Aspectos da tomografia computadorizada aplicada ao crânio, cérebro e à medula espinhal em cães Aspects of computed tomography applied to skull, brain and spinal cord in dogs TEIXEIRA, Márcio Aurelio da Costa - Doutor, Professor Adjunto da Disciplina de Diagnóstico por Imagem no Curso de Medicina Veterinária da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) ALVES, Luis Cardoso - Doutor, Professor Adjunto das Disciplinas de Diagnóstico por Imagem, Semiologia e Clínica I, no Curso de Medicina Veterinária da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) BORTOLI, Raquel - Méd. Veterinária Residente Hospital Veterinário da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) GARRAFIELO, Carina - Aluna do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Luterana do Brasil(ULBRA), estagiária do Setor de Diagnóstico por Imagem do Hospital Veterinário da ULBRA Data de recebimento: 03/02/05 Data de aprovação: 05/04/05 Endereço para correspondência: Prof. Luis Cardoso Alves - R. Miguel Tostes n 101 Hospital Veterinário predio 25, ULBRA Campus Canoas/RS. Email : vetcardoso@pop.com.br RESUMO O avanço dos meios de diagnóstico na medicina veterinária vem se destacando como uma área de renovação constante, obrigando o clínico ao aperfeiçoamento. A tomografia computadorizada é um método avançado e bastante preciso de diagnóstico. Para sua perfeita utilização é necessário conhecimento específico de técnica de exame e avaliação diagnóstica. O presente trabalho tem o objetivo de revisar aspectos importantes da técnica tomográfica e demonstrar algumas das principais aplicações clínicas no crânio, cérebro e medula de cães. Palavras-chave: tomografia, aplicações, crânio, cérebro, medula, cães. Veterinária em Foco Canoas v. 2 n.2 nov. 2004/abr. 2005 p.137-145 Veterinária em Foco - v.2, n.2, nov.2004/abr.2005 137
ABSTRACT Advances in diagnostic methods on Veterinary Medicine had been a matter for gradually improving knowledge of the clinicians. The Computed Tomography is a modern precise advanced method for diagnosis. Specific knowledge of the technique is necessary, to get good results. The present article has the objective to describe important aspects of tomography discussing some of the main clinical uses especially on the skull, brain and medula spinal of dogs. Key words: tomography, aplications, skull, brain, spinal medula, dogs INTRODUÇÃO Nos dias de hoje é notável a rapidez com que se sucedem os avanços tecnológicos; o que é novidade hoje em pouco tempo pode passar a ser parte do passado. A área de diagnóstico por imagem nos últimos anos tem sofrido grande acréscimo na eficácia de seus métodos que se somam à radiologia convencional para cada vez mais munir a clínica e a cirurgia de recursos. Em medicina veterinária destacam-se por seu poder de resolução a ultrasonografia (US) nos últimos 30 anos, a Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM) que nos últimos 10 anos passaram a ser também utilizadas (ALVES, 2004). Por outro lado sistemas de análises das estruturas orgânicas mediante anatomia seccional, desenvolvidos nos últimos anos por instituições de ensino e pesquisa, têm contribuído para a interpretação tomográfica correta na aplicação dessas técnicas de imagem importantes para apoio do diagnóstico clínico (TEIXEIRA, 2004). PRINCÍPIOS BÁSICOS E INTERPRETAÇÃO A TC é uma técnica de diagnóstico por imagem baseada no emprego de raio X (RX) cujo princípio de funcionamento pode ser resumido da seguinte maneira: uma ampola de RX gera uma radiação que irá atravessar um corpo, nele sofrerá maior ou menor atenuação dependendo da densidade dos tecidos. Do lado contrário existem detectores que captarão a radiação atenuada. O coeficiente de atenuação de cada unidade de volume (voxel) é transformado em um valor numérico e a média deste valor numérico é transformada no computador em uma escala de cinzas. Os cortes podem ser realizados em diversos planos, sendo os transversais mais utilizados para animais de companhia. A imagem gerada é a representação de um corte do corpo semelhante a um corte histológico ou uma fatia de pão. Fatores tais como espessura de cortes, distância entre cortes, regime de kilovoltagem, miliamperagem podem ser escolhidos de acordo com o tipo de exame pretendido (HAAGA et al., 1996). 138 v.2, n.2, nov.2004/abr.2005 - Veterinária em Foco
