O EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA

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1 O EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA Maria do Carmo Berriel 1 O Exame de Ultrassonografia (US) Diagnóstica é um método/procedimento que utiliza ondas sonoras com frequências acima das audíveis pelo ouvido humano, resultando na formação de imagens de estruturas internas do corpo. Tem a vantagem de não utilizar radiação ionizante e de fornecer imagens em tempo real. Habitualmente, o(a) paciente permanece deitado(a). Coloca-se um gel frio na pele, a fim de que o aparelho possa deslizar com mais facilidade. Figura 1 Exame de Ultrassonogtafa de Mama. A Ultrassonografia de Mama é largamente utilizada na prática clínica em pacientes com alterações detectáveis ao exame físico ou à mamografia. Na presença de lesões mamográficas, a ultrassonografia auxilia não só a caracterização e a realização de biópsias, como também é capaz de identificar lesões adicionais em 14% das mulheres com mamas densas. Entretanto, o rastreamento de mulheres com exame físico e mamografia normal é uma questão controversa na literatura. Alguns autores sugerem que a ultrassonografia pode ser uma ferramenta útil, principalmente para as mulheres com mamas densas ou com alto risco de câncer de mama, por ser capaz de diagnosticar alguns tumores não identificados de outra forma. Entretanto, o rastreamento do câncer de mama com adição de ultrassonografia à mamografia eleva os custos e gera grande número de exames falsos positivos, levando a procedimentos desnecessários. Algumas técnicas aplicadas à ultrassonografia podem melhorar sua especificidade, diminuindo os casos falsos positivos. Essas ferramentas são para uso harmônico como no caso do Doppler, agentes de contraste ultrassonográficos, ultrassonografia tridimensional, ultrassonografia automatizada e elastografia mamária. A alta densidade mamária constitui um problema para o mastologista, tanto em razão do elevado risco de câncer de mama quanto pela dificuldade na avaliação radiológica. De fato, as mulheres que apresentam 75% ou mais de tecido fibroglandular têm um risco de quatro a seis vezes maior de desenvolverem o câncer de mama do que as mulheres da mesma idade com menos de 10% de tecido fibroglandular. A ultrassonografia (US) é um método diagnóstico amplamente difundido em nosso meio, utilizado paralelamente à mamografia em casos de achado clínico ou mamográfico anormal, ou como primeira escolha em situações especiais, como na gravidez, lactação, mulheres jovens e durante os estados inflamatórios da mama. Na presença de lesões mamográficas, a US auxilia não só a caracterização e coleta de biópsias, mas também é capaz de identificar lesões adicionais em 14% das mulheres com mamas densas. O Ultrassom de Mama vem complementar a Mamografia de rotina na avaliação morfológica da mama, contribuindo no diagnóstico das patologias mamárias, especialmente do Câncer de Mama (CA). 1 Maria do Carmo Berriel, Bacharel em Tecnologia em Radiologia pela Universidade Estácio de Sá (UNESA); Gestora em Negócios pela Universidade Gama filho (UGF); Pós-Graduada com MBA em Gestão e Administração Hospitalar pela Universidade Estácio de Sá (UNESA); Pós- Graduada em Políticas Públicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Profissional da Saúde. É Professora de Ciências da Saúde em Cursos Livres e na Educação Profissional em Saúde. É Docente de Legislação e Ética Pública no Conselho Regional de Contabilidade do Rio de Janeiro.

