TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Obs. Para encontrar o valor dos serviços prestados pelos dentistas conveniados multiplica-se a quantidade de U.S.O. (Unidade Serviços Odontológicos) pelo valor estabelecido de R$ 0,30 (trinta centavos). Diagnóstico Consulta 130 Avaliação técnica perícia inicial 75 135 Avaliação técnica perícia final 75 110 Consulta inicial 65 Emergência Urgência 150 Curativo em caso de hemorragia bucal 65 160 Curativo em caso de odontalgia aguda 65 125 Emergência dias úteis e horário comercial 130 120 Emergência noturna ( dias úteis das 22:00 às 6:00 h ), 345 sábados, domingos e feriados 170 Imobilização dentária temporária 65 180 Recimentação de peça protética 65 190 Tratamento de alveolite 65 Prevenção 540 Aplicação de selante por elemento 60 530 Aplicação tópica de flúor arcada superior ou inferior 75 550 Controle de placa + profilaxia e polimento coronário 35 arcada superior + inferior 510 Evidenciação de placa + profilaxia + polimento coronário 75 arcada superior e inferior 520 Orientação sobre cárie dental + doença periodontal + câncer bucal + manutenção de prótese + uso de dentifrícios e enxaguatórios 75 Odontopediatria 660 Adequação do meio bucal com ionômero de vidro - por 240 hemiarcada 670 Adequação do meio bucal com IRM - por hemiarcada 230 640 Aplicação de cariostático 1 sessão 4 hemiarcadas 120 630 Aplicação de selante técnica invasiva por elemento 150 770 Condicionamento em odontopediatria p/ sessão máximo 2 180 705 Coroa de aço 325 730 Exodontia de dente decíduo 75
740 Mantenedor de espaço 1.150 750 Placa de mordida 1.150 760 Plano inclinado 1.150 650 Remineralização-fluorterapia conforme risco de cárie 470 em média 04 sessões de flúor 690 Restauração preventiva ionômero + selante 180 700 * Tratamento endodôntico em dentes decíduos, pulpotomia 170 710 * Tratamento endodôntico em dentes decíduos, pulpectomia 170 Os Códigos com * (asterisco) precisam de Raio X Dentística Incluindo Forramento e Polimento 1030 Ajuste oclusal por sessão 210 1050 Clareamento de dente vitalizado por arcada superior ou 700 inferior 1190 Colagem de fragmentos 140 1060 Faceta em resina 355 1020 Núcleo de preenchimento em amálgama 280 1070 Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro 220 1080 Núcleo de preenchimento em resina fotopolimerizável 280 1040 Pino de retenção intrarradicular 520 910 Restauração de amálgama de uma superfície 1 face 110 920 Restauração de amálgama de duas superfícies 2 faces 140 930 Restauração de amálgama de três superfícies 3 faces 190 940 Restauração de amálgama de quatro superfícies 4 faces 190 950 Restauração a pino 260 970 Restauração resina fotopolimerizável de uma superfície 1 110 face 980 Restauração resina fotopolimerizável de duas superfícies 2 140 faces 990 Restauração resina fotopolimerizável de três superfícies 190 3 faces 1000 Restauração resina fotopolimerizável de quatro superfícies 190 4 faces 1010 Restauração de ângulo 260 1090 Restauração resina composta com ataque ácido uma 110 superfície 1 face 1100 Restauração resina composta com ataque ácido duas 140 superfícies 2 faces 1110 Restauração resina composta com ataque ácido três 190 superfícies 3 faces 1120 Restauração resina composta com ataque ácido quatro 190 superfícies 4 faces 1170 Restauração com ionômero de vidro por elemento 110 1180 Restauração de superfície radicular 110
