Nódulos de Tireoide: Valor da PAAF no Diagnóstico de Câncer

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1 Nódulos de Tireoide: Valor da PAAF no Diagnóstico de Câncer RIBEIRO, Fernando Rodrigues [1], BUSTAMANTE, Erik de Freitas Fortes [2], ESPÓSITO, Mario Pinheiro [3], ALVARES JUNIOR, Dercio [4], LIMA, Fabrizzio Omir Barbosa Barros [5], PIN, Laís Cristina de [6] RIBEIRO, Fernando Rodrigues; et.al. Nódulos de Tireoide: Valor da PAAF no Diagnóstico de Câncer. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 04, Vol. 05, pp , Abril de ISSN: RESUMO Introdução: O nódulo tireoidiano é uma forma de apresentação de várias doenças desta glândula. Embora o câncer seja proporcionalmente raro, sua incidência vem aumentando, especialmente de tumores pequenos, cuja evolução clínica é incerta. Assim, o desafio é distinguir os pacientes merecedores de condutas mais agressivas e poupar a maioria de tratamentos e procedimentos desnecessários. A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) surgiu em meados de 1980 e se estabeleceu como exame de escolha para análise de nódulos tireoidi. Objetivo: Avaliar a acurácia da PAAF em diagnosticar doença maligna em pacientes portadores de nódulo de tireoide e compreender melhor a epidemiologia local. Material e Métodos: Foi feito um estudo retrospectivo a partir de prontuários de pacientes submetidos a PAAF e a tireoidectomia no Hospital de Câncer de Mato Grosso entre os meses de janeiro de 2016 e julho de Resultados: A PAAF obteve uma especificidade de 77,27%, sensibilidade de 80%, valor preditivo positivo de 70,59% e valor preditivo negativo de 85%. O sexo feminino representou 89,19% dos pacientes e o tipo histológico maligno mais comum foi o carcinoma papilífero clássica. Conclusão: Os resultados apresentados confirmam a utilidade da PAAF na investigação dos nódulos de tireoide. Palavras-chave: Nódulo de Tireoide, Câncer de Tireoide, Punção Aspirativa por Agulha Fina, Histopatologia. INTRODUÇÃO O nódulo de tireoide é uma entidade comum na prática médica, apresentando uma prevalência que varia entre 4% e 7% na população geral dos EUA. Na maior parte dos casos trata-se de uma patologia benigna, entretanto 5% são malignos. 1 O câncer de tireoide é a neoplasia mais comum na região da cabeça e pescoço, representando 1% de todos os tumores malignos na faixa etária dos 30 aos 74, possuindo prevalência 3 vezes maior no gênero feminino, embora essa diferença decline após os A conduta tradicional na evolução de pacientes com patologia de tireoide inclui uma história clínica detalhada, exame físico completo, testes laboratoriais de função de tireoide, cintilografia e ultrassonografia. Todavia, estes testes não podem distinguir com segurança os nódulos benignos dos malignos 3. 1 / 11

