Nódulos Tireoideanos. Narriane Chaves P. Holanda, E2 Endocrinologia HAM Orientador: Dr. Francisco Bandeira, MD, PhD, FACE

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1 Nódulos Tireoideanos Narriane Chaves P. Holanda, E2 Endocrinologia HAM Orientador: Dr. Francisco Bandeira, MD, PhD, FACE

2 Nódulos Tireoideanos Introdução Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Avaliação inicial dos nódulos tireoideanos (NT) Critérios clínicos e USG para PAAF Interpretação dos resultados das PAAF Manejo de NT benignos Aprovado pela ATA e diversas sociedades de Endocrinologia 2006 x 2009

3 Nódulos Tireoideanos - Introdução Def.: discreta lesão na glândula tireóide palpável e/ou radiologicamente distinta do parênquima tireoidiano ao redor Prevalência de NT palpáveis 5% em e 1% em - áreas iodo-suficientes USG de alta resolução: NT em 19-67% dos indivíduos selecionados ao acaso com maior freqüência em e idosos Importância clínica: excluir CT (5-15% - idade, sexo, exposição à radiação, história familiar e outros fatores) Incidência CT: 3,6 casos/ em 1973 para 8,7/ em 2002 ( USG cervical)

4 NT >1cm NT <1cm + suspeitos à USG, LFN associados ou hist clínica Introdução NT <1cm não suspeitos AVALIAÇÃO (Grande potencial de CaCS) AVALIAÇÃO NÃO RECOMENDADA (Prejuízo > Benefício) 1-2% FDG-PET por outra razão: incidentaloma - Risco de malignidade: 33% (mais agressivo) AVALIAÇÃO IMEDIATA Incidentalomas mesmo risco de malignidade que NT palpáveis do mesmo tamanho

5 Avaliação Apropriada dos NT História + Ex. físico (glândula e LFN cervicais) Preditores de malignidade: - Radiação de cabeça e pescoço na infância - Irradiação do corpo total para Tx de MO - Hist familiar CT isolado ou relacionado às Sd. Cowden, Polipose familiar, Complexo Carney, NEM 2, Sd. Werner - Exposição à radiação ionizante - Rápido crescimento, rouquidão - Ex. Físico: paralisia de cordas vocais, LNF cervicais patológicos, NT fixos

6 Avaliação do NT - Laboratório TSHs: NT >1cm ou uma captação focal / difusa no FDG-PET (A) 2006: 1,0 1,5cm (C) TSH < normal Cintilografia 99 mtc ou 123 I (A): NT hiperfuncionante (raramente maligno) PAAF não necessária NT isofuncionante PAAF NT não funcionante TSH alto / normal > risco de malignidade PAAF Hipertireoidismo subclínico ou evidente presente avaliação adicional é necessária.

7 Avaliação do NT - Laboratório Tireoglobulina sérica Pode estar elevada na maioria das doenças tireoidianas e é um teste insensível e inespecífica para CT Não deve ser solicitada de rotina na avaliação de NT (A) Calcitonina sérica Screening pode melhorar sobrevida global. Custoefetividade (?) Não há recomendação para medida rotineira ou não da calcitonina (I) Se calcitonina sérica não estimulada >100pg/mL CMT provavelmente presente

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9 Avaliação do NT - Imagens Ultrassonografia Em todos ptes com NT suspeito, bócio nodular ou alteração radiológica (TC, RM ou FDG-PET) A 2006 nível de evidência B Tamanho, localização, linfadenopatia, % cística, etc guia indicação da PAAF acurácia da Localização posterior PAAF guiada > 50% cístico por palpação

10 Avaliação de NT - USG MALIGNIDADE Hipoecogênicos Hipervascularizados Margens irregulares BENIGNIDADE NT cístico puro Espongiforme (E:99,7%, VPN: 98%) Microcalcificações diâmetro AP Ausência de halo Tab. 1 Diferenciação ultrassonográfica entre nódulos benignos e malignos Nenhum achado USG isolado ou combinado tem adequada S e E para identificar todos NT malignos, exceto LFN cervical suspeito

