FALSO NEGATIVO NA RESSONÂNCIA DE MAMA:

FALSO NEGATIVO NA RESSONÂNCIA DE MAMA: causas e como reduzí-los Linei Urban Clínica DAPI, Curitiba, Brasil Linei A B D Urban Coordenadora da Comissão de Mama do Colégio Brasileiro de Radiologia Coordenadora Comissão de Mama do CBR Clínica DAPI - Curitiba - Paraná lineiurban@hotmail.com

Ressonância magnética é o exame mais sensível na avaliação das mamas Mas para obtermos os resultados esperados, precisamos de um exame de BOA QUALIDADE

E um exame de boa qualidade tem 3 fases: Fase informação Fase técnica Fase interpretação

SESSÃO I. HISTÓRIA CLÍNICA

Indicação exame: Rastreamento (alto risco) Diagnóstico (lesão palpável, derrame papilar,etc) Estadiamento de neoplasia conhecida História de cirurgia: Quando? Resultado?

Paciente 58 anos, em estadiamento para câncer de mama, por mamografia e ecografia compatíveis com BI-RADS 5

Dezembro/2008 Março/2006

Dezembro/2008 Marcador cicatriz

Indicação exame: Rastreamento (alto risco) Diagnóstico (lesão palpável, derrame papilar,etc) Estadiamento de neoplasia conhecida História de cirurgia: Quando? Resultado? Fatores de risco: Familiar? Pessoal? Fase hormonal: Menacme: qual fase do ciclo menstrual? Menopausa: usuária de TRH? Tratamentos: Tamoxifeno? Radioterapia?

FASE HORMONAL CARACTERÍSTICA CONDUTA FRENTE A ACHADO NOVO INCIDENTAL RM MAMA Ciclo menstrual entre 7-14 dias Período menor realce da mama Estabelecer conduta baseado na lesão.não adianta repetir exame. Ciclo menstrual - 1, 3 e 4 semanas Pode aparecer realces funcionais Menopausa COM hormonio (TRH) Menopausa SEM hormonio Pode aparecer realces funcionais Não pode aparecer realce novo Usuaria de Tamoxifeno Não pode aparecer realce novo

FASE HORMONAL CARACTERÍSTICA CONDUTA FRENTE A ACHADO NOVO INCIDENTAL RM MAMA Ciclo menstrual entre 7-14 dias (2 semanas) Período menor realce da mama De nada adianta repetir o exame Ciclo menstrual - 1, 3 e 4 semanas Pode aparecer realces funcionais Repetir exame entre 7-14 dia do proximo ciclo menstrual Menopausa COM hormonio (TRH) Menopausa SEM hormonio Pode aparecer realces funcionais Não pode aparecer realce novo Usuaria de Tamoxifeno Não pode aparecer realce novo

FASE HORMONAL CARACTERÍSTICA CONDUTA FRENTE A ACHADO NOVO INCIDENTAL RM MAMA Ciclo menstrual entre 7-14 dias (2 semanas) Período menor realce da mama De nada adelanta repetir el examen Ciclo menstrual - 1, 3 e 4 semanas Pode aparecer realces funcionais Repetir examen entre 7-14 días del ciclo menstrual Menopausa COM hormonio (TRH) Pode aparecer realces funcionais Repetir exame depois interrupção 2 meses TRH Menopausa SEM hormonio Não pode aparecer realce novo Usuaria de Tamoxifeno Não pode aparecer realce novo

FASE HORMONAL CARACTERÍSTICA CONDUTA FRENTE A ACHADO NOVO INCIDENTAL RM MAMA Ciclo menstrual entre 7-14 dias (2 semanas) Período menor realce da mama De nada adelanta repetir examen Ciclo menstrual - 1, 3 e 4 semanas Pode aparecer realces funcionais Repetir examen entre 7-14 días del ciclo menstrual Menopausa COM hormonio (TRH) Menopausa SEM hormonio Pode aparecer realces funcionais Não pode aparecer realce novo Repetir examen después 2 meses interrupción TRH SEMPRE BIOPSIA Usuaria de Tamoxifeno Não pode aparecer realce novo

