Nódulos da tireóide. Nilza Scalissi. Departamento de Medicina Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

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1 ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA Santa Casa -SP Nódulos da tireóide Departamento de Medicina Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Nilza Scalissi

2 Bócio Nodular Necrópsia-14.6% nódulos múltiplos Mortensen,1955 Necrópsia-57% um /mais nódulos Rice,1932 Não conhecidos a palpação Infância-raros=1,2 a 1,8% Kirkiland,1973 Maior risco de Ca Com melhor prognóstico Aumenta com idade:nos idosos.. 40% (Rice,1932) 100% (Woestyn,1985)

3 Incidência de Câncer Nódulos malignos 2% na população geral Nódulos benignos 78% bócio nodular 3,4% adenomas

4 Diagnóstico diferencial bócio nodular Lesão primária da tireóide Lesão não tireoideana BMN tireoidite Adenoma Carcinoma cisto? Paratireóide cisto tireoglosso linfoma hemangioma broncocele metástase

5 Diagnóstico do bócio nodular Época do aparecimento Sintomas clínicos Uni-nodular Bócio nodular Multi-nodular (US) Função tireoideana Exames complementares

6 Diagnóstico do bócio nodular Época do aparecimento Congênito Infância Adulto Sintomas clínicos Bócio nodular Função tireoideana Exames complementares

7 Diagnóstico do bócio nodular Época do aparecimentopresentes Sintomas clínicos Ausentes Bócio nodular Função tireoideana Exames complementares

8 Diagnóstico do bócio nodular Época do aparecimento Sintomas clínicos Normal Bócio nodular Função tireoideana Alterada Exames complementares

9 Diagnóstico do bócio nodular Época do aparecimento Sintomas clínicos Bócio nodular Função tireoideana TSH (T4L) US Cintilografia Exames complementares PAAF

10 Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide História clínica Radiação cervical antecedentes de DTA alteração do volume sintomas clínicos Benigno X Maligno? Exame físico Fixação / dor consistência linfoadenomegalia BMN (?) (US)

11 Diagnóstico do bócio nodular Avaliação laboratorial nódulo de tireóide Função Anticorpos U S Cintilografia PAAF

12 Diagnóstico do bócio nodular Avaliação da função tireoideana Melhor teste=tsh T4 livre (?) Anticorpos TPO

13 Volume 85(7) July 2000 pp Management of the Solitary Thyroid Nodule: Results of a North American Survey* Volume 87(1) January 2002 pp Management of the Nontoxic Multinodular Goiter: A North American Survey

14 (Oxf) Volume 50, 1999 pp Management of the Solitary Thyroid Nodule: Results of a Europen Survey* Volume 53, 2000 pp 5-12 Management of the Nontoxic Multinodular Goiter: A European questionnaire Survey

15 Rotina bioquímica usada por membros da ATA e ETA Nódulo solitário Bócio multinodular ATA ETA ATA ETA (n=142) (n=110) (n=140) (n=120 TSH 99% 99% 100% 100% T4-total 12% 20% 21% 17% T3-total 9% 25% 23% 23% T4-livre 49% 53% 54% 74% T3-livre 6% 31% 11% 43% ATPO 30% 41% 61% 65% Atg 18% 26% 34% 49% TRAb 0% 6% 0% 8% Calcitonina 5% 43% 4% 32% Tg 4% 14% 2% 8% Clin Endocrinol (Oxf) 50:357, 1999 JCEM 85:2493, 2000 Clin Endocrinol (Oxf) 53:5, 2000 JCEM 87:112, 2002

16 Alteração da anatomia tireoideana Avaliação do bócio INSPEÇÃO Bócio volumoso (intra torácico?) PALPAÇÃO Bócio difuso (volume?) Bócio nodular (> 2 cm) Nódulos < 2 cm (?) ULTRA-SONOGRAFIA (melhor método) Avalia volume (bócio difuso) Ecogenicidade (difuso/nódulo) Número e tamanho dos nódulos Halo - Vascularização (Dopller) Extensão intra torácica

17 Como diferenciar o nódulo benigno do maligno? Probabilidade de maligno X Probabilidade de benigno Idade menor Sexo masculino US = nódulo sólido / misto Nódulo frio / morno Idade maior Sexo feminino US = nódulo cístico Nódulo quente / morno PAAF positiva / suspeita PAAF negativa

