HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRUGIA GERAL

Transcrição

1 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRUGIA GERAL ANÁLISE DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DO PACIENTE PORTADOR DE NÓDULO DE TIREÓIDE SUBMETIDO À TIREIODECTOMIA EM UM SERVIÇO TERCIÁRIO Raphael Pedroso dos Santos Orientadora: Dra Renata Regina G. Lorencetti Mahmoud São Paulo

2 RAPHAEL PEDROSO DOS SANTOS ANÁLISE DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DO PACIENTE PORTADOR DE NÓDULO DE TIREÓIDE SUBMETIDO À TIREIODECTOMIA EM UM SERVIÇO TERCIÁRIO Trabalho de conclusão de curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obter o título de Residência Médica. Área: Cirurgia de Cabeça e Pescoço Orientadora: Dra Renata Regina G. Lorencetti Mahmoud São Paulo 2

3 2012 Ficha Catalográfica Pedroso dos Santos, Raphael Análise do Perfil Epidemiológico do paciente portador de nódulo de tireoide submetido à tireoidectomia em um serviço terciário / Raphael Pedroso dos Santos f. : il. color. ; 30cm Orientadora: Dra. Renata R G Lorencetti Mahmoud Trabalho de conclusão de curso (Programa de residência médica) Hospital do Servidor Público Municipal, Cirurgia Geral, Nódulo de tireoide. 2. Perfil epidemiológico 3. Estratificação de risco para neoplasia. I. Mahmoud, Renata R G Lorencetti. II. Hospital do Servidor Público Municipal. Cirurgia Geral. III. Análise do Perfil Epidemiológico do paciente portador de nódulo de tireoide submetido à tireoidectomia em um serviço terciário AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura do Autor: 3

4 FOLHA DE APROVAÇÃO RAPHAEL PEDROSO DOS SANTOS ANÁLISE DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DO PACIENTE PORTADOR DE NÓDULO DE TIREÓIDE SUBMETIDO À TIREIODECTOMIA EM UM SERVIÇO TERCIÁRIO NATUREZA: TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO OBJETIVO: TÍTULO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO 4

5 Resumo Nódulo tireoideano é a principal manifestação clínica das doenças da tireoide, estando presentes em cerca de 5% das mulheres e 1% dos homens na população mundial que vive em áreas iodo suficientes. Estima-se que, no Brasil, 60% da população desenvolverão nódulo de tireoide algum momento da vida, com maior incidência em mulheres e idosos. As principais causas dos nódulos tireoideanos são cistos coloides e tireoidites. Cerca de 5% dos nódulos são malignos, sendo que os homens apresentam maior risco de malignização apesar da menor frequência de nódulos neste gênero. Com o objetivo de analisar o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de nódulo de tireoide estratificando o risco para neoplasia maligna em um serviço terciário, realizamos um estudo retrospectivo através do levantamento de 206 prontuários de pacientes com nódulo de tireoide submetidos à tireoidectomia num período de 5 anos. Encontramos em nossos resultados 194 pacientes do sexo feminino, sendo 157 da raça branca, queixando-se, na maioria dos casos, de aumento do volume cervical ou assintomáticos. Dentre nossos pacientes, 149 apresentavam bócio coloide como causa do nódulo e 40 com diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide, destes, encontramos 25 apresentando a variante folicular e 22 com tamanho menor que 1,0 cm. Palavras-chave: nódulo de tireoide, perfil epidemiológico, carcinoma de tireoide. 5

6 Abstract Thyroid nodule is the main manifestation in thyroid diseases, being found on 5% of the women and 1% of the men in world s population who lives in iodine sufficient areas. It is estimated that in Brazil, 60% of the population will develop thyroid nodule some point in life, with a greater incidence in women and seniors. The main causes of thyroid nodules are colloid cysts and thyroiditis. About 5% of nodules are malignant, and men have a higher risk of malignancy despite the lower frequency of nodules in this genre. Aiming to analyze the epidemiological profile of patients with thyroid nodules stratifying the risk for malignancy in a tertiary medical service, we performed a retrospective survey of 206 through the records of patients with thyroid nodules underwent thyroidectomy in 5 years. We have found in our results 194 female patients, with 157 white ones, complaining, in most cases, of increasing cervical volume or asymptomatic. Among our patients, 149 had goiter as a cause of colloid nodules and 40 with a diagnosis of papillary thyroid carcinoma, of these, 25 met the presenting follicular variant and 22 with size less than 1.0 cm. Keywords: thyroid nodule, epidemiological profile, thyroid carcinoma. 6