2 A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é o método diagnóstico inicial para doença nodular de tireoide, tendo grande aceitação pela facilidade de execução e melhor relação custo-benefício 4,5. O uso da PAAF foi descrito primeiro em 1930 por Martin e Ellis. Desde então a conduta em relação aos nódulos tireoidi tem sido modificada pela PAAF no pré-operatório, e este exame tem sido utilizado como um bom método para esclarecer o diagnóstico dessa patologia, e consequentemente selecionando pacientes para realizar a tireoidectomia ou não 6. A utilização do ultrassom para guiar a punção diminui a quantidade de material insuficiente, melhorando a acurácia e diminuindo o número de cirurgias para nódulos benignos 7. É necessário que os citopatologistas comuniquem laudos da PAAF em termos que seja sucinto, inequívoco e clinicamente útil. Historicamente, a terminologia da PAAF de tireóide variava significativamente de um laboratório para outro, criando confusão em muitos casos 8. Instituído em 2007 em Bethesda, Maryland, o Sistema Bethesda surgiu para guiar e organizar os achados do PAAF estabelecendo o padrão de 6 categorias diagnósticas de punção e estratificando uma determinada taxa de malignidade de cada grupo bem como o seu seguimento a longo prazo e tratamento 9 (Tabela 1). A eficiência do método, no entanto, precisa ser sempre bem estabelecida para que os resultados possam ser confiáveis. Para esta finalidade, o meio mais eficiente é o controle do diagnóstico pré-operatório através da punção aspirativa com agulha fina com o estudo histológico da peça cirúrgica correspondente uma vez que o exame convencional é considerado padrão-ouro no diagnóstico da maioria das doenças da glândula tireoide 3. Tabela 1 - Categorias diagnósticas recomendadas pelo Sistema Bethesda e o risco de malignidade. Categoria diagnóstica Risco de malignidade (%) I Não diagnóstico ou insatisfatório II Benigno III Atipias ou lesão folicular de significado indeterminado IV Neoplasia folicular ou suspeito para neoplasia folicular V Suspeito para malignidade VI Maligno OBJETIVOS Esse trabalho tem o objetivo de verificar a acurácia diagnóstica da PAAF para detectar doença maligna em pacientes com nódulo de tireoide além de fornecer uma melhor compreensão da epidemiologia local. 2 / 11

3 MATERIAL E MÉTODOS Desenho do estudo O estudo é do tipo retrospectivo, a partir da análise de prontuários de pacientes que apresentavam doença nodular de tireoide e que foram submetidos a tireoidectomia no Hospital de Câncer de Mato Grosso, entre os meses de janeiro de 2016 e junho de Nesse período foram submetidos ao procedimento cirúrgico 57 pacientes, sendo que 20 foram excluídos do presente estudo, pois não apresentavam PAAF no pré-operatório e por isso não fazem parte do âmbito deste trabalho. A amostra final, representada então por 37 pacientes, foi dividida em 6 categorias conforme o Sistema Bethesda e posteriormente teve seus resultados comparados com o resultado anatomopatológico final, que é considerado o padrão ouro. É importante ressaltar que tanto a PAAF quanto a análise histopatológica foram realizadas por profissionais e locais distintos. Tabulação e Análise de Dados Inicialmente foi realizada uma análise descritiva dos dados para melhor conhecimento dos mesmos e avaliação dos métodos que melhor iriam se enquadrar para responder aos objetivos da pesquisa. No banco de dados constam 37 observações, sendo que estas foram organizadas com o auxílio do software Microsoft Excel 2016 e as análises estatísticas realizadas com o auxílio do software estatístico R-project, versão RESULTADOS A análise descritiva dos dados irá mostrar os percentuais e frequência das variáveis observadas no presente estudo e será apresentada na tabela 2. Tabela 2. Análise descritiva dos dados. Variável Frequência Percentual (%) Sexo Feminino 33 89,19 Masculino 4 10,81 Faixa Etária 15 a ,11 26 a ,11 36 a ,03 46 a ,92 56 a ,03 Mais de ,81 PAAF Bethesda II 12 32,43 Bethesda III 8 21,62 Bethesda IV 8 21,62 3 / 11

4 Anatomopatoló gico Bethesda V 6 16,22 Bethesda VI 3 8,11 Bocio 16 43,24 multinodular Bocio nodular 6 16,22 CA folicular 2 5,41 oncocítica CA papilífero 9 24,32 clássica CA papilífero 4 10,81 folicular Ao analisarmos as variáveis, percebemos que além de serem classificadas elas podem ser analisadas de forma numérica. Utilizou-se o teste exato de Fisher (FISHER, 1922) 10 e o teste de Qui-quadrado (PEARSON, 1900) 11 para verificar a existência de relação entre as variáveis. A hipótese nula de ambos os testes deste teste assume que as variáveis relacionadas são independentes. Atribuindo o p-valor como regra de decisão, as relações entre as variáveis serão ditas significativas se o p-valor do teste for menor que o nível de significância adotado, em todas as análises feitas foi adotado um nível de significância de 5% (Tabela 3). Tabela 3. Comparação entre as variáveis. Variável PAAF P-valor B II B III B IV B V B VI Sexo Feminino ,3398 Masculino Faixa Etária 15 a , a a a a Mais de Anatomopato Bocio ,0035 lógico multinodular Bocio nodular CA folicular, / 11