FASE HORMONAL CARACTERÍSTICA CONDUTA FRENTE A ACHADO Fase Hormonal NOVO INCIDENTAL RM MAMA Ciclo menstrual entre 7- Período menor realce De nada adelanta repetir examen Ciclo menstrual Período minor realce de la 14 dias (2 semanas) da mama entre 7-14 dia mama Ciclo menstrual - Pode aparecer realces Ciclo menstrual - Pode aparecer realces Repetir examen entre 7-14 días demais dias funcionais 1, 3 e 4 semanas funcionais del ciclo menstrual Menopausa COM Puede aparecer realces Menopausa COM Pode aparecer realces Repetir examen entre 7-14 días hormonio (TRH) funcionais hormonio (TRH) funcionais del ciclo menstrual Menopausa SEM No puede aparecer realce Menopausa SEM Não pode aparecer hormonio (TRH) nuovo hormonio realce novo SEMPRE BIOPSIA Usuaria de Tamoxifeno Usuária de Tamoxifeno No puede aparecer realce nuovo Não pode aparecer realce novo SEMPRE BIOPSIA

Exame em Julho ho/2012 38 anos, assintomática, em acompanhamento por risco familiar (mãe e tia) Examen en Julho ulho/2013 Sem tradução no US second look. Retorna no 9 próximo ciclo menstrual

Exame em Agosto/2011 62 anos, em acompanhamento por próteses há 13 anos Exame em Maio/2012 Retorna depois 2 meses de interrupção do TRH:

Exame em Agosto/2011 47 anos,, médica, em acompanhamento depois de QUART ESQ há 8a. AP: CDIS Exame em Maio/2012 Retorna 10 dia próximo ciclo menstrual:

SESSÃO I. PARAMETROS TECNICOS

Posição paciente: Incluir marcador cutâneo lesões palpáveis

46 años, refirindo área palpavel en la mama derecha. Historia de MASTECTOMIA y reconstrucion TRAM hace 2a Técnico no colocó marcador en el área palpable. No fue observada lesión captante. Paciente fue reconvovada para hacer secuencias específicas con marcador

marcador AP: recidiva de carcinoma mama

Posição paciente: Incluir marcador cutâneo lesões palpáveis Compressão da mama: Vantagens: reduz o volume da mama e artefato de movimento Problemas: muda a conformação da mama e pode diminuir o realce das lesões Posição correta e confortável para paciente

CRITÉRIOS MÍNIMOS TÉCNICOS PARA RM DE MAMA Campo magnético mínimo de 1.5 T Bobina dedicada, podendo ser de 4, 8 ou 16 canais; Aquisição bilateral, podendo ser no plano sagital ou axial (coronal desvantagens) Seleção da fase em sentido látero-lateral ou crâniocaudal (outra que AP para reduzir artefato)

Campo magnético mínimo de 1.5 T Bobina dedicada, podendo ser de 4, 8 ou 16 canais; Aquisição bilateral, podendo ser no plano sagital ou axial (coronal desvantagens) Seleção da fase em sentido látero-lateral ou crâniocaudal (outra que AP para reduzir artefato)

2 FASE TÉCNICA EXAME Campo magnético mínimo de 1.5 T Bobina dedicada, podendo ser de 4, 8 ou 16 canais; Aquisição bilateral, podendo ser no plano sagital, axial, ou coronal Seleção da fase em sentido látero-lateral ou crâniocaudal (outra que AP para reduzir artefato)

PLANO AXIAL

PLANO SAGITAL

PLANO CORONAL

Campo magnético mínimo de 1.5 T Bobina dedicada, podendo ser de 4, 8 ou 16 canais; Aquisição bilateral, podendo ser no plano sagital, axial, ou coronal Seleção da fase em sentido látero-lateral ou crâniocaudal (outra que AP para reduzir artefato)