7 SUMÁRIO RESUMO...5 ABSTRACT...6 INTRODUÇÃO...8 OBJETIVO...12 MÉTODOS...13 RESULTADOS...14 DISCUSSÃO...17 CONCLUSÃO...19 REFERÊNCIAS...20 ANEXO

8 Introdução Os nódulos tireoidianos constituem a principal manifestação clínica de uma série de doenças da tireoide e são encontrados na população mundial em aproximadamente 5% das mulheres e 1% dos homens que vivem em áreas iodo suficientes (COOPER, 2009). Em São Paulo, Brasil, eles estão presentes em 17% dos pacientes (COOPER, 2009; MAIA, 2007). Nódulos palpáveis, definidos como aqueles maiores que 1,5 a 2,0 cm², podem ser encontrados em 4 a 7% das mulheres e em 1% dos homens adultos (GRAF, 2004; SAAD, 2007). Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, estima-se que 60% da população brasileira tenham nódulos na tireoide em algum momento da vida. Em estudos ultrassonográficos, entretanto, observou-se que essa prevalência é ainda maior, variando de 19 até 67%, com maior incidência em mulheres e idosos, sendo esta a faixa etária mais prevalente da doença, que pode acumular até 50% dos casos (COOPER, 2009; GRAF, 2004; SAAD, 2007). As causas mais comuns dos nódulos tireoideanos são cistos coloides e tireoidites (80% dos casos), seguidos de neoplasias foliculares benignas (10 a 15% dos casos) e carcinoma (5% dos casos) (VILLAR, 2009). Apesar da frequência, somente 5% dos nódulos são malignos, sendo este risco cerca de 2 a 3 vezes maior no sexo masculino em relação ao sexo feminino (VILLAR, 2009). Indivíduos com menos de 20 anos e mais de 70 anos têm também maior risco de malignidade e especial atenção deve ser dada às crianças, já que até 26% dos nódulos encontrados nesse público são malignos (VILLAR, 2009). São fatores de risco para carcinoma de tireoide: exposição à radiação na região da cabeça e pescoço, história pessoal de bócio e nódulo tireoidiano e história familiar (HORN-ROSS, 2001). Outros fatores de exposição tais como a ingestão de iodo, o tabagismo, o consumo de álcool e a história menstrual e reprodutiva, têm sido investigados, porém as evidências sobre a sua importância na determinação do câncer tireoidiano são menos consistentes (COOPER, 2009; COELI, 2005; HORN- ROSS, 2001; ROSSING, 2000; PRESTON-MARTIN 2003). 8

