodos não palpáveis. Diminuição de reflexos tendinosos profundos, déficit de sensibilidade vibratória com preservação de sensibilidade tátil e dolorosa. AR: eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. ACV: bulhas normorítmicas e normofonéticas. AD: Fígado e baço, não palpáveis. Hipótese diagnóstica: Exames laboratoriais: Hemograma Hb = 9,0 g/dl Ht = 28% Hm = /mm³ VCM = 112,0 fl HCM = 36 pg CHCM = 32.2 g/dl RDW = 18% Leucócitos = 4.800/mm 3 Neut. seg:= 58% Linf = 32% Mon = 4% Eos = 4% Bas = 2% Plaquetas = /mm³ Anisocitose (+/4+), macrocitose (+++/4+). Presença de macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados. Contagem de reticulócitos = 1,5% BT = 3,5 mg/dl BD = 0,4 mg/dl BI = 3,1 mg/dl LDH = 850 U/L (240 a 480 U/L) Vitamina B 12 = 200 pg/ml ( ) Ácido fólico sérico = 14 ng/ml (3,0-17) Homocisteína sérica = 35 μmol/l (5-15) Anticorpo anti-fator intrínseco - negativo Anticorpo anti-célula parietal - negativo 6

7 CASO CLÍNICO 7 JJA, 72 anos de idade, sexo feminino, natural e residente em Belo Horizonte. QP e HMA: paciente queixa-se de astenia e dispnéia aos esforços com piora progressiva nos últimos 2 meses. Acha que está muito pálida e com os olhos amarelados. Nega febre ou emagrecimento. Sem alterações de hábito intestinal. Sem queixas urinárias. Faz uso contínuo de omeprazol há cerca de 4 anos, sem controle médico, devido à queimação retroesternal. HP: Nega doenças graves, internações ou cirurgias anteriores. Fumante há 40 anos cerca de 20 cigarros/dia. Nega etilismo. HF: Pais falecidos. Marido e 2 filhos saudáveis. Exame físico: PA = l40/90 mmhg FC = 100 bpm TA = 36,5ºC Estado geral preservado, hidratada, hipocorada (+++/4+), ictérica (+/4+), acianótica. Linfonodos não palpáveis. COONG: língua com superfície lisa, avermelhada e brilhante. AR: eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. ACV: bulhas normorítmicas e normofonéticas. AD: Fígado e baço, não palpáveis. Hipótese diagnóstica Exames laboratoriais Hemograma Hb = 6,2 g/dl Ht = 20% Hm = /mm³ VCM = 117 fl HCM = 37,6 pg CHCM = 32 g/dl RDW = 18% Leucócitos = 3.000/mm 3 Neut. seg = 62% Linf = 29% Mon = 6% Eos = 2% Bas = 1% Plaquetas = /mm³ Anisocitose (+/4+), macrocitose (+++/4+) com macro-ovalócitos. Hipersegmentação de neutrófilos. Contagem de reticulócitos = 1,2% BT = 4,0 mg/dl BD = 0,4 mg/dl BI = 3,6 mg/dl LDH = 850 U/L (240 a 480) Dosagem de vitamina B 12 sérica = 210 pg/ml ( ) Dosagem de ácido fólico sérico = 16 ng/ml (3,0-17) Dosagem de homocisteína sérica = 37 μmol/l (5-15) Anticorpo anti-fator intrínseco negativo Anticorpo anti-célula parietal - negativo 7

8 CASO CLÍNICO 8 Paciente de 30 anos de idade, sexo feminino, apresenta fadiga, palpitações e desânimo para realizar as atividades diárias. Relata que há aproximadamente três meses apresenta dormência em membros inferiores. História pregressa de cirurgia, há seis anos, devido a acidente automobilístico, quando foi submetida à ressecção de parte do intestino (sic). Como se encontrava hipocorada ao exame físico, exames laboratoriais foram solicitados: Hemácias = /mm 3 ; VCM = 122 fl; leucócitos = 4.400/mm 3, plaquetas = / mm 3 Contagem de reticulócitos = 1,0% Impressão diagnóstica: Exames laboratoriais: Dosagem de vitamina B 12 sérica = 180 pg/ml ( ) Dosagem de ácido fólico sérico = 15 ng/ml (3,0-17) Dosagem de homocisteína sérica = 28 μmol/l (5-15) Dosagem de ácido metil-malônico sérico: 7 µmol/l ( 0,5 µmol/l) 8