2 O US de Mama não tem restrições ou contraindicações para os(as) pacientes, nenhum preparo, nem a necessidade de utilização de substâncias contrastantes para a visualização e/ou formação de imagens. Mas, é imprescindível afirmar-se que ele só poderá ser realizado por indicação do médico especialista, com base em dados clínicos que justifiquem a sua realização. Portanto, o US serve para estabelecer a frequência das patologias mamárias sob a visão ecográfica assim como os achados ecográficos patológicos mais comuns em Ultrassonografia de Mamas. A Ultrassonografia Diagnóstica não é considerada como especialidade médica, portanto, não forma laudo diagnóstico conclusivo, e sim, descreve as estruturas visualizadas e os achados em tempo real. As imagens obtidas no procedimento só devem ser utilizadas como complemento da Mamografia ou de forma comparativa: os(as) pacientes não podem ser submetidos a nenhum tipo de tratamento a partir de dados obtidos através do US. Neste artigo, observaremos os achados, de forma técnica, a partir de procedimentos com o US em um grupo de pacientes da Clínica Fértile Diagnósticos, Goiânia, Brasil, durante o ano de Achados nos Exames de Ultrassonografia de Mama As imagens anormais visualizadas no estudo ecográfico vêm sendo avaliadas e definidas de acordo com as características morfológicas. O desenvolvimento da capacidade para avaliar os critérios morfológicos das imagens ecográficas e de orientar a diferenciação entre alterações benignas e malignas tem sido objeto de vários estudos. No entanto, existem controvérsias na literatura quanto à capacidade preditiva de cada característica ecográfica para o diagnóstico das doenças mamárias. Ainda se fazem necessários novos estudos para aumentar a consistência e a confiabilidade dos sistemas de classificação. No Brasil, na busca da padronização dos laudos mamográficos, foi adotado como consenso o modelo birads (breast imaging reporting and data system), já utilizado pelo colégio Americano de Radiologia, visando principalmente a orientação do médico assistente quanto à conduta a ser tomada de acordo com os achados mamográficos: negativos, benignos, provavelmente benignos, suspeitos e altamente suspeitos, sendo este modelo útil como preditor de malignidade como também um vacilitador do acesso ao valor preditivo positivo dos achados mamográficos. Cistos e Nódulos As patologias mais frequentes da mama são: cistos simples anecoicos (apresentam forte reforço acústico posterior, diferente dos hipoecoicos), nódulos sólidos acima de 5mm, e o câncer de mama entre outros. Os cistos muito pequenos, de conteúdo espesso, excesso de ganho na imagem do aparelho e artefatos de reverberação podem fazer com que cistos pareçam hipoecoicos ao US, porém, o reforço acústico posterior permanece evidente na maioria dos casos (figura 2). Figura 2 Ecografia da mama esquerda com presença de cistos. Os cistos complexos são aqueles com imagens anecoicas e reforço acústico posterior, que apresentam septos grosseiros ou que fazem 90º com a parede do cisto, com contornos irregulares, ou com áreas sólidas. Frequentemente essa imagem representa alterações funcionais da mama, porém, também podem indicar

3 tumores sólidos com áreas de necrose, tumores papilíferos malignos ou benignos. Indica-se a avaliação histológica, embora a incidência de malignidade seja pequena. O achado de nódulo palpável na mama ou o rastreamento mamográfico é fator de impacto emocional para a maioria das pacientes. É importante ressaltar que até 80% dos tumores mamários palpáveis são alterações benignas e que não aumentam significativamente o risco para desenvolvimento do câncer de mama. A patologia benigna envolve entidades clínicas heterogêneas, com ampla variedade de sinônimos e discordância entre definições histológicas, para alguns autores sendo definidas como aberrações do desenvolvimento e involução normais da mama. Contudo, é importante não generalizar nesta área, visto que corresponde à grande maioria das queixas mamárias e seu conhecimento mais detalhado pode evitar procedimentos invasivos e excesso ou falha no diagnóstico de eventual lesão maligna. Os fibroadenomas são tumores benignos da mama que apresentam dois componentes: um mesenquimal (fibroso) e outro epitelial, sendo os dois benignos - são bastante comuns e podem ser múltiplos. Eles ocorrem em mulheres jovens e tendem a regredir com a idade, especialmente após a menopausa. Os tumores phyllodes (de folha ) são parecidos, mas apresentam uma celularidade (quantidade de células observada ao microscópio) do componente mesenquimal superior a dos fibroadenomas. Eles são classificados em: benigno, maligno e intermediário (dependendo das características deste componente mesenquimal). Atualmente, se aceita que lesões sólidas maiores que 5mm podem ser adequadamente avaliadas pela ultrassonografia (figura 3). Figura 3 Ecografia de mama visualizando nódulo com suposta malignidade. Várias características são apontadas como sugestivas de malignidade, porém, a importância que cada autor dá para cada uma delas ainda é variável. Alguns autores propuseram como critérios de malignidade: especulações, contornos irregulares, contraste elevado, atenuação posterior, visibilidade de calcificações, extensão ductal, aspecto ramificado, e microlobulações na superfície do nódulo. Caso a lesão apresente duas ou mais características e esse método apresenta sensibilidade de 98%, especificidade 73%, valor preditivo positivo de 38%, e valor preditivo negativo de 99%. Câncer de Mama O câncer de mama, segundo o Ministério da Saúde, é a neoplasia que mais mata e acomete a população feminina. Permanece como o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o primeiro entre as mulheres.