9 O carcinoma da glândula tireoide corresponde a aproximadamente 1% de todos os carcinomas (COOPER, 2009). O câncer bem diferenciado da glândula tireoide, que inclui o carcinoma folicular e o papilífero, tem se projetado hoje como um dos principais tumores acometendo glândulas endócrinas e estruturas do segmento cervical, e é o tipo mais frequente dos carcinomas de tireoide, representando 70 a 80% dos casos (GRAF, 2004; SAAD, 2007). Historicamente tem-se observado uma variação em seu comportamento, com um incremento em seu diagnóstico entre 1973 e 2002 de quase 2,4 vezes (IC (95% 2,2-2,6) p<0,001, com quase todo o aumento atribuível à mudança na incidência do carcinoma papilífero, que aumentou de 2,7 até 7,7 por ; um aumento de 2,9 vezes (IC95% 2,6-3,2), com p <0,001, e o surgimento de uma nova categoria de apresentação clínica: o microcarcinoma diagnosticado através de exames de imagem, ao qual dá-se o nome de incidentalomas (COOPER, 2009). Este fenômeno revelou um aumento significativo no diagnóstico de neoplasias malignas, em uma incidência de 17% comparada à então taxa de 3% ou 4% (p=0,020) de malignidade em nódulos palpáveis diagnosticados por punção (COOPER, 2009; MAIA, 2007; COELI, 2005). O panorama da apresentação do carcinoma diferenciado da glândula tireoide, portanto, modificou-se, observando-se hoje uma incidência de tumores menores de 1,0 cm na ordem de 49% dos casos e na ordem de 87% para os tumores menores que 2,0cm (COOPER, 2009). Nota-se ainda que 20 a 30% dos carcinomas diferenciados da tireoide são multifocais ao diagnóstico (GRAF, 2004; SAAD, 2007). Outro fator que contribuiu para o aumento da incidência de malignidade foi o desenvolvimento e aprimoramento de técnicas diagnósticas como a ultrassonografia e a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), que é, hoje, o método de escolha na investigação inicial de um nódulo da tireoide (COOPER, 2009; PECCIN, 2003). A ultrassonografia da tireoide é mais frequentemente utilizada para confirmar achados de exame clínico, para medir objetivamente nódulos e guiar PAAF. Recentemente foi demonstrado que a realização de ultrassonografia da tireoide mudou a conduta clínica em 63% dos casos de pacientes com diagnóstico clínico de doença nodular da tireoide. A observação de características dos nódulos durante a ultrassonografia pode fornecer informações importantes sobre os mesmos 9

10 (COOPER, 2009). Conteúdo sólido, hipoecogenicidade, margens irregulares, microcalcificações, halo periférico ausente ou descontínuo e padrões de fluxo ao estudo com Doppler foram associados ao câncer de tireoide, com baixa sensibilidade. Frente ao aumento da frequência de nódulos tireoideanos a American Thyroid Association (ATA) publicou em 1996 o primeiro protocolo de manejo clínico de nódulos da tireoide, que incluía toda a investigação e conduta para os nódulos benignos e para os carcinomas diferenciados da tireoide. Este protocolo foi atualizado em 2006 e em dezembro de 2008 através de uma força tarefa visando contemplar os avanços das técnicas diagnósticas e terapêuticas ocorridos na última década e minimizar os diversos pontos controversos surgidos como, por exemplo, a melhor relação custo-benefício entre as diversas técnicas diagnósticas para o início da investigação dos nódulos; a aplicabilidade de tratamento cirúrgico para nódulos menores que 1,0cm; e o uso de iodo radioativo para ablação de tecido tireoideano remanescente do tratamento cirúrgico, entre outros. Tal protocolo define como nódulo de tireoide toda lesão radiologicamente diferente do restante do parênquima glandular. Somente os nódulos maiores que 1,0 cm devem ser investigados, já que esses são os que apresentam maior potencial de serem clinicamente significantes. Nódulos menores que 1,0cm deverão ser investigados apenas ocasionalmente, caso apresentem algum sinal de alerta como: achado ultrassonográfico suspeito de malignidade, associação com linfadenopatia, história pessoal de irradiação da cabeça ou do pescoço, ou história familiar de câncer em parentes de primeiro grau. Eventualmente nódulos malignos menores que 1,0cm podem não mostrar sinais de alerta, no entanto, sua investigação na ausência de tais sinais não exibe boa relação custo-benefício (COOPER, 2009). A investigação inicial deve sempre incluir ultrassonografia e dosagem sérica de TSH. Níveis séricos de TSH baixos exigem prosseguimento da investigação com cintilografia da tireoide a fim de avaliar a captação de iodo de cada nódulo e consequentemente predizerem se o nódulo é hipo, iso ou hiperfuncionante. Sabe-se que nódulos hiperfuncionantes são raramente malignos, e, portanto, dispensam investigação aprofundada com PAAF. Achados ultrassonográficos de nódulos com valores altos de TSH, ou mesmo no limite superior da normalidade, requerem avaliação citológica, já que apresentam maior risco de malignidade. 10