11 Avaliação de NT Imagens USG CTP Sólido / pp sólido CTF Iso ou hiperecóico Hipocóico Halo espesso / irregular Margens irregulares vascularização central Microcalcificações Ausência de microcalcificações Tab. 2 - Diferenciação entre Ca Papilífero e Folicular

12 Avaliação de NT - PAAF Método de maior acurácia e custo-efetividade para avaliar NT (A) PAAF guiado por USG Alta probabilidade de citologia não diagnóstica (>25-50% cístico) ou erro de amostra (difícil palpar ou localização posterior) (B) USG com NT predominantemente sólido correspondendo à palpação PAAF por palpação ou guiado por USG

13 Avaliação de NT - PAAF PAAF não está recomendada em NT <1cm Nódulo sólido hipoecóico com microcalficações é altamente sugestivo de CTP Carcinomas micropapilares >5mm podem abrigar características relevantes (nódulos com LFN anormais) Nódulo <1cm com aparência suspeita avaliação USG de LFN cervical central e lateral. Se LFN anormais PAAF dos LFN

14 Avaliação de NT - PAAF PAAF em pte de alto risco para malignidade (independente do tamanho): - História familiar de CTP - História de exposição à radição na infância / adolescência - História prévia de hemitireoidectomia (CT) - NT positivo no FDG-PET Nódulos mistos (sólidos-císticos) e predominantemente císticos (>50%) PAAF direta do componente sólido (pp. vascular) Drenagem de cistos: pode ser realizada, pp. se pte sintomático

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17 Resultados da PAAF: Avaliação de NT - PAAF - Não diagnóstico - Maligno (risco na cirurgia >95%) - Indeterminado - Suspeito para neoplasia - Benigno Acrescentado: - Suspeito para malignidade (risco 50-75%) - Lesão folicular de significado indeterminado (risco 5-10%) - Neoplasia folicular ou de cél de Hürthle: substituído por indeterminado (risco 15-25%)

18 Avaliação de NT Interpretação da PAAF Citologia Diagnóstica: - Mínimo de seis grupos de células foliculares, cada uma contendo células derivadas de ao menos 2 aspirados do nódulo Citologia não - diagnóstica Repetir PAAF Guiada por USG (A) - diagnóstico em 75% dos nódulos sólidos e 50% dos císticos Avaliação citológica local (melhor amostra) 7% dos nódulos continuarão sem diagnóstico citológico (risco de malignidade)

19 Avaliação de NT Interpretação da PAAF Citologia Indeterminada: Neoplasia Folicular ou cél Hürthle - Prevalência:15-30% das PAAF - Malignidade: 20-30% Lesão folicular atípica de significado indeterminado - Prevalência variada - Malignidade: 5-10% - risco: sexo masculino, NT>4cm, idoso, atipia

20 Avaliação de NT Marcadores Moleculares acurácia diagnóstica nos NT com PAAF indeterminada Grandes estudos prospectivos: Genéticos (BRAF, RET/PTC, Ras) e protéicos (galectina-3): acurácia diag pré-op de NT indeterminados Podem ser considerados para ptc com PAAF indetermida (C) 2006: recomendação I

21 J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):

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23 Avaliação de NT PET-Scan FDG-PET: NT indeterminados benignos de malignos S e Epara malignidade Resultados variáveis entre os estudos Não há recomendação a favor ou contra uso clínico rotineiro de FDG-PET para acurácia diagnóstica de NT indeterminados (I)

24 Right thyroid nodule with focal radiotracer uptake (arrow), histological diagnosis: papillary thyroid carcinoma; Left thyroid nodule with focal radiotracer uptake, histological diagnosis: benign goitre. Right thyroid nodule, any thyroid uptake (histological diagnosis: benign goitre)

25 Score 1 Score 2 Score 3 Indeterminate cytology (A) Nondiagnostic cytology (B)