CRITÉRIOS MÍNIMOS PARA ACREDITAÇÃO DE RM MAMA DO ACR Aparelhos com campo magnético 1,5 T Sequências com alta resolução espacial (espessura mínima 1-3 mm) Sequências com alta resolução temporal (tempo menor que 2 minutos) Utilizar técnica de subtração de gordura (subtração ou supressão química) Possibilidade de biópsia guida por RM

SESSÃO II. LÉXICO

Quantidade de Tecido Fibroglandular (FGT): a. Mamas quase totalmente Adiposas; b. Mamas com áreas de tecido fibroglandular Esparsas; c. Mamas com tecido fibroglandular Heterogêneo; d. Mamas com Predomínio Extremo do tecido fibroglandular;

Tipo 1 Tipo a Tipo b Tipo c Tipo 2 Tipo d Tipo 3 Tipo 4 Tipo a Tipo b Tipo c Tipo d

Realce de Fundo do Parênquima (BPE) a. Mínimo ; b. Discreto; c. Moderado; d. Acentuado;

a. Mínimo b. Discreto c. Moderado d. Acentuado

Realce de Fundo do Parênquima (BPE) Definição: Refere-se ao realce normal do parênquima depois da PRIMEIRA sequencia pos-contraste; Não há relação com quantidade de tecido fibroglandular (como na mamografia)

Densidade MG = Tecido fibroglandular RM Realce Fundo RM

Mulheres mais jovens, com mamas densas, tendem a ter mais BPE

Realce de Fundo do Parênquima (BPE) Características: Devido vascularização: maior nos quadrantes súperolaterais e inferiores; ultimo região região retroareolar;

Giess et al, Radiography 2014 Padrão em moldura de retrato"

Realce de Fundo do Parênquima (BPE) Características: Devido vascularização: maior nos quadrantes súperolaterais e inferiores; Devido influencia hormonal: maior na segunda fase do ciclo menstrual preferir exames 7-14d, exceto nos exames diagnósticos;

FASE PROLIFERATIVA estrogeneo FASE SECRETORA progesterona ALTO BPE BAIXO BPE ALTO BPE ALTO BPE 1d 7d 14d 21d 28d

Realce de Fundo do Parênquima (BPE) Características: Devido vascularização: maior nos quadrantes súperolaterais e inferiores; Devido influencia hormonal: maior na segunda fase do ciclo menstrual preferir exames 7-14d, exceto nos exámes diagnósticos; Devido influência tratamentos: sempre relatar tratamentos que reduzam BPE em uma mama

Paciente, antes e após tratamento cirúrgico e com tamoxifeno

Porém a implicação prática do BPE seria na redução da acuracidade da RM de Mama...

Onde está o tumor? Sempre ter cuidado com pacientes com BPE c /d

Onde está o tumor? Sempre observar lesão que realça diferente do BPE

Onde está o tumor? Sempre evaluar a primeira sequencia pós contraste menor BPE

Onde está o tumor? Sempre recordar que diferentes tumores tem diferentes padrões de realce

Hambly, Dershaw, Liberman, Moris, et al (AJR 2011) Determinar impacto do BPE em Programa Rastreamento RM: % de biópsia e BI-RADS 3 Avaliaram 250 RM rastreamento de alto risco Conclusão: Houve mais categoria B3 com moderado/acentuado PBE. Não houve diferença no percentual de biópsia. Não houve diferença na detecção de cancer

FOCO Definição: ponto único minúsculo (usualmente menor que 5 mm e sem tradução na sequencia pré-contraste) que não pode ser caracterizado morfologicamente; Não existe mais termos múltiplos focos

Dez 2009 Jan 2009 CDI BNG Julho 2010 Julho 2010

FOCO Características sugerem malignidade: Únicos ou distintos BPE; Sem hilo gorduroso; Curva tipo III; Achado novo ou com aumento na comparação Características sugerem benignidade: Não único e brilhante no T2; Com hilo gorduroso; Curva tipo I; Estáveis no estudo comparativo

