Avaliação Pré-Anestésica
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- Lorenzo Fontes Pinto
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1 Avaliação Pré-Anestésica Luiz Fernando R. Falcão, MD, MBA, PhD, TSA Professor e Chefe do Serviço de Anestesia, EPM-UIFESP Postdoctoral Fellow, Harvard Medical School, MGH Vice-Diretor Científico da Sociedade de Anestesiologia do Estado de SP Diretor Científico, Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista, GAAP Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista São Paulo, 19 de Março de 2016
2 Avaliação Pré-operatória Visita Pós-operatória Indução Manutenção Recuperação Acordado Aldrette 8 Inconsciente sem reação à dor Término da cirurgia
3 Avaliação Pré-operatória Visita Pós-operatória Indução Manutenção Recuperação Acordado Aldrette 8 Inconsciente sem reação à dor Término da cirurgia
4 O que é APA? A avaliação pré-anestésica, por definição, consiste na obtenção de múltiplas informações do paciente de forma objetiva, dirigida por sistemas, através da revisão do prontuário médico, anamnese, exame físico e exames complementares (quando necessário). 4
5 O que o anestesista quer saber? Está o paciente nas melhores condições possíveis para ser submetido a cirurgia proposta neste momento? Riscos Benefícios 5
6 Para quê? O propósito principal da avaliação pré-operatória é reduzir a morbimortalidade do paciente cirúrgico. 6
7 PCR em Anestesia... O quanto acontece? 14 PCRs atribuídas a anestesia Incidência de 0,6 : anestesias (IC 95% 0,4 a 1,1) 64% causadas por complicações com via aérea 23 PCRs contribuídas pela anestesia Incidência de 1,1 : anestesia (IC 95% 0,7 a 1,6) Ocorreu em todas as fases da anestesia Anesthesiology 2014; 120:829-38
8 Ambulatório Pré-Anestésico tempo de internação hospitalar. número de cirurgias suspensas. atraso das cirurgias. custos. Implementação de protocolos. Programa educacional. Aumenta a satisfação dos pacientes e da equipe. 8
9 Avaliação Pré-Anestésica Sistema cardiovascular Risco cardíaco Sistema respiratório Vias Aéreas Exames laboratoriais Jejum Medicações em uso 9
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11 Porque é importante? 234,2 milhões de cirurgias de grande porte por ano. Infarto do miocárdio é a complicação mais comum Mortalidade (30 dias) 1 2% Lancet 2008; 372: Anesthesiology 2014;120:
12 mas é ainda pior... Lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MIS) 8% 18.7 M 34% 6.4 M Incidência Incidência Mortes Mortes Anesthesiology 2014;120: Curr Opin Cardiol 2014, 29:
13 Então, o que podemos fazer?
14 Avaliação do Risco Cardíaco American College of Surgeons ational Surgical Quality Improvement Program (SQIP) Lee index Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1 57
15 Avaliação do Risco Cardíaco S Passo 1 Cirurgia de emergência? CC Controle dos fatores de risco S Passo 2 S Condição cardíaca ativa? S ACC/AHA guidelines Talvez CC 1. Angina grave/instável 2. IAM há 30 dias ou isquemia residual 3. ICC descompensada 4. Arritmia significativa 5. Doença valvular grave Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1 57
16 Avaliação do Risco Cardíaco S Passo 1 Cirurgia de emergência? CC S Controle dos fatores de risco Passo 2 S Condição cardíaca ativa? S ACC/AHA guidelines Talvez CC Passo 3 S Cirurgia de baixo risco? Baixo risco - Endoscopia, catarata - Cirurgias superficiais - Cirurgia ambulatorial Risco intermediário - Intraperitoneal, intratorácico - Endarterectomia - Cirurgia de cabeça e pescoço - Cirurgia ortopédica e próstata Alto risco - Cirurgia vascular Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1 57
17 Avaliação do Risco Cardíaco Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1 57
18 Avaliação do Risco Cardíaco S Passo 1 Cirurgia de emergência? CC S Controle dos fatores de risco Passo 2 S Condição cardíaca ativa? S ACC/AHA guidelines Talvez CC S S Passo 3 Cirurgia de baixo risco? CC Baixo risco - Endoscopia, catarata - Cirurgias superficiais - Cirurgia ambulatorial Risco intermediário - Intraperitoneal, intratorácico - Endarterectomia - Cirurgia de cabeça e pescoço Alto risco - Cirurgia vascular - Cirurgia ortopédica e próstata Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1 57