18 Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide Avaliação pelo ultra-som Sugerem lesão benigna Benigno X Maligno? Sugerem lesão maligna Nódulo cístico bordas regulares halo periférico calcificação periférica Nódulo sólido bordas irregulares sem halo periférico microcalcificações Camargo et al. Arq Bras Endocrinol Metab 42:273, 1998

19 Diagnóstico do bócio nodular - US

20 Diagnóstico do bócio nodular - US

21 Diagnóstico do bócio nodular - US Traquéia Carótida Carótida

22 Diagnóstico do bócio nodular - US Sólidos = maioria Malignos Benignos

23 Diagnóstico do bócio nodular BMN - Investigar nódulo com características suspeitas Maioria dos Cânceres apresentam-se com BMN Nódulos únicos são suspeitos Nódulo único e frio - 15 a 25% de malignidade Nódulo frio num BMN - 1%-6,6% de malignidade Katz,84 xxxxxx

24 Diagnóstico do bócio nodular - US 100% dos carcinomas são hipoecoicos (Baum,1983) 85.38% (Kerr,1993) Nódulos mistos Císticos = raros 0,1% (Simeone, 1982) Degeneração cística no Ca=rara 1%- se parte sólida hipereco 3%- se parte sólida hipoeco (Schober,1986)

25 Diagnóstico do bócio nodular - US Nódulos sólidos são a maioria Nódulos benignos tendem a ser bem definidos Nódulos malignos tendem a ter contornos irregulares e mal definidos

26 Diagnóstico do bócio nodular - US Nódulos císticos Lesões puramente císticas < 1% risco de malignidade Lesões císticas > 3 cm aumenta risco de malignidade

27 Diagnóstico do bócio nodular - US Presença de halo periférico Halo fino (< 2 mm) e completo sugere benignidade Ausência de halo/halo espesso irregular e incompleto sugere malignidade

28 Diagnóstico do bócio nodular - US Presentes 10 a 15% dos nódulo Calcificações periféricas grosseiras: associadas à benignidade ( casca de ovo ) Microcalcificações internas em nódulos hipoecogênicos: sugestivas de malignidade. (75% dos nódulos malignos)

29 Diagnóstico do bócio nodular - US Nódulos Mistos

30 Diagnóstico do bócio nodular - US Doppler Fluxo periférico Sugere benignidade Fluxo periférico/central Sugere malignidade

31 Diagnóstico do bócio nodular - US Nódulo cístico Benigno (anecóico) Nódulo cístico Maligno (vegetação )

32 Diagnóstico do bócio nodular - US Nódulo sólido hiperecóide benigno em 97% casos (Kerr,93) Sinal do halo benigno em 98% casos (Kerr,93) HIPERECÓIDE Corresponde 15-20% dos nódulos

33 Diagnóstico do bócio nodular - US

34 Diagnóstico do bócio nodular - US Sinais de Malignidade Nódulo sólido- hipoecóico Halo periférico espesso e irregular Microcalcificações centrais Fluxo central

35 Diagnóstico do bócio nodular - US Benignidade PADRÃO ANAECÓIDE Malignidade PADRÃO HIPOECÓIDE PADRÃO HIPERECÓIDE COM HALO PERIFÉRICO COMPLETO HALO PERIFÉRICO INCOMPLETO/AUSENTE 90 % DOS NÓDULOS MA LIMITES IRREGULARES/MARGENS MAL DEFINIDAS BORDOS REGULARES MICROCALCIFICAÇÕES INTERNAS HALO PERIFÉRICO COMPLETO CALCIFICAÇÃO PERIFÉRICA INVASÃO LOCAL / PARTES MOLES LINFOADENOMEGALIA METÁSTASE DISTANTE

36 Diagnóstico do bócio nodular - US US (características) X PAAF guiada pelo US X citologia 120% 100% 80% 60% 40% 20% nódulos não palpáveis benigno maligno * * 0% hipoecogêncio sólido halo ausênte margem irregular microcalcificações Mazzuco et al. Arq Bras Endocrinol Metab 45(3):240, 2001

37 Diagnóstico do bócio nodular - US PAAF guiada pelo US indicação e limites Avaliação pelo ultra-som nódulos não palpáveis Principais indicações da PAAF Nódulos 1 cm US = nódulo sólido, hipoecóico margem irregular, microcalcificação Nódulos < 1 cm + US=nódulo sólido, hipoecóico, margem irregular