9 CASO CLÍNICO 9 Paciente do sexo feminino, 41 anos de idade foi encaminhada por seu dentista para a cirurgia de cabeça e pescoço. Sua queixa principal era dificuldade para comer determinados tipos de alimentos, principalmente banana e tomate por causa da sensação de queimação e, presença de diversas lesões avermelhadas na cavidade oral localizadas na língua. Nos últimos dois anos e meio sua dieta tem sido estritamente vegetariana. Nega consumo de leite, queijo, peixe ou carne nesse período. Nega uso de medicamentos. Nega história de atopias. Ao exame clinico, palidez cutâneo-mucosa e secura labial. A paciente relata ainda distúrbio de paladar (é incapaz de sentir o aroma das frutas). Cansaço após atividades diárias simples, parestesias de face, distúrbios da memória. Cavidade oral: glossite, atrofia das papilas linguais, numerosas áreas de enantema, no dorso e bordas laterais da língua e na mucosa oral. A mucosa sobre as lesões parecia atrófica, ausência de ulcerações. Exames laboratoriais Hemograma Hb = 7,2 g/dl Ht = 23,4% Hm = /mm³ VCM = 144 fl RDW = 25% Concentração de vitamina B 12 sérica = 150 pg/ml ( ) Concentração de ácido fólico sérico = 7.7 ng/ml (3,0-17) Glossite antes do tratamento Mucosa oral depois do tratamento 9

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11 CASO CLÍNICO 10 Paciente do sexo masculino, 41 anos de idade, procurou atendimento médico para avaliação de rotina. Sem queixas. Relata ganho de peso nos últimos cinco anos (cerca de 8 Kg) e vida sedentária. Bebe aproximadamente 10 doses de uísque por semana. Nega tabagismo. Irmão com história de infarto agudo do miocárdio aos 48 anos de idade. Nega uso de medicamentos. Exame físico Altura: 1,75 m Peso: 85 kg Circunferência abdominal = 101 cm FC: 85 bpm PA: 160 x105 mmhg Restante do exame sem alterações de importância clínica. Exames laboratoriais Glicemia de jejum = 118 mg/dl Triglicérides = 280 mg/dl Colesterol total = 260 mg/dl HDL = 35 mg/dl Teste de tolerância oral à glicose: Glicemia de jejum = 111 mg/dl Glicemia 2 horas após 75g de Dextrosol = 180 mg/dl Discussão 1) Classificação do paciente do ponto de vista do metabolismo de carboidratos. 2) Classificação do paciente do ponto de vista do perfil lipídico. 3) Definir os riscos associados, tendo como base as respostas aos itens 1 e 2. 5) Apresentar as recomendações padronizadas para a realização da dosagem de glicose após dextrosol. 11