NÓDULO Definição: lesão tridimensional ocupando espaço, muitas vezes com tradução pre-contraste, apresentando contornos convexos; Avaliação: forma, margem, realce interno e cinética

NÓDULO FORMA: REDONDO OVÓIDE IRREGULAR MARGEM: CIRCUNSCRITA NÃO CIRCUNSCRITA IRREGULAR ESPICULADA) REALCE INTERNO: HOMOGÊNEO HETEROGÊNEO REALCE PERIFÉRICO SEPTAÇÕES INTERNAS ESCURAS

REALCE NÃO NODULAR Definição: quando a lesão não é foco e não é nódulo, então é definida como realce" Avaliação: distribuição, realce interno e cinética

REALCE NÃO NODULAR DISTRIBUIÇÃO FOCAL LINEAR SEGMENTAR REGIONAL MÚLTIPLAS REGIÕES DIFUSO REALCE INTERNO HOMOGÊNEO HETEROGÊNEO AGRUPADO AGRUPADO EM ANEL

ACHADOS SEM REALCE (BENIGNOS) DUCTO COM ALTO SINAL EM T1 CISTOS COLEÇÕES PÓS CIRÚRGICAS (HEMATOMA/ SEROMA) ESPESSAMENTO DA PELE POS TTO NÓDULO QUE NÃO REALÇA AUSÊNCIA DE SINAL POR ARTEFATO DISTORÇÃO ARQUITETURAL

ACHADOS ASSOCIADOS (MALIGNOS) RETRAÇÃO DA PAPILA INVASÃO DA PAPILA RETRAÇÃO DA PELE INVASÃO DA PELE INVASÃO DIRETA CANCER INFLAMATÓRIO LINFOADENOPATIA AXILAR INVASÃO MÚSCULO PEITORAL INVASÃO DA PAREDE TORÁCICA DISTORÇÃO ARQUITETURAL

LESÕES CONTENDO GORDURA NECROSE GORDUROSA HAMARTOMA SEROMA PÓS-CIRÚRGICO/ HEMATOMA COM GORDURA

Lado Quadrante Raio Profundidade Distância Direto Esquerdo QSL - quadrante superior lateral QSM - quadrante superior medial QIL - quadrante inferior lateral QIM - quadrante inferior medial JQL junção dos quadrantes laterais JQM junção dos quadrantes mediais JQS - junção dos quadrantes superiores JQI - junção dos quadrantes inferiores RC - região central RRA - região retroareolar Hora Terço anterior, médio, posterior Da papila Da pele Do plano muscular 3 medidas nódulos 1 medida cisto Mama direita, QSL, 10h, terço anterior, à 3 cm da papila

ALGORÍTIMO INTERPRETAÇÃO DA RESSONÂNCIA DE MAMA

MORFOLOGIA SUSPEITA Margens espiculadas, Realce anelar, Realce ductal, Realce segmentar; PROVAVELMENTE BENIGNA Margens regulares, Realce homogêneo; CINÉTICA BENIGNA Cisto, Linfonodo intramamário, Necrose gordurosa, Fibroadenoma esclerotico CURVA TIPO II e III CURVA TIPO I BI-RADS 4/5 BIÓPSIA DEVE SER CONSIDERADA BI-RADS 3 SEGUIMENTO A CURTO PRAZO BI-RADS 2 SEGUIMENTO ANUAL

AVALIAR T2 1º AVALIAR T2 LESÕES ALTO SINAL AVALIAR T1 PRE-GDO 2º AVALIAR T1 PRÉ-CONTRASTE LESÕES ALTO SINAL AVALIAR T1 PÓS-GDO 3º AVALIAR T1 PÓS-CONTRASTE IDENTIFICAR ÁREAS DE REALCE AVALIAR T1 ALTA RESOL AVALIAR CURVAS 4º AVALIAR T1 ALTA RESOLUÇÃO VERIFICAR A MORFOLOGIA DA LESÃO 5º AVALIAR CURVAS DE REALCE VERIFICAR O TIPO DE CURVA DA LESÃO

REGRA Nº1: se lesão tiver um critério morfológico de malignidade, ela deve ser avaliada por bx, ficando sem importância a análise cinética; REGRA Nº2: se lesão tiver aparência indeterminada ou sugestiva de benignidade, a avaliação cinética vai ajudar a identificar as lesões que devem ser bx ou seguidas; REGRA Nº3: deve ser utilizada a curva mais suspeita; sempre verificar se não há artefato de movimento; REGRA Nº4: em caso de lesão incidental, com morfologia indefinida e curva tipo I pode sugerir controle a curto prazo.