38 Diagnóstico do bócio nodular - US Risco para malignidade Nódulo Palpado = 10-12% Nódulo Palpado & Frio = 15-25% BMN risco de MA de um nódulo = 1,0 2,0% = população geral Tireoidite Hashimoto maior incidência de Ca (Kerr,1993) 4,3% de carcinoma Mais que o dobro da população geral Cuidado para não passar sem diagnóstico

39 Diagnóstico do bócio nodular Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide Avaliação pelo ultra-som - Problemas incidentalomas Avaliar apenas nódulos suspeitos PAAF guiada pelo US 91,5% dos nódulos casuais são BE Mortensen,55 Ca-geralmente em BMN-não isolado Solbiati,85

40 Diagnóstico do bócio nodular - US Avaliação pelo ultra-som: incidentalomas prevalência:us x palpação 13% a 50% Reading,82 microcarcinomas (papilíferos) evolução benigna!! puncionar todos os incidentalomas??? cada nódulo deve ser avaliado isoladamente Tan et al Ann Inter Med 126:

41 Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide Avaliação pela punção biópsia Problemas Citologia suspeita = 30% maligno não diagnóstico = repetir (?) diagnóstico falso positivo diagnóstico falso negativo Vantagens Sensibilidade média = 83% especificidade média = 92% alto % de diagnóstico seleção do paciente cirúrgico método pouco invasivo Bi J et al. Curr Opin Oncol 12:54, 2000.

42 Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide CITOLOGIA SEM DIAGNÓSTICO: REPUNCIONAR??? a segunda citologia não costuma mudar o laudo nem a conduta da primeira Brito et al. Arq Bras Endocrinol Metab 45(3):246, Erdogan et al. Thyroid 8:1087, 1998.

43 Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide Probabilidade de carcinoma pela punção biópsia Citologia benigna Citologia não diagnóstica Citologia suspeita Citologia maligna 1% 10% 29% 100% Ca papilífero = 60% Ca folicular = 14% Ca cél. Hürtle = 13% Gharib H. Thyroid Today 20:1, 1997

44 Diagnóstico do bócio nodular PAAF guiada pelo US indicação e limites Avaliação pelo ultra-som nódulos não palpáveis Principais indicações da PAAF Nódulos 1 cm US = nódulo sólido, hipoecóico margem irregular, microcalcificação Nódulos < 1 cm + US=nódulo sólido, hipoecóico, margem irregular

45 Freqüência (%) da indicação da PAAF na doença nodular ATA ETA nódulo solitário - PAAF 100% 100% nódulo solitário 87% 58% guiado por palpação nódulo solitário 13% 42% guiado por US BMN - PAAF 74% 94% BMN guiado por palpação BMN guiado por US 64% 33% 36% 67% Clin Endocrinol (Oxf) 50:357, 1999 JCEM 85:2493, 2000 Clin Endocrinol (Oxf) 53:5, 2000 JCEM 87:112, 2002

46 Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide Avaliação pela cintilografia Nódulo frio 85% Nódulo morno 10% Nódulo quente 5% Benigno 85% Maligno 15% frio? quente? Raramente maligno

47 Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide CINTILOGRAFIA Bócio multinodular com nódulos frios

48 Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide CINTILOGRAFIA Bócio difuso captação (TSH) Bócio uni nodular Nódulo quente

49 Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide CINTILOGRAFIA Bócio uni nodular Nódulo hipocaptante ( frio ) Bócio multinodular Nódulos hipocaptantes ( frios )

50 Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide CINTILOGRAFIA

51 Nódulo de tireóide História,Avaliação clínica,tsh TSH Forte suspeita de neoplasia USom Cintilografia? Cintilografia Nódulo quente Cirurgia PAAF Seguimento Cirurgia, I 131, Etanol Maligno Diagnóstico Benigno Não diagnóstico Cirurgia Suspeito observação Repetir? Cirurgia Cirurgia?

52 TUMORIGÊNESE Adenoma Tóxico TSH-R Pt GS Célula Folicular RET/PTC TRK RAS Ca Papilífero RAS PPARgama-Pax8 Adenoma Folicular p53 Ca Folicular p53 Carcinoma Anaplásico