12 CASO CLÍNICO 11 Homem, 56 anos de idade, assintomático, com diagnóstico de hipertensão arterial há 1 ano, comparece para consulta clínica. Faz uso de enalapril 20 mg BID. História familiar: positiva para DM tipo 2. História pregressa: nega tabagismo, etilista social EXAME FÍSICO: Peso: 80 kg altura: 1,60 m IMC: 31,25 (peso/altura) PA: 130/80 mmhg FC: 87 bpm FR: 20 irpm Paciente BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico. Ausência de linfadenomegalias. ACV - BNRNF em 2T, sem sopros. Pulsos radiais e pediosos cheios, rítmicos e simétricos. AR - Tórax simétrico, expansibilidade preservada. Sons respiratórios normais, sem ruídos adventícios. AD - Abdomen globoso, indolor à palpação superficial e profunda. Sem visceromegalias. O médico que o atendeu solicita exames e no retorno avalia os seguintes resultados: Glicemia jejum: 180 mg/dl (VR 99 mg/dl) Creatinina sérica: 1,5 mg/dl (VR homens < 1,2 mg/dl; mulheres <1,1 mg/dl) Perfil lipídico: Colesterol Total:...280mg/dL HDL:...40mg/dL LDL:...210mg/dL VLDL:...30mg/dL Triglicérides:...150mg/dL Urina rotina Caracteres Gerais: Cor: amarelo escuro (VR: Amarelo citrino) Aspecto: ligeiramente turvo (VR: límpido) ph: 6,0 (VR: 4,5 7,5) Elementos Anormais: VR Sedimentoscopia VR Proteínas: negativa (negativa) Leucócitos: 3 p/c Glicose: negativa (negativa) Hemácias: 2 p/c Corpos cetônicos: negativa (negativa) Células epiteliais raras Sangue: negativa (negativa) Cilindros: hialinos:1 p/c Nitrito: negativa (negativa) Cristais: ausentes Leucócitos: negativa (negativa) Flora: escassa Bilirrubina: negativa (negativa) Urobilinogênio: negativa (negativa) Densidade: (VR: ) (0 5 p/c 400X) (0 2 p/c 400X) ( 1 p/c 400X) (0 2 hialinos p/c 100X) (ausentes) (ausente) Discussão: 1-Faça o cálculo da estimativa da TFG baseando-se na equação MDRD, disponível em: (VR - TFG: acima de 60 ml/min/1,73m 2 ) 2-Quais exames você julga necessários para melhor definição do quadro clínico desse paciente? Justifique. 12

13 CASO CLÍNICO 12 Paciente de 36 anos de idade, sexo feminino, descendente de famíla siciliana, com histórioa familiar de diabetes do tipo 2, procura assistência médica, cuidados primários, com história de obesidade e hipertensão arterial. Ao exame físico não foram detectadas alterações importantes. Glicemia de jejum: 124 mg/dl, observada na última consulta. Sua pressão arrterial foi de 140/80 mmhg. Relata que se sente cansada e ocasionalmente levanta à noite para urinar. Hemoglobina A1C foi solicitada em duas ocasiões diferentes. O método laboratorial empregado foi imunoensaio. Os dois resultados mostraram que a HbA1C estava dentro dos valores de referência (5,3% e 5.4%, respectivamente). A paciente foi informada dos resultados pelo médico que afirmou que ela não tinha diabetes, mas solicitou seu retorno depois de três meses para controle. A paciente retornou à consulta quatro meses depois e nessa ocasião a glicemia de jejum foi de 146 mg/dl. O resultado do teste de tolerância à glicose (glicemia após ingestão de 75 g de glicose) foi de 220 mg/dl, resultados consistentes com o diagnóstico de diabetes. Foi solicitada então uma nova dosagem de HbA1C usando como metodologia (cromatografia de troca iônica, cujo valor foi de 16,7%). Com base nos achados do cromatograma o médico assistente solicitou uma eletroforese de hemoglobina que mostrou um padrão Hemoglobina S reduzida, compatível com o diagnóstico de talassemia. 13