SESSÃO III. CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA

Descrição da lesão de acordo com o léxico Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3 Categoria 4 Categoria 5 Categoria 6 Categoria 0 Recomendação de conduta

Categoria 0 Achados Inconclusivos Nos casos que está aguardando exames anteriores se tiver 100% de certeza que a categoria será revista; Não utilizar nos casos de lesão suspeita, que necessite de ultrassonografia dirigida, pois a classificação seria 4 ou 5; Todos os esforços devem ser feitos para não se usar a categoria 0 nos exames de RM

Categoria 1 Negativa Inclui apenas a descrição normal da Quantidade de Tecido Fibroglandular (QTF) e do padrão de Realce de Fundo do Parênquima (RFP).

Categoria 2 Achados Benignos Linfonodo intramamário Ectasia ductal Implantes e corpos estranhos (clipes cx, bx); Cistos e Coleções pós-operatórias Cicatriz antiga ou recente não captantes Lesões contendo gordura (tais como cistos oleosos, lipomas, galactoceles e hamartomas) Foco isolado com característicsa benignas (brilhante em T2, com hilo gorduroso, curvas tipo I) Nódulos não captantes e captantes (mínimo de 1 em uma mama e 2 na outra);

Categoria 3 Achados Provavelmente Benignos Essa categoria ainda está em desenvolvimento e requer o apoio de dados consistentes. Meta desejável < 10% dos exames (devido grupo alto risco). No futuro, meta de < 1-2% dos exames. Realce não nodular que existe dúvida se é relacionado a estímulo hormonal ou à reposição TRH; Foco novo, único, separado do BPE, mas que apresente características morfológias e dinâmicas benignas Nódulo com características benignas (oval, circunscrito, realce homogêneo, curva tipo I), em um primeiro exame

Categoria 4 Achados Suspeitos Realce não nodular suspeito agrupado, linear ou segmentar; Nódulos irregulares, margens não circunscritas, realce heterogêneo ou da borda; Focos com morfologia ou cinética suspeitas. Especificamente, achado novo com qualquer característica suspeita justifica uma avaliação adicional por biópsia

Categoria 5 Achados Altamente Suspeitos Nenhum descritor isolado é suficientemente preditivo de malignidade para produzir a taxa de 95% de probabilidade necessária para uma avaliação categoria 5. Assim como na mamografia e ultrassonografia, uma combinação apropriada de achados suspeitos é necessária para justificar uma avaliação categoria 5

Categoria 1,2 Categoria 3 Exame de rastreamento em grupo de alto risco - repetir em 1 ano Exame diagnóstico - sem indicação de repetir em 1 ano Controle em 6 meses, 12 meses e depois 24 meses (36 meses opcional) Lesão induzida por hormônio: TRH- controle em 3 meses Ciclo menstrual- controle ciclo seguinte Categoria 4,5 Biópsia deverá ser realizada na ausência de contraindicação clínica Categoria 6 Conduta apropriada deve ser considerada

CONCLUSÃO

O Que é importante para termos um exame de RM de boa qualidade? Boa indicação. Sempre colocar história no laudo Boa técnica de exame. Sempre descrever no laudo. Descrição clara e objetiva : composição do tecido fibroglandular, padrão de realce de fundo, achado Comparar com exames anteriores. Fundamental Classificar corretamente e Recomendação de conduta Fazer auditoria dos resultados para melhorar performace

lineiurban@hotmail.com