TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO. Profa. Ms Vanessa Dias
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- Luiza Mendes Sampaio
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1 TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO Profa. Ms Vanessa Dias
2 Objetivos da aula Relacionar a biomecânica do trauma com a potencial lesão cerebral; Comparar e constatar a fisiopatologia, o tratamento e as potenciais conseqüências da lesão cerebral primária e da lesão secundária; Caracterizar as lesões cerebrais e seus critérios de condutas.
3 EPIDEMIOLOGIA Mundo - 10 milhões/ano internações 3ª maior causa morte Homens > Mulheres (2:1) Jovens Causas: Acidente trânsito Quedas Agressões Esportes
4 CLASSIFICAÇÃO dos TCE Quanto ao momento Primária: Ocorrem no momento do trauma Secundária: reações orgânicas que se desenvolvem a partir do impacto inicial. Terciária: Lesões isquêmicas Quanto ao local: Difusas: Substância branca Focais: Substância cinzenta contusões e lacerações Quanto ao mecanismo: De movimento (Inerciais) De impacto (Contato)
5 CLASSIFICAÇÃO Fechado Aberta: Permitem uma comunicação entre a lesão do couro cabeludo e o tecido cerebral por rompimento da duramater. Diagnóstico: visualização de massa cerebral ou saída de líquor Tratamento é cirúrgico
6 TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO Constitui qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. É a causa de morte mais frequente entre os 2 e 42 anos de idade
7 Fisiopatologia do TCE Lesão cerebral primária Lesão cerebral secundária 1. Efeito de massa e subsequente elevação da PIC e movimentação mecânica do cérebro, que podem causar herniação e aumento acentuado de morbimortalidade se não tratados; 2. Hipóxia, causada pela oxigenação inadequada do cérebro lesado em consequência de insuficiência ventilatória ou circulatória ou efeito de massa; 3. Hipotensão e FSC inadequado, que podem causar uma oxigenação insuficiente do cérebro. A diminuição do FSC também reduz a liberação de substrato (glicose); 4. Mecanismo celulares, incluindo insuficiência de energia, inflamação e cascatas suicidas, que podem ser desencadeadas ao nível celular e podem levar à morte celular, chamada apoptose.
8 TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO ANATOMIA COURO CABELUDO CRÂNIO MENÍNGES CÉREBRO LÍQUIDO CÉFALO-RAQUIDIANO
9 ESTRUTURA CEREBRAL Sutura sagital Me eninges Dura-máter Aracnóide Pia-máter Pele (cútis) Crânio Vilosidade aracnóide Seio venoso (dural) Tecido cerebral Substância cinzenta Substância branca
10 TRAUMA DE CRÂNIO
11 LESÃO DE COURO CABELUDO: Perdas sanguínea volumosas. Não causa hipovolemia É controlada por tamponamento ou faixa aplicada firmemente. Evitar exploração com instrumentais ou dedo enluvado. Pode ser necessário sutura
12 TIPOS DE FRATURAS Lineares Com depressão óssea Fratura aberta de crânio Fratura de base de crânio Lesões cerebrais
13 LINEARES Visualizadas nas radiografias Não requer tratamento específico Proximidade das linhas de sutura ou arteriais: atentar para hemorragias epidurais.
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16 MÚLTIPLAS FRATURAS DE CRÂNIO
17 COM DEPRESSÃO ÓSSEA Pode ou não ser emergência cirúrgica Diminuição da possibilidade de sequelas como convulsão. Qualquer fragmento ósseo pode gerar problemas
18 Com depressão óssea
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20 FRATURA DE BASE DE CRÂNIO por fístula liquórica (otorréia e rinorréia) equimose periorbital ( olhos de guaxinim ) equimose retroauricular (sinal de Battle) disfunção do VII (paralisia facial) ou VIII par (perda de audição) Não são visualizadas ao raio-x
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24 SINAL DO DUPLO ANEL líquor associado à sangue. O líquido drenado em contato com o papel forma um anel central (sangue) e um anel externo(líquor) Este sinal contra-indica passagem de sonda ou intubação por via nasal
25 LESÕES CEREBRAIS Causada pelo mecanismo de aceleração e desaceleração provocando uma interrupção das funções cerebrais
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28 CONCUSSÃO Leve perda da função neurológica: confusão mental e perda temporária da consciência Perda temporária da função neurológica que pode ser desde amnésia e confusão até breve perda da consciência. Clássica recuperação consciência < 6 horas Sinais para hospitalização: perda prolongada da consciência, amnésia prolongada, vômitos persistentes, crise convulsiva e diagnóstico indefinido
29 LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD) Período prolongado de coma profundo, causados por danos microscópicos Secção fibras nervosas Consequentes ao movimento brusco do sistema nervoso sobre si mesmo Mortalidade: até 33% Alteração importante da consciência Sem indicação cirúrgica
30 Mortalidade PIC (Swelling);
31 LESÕES FOCAIS Lesão macroscópica, Pode requerer intervenção cirúrgica de emergência por apresentar efeito de massa
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33 CONTUSÕES Simples ou múltiplas no espaço intra-craniano e pode estar associado a concussões graves provocando períodos prolongados de coma. Pacientes com doença pré-existente (alcoolismo e hepatopatias) estão mais expostos ao risco de sangramento nestas áreas
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35 HEMORRAGIAS MENÍNGEAS Epidural aguda: Localizados entre a dura-máter e a calota craniana Forma biconvexa ou de lente Mais freqüente: temporal ou têmporo-parietal Comumente resultam de ruptura da a. meníngea média Sinais e sintomas: perda de consciência com intervalos de lucidez, depressão do nível de consciência, hemiparesia contralateral, dilataçãoefixaçãodapupiladomesmoladodoimpacto
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37 HEMATOMA EPIDURAL
38 SUBDURAL AGUDA Geralmente por ruptura de veias entre a duramatere córtex cerebral. A fratura de crânio pode ou não estar presente. Pior prognóstico mortalidade de 60% Clínica: Alteração nível consciência Déficits localizados Anisocoria Posturas patológicas Grande efeito massa -> herniação: Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e bradipnéia)
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40 HEMATOMA SUBDURAL
41 HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE Resultam em líquor sanguinolento e irritação meníngea Sinais e sintomas: Cefaléia e fotofobia
42 HEMORRAGIA CEREBRAL OU INTRAPARENQUIMATOSA Ocorre em qualquer porção do cérebro e os déficits neurológicos dependem da região afetada.