14 CASO CLÍNICO 13 HMA: Trata-se de LMS, l8 anos de idade, feoderma, solteira, estudante, natural de Piranga, MG e procedente de BH, internada na Santa Casa de BH em dezembro de A paciente relatava edema de mãos e punhos e dor nos punhos, simétrica, apresentando remissões e exacerbações e acompanhada de febre não termometrada. Os primeiros sintomas haviam surgido há cerca de 9 meses da data da internação e foram seguidos de edema de MMII e dor e tumefação de joelhos e tornozelos. Relatava ainda, no mesmo período, urina escura e "espumosa", queda de cabelos, além de anemia documentada laboratorialmente (SIC) e tratada com Noripurun (sulfato ferroso) e Citoneurin (B 12 ). Sem outros sintomas além dos citados na HMA HP: ndn HF: mãe diabética tipo II. Tem uma tia materna com artrite reumatóide grave. Exame físico Paciente em bom estado geral, hidratada, hipocorada (++/4+), acianótica, ictérica (++/4+), boa perfusão capilar, febril (38,2ºC). AR: Eupneica. MVF sem ruídos adventícios ACV: FC 120 bpm, PA 120 x 70 mmhg Pulsos periféricos de amplitude e formas normais; BNRNF em 2 tempos. AD:Abdome plano, peristáltico, normotenso. AL: Edema de MMII, depressível, (2 +/ 4+). Tumefação de articulação de ambos os joelhos e tornozelo D, com calor e hiperemia. HD: lúpus eritematoso sistêmico? Exames complementares Material sangue Hemograma Hb 9,0 g/dl Leucócitos: 7.300/mm 3 Hm /mm 3 bastonetes: 3% Ht 28% segmentados: 62% VCM 84,8 fl eosinófilos: 1% HCM: 27,2 pg basófilos: 0% CHCM 32,1 g/dl monócitos: 1% linfócitos: 33% Plaquetas: /mm 3 Presença de policromatofilia e hemácias em alvo Contagem de reticulócitos = 7% (0,5-1,5%) Uréia = 44mg/dL (até 36 mg/dl) Creatinina = 1,2 mg/dl (até 1,2 mg/dl) Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular = 59 ml/min/1.73 m 2 Colesterol total: 392 mg/dl Triglicérides: 330mg/dL Proteínas totais = 5,2 g/dl (VR 6-8g/dL) Albumina = 2,0 g/dl (VR 3,5-5) Globulinas=3,2 /dl Proteína C Reativa (turbidimetria) = 2,3 mg/l (< 10 mg/l) VHS: 115 mm (1 hora) (até 20 mm) 14

15 VDRL = não reativo FAN Hep-2 (IFI) = positivo até título 1/640, padrão nuclear homogêneo (valor de corte 1/80) Material urina (jato médio)- Exame de urina rotina Características Gerais: Volume enviado 20mL Cor amarelo citrino Aspecto turvo ph 5,0 Densidade: 1025 Elementos anormais: Albumina +++ Hemoglobina Cetona 0 Glicose 0 Pigmentos Biliares 0 Nitrito negativo Sedimentoscopia: Piócitos: raros Hemácias: 45 p/c Cristais: urato amorfo + Cilindros hialinos, epiteliais, granulosos, graxos, hemáticos e céreos; corpos graxos ovalados; Flora bacteriana escassa Material urina de 24 h Proteinúria de 24 horas: 3,8 g/24h Exames realizados após análise dos primeiros resultados: Material sangue Bilirrubinas T= 4,0 g/dl Direta: 0,8 g/dl Indireta: 3,2 g/dl Anti DNA (IFI): positivo até título 1/160 (Valor de corte 1/10) Teste de Coombs direto: positivo Resultado do exame histológico de biopsia renal: quadro morfológico de glomerulopatia proliferativa mesangial de padrão compatível c/ LES. 15

16 CASO CLÍNICO 14 Paciente: M.C., masculino, 32 anos, leucoderma, casado, procedente de Felixlândia, MG. Data: 01/10/2008 H.M.A.: Paciente com relato de desânimo, irritação há aproximadamente 01 semana. Queixa-se também de prurido intenso, generalizado. Relata colúria e acolia fecal. Nega algúria ou disúria. Relata, ainda, dor no hipocôndrio direito que é discreta e ocasional. Exame Físico: Paciente hipocorado (+/4+), hidratado e ictérico (4+/4+). A.C.V.: P.A.: 120 x 80 mmhg; F.C.: 80 bpm Bulhas normorrítmicas e normofonéticas. Sem B3. Sem sopros A.R.: Murmúrio vesicular fisiológico. Sem ruídos adventícios. A.D.:Abdome discretamente doloroso à palpação profunda. Sem evidências de ascite. Hepatomegalia discreta sob o rebordo costal direito. Hipótese diagnóstica: Exames complementares: Bilirrubina total: 13,5 mg/dl BD: 9,8 mg/dl AST: 1900 UI/L ALT: 2700 UI/L FA: 72 UI/L γ-gt: 5 UI/L Pesquisa de anticorpos: Anti-HAV, IgM (MEIA): positivo Anti-HAV (MEIA): positivo Anti-HBc, IgM (quimiluminescência): negativo Anti-HBc (quimiluminescência): negativo Anti-HBsAg, (quimiluminescência): negativo Anti-HCV (MEIA): negativo 16

