D L CO: quando pedir e como interpretar

D L CO: quando pedir e como interpretar Roberto Bravo de Souza Médico Prof. Adjunto do IDT - UFRJ Coordenador do Lab. de Fisiopatologia Pulmonar do IDT/HUCFF - UFRJ 17/04/2010 INTERPRETAÇÃO Para detecção e gradação de anormalidades na D L CO, é necessário... Dispor de valores de referência, produzidos por equações de regressão adequadas. Obter medidas de D L CO técnicamente aceitáveis e reprodutíveis. Quando apropriado, corrigir os valores medidos em função: das taxas sanguíneas de Hb e de COHb da altitude do volume alveolar (V A ) em que foi medida a D L CO Comparar aos valores de referência os valores medidos e também os corrigidos.

Valores de referência Equações de regressão mais usadas entre nós: Norte-americanas: Crapo et al Brasileiras: Neder et al Crapo R et al. Am Rev Respir Dis 1981 Neder JA et al. Braz J Med Biol Res 1999 Correção da D L CO em função da Hb sanguínea (1/4) Deve ser calculada: nos pacientes em que a taxa de Hb poderá variar ao longo do tempo, em exames seriados nos pacientes com alta probabilidade de anemia hemorragia neoplasia maligna (e.g., câncer de pulmão) tratamento com fármacos citotóxicos (e.g., candidatos a TMO) Implica na determinação da taxa de Hb em momento próximo ao da mensuração da D L CO. Se calculada, a D L CO corrigida (D L COc) deve constar no laudo juntamente com a D L CO não corrigida (D L COsb) e com a taxa de Hb (em g/dl). Correção da D L CO em função da Hb sanguínea (2/4) A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde lhe seja informada a taxa de Hb sanguínea do paciente.

Correção da D L CO em função da Hb sanguínea (3/4) Para homens com 15 anos ou mais, o aparelho corrige a D L CO medida para uma Hb ideal de 14,6 g/dl, usando esta fórmula: Para menores de 15 anos (de ambos os sexos) e para mulheres, o aparelho corrige a D L CO medida para uma Hb ideal de 13,5 g/dl, usando esta fórmula: Cotes et al. Clin Science 1972 ATS. AJRCCM 1995 Correção da D L CO em função da Hb sanguínea (4/4) Se não for informada a taxa de Hb do paciente, o aparelho atribuirá ao paciente a taxa ideal (14,6 g/dl para de 15 anos ou mais; 13,5 g/dl para e menores de 15 anos e) e não fará a correção: o valor de D L COc será igual ao valor de D L COsb. Correção da D L CO em função da altitude (1/3) Ao nível do mar, PB = 760 torr e P I O2 150 torr. Com o aumento da altitude, a P B e P I O 2 decrescem. Para cada torr de decréscimo na P I O 2, a D L CO medida aumenta 0,31%. Em São Paulo (altitude média = 680m; P B 700 torr; P I O 2 137 torr), a D L CO medida acha-se aumentada em cerca de 4%. Em Brasília (altitude média = 1100m; P B 682 torr; P I O 2 133 torr), a D L CO medida acha-se aumentada em cerca de 5%.

Correção da D L CO em função da altitude (2/3) Se a medição foi em altitude elevada e o valor previsto foi obtido ao nível do mar, pode-se corrigir para menos o valor medido. ATS. AJRCCM 1995 Correção da D L CO em função da altitude (3/3) O aparelho faz a correção usando a fórmula: D L CO corrigida = D L CO medida x [1-0,0031x (150 - P I O 2 )] onde P I O 2 = (P B 47) x 0,21 ATS. AJRCCM 1995 CO exógeno Correção da D L CO em função da COHb (1/4) Fontes industriais: refinarias de petróleo, fornos e fundições Fontes não-industriais: fogões e aquecedores a gás residenciais; exaustão de motores a gasolina; tabagismo Concentração de COHb no sangue Normais não fumantes: 1% - 2% (da Hb total) Fumantes: 3% - 8% IBMP, aplicável aos profissionalmente expostos: não fumantes: 3,5% fumantes: 9% IBMP = Índice Biológico Máximo Permitido