43 OBJETOS TRANSFIXADOS: Não devem ser removidos fora do centro especializado. Raio-X Ferimento por arma de fogo: quanto maior o calibre da bala, maior possibilidade de evento fatal
44 PRESSÃO INTRACRANIANA Normal 10mmHg. Volume total do conteúdo craniano constante. Determinantes: Encéfalo Líquor Sangue Aumento de qualquer um PIC
45 MECANISMO DE COMPENSAÇÃO Expulsão de líquordos ventrículos e das cisternas para o espaço subaracnóideo Diminuição sangue contido no sistema venoso Diminuição sangue contido no sistema venoso encefálico
46 TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO AVALIAÇÃO INICIAL A. História do trauma B. Avaliação dos Sinais Vitais: PA + FC : falência do centro medular; PA + FC : PIC; PA + T : Disfunção anatômica.
47 TRATAMENTO A vias aéreas com proteção da coluna cervical B respiração e ventilação C circulação com controle hemorragia D estado neurológico E exposição (despir paciente)
48 CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA Trauma Escala de Coma de Glasgow Risco Leve Pequeno Moderado 9-12 Médio Grave 3-8 Alto
49 Anisocoria Midríase Miose
50 TRAUMA LEVE TC se perda consciência > 5minutos, amnésia, cefaléia grave, ECG < 15 ou déficit neurológico focal Se exames normais e paciente assintomático -> após algumas horas pode receber alta sob observação nas próximas 24h.
51 TRAUMA MODERADO TC crânio + avaliação neurológica TODOS Hospitalização em UTI Avaliação neurológica frequente Nova TC se necessário
52 TRAUMA GRAVE Prioridade à correção de hipotensão e hipóxia Avaliação neurológica + TC crânio IOT (cuidado com broncoaspiração) Monitorização PCO 2 (manter entre 30 e 35mmHg) evitar hiperventilação Expansão volêmica com cristalóides
53 TRAUMA GRAVE Normalizar PIC Otimizar PPC Prevenir eventos que exacerbem ou desencadeiem lesões secundárias Evitar complicações iatrogênicas
54 CONTROLE DA PIC Intervir sempre que PIC > 20mmHg por mais de 5 10 min Se possível, drenar líquor para controle PIC Evitar hiperventilação (realizar somente se refratariedade) Manitol eficiente (0,25 1g/kg) Reposição volêmica para evitar hipovolemia Cabeceira elevada a 30º e centrada Sedação: midazolam / propofol + opiáceo Corticóide não recomendado Hipotermia moderada (32 a 34º C)
55 MANTER PPC (PAM-PIC) PPC > 60mmHg Capacidade transporte oxigênio adequada: Hb > 9, SatO2 > 95% Expansão volêmica adequada BH cuidadoso Ajuste sedação Drogas vasoativas, se necessário
56 AVALIAÇÃO MOTORA - Movimentação de extremidades simétricas. - Rotação interna e hiperextensão podem indicar lesão intracraniana com efeito de massa
57 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Relacionar o mecanismo do trauma com possibilidade de lesão Manter permeabilidade de VAS com controle cervical. Administrar oxigênio 15l/min Realizar 2 punções venosas com cateter sobre agulha calibroso (14 ou 16) Colher amostras para exames
58 Controlar rigorosamente a infusão de líquidos EV nos pacientes com aumento de PIC. Controle de edema e débito urinário Monitorar sinais vitais Avaliar sistematicamente o nível de consciência (glasgow). Atenção para deterioração!!!!
59 A Realidade...
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64 É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de tal maneira que, num dado momento, a tua fala seja a tua prática. Paulo Freire
65 Referência FRAME, S. B.; MCWAIN, N. E. PHTLS: atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. Rio de Janeiro: Elsevier. 5ª Ed
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