5 oncocítica CA papilífero, clássica CA papilífero, folicular Correlação cito-histológica Ao fazermos a correlação das categorias obtidas pela PAAF com o estudo anatomopatológico, 15 das citologias tiveram resultados considerados malignos e 22 benignos (Gráfico 1). Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes em categorias segundo o Sistema Bethesda e a correlação com o resultado anatomopatológico. É possível perceber que há uma relação estatisticamente significativa entre as variáveis PAAF e anatomopatológico, ou seja, devido o p-valor encontrado ser inferior a 0,05 é possível rejeitar a hipótese de que não há relação entre as variáveis. Em termos gerais, a PAAF obteve em nosso estudo, uma especificidade de 77,27%, sensibilidade de 80%, valor preditivo positivo de 70,59% e valor preditivo negativo de 85%. 5 / 11

6 Epidemiologia local Dentre os 37 participantes, 89,19% eram do sexo feminino e os demais do sexo masculino, apresentando uma idade média de 48 e 3 meses, ao analisarmos a média de idade do sexo masculino observamos que ela é superior a idade das participantes do sexo feminino, 57 e 9 meses e 47 e 6 meses, respectivamente. Após os testes realizados não foram encontrados nenhum p-valor inferior a 0,05 para a comparação das faixas etárias e as demais variáveis (Tabela 4). Tabela 4 - Comparação da faixa etária e as demais variáveis estudadas. Variável Faixa Etária p-valor 15 a a a a a 65 Mais de 65 Sexo Feminino ,7362 Masculino PAAF Bethesda II ,1937 Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI Anatomopa Bocio ,4159 tológico multinodula r Bocio nodular CA folicular, oncocítica CA papilífero, clássica CA papilífero, folicular / 11

7 Foi realizado um teste de correlação para averiguar o comportamento das categorias do Sistema Bethesda de acordo com a idade dos pacientes. O teste de correlação iria indicar se há um aumento ou diminuição da categoria de acordo com a idade, ou seja, elevando a idade a categoria eleva-se também. Porém, o p- valor encontrado, 0,4537, não indicou que a correlação tem uma significância estatística. O teste realizado foi a correlação de Pearson, ela apresenta um coeficiente de -1 a 1 que indica o grau de relacionamento entre as variáveis, quanto mais próximo a 1 o coeficiente indica que o crescimento das variáveis é proporcional, quanto mais próximo a -1 indica que o crescimento é inversamente proporcional, ou seja, enquanto um cresce o outro decresce. O valor encontrado no teste de correlação foi de -0,127. Dentre os tipos histológicos, o carcinoma papilífero clássica foi o mais encontrado (24,32%) seguido pelo carcinoma papilífero folicular (10,81%) e carcinoma folicular oncocícita (5,41%). DISCUSSÃO Vários estudos vêm tentando avaliar a precisão diagnóstica da PAAF no estudo de patologias da glândula tireóidea. A tabela 5 mostra o estadiamento em categorias diagnósticas encontradas neste trabalho e também o que foi relatado em outros estudos recentes. Tabela 5 - Comparação da distribuição em categorias do Sistema Bethesda encontradas no presente estudo e outros trabalhos recentes. Bethesda Presente estudo Jo et al Yassa et al Aragão Park et al I 0 18,6 7,0 22,8 4,7 II 32,4 59,0 66,0 69,5 76,3 III 21,6 3,4 4,0 4,0 12,7 IV 21,6 9,7 9,0 1,1 2,1 V 16,2 2,3 9,0 1,2 3,4 VI 8,1 7,0 5,0 1,1 0,8 O risco de malignidade em cada categoria estimado pelo Sistema Bethesda e os resultados encontrados no presente trabalho estão demonstrados na tabela 6. A vantagem desta abordagem é que cada uma das 6 categorias diagnósticas pode ser associada a um risco de malignidade implícito, que se traduz em uma recomendação para o manejo clínico 14. Em nosso trabalho não foi encontrado nenhum laudo compatível com a categoria Bethesda I (não diagnóstica ou insatisfatória). Desse modo, a adequação das amostras evitou que os pacientes fossem submetidos a repetidas punções, diminuindo assim a ansiedade dos mesmos e a possíveis complicações inerentes ao exame. A categoria diagnóstica com maior número de pacientes foi a categoria II (Benigno), a taxa de malignidade encontrada foi de 8,3%, valor um pouco acima do estimado pelo Sistema Bethesda, mais que se for considerada juntamente com uma boa anamnese, exame físico e demais exames laboratoriais, 7 / 11