11 A abordagem do nódulo geralmente é determinada pelo resultado da PAAF. Com resultado maligno, sugerem-se tireoidectomia subtotal ou total seguida de ablação do tecido tireoideano remanescente com iodo radioativo, 6 a 8 semanas após a cirurgia. Para os achados benignos realiza-se seguimento clínico do paciente, o qual é feito com ultrassonografia, inicialmente semestral, e depois com intervalos maiores; costumando-se repetir a PAAF a cada 12 meses. Os resultados de PAAF suspeitos ou de neoplasia folicular indicam cirurgia, a menos que a cintilografia mostre nódulo hipercaptante. Quanto ao tipo de cirurgia realizada nesses casos, alguns autores advogam a realização de lobectomia em casos de nódulos únicos menores de 4cm; entretanto, outros autores sugerem a tireoidectomia subtotal. Para as amostras insatisfatórias, a conduta dependerá se a amostra do nódulo é sólida ou cística. Com amostras de nódulos sólidos, o paciente é submetido a nova PAAF, e, persistindo a indefinição, indica-se tratamento cirúrgico para os pacientes considerados de risco pela avaliação clínica e ultrassonográfica; os demais pacientes serão acompanhados clinicamente com ultrassonografia e PAAF anuais. Já para as amostras de nódulo cístico, também é repetida a PAAF e, persistindo a indefinição, indica-se o tratamento cirúrgico para cistos relevantes e suspeitos de malignidade (COOPER, 2009). 11

12 Objetivo Estratificar os pacientes portadores de nódulos tireireoideanos com maior risco de neoplasias malignas da glândula, determinando o perfil epidemiológico dessa população portadora de nódulos tireoideanos em um serviço terciário Hospital do Servidor Público Municipal. 12

13 Material e Métodos Trata-se de um estudo retrospectivo realizado através da revisão de prontuários dos pacientes com nódulo de tireoide submetido à tireoidectomia pela disciplina de cirurgia de cabeça e pescoço do hospital do servidor público municipal no período de janeiro de 2007 a dezembro de Foram analisados os dados de prontuários observando-se: gênero, idade, raça, queixa inicial, achados ultrassonográficos (nódulos únicos e múltiplos; tamanho: até 1,0 centímetro (cm), de 1,1 a 2cm, e maior que 2cm), tempo de seguimento e resultado do exame anatomopatológico da tireoide. Para isso foi aplicado um protocolo de pesquisa (anexado ao fim). 13

14 Resultados Entre os anos de 2007 e 2011, 206 pacientes com nódulo tireoideano foram submetidos à tireoidectomia no Hospital do Servidor Público Municipal. Dentre os pacientes estudados, 194 eram do sexo feminino e 12 do sexo masculino. Analisamos o perfil etário dos pacientes dividindo-os por décadas de vida, encontrando os resultados descritos na tabela a 20 anos 4 21 a 30 anos 8 31 a 40 anos a 50 anos a 60 anos 73 >60 anos 48 Tabela 1 - Faixa etária dos pacientes Quanto à raça, observamos que 157 pacientes são brancos, 29 são negros, 18 são pardos e apenas 2 pertencem à raça amarela. As queixas iniciais dos pacientes estão descritas na tabela 2. Assintomático 74 Aumento cervical 81 Rouquidão 5 Ganho de peso 7 Cansaço 8 Emagrecimento 3 Disfagia 11 Palpitação 4 Dor cervical 4 Queda de cabelo 2 14