19 Avaliação do Risco Cardíaco Passo 1 Passo 2 Passo 3 S S Passo 4 4MET sem sintomas? CC 1 MET 4 METs 10 METs Passo Se cuidar 5 Subir escada ou ladeira adar, jogar tênis, basquete Comer e vestir Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1 57
20 Avaliação do Risco Cardíaco Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5 < 4MET ou não avaliado? Risco cirúrgico intermediário Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1 57
21 Avaliação do Risco Cardíaco Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5 Cirurgia de alto risco Passo 6 Fatores de risco Fatores de risco clínico História de doença cardíaca isquêmica História de ICC descompensada História de doença cérebro vascular Diabetes mellitus insulino dependente Insuficiência renal (Cr > 2 ou ClCr < 60) Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1 57
22 Avaliação do Risco Cardíaco Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5 Cirurgia de alto risco Passo 6 Fatores de risco 2 Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1 57
23 Avaliação do Risco Cardíaco Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5 Passo 6 Passo 7 3 Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1 57
24 24
25 Sistema Respiratório As complicações pulmonares perioperatórias são responsáveis por aumento no tempo de internação hospitalar, em média de uma a duas semanas. 25
26 volumes pulmonares e capacidade vital complacência pulmonar trabalho ventilatório Broncodilatação (inalatórios) e broncoconstrição depuração ciliar de muco resposta ventilatório à hipercapnia e hipoxemia vasoconstricção pulmonar hipóxia (inalatórios) atividade bacteriana 26
27 Sistema Respiratório Fatores de risco associados a complicações pulmonares perioperatórias Relacionados ao paciente Fator de risco Risco relativo não ajustado para complicações pulmonares Tabagismo 1,4-4,3 ASA > 2 1,5 3,2 DPOC 2,7 4,7 PaCO 2 > 45mmHg é preditor de CPP 27
28 Sistema Respiratório Fatores de risco associados a complicações pulmonares perioperatórias Relacionados à cirurgia Cirurgia abdominal alta ou torácica Duração da cirurgia > 3 horas Anestesia geral Uso de bloqueador neuromuscular de longa duração (pancurônio) 28
29 Sistema Respiratório 29
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31 Anamnese: ronco, apnéia do sono, dispnéia, trauma no pescoço, cirurgia ou radioterapia, história de dificuldade de intubação. Exame Físico Inter incisivos > 3cm Tireo-mento > 5cm Protrusão mandibular
32 35º 80º Compl. submandibular Deformidades Largura pescoço Incisivos
33 Teste de Mallampati Can Anaesth Soc J 32:429, 1985.
34 Ventilação DIFÍCIL Obesidade Macroglossia Barba Dentição
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41 Falcão LFR, et al. Anesthesiology. 2013
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44 Exames Laboratoriais Exames rotineiros (ão!) em pacientes assintomáticos, não contribuem de modo importante para a avaliação e o manuseio. Exames seletivos com base nas informações obtidas na anamnese, exame físico, tipo e porte da cirurgia. Podem auxiliar na tomada de decisões. Anesthesiology, 2002; 96:485 44
45 45
46 Maltodextrina a 12,5% em volume de ml, 6 e 2 horas antes da operação. Exceções: obesidade mórbida, gastroparesia, mau esvaziamento gástrico, suboclusão ou obstrução intestinal e doença do refluxo gastresofágico moderada e grave.
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48 Medicações em uso Derivados da IMAO ão suspender Hipoglicemiantes orais substituir por insulina R Warfarínicos suspender 2 a 5 dias antes (AP e RI) HF última dose 4h antes do procedimento HBPM última dose 12h antes do procedimento AAS 7 dias antes (CR e oftalmo) Ticlopidina 10 dias Clopidogrel 7 dias Gingko biloba 36h antes do procedimento 48
49 Classificação do Estado Físico (ASA) P1 Hígido P2 Doença sistêmica leve, sem limitações P3 Doença sistêmica grave, com limitações P4 Doença sistêmica grave, risco de morte P5 Moribundo, única chance é a operação P6 Doador de órgãos E - Emergência 49
50 Obrigado Luiz Fernando R. Falcão, MD, MBA, PhD, TSA Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista
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