8 serviria principalmente para evitar cirurgias desnecessárias nesses pacientes. Tabela 6 - Comparação das taxas de malignidade encontradas no presente trabalho e as do Sistema Bethesda. BETHESDA Presente estudo Cibas et al I - - II 8,3% 0-3% III 25% 5-15% IV 50% 15-30% V 83% 60-75% VI 100% 97-99% Tem sido bem estabelecido que a PAAF de tireoide tem alta sensibilidade e especificidade para determinar lesões benignas e malignas. No entanto, verifica-se uma ampla variação e subjetividade na interpretação e relato de categorias incertas. Em nosso estudo os pacientes incluídos na categoria III (atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado) tiveram uma taxa de malignidade de 25%. Esses pacientes tem indicação de repetir a PAAF e se o resultado persistir, a cirurgia está indicada em pacientes com alta suspeita clínica ou ultrassonográfica de malignidade ou nódulo > 2 cm. Pacientes com nódulo? 2 cm e baixa suspeita clínica e ultrassonográfica para câncer devem ser acompanhados 16. Dessa forma, os pacientes pertencentes a categoria III e que o tratamento escolhido não for a cirurgia, devem ser cuidadosamente acompanhados, pois possuem um risco elevado de malignidade. Dos 8 pacientes classificados pela PAAF como Bethesda IV (suspeito para neoplasia folicular / neoplasia folicular), 4 deles tiveram confirmação pelo estudo histopatológico. O risco de malignidade encontrado em nosso trabalho para essa categoria foi de 50%. Dos 6 pacientes classificados como Bethesda V (suspeito para malignidade), a análise histopatológica confirmou malignidade em 5 deles. O risco de malignidade encontrada para essa categoria foi de 83%, valor um pouco acima do reportado pela literatura. Nesse caso a capacidade diagnostica da PAAF em nosso trabalho foi considerada superior. Dos 3 laudos apontados pela PAAF como Bethesda VI (maligno), todos foram confirmados pela histopatologia, mostrando assim, uma taxa de malignidade de 100%. A cirurgia é o procedimento recomendado para as categorias V e VI 1/6. Os resultados encontrados em nosso trabalho corroboram a grande segurança na indicação cirúrgica desses pacientes. Uma atualização do Consenso Brasileiro feita em 2013 mostra, entre outros fatores, maior risco de malignidade para o sexo masculino e para a idade < que 20 e > do que O presente trabalho também mostra uma maior taxa de malignidade para o sexo masculino (75%) do que no sexo feminino 8 / 11

