Papel do anestesiologista no TCE grave. Luiz Guilherme Villares da Costa TSA-AMIB Doutorando pela Disciplina de Anestesiologia do HCFMUSP

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1 Papel do anestesiologista no TCE grave Luiz Guilherme Villares da Costa TSA-AMIB Doutorando pela Disciplina de Anestesiologia do HCFMUSP

2 ~ 1.5 million head injuries / year / USA Epidemiologia 5,3 milhões de americanos (2% da população), vivem com sequelas decorrentes do TCE grave TCE grave e moderado tem risco relativo de 2,3 a 4,5 para doença de Alzheimer TCE é a principal causa de morte e morbidade em crianças e adultos de 1 a 44 anos de idade. Homens tem cerca do dobro de probabilidade de sofrerem TCE em comparação com mulheres. Hospitalização por TCE aumentou de 79%/ em 2002 para 87,9%/ em

3 Mortalidade - Trauma TRM 8% Hemorragia 31% Outros 20% TCE 41% Shackford et al. Arch. Surg 128:571-5, 1993

4 Perfil nacional Acidentes de alta energia cinética (automobilísticos e quedas) Homens Uso de álcool e drogas ilícitas Traumas associados Tempo médio até o HC - 30 min Epidemiologia do trauma grave em UTI Cirurgião 2013

5 Problemática A secreções, obstrução por tecidos frouxos, TRM; B broncoaspiração, trauma de tórax, alterações de drive por degeneração rostro-caudal; C choque por outros traumas (hemorrágico, neurogênico, obstrutivo (tamponamento, Ptx hipertensivo) D E hipo/hipertermia, lesões não identificadas na triagem inicial

6 Preparo A) Tático Exames de imagem (TC, TCD) Exames de laboratório (Hb, Na +, PaO 2, PaCO 2 ) Presença de outros traumas e procedimentos, reserva de hemocomponentes Ciência e preparo antecipado dos tempos cirúrgicos

7 Preparo B)Operacional Posicionamento evitar decúbito < 30 o, lateralização da cabeça (manter tronco alinhado com crânio); Monitorização Pai e cvc (sempre!!!); Procurar evitar acesso jugular principalmente a D. BIS, doppler intra-op, bulbo jugular, PtiO 2, PIC??? Manter-se atento sempre ao parâmetro visual do encéfalo!!! Alíquotas de sangue periódicas Drogas vasoativas prontas (Nor, Nitroprussiato, β bloqueadores, bloq. de Ca 2++, drogas de RCP)

8 Preparo Profilaxias gástrica, TVP(meias, compressor pneumático, úlceras de pressão, crise epiléptica; Drogas anestésicas: -Hipnóticos etomidato, propofol, barbitúricos Opóides, relaxantes

9 Sedação Preferência por propofol e etomidato (barbitúrico medida de 2 a linha); Prover sempre sedação terapêutica (surto supressão). Se instabilidade associar DVA, mas não superficializar plano anaestésico.

10 Hemodinâmica/PPC PAM ~ 90 mmhg se PIC desconhecida e HIC evidente; - Buscar autorregulação: PIC, TCD(teste dinâmico de PAM) Testes de cérebro-reatividade (PRx, Orx, Mx) Não permitir hipotensão (PAM < 90 mmhg)! Hb > 9 SF; evitar colóides

11 Análise retrospectiva de 459 pacientes com TCE ( ) 1. Limiar de sobrevida PRx 0,25 2. Limiar de PRx para desfecho favorável (GOS>3) 0, mmHg CPP aumento de sobrevida 4. < 22 mmhg PIC melhora de desfecho favorável (GOS>3) Preditores independentes de mortalidade : idade, GCS, PIC, PRx

12 Ventilação Manter ventilação protetora Evitar hipóxia (sato 2 < 95%); S/N subir nível de PEEP para manter oxigenação; Manter normocarbia (PaCO mmhg) Sempre usar capnógrafo! Evitar uso de hiperventilação profilática (uso restrito a degeneração rostro-caudal em progressão, por curto período);

13 Temperatura Manter normotermia! Hipertermia é evento frequente! Hipotermia medida de 2 a linha Monitorar temperatura central sempre! Δ de até 2 o C entre periferia e compartimento central!!!

14 Bioquímica/ GASO Manter Na + entre meq/l (NaCl 20%) Atenção com DHE (DI, manitol,síndrome cerebral perdedora de sal, etc); Reposição de K +, Ca 2++ Mg 2+ e P; Gasometrias seriadas (A/V); Cuidado com BIC (hipercapnia)

15 Anti-convulsivantes Fenitoína (ataque + manutenção): GCS< 9 Hematomas extra-axiais Fratura de crânio em afundamento Temkin et al 1990 NEJM

16 Cuidados pós-cirúrgicos Neuro-check TC de controle! Avaliar necessidade de doppler! Cuidados intensivos

17 Viva como se fosse morrer amanhã, Aprenda como se fosse viver sempre. Mahatma Ghandi Obrigado!