Correção da D L CO em função da COHb (2/4) Efeitos da entrada de CO no sangue Formação de COHb Efeito anemia P c CO > 0 ( retropressão ) Métodos de dosagem da COHb Diminuição de 1% na D L CO para cada 1% de aumento na COHb Espectrofotometria; espectrofotometria MCA (sangue total + heparina ou EDTA) Oximetria de pulso Correção da D L CO em função da COHb (3/4) O que fazer? Orientar os fumantes para que não fumem nas 24 horas (!) que precedem o exame. Se a COHb puder ser dosada, corrigir a D L CO medida em função da COHb nos fumantes nas pessoas com exposição ocupacional ao CO Correção da D L CO em função da COHb (4/4) A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde lhe seja informada a taxa de COHb sanguínea do paciente. Para realizar a correção, o aparelho usa a fórmula ATS. AJRCCM 1995

Correção da D L CO em função do volume alveolar (V A ) em que se deu a difusão Relação D L CO / V A (índice de Krogh, KCO) Não é uma correção válida, pois a relação entre a D L CO e o V A não é retilinear. Doenças restritivas pulmonares: D L CO / V A pode estar normal, o que leva a subestimar a gravidade da doença. Doenças restritivas extrapulmonares (doença pleural ou neuromuscular): D L CO / V A aumentada Detecção e gradação de anormalidades (1/2) ATS/ERS, 2005* DLCO sb Homens e mulheres Normal Levemente diminuída Moderadamente diminuída Acentuadamente diminuída LIN < V 60%T < V LIN 40%T < V 60%T V 40%T V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidade * Esta escala não prevê a ocorrência de valores aumentados! ATS/ERS. Eur Respir J 2005 Detecção e gradação de anormalidades (2/2) SBPT, 2002 DLCO sb Homens e mulheres Aumentada Normal Levemente diminuída Moderadamente diminuída Acentuadamente diminuída 140 %T < V 75 %T < V 140 %T 60 %T < V 75 %T 40 %T < V 60 %T V 40 %T V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidade Pereira CAC et al. J Pneumol 2002

Causas de aumento da D L CO Altitude elevada Policitemia Hemorragia alveolar Obesidade Asma ICC leve Shunt intracardíaco E-D Exercício realizado logo antes do teste Causas de diminuição da D L CO (1/3) Doenças pulmonares obstrutivas Enfisema pulmonar Fibrose cística Doenças difusas do parênquima pulmonar Sarcoidose Pneumopatias intersticiais Causadas por poeiras inorgânicas (e.g., asbestose) Causadas por poeiras biológicas (e.g., alveolite alérgica) Causadas por fármacos (e.g., busulfan) Idiopáticas (e.g., FPI, POC e outras) Causas de diminuição da D L CO (2/3) Acometimento pulmonar em doenças sistêmicas LES, ESP, DMTC, AR, dermatomiosite-polimiosite Granulomatose de Wegener Doenças intestinais inflamatórias Doenças cardiovasculares Congestão pulmonar: IAM, estenose mitral, ICC Redução da perfusão pulmonar: HAP, embolia gordurosa, tromboembolismo pulmonar Anemia

Causas de diminuição da D L CO (3/3) Outras Insuficiência renal crônica Hemodiálise crônica Usa de marijuana Ingestão de álcool Tabagismo (aumento da COHb) Exposição ocupacional ao CO (aumento da COHb) Doença hepática avançada Síndrome hepato-renal Hipertensão porto-pulmonar Ressecção de parênquima pulmonar APLICAÇÕES CLÍNICAS Quando pedir Avaliação pré-operatória do risco de cirurgias de ressecção pulmonar São bons previsores de morte nos primeiros 30 dias de pós-operatório: o VEF 1 ppo (%T) a D L CO ppo (%T) o PROD ppo = VEF 1 ppo (%T) x D L CO ppo (%T)