4 É uma doença que não pode ser evitada, porém, o conhecimento da existência de fatores de risco associados à ela pode facilitar a detecção precoce e contribuir no rastreamento da patologia. Existem vários fatores de risco para o câncer de mama, apesar de sua etiologia ainda ser desconhecida. Dada a importância do diagnóstico precoce do câncer de mama em meio ao avanço da tecnologia mamária, o US tornou-se importante na propedêutica mamária. Analisando-se a acurácia da mamografia como método de rastreamento de câncer de mama, estima-se que a sensibilidade da mamografia esteja entre 67% e 95%, caindo para 51% a 83% em mulheres com menos de 50 anos, ou com mamas densas, ou em uso de terapia de reposição hormonal, enquanto a especificidade está entre 94% e 97%. Espera-se que a taxa de detecção de carcinomas ocultos com rastreamento mamográfico seja de 2% a 7% a cada 1000 mulheres rastreadas. O US tem pouco a oferecer a mulheres com mamas lipossubstituídas, pois, apresenta muitos casos de falso-negativos, mas, certamente tem grande utilidade em mamas densas, onde a sensibilidade da mamografia fica diminuída. A ultrassonografia tem muito valor como método de rastreamento em pacientes com alto risco de desenvolver câncer de mama. Mulheres com mutação genética (BRCA1 ou BRCA2) onde o risco de desenvolver a doença é aumentado, aconselha-se o exame de mamografia em idades mais precoces, logo o acompanhamento com o US também é aconselhável. O US tem sido muito utilizado em pacientes com mastalgia focal, embora os resultados quanto à detecção precoce de câncer têm sido desestimulantes. O US, nesse caso, tem um benefício maior no referente ao emocional do(a) paciente do que no rastreamento de câncer: há aumento da confiança no diagnóstico final. Por outro lado, a utilização do US como método de rastreamento em massa ainda não é aceito por sua dificuldade em detectar microcalcificações suspeitas. Observem as figuras nº 4 e 4.1: Figura 4 Ecografia de mama com visualização de nódulos malignos em ambas as mamas. Figura 4.1 Dimensionamento dos nódulos encontrados na Ecografia de mama da Figura nº 4.