17 CASO CLÍNICO 15 Identificação: V.F.R., masculino, 33 anos, leucoderma, casado, frentista, procedente de Belo Horizonte. Data: 19/04/07 História: Paciente com queixa de estar amarelo há mais ou menos duas semanas, desanimado, com febre não termometrada, hiporexia, náuseas, vômitos, além de apresentar dor abdominal difusa de leve intensidade. Nega transfusões sanguíneas e uso de drogas injetáveis. Exame Físico: Paciente hidratado, hipocorado +/4+, acianótico. Icterícia 4+ /4+. Ausência de linfadenomegalias. Afebril. A.R.: Eupnéico. Murmúrio vesicular fisiológico. A.C.V. Bulhas normorrítmicas e normofonéticas. F.C.: 80 bpm. P.A. 110/75 mmhg. Abdome: Fígado palpável a 3 cm da R.C.D. e a 5cm AX, doloroso à palpação superficial. Baço palpável, sob o rebordo costal esquerda. Resultados de exames 20/04/2007 Bilirrubina total = 10,5 mg/dl BD = 6,8 mg/dl AST = 900 UI/L ALT = 1799 UI/L FA = 195 UI/L γ-gt = 120 UI/L HbsAg (quimiluminescência): positivo Anti-HBc (quimiluminescência): positivo Anti-HBc IgM (quimiluminescência): positivo Anti-HBs (quimiluminescência): negativo Anti-HAV (MEIA): negativo 09/06/2007 HbeAg (MEIA): positivo Anti-Hbe(MEIA): negativo 19/09/2007 HBsAg: negativo HBeAg negativo Anti-HBc: positivo Anti-HBc IgM negativo Anti-HBe: positivo Anti-HBs:positivo > 1000 mui/ml (> 10 mui/ml traduz proteção) 17

18 CASO CLÍNICO 16 Paciente: A.R.S., feminino, 56 anos, leucoderma, viúva, do lar, natural de Nova Lima e procedente de Belo Horizonte. Data: 05/02/2013 H.M.A.: Há 01 ano, a paciente apresentou episódio de icterícia, com desaparecimento natural e espontâneo. Atualmente é assintomática, mas tem níveis séricos de transaminases persistentemente elevados. É diabética e hipertensa; faz uso regular de medicamentos para controle. Exame Físico: Paciente lúcida e ativa. Corada, hidratada, anictérica e acianótica e sem edemas periféricos. Eupnéica e afebril. P.A. = 190 x 110 mmhg; F.C. = 100 bpm Sem visceromegalia abdominal Exames complementares 9/3/2003 AST/TGO = 102 U/L (5-50) ALT/TGP = l42 U/L (2-40) GamaGT = 176 U/L (0-30) FA = l92 UI/ L (7-45) Bilirrubina total = 1,8 mg/dl (0,2-l,0) BD = l,2 mg/dl (0,1-0,4) BI = 0,6 mg/dl (0,1-0,6) HbsAg (ELISA): positivo Anti-HBs (ELISA): negativo HbeAg (ELISA): positivo Anti-Hbe (ELISA): negativo Exames anteriores trazidos pela paciente 08/05/2012: HbsAg (ELFA): positivo HbeAg (ELFA): positivo Anti-Hbe (ELFA): negativo 17/10/2012: HbeAg (ELFA): positivo Anti-Hbe (ELFA): negativo 18