Cálculo do VEF 1 ppo (em percentagem do teórico) VEF 1 pré-op (L) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op VEF 1 ppo (L) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op Logo, Cálculo da D L CO ppo (em percentagem do teórico) D L CO pré-op (unid) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op D L CO ppo (unid) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op Logo, VEF 1 ppo, D L CO ppo e PROD ppo nas cirurgias de ressecção por câncer primitivo de pulmão SE SP VPP VPN Autor VEF1 ppo < 40%T 100% 93% 50% 100% Markos, 1989 D L CO ppo* < 40%T 67% 91% 33% 97% Markos, 1989 PROD ppo* < 1650 75% 89% 54% 95% Pierce, 1994 * D L CO corrigida para a Hb Markos et al. Am Rev Respir Dis 1989 Pierce et al. AJRCCM 1994

D L CO nas cirurgias de ressecção pulmonar em pacientes sem distúrbio ventilatório obstrutivo Em pacientes com VEF 1 > 80%T, uma D L CO ppo < 40%T se associa a um aumento estatisticamente significativo de complicações cardiopulmonares e de morte no pós-operatório imediato de ressecções pulmonares para tratamento de doenças pulmonares malignas ou não malignas. Em pacientes com VEF 1 /CVF > 0,70 o risco de complicações cardiopulmonares e de morte no pósoperatório é tanto maior quanto menor a D L CO ppo (%T), sem ponto de corte definido. Brunelli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Ferguson et al. Ann Thorac Surg 2008 D L CO e mortalidade tardia após cirurgias de ressecção por câncer primitivo de pulmão Em pacientes submetidos a ressecções pulmonares por câncer primitivo de pulmão, uma D L CO pré-operatória < 40%T é um fator preditivo de morte por outras causas que não o câncer, no pós-operatório tardio. Liptay et al. J Surg Oncol 2009 Avaliação de pacientes com pneumopatias intersticiais difusas Corroborar o diagnóstico clínico-radiológico Estimar a extensão da doença Acompanhar a evolução da doença e a resposta ao tratamento Estimar a sobrevida

Corroboração do diagnóstico clínico-radiológico na FPI A CV em geral está reduzida. A CPT em geral está menos diminuída que a CV. A D L CO está diminuída. A S a O 2 é baixa em repouso e cai durante o exercício. O V'O 2 máx está diminuído. A distância percorrida em 6 minutos está reduzida. O gradiente A-a de O 2 está alargado. Martinez. Proc Am Thorac Soc 2006 Estimativa da extensão da FPI Padrão-ouro: histopatologia; TCAR de tórax Estimativa por meio de PFPs: Parâmetros funcionais isolados ou Indicadores construídos a partir de vários parâmetros funcionais ( índices funcionais compostos ) Parâmetros funcionais isolados vs. extensão da FPI A D L CO (%T) é o parâmetro que mais se correlaciona com a magnitude histológica da fibrose e com a extensão da FPI na TC de tórax. Cherniack et al. AJRCCM 1995 Staples et al. Radiology 1987 Wells et al. AJRCCM 1997

D L CO (%T) vs. extensão da FPI na TC de tórax Wells et al. AJRCCM 1997 D L CO (%T) vs. extensão da FPI na TC de tórax 136 pacientes sem enfisema 106 pacientes com ou sem enfisema Wells et al. AJRCCM 2003 Índice funcional composto (CPI) vs. extensão da FPI na TC de tórax CPI = 91,0 (0,65.D L CO em %T) (0,53.CVF em %T) + (0,34.VEF 1 em %T) 106 pacientes com ou sem enfisema Wells et al. AJRCCM 2003