5 Em um estudo com 716 pacientes da Clinica Fértile Diagnósticos de Goiânia, todas com alterações mamográficas ou no exame físico, o acréscimo da ultrassonografia aumentou a especificidade de 51% para 66%, com uma prevalência de 31% de malignidade. O resultado se aplica a todas as idades e tamanhos de tumor. Observou-se também uma redução do numero de biópsias por alterações benignas, confirmando os benefícios da ultrassonografia como método complementar necessário. Patologias menos frequentes presentes em mastologia: Galactocele - é um tumor cístico contendo leite ou uma substância leitosa que geralmente está localizado nas glândulas mamárias. Pode ser causado por uma infecção ou ocorrer no período pós-parto; Galactorreia - é definida como a produção de leite fora do período pós-parto ou de lactação. Também pode ocorrer em pacientes do sexo masculino; Ginecomastia - é o nome dado ao crescimento das mamas nos homens devido a patologias, geralmente associadas a desequilíbrios hormonais. Ginecomastia leve é considerada característica normal em meninos no começo da adolescência; Mastite - é a inflamação da glândula mamária. É denominada como mastite puerperal quando ocorre no pósparto em mães que estejam amamentando, e não-puerperal em casos distintos do pós-parto. A mastite pode ocorrer em homens, mas é rara. O câncer de mama tem sintomas similares à mastite. A mastite crônica é caracterizada por nódulos não cancerosos na mama. Mastodinia ou Mastalgia são nomes para um sintoma que significa dor nas mamas. Geralmente trata-se de um distúrbio benigno em mulheres jovens devido a um desequilíbrio hormonal durante seu ciclo menstrual. Objetivos 1. Estabelecer a frequência das patologias mamárias sob a visão ecográfica; 2. Estabelecer os achados ecográficos patológicos mais comuns em ultrassonografia de mama. Metodologia Foram analisados, retrospectivamente, 872 exames ultrassonográficos de mama, realizados na Clinica Fértile Diagnósticos (Goiânia, GO) entre o período de janeiro a dezembro de Os exames foram realizados em modo bidimensional com equipamento dinâmico linear na frequência de 7,50 MHz. Os dados obtidos foram diferenciados de acordo com a faixa etária e hipótese diagnóstica dos exames de cada paciente. Resultados Nos resultados das análises das pacientes, na sua maioria com mais de 35 anos de idade, correspondente à 64,91% da amostra, de acordo como o demonstrado na tabela abaixo: FAIXA ETÁRIA: FREQUÊNCIA: N % Até 18 anos 8 0,92 % De anos ,17 % Acima de 35 anos ,91 % Total: % Tabela 1 Distribuição dos exames ultrassonográficos de mama, divididos segundo a faixa etária, Clínica Fértile, Diante da padronização dos laudos mamários pelo modelo bi-rads (breast imaging reporting and data system) encontramos a maioria classificados como 1 (negativo) com 61,93% da amostra, seguidos por exames classificados com o padrão 2 (Achado benigno) com 29,82%. Apenas 4 exames resultaram na classificação 6 (Malignidade conhecida) com 0,46% da amostra (tabela 2).

6 BI-RADS: FREQUENCIA: N % 0 Incompleta 8 0, 92 % 1 Negativa ,93 % 2 Achado Benigno ,82 % 3 Provavelmente Benigno 56 6,42 % 4 Anormalidade Suspeita 4 0,46 % 5 Altamente Sugest. Malignidade Malignidade Conhecida 4 0,46 % Total: % Tabela 2 - Distribuição dos exames ultrassonográficos de mama, divididos segundo a faixa etária, Clínica Fértile, Na pesquisa da hipótese diagnóstica, 20,18% são achados de cisto (176 exames), seguidos pelos achados de nódulo com 10,09% (88 exames), outros achados podem ser conferidos na tabela 3. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: FREQUENCIA: N % Normais ,51 % Cisto ,18 % Nódulo 88 10,09 % Alteração Funcional 4 0, 46 % Ectasia 4 0,46 % Ginecomastia 4 0,46 % Hipertrofia Areolo-Papilar 4 0,46 % Liposubstituição 4 0,46 % Mastopatia Fibrocistica 4 0,46 % Predomínio fibroglandular 4 0,46 % Total: % Tabela 3 - Distribuição dos exames ultrassonográficos de mama, divididos segundo a faixa etária, Clínica Fértile, Discussão Todo esforço para rastrear doenças mamárias, como o câncer de mama na fase inicial é justificável. Na busca do diagnóstico cada vez mais precoce do câncer de mama, a associação de métodos diagnósticos tem sido utilizada com muito êxito. No entanto, é importante salientar que o papel de rastreamento do carcinoma mamário é ainda domínio da mamografia. Porém, devido fundamentalmente ao desenvolvimento tecnológico observado nessas últimas décadas, a ultrassonografia mamária tem se tornado método valioso e bem estabelecido no diagnóstico das doenças mamárias.