15 Baixa estatura 1 Insônia 6 Tabela 2 Queixa inicial dos pacientes Analisamos também o tempo de seguimento ambulatorial dos pacientes. Do total de pacientes estudados, 11 perderam o acompanhamento, e o restante foi acompanhado conforme descreve a tabela 3. até 1 mês 6 1 a 2 meses 4 2 a 4 meses 45 4 a 6 meses 25 6 meses a 1 ano 43 >1ano 72 Tabela 3 tempo de seguimento dos pacientes Em relação aos parâmetros ultrassonográficos observamos que 76 (36,8%) pacientes apresentavam nódulo único na ultrassonografia, e 130 (63,1%) pacientes apresentavam múltiplos nódulos. O tamanho dos nódulos encontrados na ultrassonografia mostrou 11 (5,6%) pacientes com nódulos de até 1,0 cm, 147 (71,3%) pacientes com nódulos de até 2,0 cm e 48 (23,3%) pacientes tinham nódulos com tamanho variando entre 1,0 e 2,0 cm. O resultado anatomopatológico demonstrou 149 pacientes com nódulos adenomatosos, 40 pacientes com carcinoma papilífero da tireoide, 12 pacientes com tireoidite de Hashimoto sendo 14 pacientes com tireoidite de Hashimoto associada à outra doença como bócio coloide ou até mesmo carcinoma papilífero da tireoide, um paciente com linfoma de Hodgkin, um paciente com carcinoma medular de tireoide, um paciente com o produto da tireoidectomia mostrando apenas congestão vascular, e 2 pacientes tiveram seus laudos anatomopatológicos perdidos. 15

16 Dos pacientes portadores de carcinoma papilífero da tireoide, observamos que 25 deles possuíam a variante folicular da doença, nove possuíam a variante clássica, um possuía a variante esclerosante e 5 tiveram seus laudos sem descrição da forma da doença. Analisamos ainda o tamanho dos nódulos cujo resultado anatomopatológico mostrou carcinoma papilífero, e notamos que 22 pacientes mostraram nódulos menores que 1,0 cm, ou seja, microcarcinomas, e 13 pacientes mostraram nódulos maiores que 1,0 cm; em 5 pacientes sem descrição do tamanho do nódulo. 16

17 Discussão dos resultados A prevalência mundial de nódulos de tireoide por gênero mostra acometimento maior do sexo feminino (COOPER, 2009), de até 67% (COOPER, 2009; MAIA, 2007). Em nossa casuística observamos a maior prevalência no mesmo gênero, representando 94,1% dos pacientes estudados, porém, como notado, de maneira mais acentuada. Acreditamos que tal disparidade em relação ao gênero pode ser atribuída a um viés de procura médica já que, em nosso serviço, a investigação de um nódulo de tireoide se iniciou, em grande parte dos pacientes, através do encaminhamento do serviço de ginecologia ou de endocrinologia, que encontram nódulos de tireoide como achados de exames de rotina. Quanto à idade, sabe-se que a prevalência dos nódulos de tireoide aumenta conforme o envelhecimento (COOPER, 2009; ARAUJO FILHO, 2001; GRAF, 2004; SAAD, 2007), o que também foi observado em nosso trabalho. No entanto, encontramos 3 picos modais de prevalência entre as idades divididas por décadas: 27,6% dos pacientes com 41 a 50 anos, 35,4% com 51 a 60 anos, e 23,3% com mais de 60 anos. Entre as raças, encontramos que a maioria dos pacientes portadores de nódulo de tireoide pertence à raça branca, representando 77,7% dos pacientes estudados. Resultado este que concorda com as referências mundiais, entretanto com valores percentuais acima do esperado. Essa diferença deve-se ao perfil epidemiológico dos pacientes atendidos em nosso ambulatório, que são em sua maioria da raça branca (VILLAR, 2009; FURLNETTO, 2000). As queixas iniciais de nossos pacientes mostraram grande variedade, no entanto, os dois principais motivos pelos quais se iniciou a investigação por nódulo de tireoide são semelhantes aos dados obtidos na literatura (COOPER, 2009). Encontramos 35,9% dos pacientes assintomáticos, encaminhados por nódulo palpável ao exame físico ou alteração de exames laboratoriais de rotina; e 39,3% dos pacientes cuja queixa inicial foi aumento do volume cervical. 17