Prótese 4030 Ajuste oclusal por sessão 210 4320 Casquete de moldagem 160 4090 Coroa provisória 290 4100 Coroa provisória prensada em resina 690 4120 Coroa de jaqueta acrílica 800 4130 Coroa de jaqueta de cerâmica pura 3.000 4140 Coroa metalocerâmica 2.200 4150 Coroa de venner 1.330 4160 Coroa total metálica 865 4170 Coroa 3/4 ou 4/5 810 4370 Conserto de prótese total ou parcial inclusive substituição 210 de dentes 4020 Enceramento de diagnóstico por elemento 80 4270 Encaixe macho ou fêmea por elemento 1.095 4180 Facetas laminadas de porcelana 1.860 4340 Guia cirúrgico para prótese imediata 655 4360 Jig ou front-platô 195 4080 Núcleo metálico fundido 505 4010 Planejamento em prótese modelos de estudo-parmontagem 255 em articulador semi-ajustáveis 4350 Placa de mordida mio relaxante 765 4330 Ponto de solda 290 4190 Prótese fixa em metalocerâmica por elemento 2.000 4200 Prótese fixa em metaloplástica por elemento 1.700 4210 Prótese fixa adesiva direta 620 4220 Prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica - 3 3.500 elementos 4230 Prótese fixa adesiva indireta em metaloplástica - 3 3.000 elementos 4240 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem 1.610 grampos 4250 Prótese parcial removível com grampos bilateral 2.800 4260 Prótese parcial removível para encaixes 3.100 4290 Prótese total cada uma superior ou inferior 3.100 4300 Prótese total caracterizada - cada uma superior ou 3.400 inferior 4310 Prótese total imediata cada uma superior ou inferior 2.000 4380 Prótese total sobre implantes cada uma superior ou 7.500 inferior 4040 Restauração metálica fundida 750 4050 Restauração inlay e onlay de porcelana 1.860 4060 Remoção de restaurações metálicas ou coroas 135 4070 Recolocação de restauração metálica fundida ou coroa 125 4110 Reembasamento provisório 120 4280 Reembasamento de prótese total ou parcial 580
Cirurgia 5050 Alveoloplastia por segmento 380 5130 * Apicetomia unirradicular 370 5140 * Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada 470 5150 * Apicetomia birradicular 900 5160 * Apicetomia birradicular com obturação retrógrada 950 5170 * Apicetomia trirradicular 1.200 5180 * Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada 1.250 5080 Biópsia + exame 385 5820 * Cirurgia de cisto 750 5100 * Cirurgia de torus palatino 500 5110 * Cirurgia de torus unilateral 390 5120 * Cirurgia de torus mandibular bilateral 750 5185 * Cirurgia de tumores intra-ósseos 750 5320 Correção de bridas musculares 330 5245 * Excisão de glândula sublingual 1.530 5255 * Excisão de glândula submandibular 1.530 5265 * Excisão de glândula parótida 2.480 5250 Excisão de mucocele pseudocisto 900 5240 Excisão de rânula cisto mucoso de glândula salivar 380 5285 * Excisão de tumor de glândula salivar 1.530 5010 Exodontia por elemento permanente 110 5030 * Exodontia + retalho 500 5035 Exodontia múltipla por elemento 110 5040 Exodontia raiz residual por elemento 110 5280 * Fraturas alvéolo dentárias redução cruenta 600 5290 * Fraturas alvéolo dentárias redução incruenta 335 5190 Frenectomia labial 190 5195 Frenectomia lingual 190 5260 Incisão e drenagem de abcesso intraoral 130 5270 Incisão e drenagem de abcesso extraoral 220 5090 Reconstrução de sulco gengivo labial 420 5340 * Reimplante de dente avulsionado 455 5220 * Remoção de corpo estranho no seio maxilar 1.200 5020 * Remoção de dentes inclusos ou impactados 750 5025 * Remoção de dentes semi-inclusos ou semi-impactados 190 5295 * Retirada de cálculo salivar 620 5790 * Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 185 5800 * Retirada de ancoragem e cerclagens 185 5330 Sulcoplastia por arcada 500 5200 * Tratamento de lesão cística - enucleação 750 5210 * Tratamento de lesão cística marzupialização e enucleação 865 final 5230 * Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal ou buco-nasal 750 com retalho 5300 Ulectomia 240 5070 Ulotomia 75