Acompanhamento da evolução da FPI e de sua resposta ao tratamento Avaliação clínico-radiológico-funcional em duas consultas consecutivas, separadas por 3 a 6 meses Melhora Piora Sintomas (pp. dispnéia e/ou tosse) Anormalidades parenquimatosas vistas no RX ou na TC de tórax Função pulmonar Diminuição Melhora Melhora em pelo menos 2 dos 3 critérios abaixo CV ou CPT: ganho 10% ou 0,20L D L CO*: ganho 15% ou 3mL/min/mmHg S p O 2 **: ganho 4 pontos percentuais * corrigida para a Hb; ** durante um teste formal de exercício cardiopulmonar Aumento Piora, pp. surgimento de faveolamento ou de sinais de HAP Piora em pelo menos 2 dos 3 critérios abaixo CV ou CPT: perda 10% ou 0,20L D L CO*: perda 15% ou 3mL/min/mmHg S p O 2 **: perda 4 pontos percentuais ATS/ERS. AJRCCM 2000 Estimativa da sobrevida na FPI Podem ser usados: Parâmetros funcionais isolados, medidos no início do acompanhamento ou Índices funcionais compostos, contruídos a partir de parâmetros funcionais medidos no início do acompanhamento ou a variação de parâmetros funcionais isolados, observada nos primeiros 6-12 meses de acompanhamento D L CO inicial vs. sobrevida na FPI 76 pacientes (497UIP + 27 fnsip) com D L CO inicial 35%T UIP UIP NSIP fnsip p=0,03 28 pacientes (12 UIP, 16 fnsip) com D L CO inicial < 35%T p = 0,28 Latsi et al. AJRCCM 2003

Variação da D L CO (em % do valor inicial) entre 0 e 12 meses de tratamento vs. sobrevida na FPI 44 pacientes (21 UIP, 23 fnsip) cuja D L CO se manteve estável ou aumentou 28 pacientes (20 UIP, 8 fnsip) cuja D L CO caiu mais do que 15% p=0,0005 Latsi et al. AJRCCM 2003 D L CO inicial vs. sobrevida na FPI 78 pacientes com FPI (59 com diagnóstico histopatológico), sem tratamento no momento da avaliação inicial, acompanhados por até 14 anos. 70% N = 27 D L CO inicial 40%T 20% N = 25 D L CO inicial < 40%T Hamada K et al. Chest 2007 Estimar a extensão e a gravidade da DPOC Na DPOC, a diminuição da D L CO: correlaciona-se bem com a extensão anatômica do enfisema, pp. com o dos lobos inferiores correlaciona-se com a sobrevida nos hipoxêmicos em uso de oxigenioterapia de longo prazo é fator preditivo da dessaturação durante o exercício, da tolerância ao exercício máximo e da DC6min correlaciona-se com o nível de atividade física é um indicador de declínio acelerado do VEF 1 Genevois et al. AJRCCM 1996 Gurney et al. Radiology 1992 Dubois et al. Eur Respir J 1990 Garcia-Aymerich et al. Chest 2009 Cauberghs et al. Am Rev Respir Dis 1993

Na DPOC, pode haver discrepância entre D L CO (%T) e VEF 1 (%T) D L CO é um indicador de doença parenquimatosa; VEF 1, de disfunção de vias aéreas Reilly. Proc Am Thorac Soc 2006 Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (1/6) História de 27 pacientes com obstrução irreversível (VEF1 75%T e VEF1 < 15%) Asma (n = 14) DPOC (n = 13) p Idade (anos) 52 59 0,035 Carga tabágica (m-a) 1,5 47 < 0,0001 D L CO (%T) 91%T (< 80%T em 4/17) 58%T ( 80%T em 3/13) = 0,0024 VEF 1 (%pré-bd) 19 23 < 0,05 VR (%T) 180 250 = 0,015 Boulet et al. Can Respir J 1998 Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (2/6) IRAO = asthmatic patients with incompletely reversible airways obstruction Boulet et al. Can Respir J 1998

Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (3/6) 46 pacientes com VEF 1 /CVF pós-bd < 0,70 História de Asma (n = 19) DPOC (n = 27) p Área sob a curva ROC Idade (anos) 64 66 NS --- Carga tabágica (m-a) 0,9 42,5 < 0,001 --- D L CO (%T) 85 65 < 0,001 < 0,80 VEF 1 (%T) 8,7 4,5 < 0,01 < 0,80 P a O 2 (torr) 79 72 < 0,05 < 0,80 Fabbri et al. AJRCCM 2003 Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (4/6) Fabbri et al. AJRCCM 2003 Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (5/6) Fabbri et al. AJRCCM 2003

Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (6/6) Em pacientes com obstrução irreversível: D L CO aumentada sugere fortemente asma. D L CO normal ou pouco diminuída não distingue entre asma e DPOC. D L CO < 50%T sugere fortemente DPOC com enfisema, mas pode haver asma associada. A melhor distinção parece ser feita pela contagem de eosinófilos no escarro e pela concentração de NO no ar exalado. Boulet et al. Can Respir J 1998 Fabbri et al. AJRCCM 2003 Avaliação do risco de complicações pulmonares não infecciosas (CPNIs) pós-tmo Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006 Avaliação do risco de CPNIs pós-tmo Revisão de 14 estudos realizados de 1996 a 2005. Alterações nas PFPs antes do TMO não estão associadas com maior incidência de CPs pós-tmo. CPs pós-tmo cursam com alterações das PFPs. PFPs devem ser realizadas antes do TMO para possibilitar comparações com os valores pós-tmo. Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006

Escore funcional pulmonar pré-tmo para avaliar risco de morte por CPNIs pós-tmo Estudo retrospectivo de 2.852 pacientes submetidos a TMO entre 1990 e 2001 Valor do parâmetro VEF 1 D L COsb > 80%T 80%T-70%T 70%T-60%T <60%T 1 2 3 4 1 2 3 4 Tanyalak et al. AJRCCM 2005 Escore funcional pulmonar pré-tmo para avaliar risco de morte por CPNIs pós-tmo Escores possíveis e categorias Escores 2 3 e 4 5 e 6 7 e 8 Categorias I II III IV Tanyalak et al. AJRCCM 2005 Escore funcional pulmonar pré-tmo vs. sobrevida pós-tmo Tanyalak et al. AJRCCM 2005

Avaliação de pacientes com hipertensão arterial pulmonar (1/2) Na HAP primária A redução da D L CO é mais acentuada que o eventual distúrbio restritivo. A redução da D L CO é maior do que a encontrada numa ICC igualmente sintomática. Avaliação de pacientes com hipertensão arterial pulmonar (2/2) Na esclerodermia Pode haver redução isolada da D L CO, sem anormalidade espirométrica e sem HAP concomitantes. Redução isolada de D L CO abaixo de 55 %T e/ou relação CVF(%T) / D L CO(%T) > 1,4 estão fortemente associadas ao surgimento subsequente de HAP. Redução gradual da D L CO em exames seriados pode preceder a HAP por 5 a 15 anos. Steen et al. Arthritis Rheum 1992 Steen et al. Arthritis Rheum 2003 Avaliação da disfunção respiratória, para julgamento pericial de incapacidade em pacientes com anormalidade funcional estável Primeiro passo: espirometria forçada (+ D L COsb) Disfunção CVF (%T) VEF 1 (%T) VEF 1 /CVF (%) D L COsb (%T) Ausente (1) V > LIN V > LIN V > LIN V 70 Leve (2) LIN V 60 LIN V 60 LIN V 60 70 > V 60 Moderada (2) 60 > V 50 60 > V 40 60 > V 40 60 > V 40 Acentuada (2) 50 > V 40 > V 40 > V 40 > V (1) se preenchidos todos os critérios; (2) se preenchido qualquer dos critérios ATS. Am Rev Respir Dis 1986 Pereira. J Pneumol 2002 Neder et al. J Bras Pneumol 2006

O que há de errado nesta medida da difusão?, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes a) O tempo de apnéia (TA) foi superior a 10s b) O volume de washout deveria ter sido reduzido para 0,50L c) A D L CO não foi corrigida para a Hb da paciente d) Não há nada errado O que há de errado nesta medida da difusão?, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes A resposta certa é (c) A D L CO não foi corrigida para a Hb da paciente. pulmonaldo-final.jpg