Para a interpretação das imagens além da definição mais adequada do protocolo de exame para cada caso é importante ter conhecimento dos artefatos possíveis ( erro parcial de volume, banda em anel, raiado, etc...). A média do valor numérico do coeficiente de atenuação referido acima para cada voxel, foi distribuída em uma escala de valores oscilando de - 1000 a + 1000. Cada unidade desta escala é conhecida como Unidade Hounsfield (HU). Os diversos tecidos orgânicos apresentam diferentes números ou Unidades Hounsfield, assim o osso apresenta um HU de +1000, ar de -1000 HU, água é igual a zero HU, gordura valores negativos de -20 a -100, como é apresentado no Quadro 1. É igualmente importante dominar a técnica das janelas, onde após a aquisição das imagens na forma de dados brutos, o operador consegue limitar para a interpretação do exame, uma ampitude de valores em HU, e um centro em HU. Todas estruturas com HU cujos valores são inferiores ao valor mais baixo da amplitude aparecerão em preto, por outro lado todas estruturas cujos valores são superiores ao valor mais alto da amplitude aparecerão em branco. As estruturas com valores entre o limite máximo e mínimo da amplitude aparecerão em diversos tons de cinza distintos para facilitar a interpretação (FEENEY et al., 1991). Quadro1 - Tecidos orgânicos e suas medidas, em Tomografia Computadorizada. Tipo de tecido orgânico Números de TC (HU) Grau de Atenuação Osso 1000 Hiperatenuado (branco) Baço 75 ø 80 Fígado 70 ø 75 Rim 45 ø 55 Atenuação intermedia (Escala de cinza) Sangue 40 ø 50 Cérebro 25 ø 45 Água 0 Gordura - 50 ø -150 Ar -1000 Hipoatenuado (preto) Outros aspectos importantes para a interpretação das imagens tomográficas são os relacionados com a anatomia. O técnico deve estar familiarizado com as características tomográficas referentes a cada estrutura corporal assim como sua localização. Neste sentido há necessidade de conhecimento específico de anatomia topográfica seccional, realizando estudos Veterinária em Foco - v.2, n.2, nov.2004/abr.2005 139
em planos específicos como os realizados nos exames tomográficos (planos sagitais, coronais e transversais). Algumas pesquisas foram realizadas com o intutito de preparar matérias para o aperfeiçoamento do médico veterinário na área de anatomia seccional e sua relação com as imagens tomográficas. Podem ser citados os trabalhos: Alves (2004) relacionou aspectos anatômicos da cavidade torácica com o uso da tomografia computadorizada, analisando imagens tomográficas e cortes em cadáveres. Teixeira (2004) utilizou a mesma metodologia na cavidade abdominal. Feeney et al. (1991) elaboraram um atlas de correlação de imagens anatômicas com ultra-som e tomografia. Também nesta mesma linha de pesquisa Smallwood & George (1992) analisaram a cabeça e o pescoço de cães da raça beagle e em 1993 os mesmos autores abordaram o exame do tórax e abdômen cranial. SINAIS TOMOGRÁFICOS NORMAIS DO CRÂNIO, CÉREBRO E MEDULA CRÂNIO e CÉREBRO: No estudo tomográfico do crânio podem ser visualizadas lesões como neoplasias primárias ou metastáticas do cérebro, cerebelo e outras afecções provenientes de estruturas vizinhas como tecido ósseo, seios paranasais e cavidade oral. As estruturas cerebrais devem ser simétricas, homogêneas com pequenas variações de densidade entre 25-45 HU (Figura 1). O limite externo corresponde a substância branca que pode ser distingüida da substância cinzenta, por apresentar menor densidade (WEGENER, 1992). Os ventrículos aparecem com aspecto escuro (hipodenso) devido ao líquido céfalo-raquidiano. Para realizar o diagnóstico, também podem ser utilizados meios de contraste intravenoso, a fim de destacar as estruturas vascularizadas que não são observadas em exames simples. Os meios de contraste são hidrossolúveis e compostos por moléculas de diferentes elementos, combinadas com moléculas de iodo. A utilização do contraste permite visualizar tanto estruturas normais como anormais. Considerando que em processos neoplásicos ou inflamatórios a vascularização é abundante, estas alterações tornam-se mais facilmente visíveis (WEBB, 1991). Figura 1 - TC janela cerebral. Observa-se simetria das estruturas, parênquima cerebral normal. 140 v.2, n.2, nov.2004/abr.2005 - Veterinária em Foco
Os ossos do crânio aparecem como imagens hiperatenuadas ( brancas ) e devem ser simétricos. MEDULA: Quando o objeto de estudo é uma compressão de disco os cortes devem ser realizados no espaço intervertebral, tentando fazer com que o raio atravesse de forma ortogonal, atingindo-o plenamente e se possível em uma só exposição todo o corpo do disco intervertebral. A substância branca da medula geralmente não pode ser dintingüida da substância cinzenta na tomografia. A margem externa da medula e as raízes nervosas são visíveis nas imagens de TC, por apresentarem gordura epidural que tem baixa densidade. O disco intervertebral apresenta uma densidade uniforme com opacidade de tecidos moles. Não é possível distingüir o núcleo pulposo do anel fibroso, assim como também não podemos definir o ligamento ventral do canal medular (Figura 2). Figura 2 - TC canal medular. Imagem hiperatenuada correspondendo ao corpo vertebral em um animal normal INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS NAS APLICAÇÕES CLÍNICAS: Um aumento da área hipodensa (preto), caracterizando uma assimetria na região do ventrículo lateral direito (Figura 3) pode ser relacionada com hidrocefalia, o ventrículo lateral esquerdo e o terceiro ventrículo estão normais (PELLEGRINO, 2003). Figura 3 - TC janela cerebral apresentando dilatação ventricular (seta) devido a hidrocefalia Na Figura 4 pode ser observada uma área unilateral hiperdensa (mais clara), que neste caso caracteriza uma neoplasia na região retrobulbar Veterinária em Foco - v.2, n.2, nov.2004/abr.2005 141
direita, esta massa apresenta uma densidade em HU superior a normal para tecidos moles. Figura 4 - TC de crânio com área hiperdensa, neoplasia na região retrobulbar direita (seta). A imagem pode apresentar artefatos como é mostrado na Figura 5. Neste caso é observado uma imagem irradiada em função da interação dos raios com projétil de arma de fogo alojado no crânio. Figura 5 - TC de crânio apresentando fratura devido a projétil de arma de fogo (seta), notar o artefato formado devido a interação do raio com o metal Na figura 6 pode ser observado outro caso de projétil de arma de fogo, neste caso dentro do canal medular, e sem apresentação de artefatos. A identificação da anormalidade é realizada pela quantificação da densidade medida em HU, que é superior a densidade óssea. Neste caso não foi observado artefato pelo reduzido tamanho do projétil. Figura 6 -TC coluna torácica evidenciando um projétil de arma de fogo dentro do canal medular (seta) 142 v.2, n.2, nov.2004/abr.2005 - Veterinária em Foco