Endodontia (Canal) 2120 Capeamento em caso de exposição pulpar direto ou 35 indireto 2150 Clareamento de dentes somente p/ dentes com tratamento 500 de canal 2125 Preparo para núcleo intrarradicular 115 2080 Remoção de obturação radicular para retratamento 75 endodôntico por canal 2110 Remoção de prótese e ou pino metálico 105 2070 Tratamento de perfuração 325 2130 Tratamento de dentes com rizogênese incompleta por sessão 145 2010 Tratamento endodôntico incisivo, canino ou pré molar 1 470 conduto 2020 Tratamento endodôntico, pré molar 2 condutos 590 2030 Tratamento endodôntico molar 3 ou mais condutos 810 Periodontia 3235 * Aumento de coroa clínica 750 3070 Ajuste oclusal por sessão 210 3200 Amputação radicular sem obturação retrógrada por raiz 630 3210 Amputação radicular com obturação retrógrada por raiz 670 3120 Cirurgia de retalho por segmento 750 3125 Cirurgia de retalho com enxerto ósseo por segmento 1.000 3140 Cunha distal 500 3260 Curetagem de bolsa periodontal por segmento 50 3050 Dessensibilização dentária por segmento 145 3150 Extensão de vestíbulo por segmento 750 3160 Enxerto pediculado por segmento 750 3170 Enxerto livre por segmento 750 3110 * Gengivectomia por segmento 750 3060 Imobilização dentária temporária 600 3220 Manutenção do tratamento cirúrgico 220 3190 Odontosecção por elemento 480 3090 Placa de mordida mio relaxante 765 3100 Preservação pré cirúrgica por segmento 220 3250 Raspagem sub gengival + alisamento + polimento radicular 25 Por elemento 3230 Raspagem supra gengival + alisamento + polimento 170 coronário sup. e inf. + tartarectomia = PROFILAXIA 3080 Remoção de fatores de retenção 300 3130 Sepultamento radicular por raiz 500 3300 Tratamento da gengivite + polimento + profilaxia arcada 170
superior e inferior 3030 Tratamento de processo agudo por sessão 400 3010 Tratamento não cirúrgico da periodontite leve por 240 segmento 3020 Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada por segmento 720 Os Códigos com * (asterisco) precisam de Raio X Radiologia ( Rx ) 350 * Doc. Simples panorâmico + tele c/ traçado + 3 fotos + 625 modelo 351 * Doc. Simples em disquete 650 360 * Doc. Básica panorâmica + tele c/ traçado + 6 fotos + 4 815 interproximais 361 * Doc. Básica em disquete 865 370 * Doc. Completa panorâmica + tele c/ traçado + 8 fotos + 8 1.125 slides + modelo + 4 interproximais + 14 periapicais 371 * Doc. Completa em disquete 1.185 320 * Fotografia - unidade 35 300 * Modelos ortodônticos par 225 340 * Pastas 65 210 * Radiografia periapical 40 220 * Radiografia interproximal bite wing 40 230 * Radiografia oclusal 90 240 * Radiografia póstero anterior 200 250 * Radiografia da Atm série completa 3 incidências 160 260 * Radiografia panorâmica 175 261 * Radiografia panorâmica com traçado 230 290 * Radiografia da mão carpal 175 291 * Radiografia do seio 160 330 * Radiografia de traçado 65 310 * Slides unidade 35 270 * Teleradiografia com traçado computadorizado 230 280 * Teleradiografia som traçado computadorizado 175 380 * Tomografia p/ 1 implante sem modelo e guia 900 381 * Tomografia p/ 1 implante com modelo e guia 1.140 382 * Tomografia p/ 1 hemi arco sem modelo e guia 1.140 383 * Tomografia p/ 1 hemi arco com modelo e guia 1.310 384 * Tomografia p/ 1 arcada sem modelo e guia 1.240 385 * Tomografia p/ 1 arcada com modelo e guia 1.550 386 * Tomografia p/ 2 arcada sem modelo e guia 1.730 387 * Tomografia p/ 2 arcada com modelo e guia 2.070 Os Códigos com * (asterisco) precisam de Raio X