7 Nos dias de hoje, é inquestionável o valor da ultrassonografia como método complementar à mamografia e à clínica médica. O progresso tecnológico da ultrassonografia diagnóstica e intervencionista tem grande participação na melhora do prognóstico do câncer de mama. É um exame de execução simples, de realização rápida, sem riscos e, por não utilizar compressão e radiação ionizante, é bem tolerado e aceito pelos(as) pacientes. Por ser a ultrassonografia um método operador dependente, se fazem necessárias qualificação e experiência do profissional, o que permitirá não apenas a visualização das imagens, mas também a utilização de características ecográficas para inseri-las num sistema de classificação diagnóstica. A interpretação ecográfica tem por base o conhecimento da imagem que representa a estrutura mamária considerada como normal, das variantes do normal e dos aspectos múltiplos da doença da mama. Se uma imagem fora dos padrões de normalidade for identificada, deve ser explorada em todos os planos, com análise do contorno, ecoestrutura e contraste. A classificação bi-rads foi desenvolvida para promover uma uniformização dos relatórios mamográficos, pois, a falta de uniformidade resulta em relatórios ambíguos que podem interferir na estratégia de conduta, tornar um controle evolutivo difícil ou até impossível, trazendo dificuldades na interpretação de quais mamografias seriam interpretadas como positivas ou negativas. O objetivo da classificação bi-rads é evitar confusões em laudos mamográficos, tornando os achados padronizados e as recomendações claras. Um dos principais componentes do bi-rads é a impressão diagnóstica e, com isso, a recomendação da conduta a ser tomada, com base nos achados mamográficos. Apesar de alguns autores recomendarem a caracterização das classes I, II e III, de forma geral como negativas, é necessária uma ressalva quanto à classe III, na qual é recomendado um controle semestral, uma vez que a probabilidade de malignidade nesta categoria é relativamente baixo, variando seu valor preditivo positivo (VPP) entre 0,5% e 5%. Já as classes IV e V são classificadas como positivas, uma vez que necessitam de prosseguimento na investigação com estudo histopatológico. Conclusão Por muito tempo, muitas equipes se limitaram em distinguir cistos simples e atípicos de lesões sólidas, tendo estes, sempre, indicação de biópsia. Essa estratégia permite obter uma excelente sensibilidade, a custa de uma baixa especificidade, gerando um grande volume de biópsias desnecessárias com prejuízos econômicos, psicológicos e estéticos para pacientes. O ultrassom também é utilizado como auxiliar nos procedimentos de biópsia de mama, oferecendo a visualidade necessária para os profissionais envolvidos na coleta do material para exame de laboratório. Ao utilizar a ultrassonografia como complementação do exame de mamografia, o diferencial é imediato e fácil, já que os cistos anecoicos através do ultrassom aparecem como estruturas negras na mama. Conforme a Clínica Fértile Diagnósticos de Goiânia, como resultado final da pesquisa, pode-se concluir que a frequência das patologias mamarias vista à ultrassonografia foi 33,39%, e os achados patológicos mamários mais comuns observados foram cistos e nódulos sólidos. Referências Bibliográficas Calas, MJG; Koch HÁ; Dutra MVP. Ultrassonografia mamária: avaliação dos critérios ecográficos na diferenciação das lesões mamárias. Radiologia Brasileira, 2007; 40:1 7. Colégio Brasileiro de Radiologia. BI-RADS sistema de laudos e registro de dados de imagem da mama. São Paulo: Colégio Brasileiro de Radiologia; Fleury, EFC; Rinaldi, JF; Piato S; et al. Apresentação das lesões mamárias císticas à ultrassonografia utilizando à Ultrassonografia. Radiol. Bras. 2008; 41: Fleury, EFC. Proposta de sistematização do estudo elastográfico de lesões mamárias pela ultrassonografia. Rev. Assoc. Med. Bras. 2009, 55: Nascimento, JHR; Silva, VD; Maciel, AC. Acurácia dos achados ultrassonográficos do câncer de mama: correlação da classificação bi-rads e achados histológicos. Radiol. Bras. 2009; 42:

8 Paulinelli, RR; Moreira, MAR; Freitas, Júnior R. Ultrassonografia no diagnóstico do câncer de mama: realidade atual e possibilidades para o futuro. Rev. Bras. Mastol. 2003; 13: