Atendimento Inicial ao Paciente Neurocrítico

Atendimento Inicial ao Paciente Neurocrítico

1. ABCDE (ACLS/ATLS) 2. Via Aérea 3. Ventilação 4. Sedação

ABCDE (ACLS/ATLS)

ABCDE A: Vias Aéreas e Coluna Cervical (Airway) B: Ventilação e Oxigenação (Breathing) C: Circulação (Circulation) D: Neurológico (Disability) E: Exposição e Exame Físico (Exposition)

A: Via Aérea e Coluna Cervical Abertura da via aérea e estabilização da coluna cervical Entubação Orotraqueal

A: Via Aérea e Coluna Cervical

A: Via Aérea e Coluna Cervical 1:1 X 1:1000

B: Ventilação e Oxigenação Respira espontaneamente: O2 suplementar Pré-EOT: ventilação bolsa-vávula-máscara Em VM: PCV ou VCV ajustando PEEP 6-8 cmh2o / FiO2 1.0 / VC 6-8 ml.kg METAS: SpO2 94% e PaCO2 35-45 mmhg

C: Circulação 2 acessos venosos periféricos (calibrosos) Expansão volêmica com cristalóide (SF/RL) Vasopressor (não retardar) Controle de sangramentos (compressão direta) Acesso Venoso Central após estabilização METAS: PAS > 90 mmhg / PAM 80 mmhg

D: Neurocheck Glasgow Pupilas Reflexos de Tronco Resposta Motora Padrão Respiratório

E: Exposição e Exame Físico Despir e realizar exame físico completo Diagnosticar e tratar lesões potencialmente fatais Repetir A-B-C-D

VIA AÉREA

VIA AÉREA 1. Necessidade de Intubação 2. Realizar exame neurológico pré-intubação 3. Avaliação da Via Aérea 4. Metas durante processo Intubação Neurocrítico 5. Preparação para Intubação 6. Pré-Intubação 7. SRI (Sequência Rápida de Intubação) 8. Intubação 9. Controle pós-intubação

1. Necessidade de Intubação Emergências Parada Cardiorrespiratória Falência de oxigenação ou ventilação Incapacidade de Proteger Via Aérea Comprometimento da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) Fraqueza Neuromuscular Necessidade de Transporte ECG 8 Perda dos reflexos de via aérea e do vômito Hipertensão Intracraniana Síndrome de Herniação Cerebral TRM Cervical alto (> C5) Comprometimento da musculatura respiratória ou bulbar Antecipação de situações de risco durante transporte (transferência/ exames)

2. Exame Neurológico Pré-Intubação Estabelece o exame de base para comparações Define condutas: IOT; Exames; Cirurgia Importante no processo de comunicação Exceção para situações de urgência NEUROCHECK + cognição, pares cranianos, campos visuais, força, tônus, sensibilidade, reflexos tendinosos, presença de convulsões, instabilidade coluna vertebral

3. Avaliação da Via Aérea Dificuldade Ven-lação Bolsa- Máscara: MOANS M ask seal O besity / Obstruction A ge > 55 N o teeth S tiff lungs

3. Avaliação da Via Aérea LEMON L ook E valuate mouth opening and airway position M allampati score O bstruction N eck Dificuldade Via Aérea trauma, tamanho língua e dentes incisivos, circunferência do pescoço, deformidades distâncias entre incisivos, hiomentoniana, tireomentoniana classe I-IV Tumor, abcesso, corpo estranho mobilidade

FATORES DE RISCO PARA IOT DIFÍCIL Abertura bucal < 4 cm Distância 7reomentoniana < 6 cm Mallampa7 III Movimento cervical < 80% Incapacidade de avançar mandíbula (progna7smo) Peso > 110 Kg História de IOT dincil

4. Metas durante IOT de paciente Neurocrítico Manter PIC < 20 mmhg Manter PAM 80-110 mmhg Manter PPC > 50-60 mmhg Utilizar Sequência Rápida de Intubação (SRI): - impede elevação da PIC Manter SpO2 94%

5. Preparação para Intubação Abrir via aérea / oxigênio 100% / ECG / PA / SpO2 / equipamentos Elevar cabeceira 30 graus 2 acessos venosos periféricos Infundir cristalóide isotônico Disponibilizar vasopressor Disponibilizar medicações para IOT Nada via oral / Decompressão gástrica

6. Pré- Intubação Preoxigenar Terapia Hiperosmolar (SHT / manitol) Não hipoventilar! Pré-indução: Lidocaína 1.5mg/kg ou Fentanil 2-3 mcg/kg (diminuir a resposta simpática) Administrar medicação indutora e BNM simultaneamente Permitir relaxamento muscular completo Administrar 6-8 ventilações

7. Sequência Rápida de Intubação (SRI) DROGAS ETOMIDATO (0.3 mg/kg) PROPOFOL (2 mg/kg) THIOPENTAL (3 mg/kg) KETAMINA (1.5-2 mg/kg) SUCCINYLCOLINA (1.5-2 mg/kg) ROCURÔNIO (1.2 mg/kg) COMENTÁRIOS Não causa hipotensão. Primeira escolha na HIC. Não usar em pactes sép7cos Hipotensão (vasodilatador). Disponibilizar DVA Diminui CMRO2 e FSC > Reduz a PIC Venodilatador(hipotensão) Segura na HIC, quando associado seda7vos Ú7l na instabilidade hemodinâmica Despolarizante (risco de hiper- K) / 5-15 mins Efeito mínimo sobre a PIC (subclínico) Não despolarizante / 45-70 mins Qdo CI à succinilcolina

8. Intubação

POSIÇÃO NÃO IDEAL

POSIÇÃO IDEAL posição olfativa

9. Pós- Intubação Cabeceira elvada 30 / posição neutra Evitar hipotensão (PAM 80) Hiperventilação se Herniação Cerebral Evitar Hipoventilação! Normoventilar (PaCO2 35-45) / Considerar EtCO2 Manter SpO2 94% Fixar TOT e checar posição ao RXT

Condições Especiais: DNM VNI BONS CANDIDATOS Miastenia sem anormalidades acído-básicas Causa rapidamente reversível Cooperação com VNI POBRES CANDIDATOS Síndrome de Guillain Barre Deterioração progressiva Secreção respiratória abundante Disfunção Bulbar Apenas para pacientes capazes de proteger via aérea Evitar corticosteróide e BNM (podem piorar fraqueza muscular; succinilcolina associada à hipercalemia)

Condições Especiais: Isquemia Encefálica (AVEi Vasoespasmo EHI TCE) Áreas de penumbra (vasodialtação para manter DO2c) 1 episódio de hipotensão = comprometimento dos resultados Evitar hipotensão Tratar prontamente hipotensão Utilizar agentes com menor repercussão hemodinâmica Infusão de cristalóide / bomba de Noradrenalina à disposição

Condições Especiais: TRM cervical INSTABILIDADE E RISCO DE AGRAVAMENTO Estabilização manual da coluna cervical (2 profissionais) Não realizar pressão cricóide! Não retardar IOT de emergência! IOT acordado / Fibrobroncoscópio se estabilidade Solicitar ajuda de expert

Condições Especiais: TRM cervical 1:1 X 1:1000

VENTILAÇÃO

VENTILAÇÃO Ø METAS Normoventilação: ph 7.30-7.40 / PaCO2 35-45 SpO2 94% Diminuir trabalho respiratório Prevenir VILI Ø SITUAÇÕES ESPECIAIS Hiperventilação terapêutica Hiperventilação espontânea SDRA

Modo Volume Corrente AJUSTE DO VENTILADOR CMV garante Vol. minuto Evitar SIMV e PSV 6-8 ml/kg peso ideal FiO2 1.0 e titular para SpO2 94% FR PEEP 14 mrm / Ajustar para PaCO2 35-45 5-8 cmh2o SDRA FiO2 para SpO2 94% PEEP (Tabela ARDS-net) PIC se PEEP 10 VC 4-6 ml/kg / PP 30 CI: Recrutamento alveolar e hipercapnia permissiva

HIPERVENTILAÇÃO TERAPÊUTICA Ø Vasoconstricção cerebral > reduz VSE > reduz a PIC Ø Potencial para causar isquemia por redução FSE Ø Razão redução VSE : FSE = 1 : 3/4 Ø Máxima vasoconstricção PaCO2 20 mmhg (limite 25) Ø Deve ser uma medida temporária Ø Indicações: Síndrome de Herniação Cerebral Hipertensão intracraniana refratária Ø Monitorizar oxigenação cerebral: SjO2 / PtiO2 / FSC Limites: (SjO2 55 / PtiO2 20 mmhg) Monitorizar EtCO2

HIPERVENTILAÇÃO ESPONTÂNEA Ø Acidose metabólica Ø Associada à injúria encefálica aguda! Supressão não é recomendada a menos que esteja causando isquemia encefálica!

SEDAÇÃO

SEDAÇÃO E ANALGESIA DO PACIENTE NEUROCRÍTICO VANTAGENS ü Redução do metabolismo e do CMRO2 ü Redução da PIC ü Redução da hiperatividade simpática ü Prevenção e controle de convulsões ü Controle da agitação psicomotora ü Sincronia do paciente com ventilador ü Controle da dor DESVANTAGENS Dificulta o exame neurológico Prognóstico inacurado Associada a delirium Prolonga VM e UTI

SEDAÇÃO E ANALGESIA: METAS Ø Fase aguda (24-72h / HIC): RASS -4/-5 Ø Titular a menor dose possível Ø Utilizar escalas validadas (RASS / BPS) Ø Tratar dor e ansiedade como problemas separados Ø Dar preferência para drogas com tempo curto de ação (despertar rápido) Ø BIS (sedação profunda; utilização de BNM; parece reduzir dose de sedativos e tempo para despertar)

BIS - Bispectral Index Valor 80-100 60-80 40-60 20-40 0-20 Correspondência Clínica Sedação leve: desperta e responde aos chamados Sedação moderada: responde ao esimulo verbal vigoroso e tá7l moderado Sedação profunda: anestesia geral Redução metabolismo cerebral: hipnose profunda Padrão de surto- supressão ao EEG 0 EEG sem a7vidade elétrica

DROGAS PROPOFOL (0.005-0.2mg.kg.m) MIDAZOLAM (0.02-0.6mg.kg.h) THIOPENTAL (3-5mg/kg/h) DEXMEDETOMIDINA (0.2-1.4 mcg.kg.h) REMIFENTANIL (0.25-0.5 mcg.kg.m) FENTANIL (1.0-2.0 mcg.kg.h) COMENTÁRIOS Curta ação; rápido despertar; ê PIC; hipotensão; hipertrigliciridemia; SIP An7epilép7co; menos hipotensão; ação mais prolongada; associado à delirium Supressão metabólica; ê PIC; HIC refratária; EME refratário; Hipotensão; Depressão miocárdica; imunossupressão Sem depressão respiratória; ê delirium; efeito analgésico; bradicardia e hipotensão ½ vida 3-10 minutos; rápido início e curta duração de ação; despertar mais rápido ½ vida 2-4 horas; duração de ação mais prolongada

INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO Ø Reduz dose total sedativos; diminui tempo de VM; diminui tempo de UTI Ø Não validada para pacientes neurocríticos: especialmente na HIC e EME Ø Necessária para avaliação do exame neurológico quando apropriada (ausência de HIC / complacência IC normal / após fase aguda)

SÍNDROME HERNIAÇÃO CEREBRAL Ø ABCDE Ø SRI Ø IOT Ø Manitol / Salina Hipertônica Ø Sedo-analgesia contínua