19 CASO CLÍNICO 17 Paciente: I.S.T., masculino, 45 anos, leucoderma, casado, aposentado, natural de Barra do Cuité-MG e procedente de B.H. Data: 11/06/09 História Clínica: Paciente admitido no H.C com quadro de hemorragia digestiva alta (hematêmese e melena) e ascite volumosa. Há relato de ter recebido uma transfusão sanguínea após grave acidente há mais ou menos 20 anos. Nega etilismo e tabagismo. Exame físico Paciente lúcido e cooperativo. Mucosas hipocoradas (2+/4+), acianótico e ictérico. Taquidispnéia leve-moderada. Afebril. ACV: P.A: 140 x 80 mmhg. Bulhas normorrítmicas e normofonéticas. AR: Murmúrio Vesicular e frêmito tóraco-vocal diminuídos nas bases pulmonares. AD: Abdome distendido com cicatriz umbilical plana. Sinal de piparote positivo. Ascite volumosa. Exames complementares Esofagogastroduodenoscopia - varizes de grande e médio calibres localizadas no esôfago e fundo gástrico, com sinais de sangramento recente. Cicatriz antiga de úlcera duodenal. Sorologia para hepatites: Anti-HAV (MEIA): negativo HbsAg (ELISA): negativo HbeAg (ELISA): negativo Anti-HBs (ELISA): negativo Anti-HBc (ELISA): negativo Anti-HCV (quimiluminescência): positivo: 95,0 (valor de corte = 1,0) 19

20 CASO clínico 18 Criança de 60 dias de vida examinada em no PA com quadro de febre alta (39,5ºC) e crise convulsiva. Ao nascimento pesava g. O parto foi normal, sem complicações e testes laboratoriais não foram solicitados na ocasião. A mãe de 22 anos de idade informa não ter feito pré-natal e não sabe informar quem é o pai da criança. Durante a gravidez teve um episódio de alergia de pele que desapareceu sem tratamento (sic). A criança apresentava estado ruim, palidez cutâneo-mucosa, fontanela tensa, hepatoesplenomegalia, extremidades frias, pulsos filiformes, baixa perfusão periférica, mioclonias e retenção urinária. A criança foi intubada e ventilada, recebeu suporte cardio-respiratório, antibioticoterapia e anti-convulsivantes. Exames laboratoriais Hemograma: hemoglobina de 9 g/dl leucóctios de /mm 3 ; bastonetes 8%; segmentados, 69%; linfócitos, 20% e monócitos, 3% plaquetas, /mm 3. LCR: eritrócitos, 10 mm 3, leucócitos 18 mm 3, com predominância de linfomonócitos, proteinorraquia com 78 mg/dl; pesquisa de fungos e bactérias: negativa. V.D.R.L. no LCR, não reativo Testes sorológicos: VDRL, reativo 128, FTA-ABs, positivo. Testes para demais TORCHS: não reativos. Hemocultura, negativa. Tomografia computatorizada de crânio mostrou extensas áreas de hipodensas localizadas bifrontalmente. 20

21 Caso clínico 19 Paciente do sexo feminino, 31 anos de idade atendida em um hospital geral com queixas de depressão e insônia. Apesar do tratamento com antidepressivos os sintomas persistiram. Cinco meses mais tarde, a paciente apresentou um episódio de confusão mental e agitação quando foi internada em um hospital psiquiátrico necessitando de duas semanas de tratamento com neurolépticos. Posteriormente, sofreu depressão grave e ansiedade acompanhadas de agitação quando foi atendida no serviço de psiquiatria de um hospital geral. Apesar do tratamento com neurolépticos, não houve melhora do quadro e a paciente foi admitida no referido hospital. À admissão, estava alerta e a memória preservada. Durante a internação apresentou distúrbios psiquiátricos incluindo ansiedade, depressão, irritabilidade e agitação além de alterações da personalidade como infantilidade e anorexia. Pupilas isocóricas e reagiam prontamente à luz (exame negativo para pupilas de Argill-Robertson). Nenhuma outra anormalidade além de disartria foi observada ao exame neurológico ou exame físico. Exames laboratoriais V.D.R.L.: soro reativo: 64 FTA-Abs: reativo LCR V.D.R.L. LCR: Reativo Contagem de células: 8/mm 3 ; predomínio de células mononucleares Proteínas: 62 mg/dl HP ndn. A época de aquisição da infecção não pôde ser determinada por que a paciente tinha tido vários parceiros sexuais aos 18 anos de idade e nenhum exame anterior para sífilis havia sido feito. Foi medicada com penicilina G 24 milhões de unidades por dia por 14 dias. Durante o curso do tratamento seus sintomas psiquiátricos e distúrbios do comportamento melhoraram e a dose de neurolépticos foi diminuída. Recebeu alta hospitalar depois de três semanas. Três meses após a alta hospitalar a paciente estava completamente recuperada dos sintomas psiquiátricos e tinha um novo emprego. As alterações do LCR haviam melhorado (2 cel;/mm 3 e proteína: 45 mg/dl). VDRL no soro: 1:16 21