18 Quanto ao número de nódulos vistos à ultrassonografia, observamos que a maioria dos pacientes estudados apresentava mais de um nódulo na tireoide, representando 63,1% do total. O tamanho dos nódulos encontrados na ultrassonografia mostrou que 94,6% dos pacientes apresentavam nódulos maiores que 1,0 cm, sendo 71,3% maiores que 2,0 cm e 23,3% entre 1,1 e 2,0 cm. Quanto ao resultado do exame anatomopatológico da peça retirada, encontramos dados semelhantes às referências mundiais. Em nosso estudo 72,3% dos nossos pacientes tiveram bócio coloide como resultado, e a literatura o bócio como a principal causa de nódulos tireoideanos com 80% dos casos (VILLAR, 2009). Em nossa casuística, 19,4% dos pacientes tiveram exame anatomopatológico evidenciando carcinoma papilífero de tireoide. Resultado que difere ligeiramente das referências que apontam prevalência de 5 a 15% de carcinoma diferenciado de tireoide entre os nódulos em geral (VILLAR, 2009; HORN-ROSS 2001). Desses 62,5% apresentavam a forma folicular da doença e 22,5% apresentavam a forma clássica (FRIGUGLIETTI, 2011). Quanto ao tamanho dos nódulos carcinomatosos encontramos maioria de 55% menores que 1,0 cm, ou seja, microcarcinomas, o que se mostra semelhante à literatura mundial que cita 49% dos carcinomas como menores que 1,0 cm (COOPER, 2009). 18

19 Conclusão Encontramos em nosso estudo que a maioria dos pacientes portadores de nódulo de tireoide é do sexo feminino, da raça branca, se apresenta geralmente assintomática ou queixando de aumento do volume cervical, com mais de um nódulo de tamanho superior a 2,0 cm à ultrassonografia, e com laudo anatomopatológico evidenciando bócio coloide. Dos pacientes cujo nódulo se apresentou como carcinoma bem diferenciado de tireoide, nosso estudo mostrou maioria do tipo microcarcinoma. 19

20 Referências ARAUJO FILHO, VJF et al. Carcinoma folicular de tireoide: estudo retrospectivo. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 28, n. 5, out COELI, CM et al. Incidência e mortalidade por câncer de tireoide no Brasil. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 49, n. 4, ago COOPER, DS et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Thyroid November; 19(11): doi: /thy DAVIES L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, JAMA 2006; 295: FRIGUGLIETTI, CU et al. Classification of papillary thyroid microcarcinoma according to size and fine-needle aspiration cytology: Behavior and therapeutic implications. Head Neck May;33(5): doi: /hed Epub 2010 Aug 24 FURLANETTO, TW et al. Prevalência de nódulos de tireoide detectados por ecografia em mulheres após os 40 anos. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 46, n. 4, out GRAF, H. Doença nodular da tireóide. Arq Bras Endocrinol Metab, 2004, 48:

21 HORN-ROSS, PL et al. Iodine and thyroid cancer risk among women in a multiethnic population: the Bay Area Thyroid Cancer Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10: LIEBESKIND, A et al. Rates of malignancy in incidentally discovered thyroid nodules evaluated with sonography and fine-needle aspiration. J Ultrasound Med 2005; 24: MAIA, AL et al. Nódulos de tireoide e câncer diferenciado de tireoide: consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 51, n. 5 jul PECCIN, S et al. Nódulos de tireoide: valor da ultrassonografia e da biópsia por punção aspirativa no diagnóstico de câncer. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 49, n. 2, jun PRESTON-MARTIN, S et at. Thyroid cancer pooled analysis from 14 case-control studies: what have we learned? Cancer Causes Control 2003;14: ROSSING, MA et al. Risk of papillary thyroid cancer in women in relation to smoking and alcohol consumption. Epidemiology 2000; 11: SAAD, MJ et al. Endocrinologia. São Paulo, Atheneu, Pgs VILLAR, L et al. Endocrinologia clínica. 4 ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Pgs 246 a 264. YANG, GC et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration of the thyroid assessed by Ultrafast Papanicolaou stain: data from 1135 biopsies with a two- to six-year followup. Thyroid 2001;11:

22 ANEXO Protocolo de pesquisa CCP: Nome RH Sexo: Idade ao diagnostico: Cor: Queixa do pcte inicial: USG: data: PAAF: data: Laboratório: Guiada por USG ( ) Sim ( ) Não Resultado PAAF: Cirurgia: Data : Assistente: ( ) Total ( ) Parcial ( ) com EC Resultado AP: Laboratório: Tempo de seguimento: Recidiva: 22