9 (36,36%). O carcinoma papilífero foi o mais prevalente em nosso estudo. É descrito na literatura que corresponde a 85% das lesões malignas da tireoide. Caracteriza-se histologicamente por estruturas papilares, folículos, corpos psamomatosos (cerca de 50%) e vacúolos intranucleares. É frequentemente multicêntrico, acomete ambos os lobos em até 80% dos casos. Dissemina-se por via linfática para linfonodos do compartimento central ou laterais. A incidência de metástase locorregional é de 37-65%. Acomete mais pacientes jovens, na terceira e quarta décadas de vida 5. CONCLUSÃO Concluímos que em nosso serviço, a punção aspirativa por agulha fina é um bom método de triagem em portadores de nódulo de tireoide, selecionando os pacientes que realmente se beneficiam do procedimento cirúrgico e evitando que seja realizado cirurgias desnecessárias. O sexo feminino foi o mais acometido por nódulos de tireoide e o tipo histológico maligno mais comumente encontrado foi o carcinoma papilífero clássica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. GHARIB, H; GOELLNER, J. R. Fine Needle aspiration biopsy of thyroid: an appraisal. Annals of Internal Medicine. V. 118; n.4, p ; Feb/ ALMEIDA, D. R; et al. Lesão folicular: correlação entre achados da punção aspirativa por agulha fina de tireoide e exame anatomopatológico. Revista Sociedade Brasileira de Clínica Medica. Jan-mar; 12(1):31-4, TORRES, O. J. M. et al. Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulo da tireóide: análise de 61 casos. Revista Brasileira de Cancerologia. V. 48, n. 4, MURUSSI, M. et al. Punção Aspirativa de Tireóide com Agulha Fina em Um Hospital Geral: Estudo de 754 Punções. Arq Bras Endocrinol Metab. v 45, nº 6, Dez/ NEMETZ, M. A. & NEMETZ, A. B. Abordagem dos nódulos e do câncer de tireóide. In: NETO, S. C; et al. Tratado de otorrinolaringologia e cirurgia cervicofacial. 2. Ed. São Paulo: Roca, Cap. 70, p GUEDES, V. R. & GARBACCIO, J. L. Punção aspirativa por agulha fina da tireoide, uma reavaliação dos benefícios. Revista Patologia do Tocantins. V. 2, n. 01, p , TOMIMORI, K. T. et al. Avaliação ultra-sonográfica dos nódulos de tireóideos: comparação com exame citológico e histopatológico. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. São Paulo. v. 48, n. 1, Fev/ CIBAS, E. S; ALI, S. Z. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2009; 19(11): / 11

10 9. ALENCASTRO, M. C. et al. Estudo de punções de nódulos tireoidi Bethesda III e IV versus confirmação histológica de malignidade. Ver. Bras. Cir. Cabeça Pescoço. v.45, nº 1, p , Janeiro/Fevereiro/Março 2016./ 10. FISHER, R. A. On the Interpretation of?2 from Contingency Tables, and the Calculation of P. Journal of the Royal Statistical Society, v. 85, n. 1, p , PEARSON, K. On the criterion that a given system of deviations from the probable in the case of a correlated system of variables is such that it can be reasonably supposed to have arisen from random sampling. Philosophical Magazine Series 5, v. 50, n. 302, p , BASTOS, L. C. & VANDERLEI, F.A.B. Categorias citopatológicas III, IV e V de bethesda: correlação entre achados histopatológicos e epidemiológicos. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 4, p , Outubro / Novembro / Dezembro JO, V. Y; STELOW, E. B; DUSTIN, S.M; et al. Malignancy risk for fine-needle aspiration of thyroid lesions according to the Bethesda System for Reporting Lesions aacording to The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol. 2010; 134: p YASSA, L; CIBAS E. S; BENSON C; et al. Long- term assessment of a multidisciplinar approach to thyroid diagnostic evaluation. Cancer Cytopathology, 2007, Vol 111, n. 6: p ARAGAO, A. M. N. Benefício da punção aspirativa com agulha fina de tireóide: análise dos diagnósticos citológicos do sistema bethesda e riscos de malignidade. São Paulo: HSPM, f.: il. 16. PARK, J. H. et al. Incidence and malignancy rates of diagnoses in the Bethesda system for reporting thyroid aspiration cytology: an institutional experience. Korean J Pathol, 2014;48: ROSARIO, P. W. et al. Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireoide: atualização do consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4. [1] Residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial Hospital Otorrino de Cuiabá [2] Cirurgião de Cabeça e Pescoço Hospital de Câncer de Mato Grosso [3] Professor e Coordenador da Residência Médica do Hospital Otorrino de Cuiabá [4] Residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial Hospital Otorrino de Cuiabá [5] Residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial Hospital Otorrino de Cuiabá [6] Residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial Hospital Otorrino de Cuiabá 10 / 11

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