22 PERFIS SOROLÓGICOS DE TOXOPLASMOSE CASO A: V.S.N., 10 anos, apresentou-se no Posto de Saúde com quadro de febre há 3 dias, linfadenomegalia generalizada, diminuição do apetite e mal estar. Solicitou-se ao laboratório: Hemograma: leucócitos /uL, presença de linfocitose (60%) com linfócitos atípicos Sorologia para CMV: IgG positivo 43 UI/mL MEIA IgM negativo MEIA Sorologia para Toxoplasmose: IgG negativo (MEIA) valor de corte = 3 UI/mL IgM positivo (MEIA) valor de corte = 0,50 Sorologia para EBV IgG (ELISA): negativo IgM (ELISA): negativo CASO B: M.S.C, 30 anos, gestante 22 semanas, G2,p2,AO, em propedêutica de pré-natal. Sorologia anterior desconhecida. Toxoplasmose: IgG positivo 63 UI/mL (MEIA) IgM negativo (MEIA) CASO C: A.N., 26 anos, gestação 14 semanas, em propedêutica de pré-natal. Sorologia anterior para toxoplasmose IgG e IgM negativos Toxoplasmose: IgG negativo IgM positivo 0,80 - (MEIA) Sorologia 15 dias após, realizada com pareamento de amostras: IgG: positivo 45 UI/mL IgM positivo 5,0 (MEIA) * Valores obtidos na 1ª amostra: IgG negativo, IgM positivo 0,79 22

23 Caso D: R.P, 32 anos, gestação 16 semanas, em propedêutica de pré-natal. Toxoplasmose IgG: positivo 380 UI/mL IgM positivo 0,60 (MEIA) IgG (IFI): positivo 1/1024 IgM (IFI): negativo Avidez de IgG (ELFA) 88% Interpretação <30% - compatível com infecção nos últimos 3-4 meses 30-60%- indeterminado > 60%- sugere infecção ocorrida há mais de 4 meses Caso E: T.C.J. 37 anos, gestação 28 semanas, primeira visita ao pré-natal. Não traz exames anteriores Toxoplasmose IgG: positivo 200 UI/ml MEIA IgM positivo 0.75 MEIA IFI IgG: positivo 1/8192 IFI IgM: negativo Avidez de IgG (ELFA): 75% 23

24 VALORES DE REFERÊNCIA ADULTOS Parâmetro Sexo masculino Sexo feminino Parâmetro Hemácias (10 6 / µl) Leucócitos (10 3 /µl) 4 11% Hemoglobina (g/dl) Neutrófilos (10 3 /µl) % Hematócrito (%) bastonetes (10 3 /µl ) % VCM (fl) segmentados (10 3 /µl) % HCM (pg) Linfócitos (10 3 /µl) % CHCM (g/dl) Monócitos (10 3 /µl) % RDW (%) Eosinófilos (10 3 /µl) % Plaquetas (10 3 /µl) Basófilos (10 3 /µl) % Reticulócitos 0,5 a 1,5% IMC abaixo de 17 Entre 17 e 18,49 Entre 18,5 e 24,99 Entre 25 e 29,99 Entre 30 e 34,99 Entre 35 e 39,99 Acima de 40 Situação Muito abaixo do peso Abaixo do peso Peso normal Acima do peso Obesidade I Obesidade II (severa) Obesidade III (mórbida) 24