Uma assimetria no local do canal medular pode indicar o local e grau de compressão medular como é mostrado na Figura 7, em um caso de extrusão de disco intervertebral. Neste exemplo observa-se uma imagem em meia lua (hipoatenuada) do canal medular, a compressão aparece hiperatenuada, nesta janela com a mesma densidade do osso, se extendendo das 5 as 11 horas, ou seja no lado direito e ventral. Figura 7 - TC coluna cervical demonstrando o local e o grau de compressão medular devido a extrusão do disco intervertebral (seta) Uma descontinuidade no contorno ósseo do crânio representa uma fratura, como é observado na Figura 8 onde é apresentado uma fratura múltipla do osso parietal. Figura 8 - TC de crânio apresentando fratura mútipla do osso parietal (setas) Utilizando uma janela para cérebro e contraste venoso pode-se observar áreas localizadas, hiperdensas, que no caso da Figura 9, representa uma neoplasia na região da hipófise e hipocampo direito. Figura 9 - TCcerebral evidenciando massa hiperdensa na região da hipófise (seta da direita) e hipocampo direito (seta da esquerda), identificada com a utilização de contraste. Veterinária em Foco - v.2, n.2, nov.2004/abr.2005 143
DISCUSSÃO É consenso entre os autores que a Tomografia computadorizada tem se mostrado superior em alguns aspectos a outros métodos de diagnóstico por imagem, principalmente em algumas regiões do corpo de difícil acesso. Para a correta interpretação das imagens, é fundamental um bom domínio de técnica tomográfica, incluindo principalmente no momento da aquisição das imagens, o posicionamento do paciente, espessura do corte, distância entre cortes, e posteriormente na interpretação das imagens, o conhecimento da de anatomia seccional, e da técnica de janelas. São ainda escassos os estudos tomográficos em Medicina Veterinária,entretanto, o conhecimento clínico associado aos conhecimentos básicos mencionados acima, e a experiência em humanos, podem proporcionar bons resultados como temos observado em nossa prática diária. CONCLUSÃO A tomografia é um método de exploração radiográfica, incruento e não invasivo, que permite obter imagens em duas dimensões de diferentes planos anatômicos e visualizar estruturas teciduais de variados tipos, avaliar a densidade das estruturas, sendo um meio auxiliar de diagnóstico capaz de diagnosticar patologias em regiões de difícil acesso como cérebro por exemplo, além de facilitar o diagnóstico precoce de diferentes patologias. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao Setor de Diagnóstico por Imagem do Hospital Veterinário da ULBRA, pela cedência das imagens tomográficas apresentadas, provenientes de casos da rotina deste setor. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALVES, L. C. Tomografia Computerizada de la Cavidad Torácica del Perro (Canis familiaris L.) Mediante Aparato de Sexta Generación y Medios de Contraste Oral y Vascular. Tesis Doctoral. Murcia,Espanha, enero de 2004. HAAGA J. R. et al. Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética Diagnóstico Por Imagen Corporal Total, Mosby, Madrid, 3 ed. 1996. FEENEY et al. Atlas of correlative anatomical image of the normal dos Saunders. 1991. 144 v.2, n.2, nov.2004/abr.2005 - Veterinária em Foco
PELLEGRINO F. et al. Síndromes Neurológicas em Cães e Gatos, Interbook, São Paulo, 2003. SMALLWOOD e GEORGE. Anatomic atlas for computed tomography in the mesaticephalic dog: thorax and cranial abdomen. Veterinary Radiology & Ultrasound, vol.34, n.2: p.65-83. 1992. TEIXEIRA, M. A. C. Tomografia Computerizada del La Cavidad Abdominal del Perro (Canis familiares L.) Mediante Escáner de Sexta Generación y Medios de Contraste Oral y Vascular. Tesis Doctoral. Murcia,Espanha,junio de 2004. WEGENER O. H. Whole Body Computed Tomography, Blackwell Scientific Publications, Boston, 2 ed. 1992. WEBB W.R. et al Fundamentals of Body CT, W. B. Saunders, Philadelphia, 1991. Veterinária em Foco - v.2, n.2, nov.2004/abr.2005 145